Luận án Nghiên cứu hiệu quả của thông khí cơ học với mức áp lực đường thở dương cuối thì thở ra tối ưu dựa trên áp lực thực quản ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Ký hiệu viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

Danh mục sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ . 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN. 3

1.1. HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN . 3

1.1.1. Tỉ lệ mắc và tử vong . 3

1.1.2. Yếu tố nguy cơ . 3

1.1.3. Cơ chế và đặc điểm tổn thương phổi trong ARDS. 5

1.1.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán ARDS. 8

1.1.5. Những biện pháp điều trị chung ARDS . 11

1.1.6. Thông khí cơ học . 14

1.1.7. Các phương pháp chỉnh PEEP ở bệnh nhân ARDS. . 20

1.2. KỸ THUẬT ĐO VÀ THEO DÕI ÁP LỰC THỰC QUẢN. 26

1.2.1. Cơ sở sinh lý của kỹ thuật đo Pes. 26

1.2.2. Kỹ thuật. 27

1.2.3. Mối tương quan giữa Pes và Ppl. 28

1.3. PHƯƠNG PHÁP TÌM PEEP TỐI ƯU DỰA VÀO ĐO ÁP LỰC THỰC

QUẢN (EPVENT) . 29

1.3.1. Cơ sở lý luận và sự phát triển của phương pháp . 29

1.3.2. Những nghiên cứu đã được tiến hành và kết quả . 32CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 36

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU . 36

2.1.1. Địa điểm nghiên cứu. 36

2.1.2. Thời gian nghiên cứu . 36

2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. 36

2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ. 36

2.1.5. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu . 37

2.1.6. Tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu . 37

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 38

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu . 38

2.2.2. Tiêu chí đánh giá. 38

2.2.3. Cỡ mẫu. 40

2.2.4. Phương tiện nghiên cứu. . 41

2.2.5. Phương pháp tiến hành nghiên cứu . 42

2.2.6. Các chỉ số nghiên cứu và thu thập số liệu nghiên cứu. 52

pdf190 trang | Chia sẻ: thinhloan | Ngày: 12/01/2023 | Lượt xem: 246 | Lượt tải: 2download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Luận án Nghiên cứu hiệu quả của thông khí cơ học với mức áp lực đường thở dương cuối thì thở ra tối ưu dựa trên áp lực thực quản ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Không có sự khác biệt về số bệnh nền giữa hai nhóm p > 0,05. 3.1.4. Yếu tố nguy cơ dẫn đến ARDS Bảng 3.4. Các yếu tố nguy cơ gây ARDS của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Yếu tố nguy cơ Nhóm EPVent2 Nhóm ARDSnet Chung n % n % n % T ạ i p h ổ i Viêm phổi do vi khuẩn 27 79,4 31 91,2 58 85,3 95,5 Viêm phổi do Cúm A (H1N1) 3 8,8 0 0 3 4,4 Viêm phổi do nấm phổi aspergillus fumigatus 2 5,9 1 2,9 3 4,4 Viêm phổi do lao phổi 1 2,9 0 0 1 1,5 Tổng 33 97,1 32 94,1 65 95,5 N g o à i p h ổ i Sốc nhiễm khuẩn 0 0 1 2,94 1 1,5 4,5 Sốc mất máu truyền máu nhiều 0 0 1 2,94 1 1,5 Sốc chưa rõ nguyên nhân có suy đa tạng 1 2,9 0 0 1 1,5 Tổng 1 2,9 2 5,9 3 4,5 Tổng số 34 100 34 100 68 100 Nhận xét: - ARDS tại phổi chiếm chủ yếu chiếm tỉ lệ khoảng 95%. 20.60% (7) 32.40% (11) 20.60% (7) 17.60% (6) 8.80% (3) 32.40% (11) 26.50% (9) 17.60% (6) 20.60% (7) 2.90% (1) 000% 005% 010% 015% 020% 025% 030% 035% Không bệnh nền1 bệnh nền 2 bệnh nền 3 bệnh nền ≥4 bệnh nền EPVent2 ARDSnet 64 - Trong các nguyên nhân gây ARDS tại phổi thì nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả hai nhóm. - ARDS do nguyên nhân ngoài phổi chỉ có 3 bệnh nhân chiếm tỉ lệ rất thấp. Bảng 3.5. Đặc điểm viêm phổi (nguyên nhân gây ARDS) do vi khuẩn tại thời điểm nền (trong số 58 bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn) Đặc điểm Chung Nhóm EPVent2 Nhóm ARDSnet p n (%) n (%) n (%) Viêm phổi cộng đồng 43 (74,1) 18 (66,7) 25 (80,6) >0,05 Viêm phổi bệnh viện 15 (25,9) 9 (33,3) 6 (19,4) Nhận xét: - Viêm phổi cộng đồng chiếm chủ yếu, tỉ lệ chung là hơn 74,0 %. - Không có sự khác biệt về tính chất viêm phổi (cộng đồng hay bệnh viện) giữa hai nhóm nghiên cứu, với p > 0,05). 3.1.5. Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm nền Bảng 3.6. Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm nền Đặc điểm Chung (n=62-67) Nhóm EPVent2 (n=30-33) Nhóm ARDSnet (n=34) p X ±SD Min-Max X ±SD Min-Max X ±SD Glasgow (điểm) 14,2±1,9 8-15 14,1±2 8-15 14,3±1,9 >0,05 Nhịp thở (lần/phút) 24,7±6,2 14-35 24±6,2 16-42 25±6,1 >0,05 Nhịp tim (lần/phút) 115±22,6 70-167 116,3±22 50-156 113,5±23,6 >0,05 HATB (mmHg) 82±18,5 56-147 82,3±19 38-113 81,6±18,4 >0,05 HA tâm thu (mmHg) 117±23,7 84-200 118,3±24 54-156 115,8±23,8 >0,05 HA tâm trương (mmHg) 65,5±16 38-120 66±16,4 30-100 65±16 >0,05 Liều nor (μg/kg/phút) 0,24±0,5 0-1 0,23±0,29 0-3,38 0,25±0,64 >0,05 Adrenalin (μg/kg/phút) 0,0031±0,0257 0-0 0 0-0,21 0,0062±0,0360 >0,05 Dobutamin (μg/kg/phút) 0,34±1,65 0-10 0,5455±2,2 0-4,8 0,14±0,82 >0,05 T0 (0C) 38,3±1 36,5-41 38,3±1 36,5-40 38,4±1 >0,05 FiO2 0,76±0,17 0,4-1,0 0,78±0,18 0,4-1,0 0,74±0,16 >0,05 SpO2(%) 91,3±5,1 83-100 92,4±4,4 80-99 90,2±5,5 >0,05 Số ngày thở máy trước khi được can thiệp 3,1±4,3 0-20 3,3±4,3 0-18 2,9±4,3 >0,05 65 Nhận xét: Tại thời điểm nền ngay trước khi được đưa vào nghiên cứu, không có sự khác biệt có ý nghĩa về đặc điểm lâm sàng giữa hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Bảng 3.7. Thời điểm bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu (tính từ thời điểm bệnh nhân được phát hiện bị ARDS đến khi bắt đầu được đưa vào can thiệp của nghiên cứu). Thời điểm bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu Chung Nhóm EPVent2 Nhóm ARDSnet p Ngay ngày đầu tiên ARDS được phát hiện (n, %) 30 (44,8) 11 (33,3) 19 (55,9) >0,05 Ngày thứ 2 của ARDS (n, %) 15 (22,4) 7 (21,2) 8 (23,5) Từ ngày thứ 3 của ARDS (n, %) 22 (32,8) 15 (45,5) 7 (20,6) Nhận xét: - Đa số các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được đưa vào nghiên cứu ở ngay ngày đầu tiên và ngày thứ 2 sau khi được phát hiện ARDS: chiếm khoảng 67,0%. - Không có sự khác biệt về thời điểm được đưa vào nghiên cứu giữa hai nhóm với p > 0,05. 3.1.6. Khí máu động mạch Bảng 3.8. Đặc điểm khí máu động mạch tại thời điểm nền Đặc điểm Chung (n=66-67) Nhóm EPVent2 (n=31-33) Nhóm ARDSnet (n=34) p X ±SD Min-Max X ±SD Min-Max X ±SD pH 7,37±0,09 7,15-7,48 7,36±0,09 7,13-7,49 7,384±0,084 >0,05 PaCO2 (mmHg) 41,8±12,7 27,6-95 44,6±13,57 23-81,5 39±11,4 >0,05 PaO2 (mmHg) 72,1±16,7 39-132 73,5±17 40-107 70,8±16,4 >0,05 HCO3 - (mmol/L) 24±6,2 16-47,8 25±6,5 9,1-43 23±6 >0,05 PaO2/FiO2 100,5±30,9 56-153 100±26 54-199 101±35 >0,05 Acid Lactic (mmol/l) 2,2±1,5 0,4-6 2±1,2 0,7-8 2,5±1,7 >0,05 FiO2 sử dụng 0,76±0,17 0,4-1 0,78±0,18 0,4-1 0,74±0,16 >0,05 Nhận xét: 66 - Không có sự khác biệt có ý nghĩa về giá trị trung bình của các chỉ số khí máu động mạch giữa hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu, p > 0,05. - Tỉ lệ PaO2/FiO2 tại thời điểm nền trong nghiên cứu chúng tôi khá thấp, ở nhóm chung là 100,5 ± 30,9 (nhóm EPVent2 là 100 ± 26; nhóm ARDS là 101 ± 35). 3.1.7. Độ nặng của bệnh tại thời điểm nền Bảng 3.9. Đặc điểm mức độ nặng của bệnh tại thời điểm chẩn đoán ARDS Đặc điểm Chung (n=67) Nhóm EPVent2 (n=33) Nhóm ARDSnet (n=34) p X ±SD Min-Max X ±SD Min-Max X ±SD APACHE II 17,9±6,3 7-30 17,5±5,6 6-34 18,2±7 >0,05 SOFA 8,2±3,4 4-17 8,3±3,1 3-15 8,1±3,8 >0,05 Nhận xét: Không có sự khác biệt về mức độ nặng theo thang điểm APACHI II và SOFA giữa 2 nhóm với p > 0,05. 3.1.8. Mức độ nặng ARDS tại thời điểm nền (ARDS grade) Bảng 3.10. Mức độ nặng ARDS theo phân độ Berlin 2012 tại thời điểm nền của các bệnh nhân trong nghiên cứu ĐỘ NẶNG Chung Nhóm EPVent2 Nhóm ARDSnet p Trung bình, n (%) 35 (51) 17 (50) 18 (52,9) >0,05 Nặng, n (%) 33 (49) 17 (50) 16 (47,1) Nhận xét: - Không có sự khác biệt về mức độ nặng ARDS giữa hai nhóm nghiên 67 cứu với p > 0,05. - Tỉ lệ bệnh nhân ARDS mức độ trung bình và mức độ nặng xấp xỉ bằng nhau ở nhóm chung và ở từng nhóm EPVent2 và ARDSnet. 3.1.9. Tình trạng nhiễm khuẫn và suy đa tạng tại thời điểm nền. Bảng 3.11. Tình trạng nhiễm khuẩn tại thời điểm nền Đặc điểm Chung (n=68) Nhóm EPVent2 (n=34) Nhóm ARDSnet (n=34) Nhiễm khuẩn Viêm phổi, n (%) 58 (85,3) 27 (79,4) 31 (91,2) Sốc nhiễm khuẩn, n (%) 1 (1,5) 0 (0) 1 (2,94) Tổng, n (%) 59 (86,8) 27 (79,4) 32 (94,14) Nhận xét: Tỉ lệ nhiễm khuẩn tại thời điểm nền là rất cao trên 80%. Bảng 3.12. Tình trạng số tạng suy tại thời điểm nền Suy tạng Chung Nhóm EPVent2 Nhóm ARDSnet n=67 % n=33 % n=34 % Chỉ suy hô hấp 8 11,9 0 0 8 23,5 Suy đa tạng 2 tạng 17 25,4 88,1 12 36,4 100 5 14,7 76,5 3 tạng 19 28,4 10 30,3 9 26,5 4 tạng 17 25,4 8 24,2 9 26,5 5 tạng 3 4,5 1 3,0 2 5,9 6 tạng 3 4,5 2 6,1 1 2,9 Tổng số 67 100 33 100 34 100 Nhận xét: 68 - Tỉ lệ bệnh nhân có từ 2 tạng suy trở lên khá cao chiếm đến 88,0%. - Trong nhóm ARDSnet có 8 bệnh nhân (chiếm 23,5%) tại thời điểm nền ngay trước khi được đưa vào nghiên cứu chỉ có suy hô hấp chưa có suy đa tạng, trong khi đó nhóm EPVent2 không có bệnh nhân nào. Bảng 3.13. Đặc điểm loại tạng suy tại thời điểm nền Tạng suy Chung (n=67) Nhóm EPVent2 (n=33) Nhóm ARDSnet (n=34) p Tuần hoàn, n (%) 45 (67,2) 25 (75,8) 20 (58,8) >0,05 Thận, n (%) 40 (59,7) 20 (60,6) 20 (58,8) >0,05 Thần kinh, n (%) 12 (17,9) 7 (21,2) 5 (14,7) >0,05 Gan, n (%) 12 (17,9) 5 (15,2) 7 (20,6) >0,05 Huyết học, n (%) 24 (35,8) 13 (39,4) 11 (32,4) >0,05 Nhận xét: - Ngoài suy hô hấp (100% số bệnh nhân bị), tạng suy thường gặp là tuần hoàn chiếm 67,2% và thận 59,7%. - Không có sự khác biệt về tính chất suy tạng giữa hai nhóm tại thời điểm nền với p > 0,05. 3.1.10. Đặc điểm cơ học phổi tại thời điểm nền Bảng 3.14. So sánh đặc điểm cơ học phổi tại thời điểm nền của hai nhóm nghiên cứu Đặc điểm Chung (n=59-67) Nhóm EPVent2 (n=32-33) Nhóm ARDSnet (n=27-34) p X ±SD Min-Max X ±SD Min-Max X ±SD Vte (ml) 410±58,8 230-526 401±67 290-510 419±49 >0,05 Vtekg (ml/kg) 7,5±1,3 4,7-9,4 7,3±1,2 5,2-11,5 7,7±1,4 >0,05 PEEP sử dụng (cmH2O) 10,5±3,3 5-20 11±3,3 5-18 10±3,3 >0,05 f (tần số thở) 24,7±6,2 14-35 24±6,2 16-42 25±6,1 >0,05 Ti (thời gian hít vào) 0,88±0,25 0,5-1,8 0,89±0,26 0,48-1,6 0,87±0,25 >0,05 Ppeak (cmH2O) 30,6±6,6 21-46 31±6,5 19-48 30±6,8 >0,05 Pmean (cmH2O) 17,2±4,2 9-28 17±4 10-26 17,3±4,5 >0,05 69 Pplat (cmH2O) 26,3±6,4 15-41 27,4±6,2 17-40 25,1±6,4 >0,05 CRS (Đàn hồi hệ hô hấp: ml/ cm H2O) 24,7±9 12-54 24±9 10-54 26±9 >0,05 Nhận xét: Các đặc điểm cơ học phổi giữa hai nhóm nghiên cứu tại thời điểm nền tương tự nhau với p > 0,05. 3.2. SỰ THAY ĐỔI Pes VÀ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA Pes VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ CƠ HỌC PHỔI. Qua khảo sát 34 bệnh nhân ARDS mức độ trung bình và nặng có đặt ống thông thực quản và đo Pes, chúng tôi thu được kết quả như sau: 3.2.1. Sự thay đổi PesENDin và PesENDex Bảng 3.15. Sự thay đổi PesENDin To (n=32) T1 (n=31) T2 (n=27) T3 (n=14) T4 (n=9) Min-Max X ±SD Median Khoảng tứ vị (25%-75%) BN1 14,0 14,2 14-14,2 14,1±0,14 14,1 14-14,2 BN2 15,2 14,4 14,5 19,4 14,5 14,4-19,4 15,6±2,15 14,5 14,45-17,3 BN3 17,0 23,6 23,5 18,6 17,0-23,6 20,68±3,3 8 21,1 17,4-23,58 BN4 28,5 15,8 10,0 10,0-28,5 18,1±9,46 15,8 10,0-28,5 BN5 18,5 15,6 14,0 14-18,5 16,0±2,3 15,6 14-18,5 BN6 13,0 17,5 13-17,7 15,25±3,2 15,25 13-17,5 BN7 20,7 17,4 15,5 15,5-20,7 17,9±2,6 17,4 15,5-20,7 BN8 11,6 14,0 11,6-14 12,8±1,7 12,8 11,6-14 BN9 19,4 18,5 21,0 22,5 18,5-22,5 20,4±1,77 20,2 18,7-21,1 BN10 14,0 19,0 11,0 15,0 12,0 11-19 14,2±3,1 14 11,5-17 BN11 13,0 14,5 13-14,5 13,8±1,1 13,8 13-14,5 BN12 12,6 14,7 14,0 13,0 12,6-14,7 13,6±1 13,5 12,7-14,5 BN13 11,0 12,5 13,6 11-13,6 12,4±1,3 12,5 11-13,6 BN14 19,6 32,5 31,4 30,7 19,6-32,5 28,6±6 31,1 22,4-32,2 BN15 7,0 10,2 5,8 6,7 5,8-15 9,2±2,8 8,6 6,9-11,1 BN16 28,5 11,3 13,0 11,0 8,6 8,6-28,5 14,5±8 11,3 9,8-20,8 BN17 18,5 22,5 20,0 18,5-22,5 20,3±2 20 18,5-22,5 BN18 22,2 29,0 29,7 22,2-29,7 27±4,1 29 22,2-29,7 BN19 15,0 9,2 9,2-15 12,1±4,1 12,1 9,2-15 BN20 18,0 21,3 18,3 14,0 14-21,3 17,9±3 18,2 15-20,6 BN21 12,0 16,0 12-16 14±2,8 14 12-16 BN22 18,5 16,6 15,8 21,2 15,8-21,2 18,3±2,2 18,5 16,2-20,3 BN23 22,6 23,0 22,4 26,0 17,6-26 22,3±3 22,6 20-24,5 BN24 11,7 9,5 15,7 10,8 9,0 9-15,7 11,3±2,7 10,8 9,3-13,7 BN25 16,4 16,2 15,6 15,6-16,4 16±0,4 16,2 15,6-16,4 BN26 17,6 17,0 14,5 14,5-17,6 16,4±1,6 17 14,5-17,6 BN27 16,8 19,8 18,5 16,8 16,8-19,8 18±1,5 17,7 16,8-19,5 BN28 15,7 12,0 14,6 12-15,7 14,1±1,9 14,6 12-15,7 BN29 16,4 17,0 14,0 14-17 15,8±1,6 16,4 14-17 BN30 9,0 10,0 9-10 9,5±0,7 9,5 9-10 BN31 14,5 27,0 14,2 14,2-27 18,6±7,3 14,5 14,2-27 BN32 18,7 13,4 18,0 13,4-18,7 16,7±2,9 18 13,4-18,7 BN33 15,8 17,0 17,0 16,6 20,4 15,8-22,5 18,2±2,6 17 16,4-20,9 BN34 17,0 19,0 17-19 18±1,4 18 17-19 70 Min- Max 9-28,5 7-32,5 10-31,4 5,8- 30,7 6,7-26 X ±SD 16,8±4, 5 16,7±5, 7 17±5,2 16,7±6, 1 15±6,6 Median 16,6 16,0 15,5 16,2 14,5 Khoảng tứ vị (25%- 75%) 13,3- 18,7 13,4- 19,0 14,0- 19,8 12,5- 20,2 8,8- 20,8 Bảng 3.16. Sự thay đổi PesENDex To (n=32) T1 (n=33) T2 (n=28) T3 (n=14) T4 (n=9) Min- Max X ±SD Median Khoảng tứ vị (25%- 75%) BN1 13,6 8,0 8-13,6 10,8±4 10,8 8-13,6 BN2 12,0 11,5 12,4 17,8 11,6 11,5-17,8 13,1±2,7 12 11,6-15,1 BN3 12,0 17,0 16,0 10,5 10,5-17 13,9±3,1 14 10,9-16,8 BN4 19,8 15,7 6,5 6,5-19,8 14±6,8 15,7 6,5-19,8 BN5 14,8 11,4 13,0 11,4-14,8 13,1±1,7 13 11,4-14,8 BN6 9,4 9,0 9-9,4 9,2±0,3 9,2 9-9,4 BN7 -2,9 15,3 13,6 (-2,9)- 15,3 8,7±10,1 13,6 (-2,9)-15,3 BN8 9,3 10,0 9,3-10 9,7±0,5 9,7 9,3-10 BN9 15,0 14,6 17,0 17,0 14,6-17 15,9±1,3 16 14,7-17 BN10 10,6 17,0 6,3 12,8 10,6 6,3-17 11,5±3,9 10,6 8,5-14,9 BN11 9,0 10,4 9-10,4 9,7±1 9,7 9-10,4 BN12 9,3 11,0 10,0 10,4 9,3-11 10,2±0,7 10,2 9,5-10,9 BN13 8,0 9,0 11,2 8-11,2 9,4±1,6 9 8-11,2 BN14 14,8 23,7 21,0 21,4 14,8-23,7 20,2±3,8 21,2 16,4-23,1 BN15 5,9 7,3 1,7 6,2 1,7-12,3 6,7±3,1 6,1 5,1-8,2 BN16 12,0 9,3 9,0 9,0 8,2 8,2-12 9,5±1,5 9,0 8,6-10,7 BN17 11,0 13,8 12,6 11-13,8 12,5±1,4 12,6 11-13,8 BN18 16,0 20,0 23,5 16-23,5 19,8±3,8 20 16-23,5 BN19 12,4 -1,8 (-1,8)- 12,4 5,3±10 5,3 (-1,8)-12,4 BN20 14,0 15,5 14,0 10,2 10,2-15,5 13,4±2,3 14 11,1-15,1 BN21 10,8 13,0 10,8-13 11,9±1,6 11,9 10,8-13 BN22 16,0 15,4 14,0 18,4 18,4 14-18,4 16,3±1,8 15,7 15,1-18,4 BN23 13,0 16,0 16,7 19,0 21,3 13-21,3 17±2,9 16,4 15-19,6 BN24 9,3 6,4 11,0 9,8 4,8 4,6-11 8,2±2,6 9,3 5,5-10,4 BN25 14,4 14,3 14,5 14,3-14,5 14,4±0,1 14,4 14,3-14,5 BN26 13,0 8,8 8,5 8,5-13 10,1±2,5 8,8 8,5-13 BN27 16,0 18,2 16,6 15,5 15,5-18,2 16,6±1,2 16,3 15,6-17,8 BN28 15,0 11,5 13,8 11,5-15 13,4±1,8 13,8 11,5-15 BN29 12,0 12,4 9,6 9,6-12,4 11,3±1,5 12 9,6-12,4 BN30 7,0 7,2 7-7,2 7,1±0,14 7,1 7-7,2 BN31 12,0 13,7 13,4 12-13,7 13±0,9 13,4 12-13,7 BN32 16,2 13,0 16,0 13-16,2 15,1±1,8 16 13-16,2 BN33 13,0 14,3 14,6 15,0 14,2 13-18,2 14,9±1,8 14,5 13,9-15,8 BN34 15,0 16,0 15-16 15,5±0,7 15,5 15-16 Min-Max (-2,9)-19,8 (-1,8)-23,7 6,3-23,5 1,7-21,4 4,8-21,3 X ±SD 12,2±4,0 12,5±4,6 13,0±4,2 13,5±5,3 12,3±5,5 Median 12,2 13,0 13,4 13,9 11,6 Khoảng tứ vị (25%- 75%) 9,7-15 9,7-15,5 9,6-16,0 10,1-18 7,2-17 71 Nhận xét bảng 3.15 và 3.16: - Có sự thay đổi rất lớn PesENDin và PesENDex giữa các thời điểm đo khác nhau trên cùng một bệnh nhân và giữa các bệnh nhân với nhau. - Giá trị trung bình của PesENDin và PesENDex tương đối cao, chung cho các thời điểm lần lượt là 16,7 ± 5,4 cmH2O và 12,7 ± 4,5 cmH2O. 3.2.2. Mối tương quan giữa Pes với một số chỉ số cơ học phổi 3.2.2.1. Mối tương quan giữa PesENDin, PesENDex với BMI Hình 3.1. Tương quan giữa PesENDin và BMI Hình 3.2. Tương quan giữa PesENDex và BMI PesENDin, PesENDex không tương quan tuyến tính với BMI của bệnh nhân tại thời điểm nền với hệ số tương quan lần lượt là r = 0,227; p = 0,220; n = 31 (hình 3.1) và r = -0,194; p = 0,296; n = 31 (hình 3.2). 72 3.2.2.2. Mối tương quan giữa PesENDex với Ccw Hình 3.3. Tương quan giữa PesENDex và Ccw PesENDex không tương quan với Ccw tại thời điểm nền (r = 0,13; p = 0,509; n = 28). (hình 3.3). 3.2.2.3. Mối tương quan giữa PesENDex với PEEP PesENDexTo không tương quan với PEEP tại thời điểm nền (r = -0,01; p = 0,958; n = 32). (hình 3.4). 3.2.2.4. Mối tương quan giữa PesENDin với Ppeak Hình 3.4. Tương quan giữa PesENDex và PEEP Hình 3.5. Tương quan giữa PesENDin và Ppeak PesENDin tương quan tuyến tính có ý nghĩa với Ppeak tại thời điểm nền (r = 0,601; p < 0,001; n = 32). (hình 3.5). PesENDin = 4,022 + 0,415 × Ppeak. 73 3.2.2.5. Mối tương quan giữa PtpPEEP với PEEP PtpPEEP tương quan tuyến tính có ý nghĩa với PEEP tại thời điểm nền (r = 0,655; p < 0,001; n = 32). (hình 3.6). PtpPEEP = -13 + 1,08 × PEEP. 3.2.2.6. Mối tương quan giữa Ptpplat với Vte/kg Hình 3.6. Tương quan giữa PtpPEEP với PEEP Hình 3.7. Tương quan giữa Ptpplat và Vte/kg Ptpplat không tương quan tuyến tính với Vte/kg cân nặng lý tưởng (ml/kg) tại thời điểm nền với (r = 0,088; p = 0,64; n = 30). Ptp không thể tiên đoán được từ Vte. (hình 3.7). 3.3. HIỆU QUẢ CẢI THIỆN OXY HÓA MÁU CỦA PHƯƠNG PHÁP THÔNG KHÍ CƠ HỌC EPVENT2 SO VỚI ARDSnet. 3.3.1. Hiệu quả cải thiện oxy hóa máu 3.3.1.1. Mức FiO2 sử dụng giữa hai nhóm EPVent2 và ARDSnet Bảng 3.17. Mức FiO2 sử dụng của hai nhóm Thời điểm Nhóm EPVent2 Nhóm ARDSnet p Min-Max X ±SD Min-Max X ±SD To 0,4-1 0,78±0,18 (n=32) 0,4-1 0,74±0,16 (n=34) >0,05 T1 0,5-1 0,7±0,15 (n=31) 0,5-1 0,77±0,15 (n=34) >0,05 T2 0,4-1 0,65±0,2 (n=29) 0,5-1 0,74±0,14(n=21) >0,05 T3 0,4-0,9 0,57±0,16 (n=16) 0,3-1 0,68±0,2 (n=15) >0,05 T4 0,4-1 0,62±0,22 (n=12) 0,4-1 0,67±0,19 (n=10) >0,05 74 p p1-0 <0,05 p2-0 <0,01 p3-0 <0,01 p4-0 <0,05 p1-0 >0,05 p2-0 >0,05 p3-0 >0,05 p4-0 >0,05 Nhận xét: - Không có sự khác biệt về mức FiO2 sử dụng giữa hai nhóm EPVent2 và ARDSnet ở các thời điểm từ To đến T4 với p > 0,05. - FiO2 sử dụng giảm đi có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) ở các thời điểm T1, T2, T3, T4 khi so với thời điểm nền To ở nhóm EPVent2. - Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về mức FiO2 sử dụng giữa các thời điểm T1, T2, T3 và T4 so với mức FiO2 sử dụng ở thời điểm nền To ở nhóm bệnh nhân ARDSnet. 3.3.1.2. Thay đổi PaO2 (mmHg) Bảng 3.18. Sự thay đổi PaO2 của hai nhóm Thời điểm Nhóm EPVent2 Nhóm ARDSnet p Min-Max X ±SD Min-Max X ±SD To 39-132 73,5±17 (n=33) 40-107 70,8±16,4 (n=34) >0,05 T1 54-354 122±63 (n=32) 46,5-123 77,5±21,7 (n=34) <0,01 T2 55-288,7 129±59 (n=30) 36,4-200 88±37 (n=21) <0,01 T3 77-315 120±58 (n=17) 38-133 89±23 (n=14) >0,05 T4 51,5-136 92,4±28 (n=13) 51,5-97 77±17 (n=10) >0,05 p p1-0 <0,01 p2-0 <0,01 p3-0 <0,01 p4-0 <0,05 p1-0 >0,05 p2-0 >0,05 p3-0 >0,05 p3-0 >0,05 75 Nhận xét: - Tại thời điểm To không có sự khác biệt về PaO2 giữa hai nhóm EPVent2 và ARDSnet, (p > 0,05). - PaO2 tại thời điểm ngày thứ nhất T1 và ngày thứ hai T2 của nhóm EPVent2 cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) so với nhóm ARDSnet. Sự chênh lệch PaO2 giữa nhóm EPVent2 và nhóm ARDSnet tại thời điểm T1 là 44,5 mmHg; tại thời điểm T2 là 41 mmHg. - Có sự tăng rõ rệt có ý nghĩa thống kê giữa PaO2 ở các thời điểm T1, T2, T3, so với thời điểm nền To ở nhóm EPVent2. Mức khác biệt về giá trị trung bình PaO2 tại thời điểm T1, T2, T3, T4 so với To lần lượt là 48,1 mmHg; 57,3 mmHg; 49,5 mmHg và 21,7 mmHg. Các sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 và 0,05. - Có sự thay đổi nhỏ PaO2 ở các thời điểm T1, T2, T3, so với thời điểm nền To ở nhóm ARDSnet, sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê. 3.3.1.3. Sự thay đổi PaO2/FiO2 Bảng 3.19. Sự thay đổi PaO2/FiO2 của hai nhóm EPVent2 và ARDSnet Thời điểm Nhóm EPVent2 Nhóm ARDSnet p Min-Max X ±SD Min-Max X ±SD To 56-153 100±26 (n=32) 54-199 101±34 (n=34) >0,05 T1 54-504 186±103 (n=32) 46,5-205 111±46 (n=34) 0,000 T2 55-516 214± 103 (n=30) 45-285 125±53 (n=21) 0,000 T3 113-525 221±102 (n=17) 95,4-402 161±82 (n=15) >0,05 T4 64-340 177±85 (n=13) 54-194 123±46 (n=10) >0,05 p p1-0 <0,01 p2-0 <0,01 p3-0 <0,01 p4-0 <0,01 p1-0 >0,05 p2-0 >0,05 p3-0 <0,05 p4-0 >0,05 Nhận xét: 76 - Tại thời điểm To không có sự khác biệt về tỉ lệ PaO2/FiO2 giữa hai nhóm EPVent2 và ARDSnet, (p > 0,05). - PaO2/FiO2 tại thời điểm ngày thứ nhất T1 và ngày thứ hai T2 của nhóm EPVent2 cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) so với nhóm ARDSnet. Sự chênh lệch PaO2/FiO2 giữa nhóm EPVent2 và nhóm ARDSnet tại thời điểm T1 là 75; tại thời điểm T2 là 89. - Có sự tăng rõ rệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) giữa PaO2/FiO2 ở các thời điểm T1, T2, T3, T4 so với thời điểm nền To ở nhóm EPVent2, sự tăng lần lượt là 86,8; 115; 124,4; 81,8 mmHg. - Không có sự thay đổi tỉ lệ PaO2/FiO2 giữa các thời điểm T1, T2, T4 so với thời điểm nền To ở nhóm ARDSnet. - Không có sự thay đổi tỉ lệ PaO2/FiO2 giữa các thời điểm T1, T2, T4 so với thời điểm nền To ở nhóm ARDSnet nhưng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) tỉ lệ PaO2/FiO2 ở thời T3 so với To. Bảng 3.20. Sự thay đổi PaO2/FiO2 ở những bệnh nhân tử vong của hai nhóm EPVent2 và ARDSnet Thời điểm Nhóm EPVent2 (n=18) Nhóm ARDSnet (n=24) p Min-Max X ±SD Min-Max X ±SD To 56-132 89±20,6 (n=18) 57-199 99±36,5 (n=24) >0,05 T1 54-262 139±62,6 (n=18) 46,5-167 96±37 (n=24) <0,05 T2 55-337 175±86,6 (n=16) 45-177 110,5±36 (n=15) <0,05 T3 113-217 157±38 (n=9) 95,4-402 159±96 (n=9) >0,05 p p1-0 <0,01 p2-0 <0,01 p3-0 <0,01 p1-0 >0,05 p2-0 >0,05 p3-0 >0,05 77 Nhận xét: - Trong vòng 28 ngày đầu của nghiên cứu nhóm EPVent2 tử vong 18 bệnh nhân (60%), nhóm ARDSnet tử vong 24 bệnh nhân (82,8%). - Tại thời điểm To không có sự khác biệt về tỉ lệ PaO2/FiO2 giữa hai nhóm nghiên cứu EPVent2 và ARDSnet nhưng ở thời điểm ngày thứ nhất (T1) và ngày thứ hai (T2) sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) nhóm EPVent2 cao hơn so với ARDSnet. - Có sự khác biệt PaO2/FiO2 khi so sánh cặp giữa thời điểm T1, T2 và T3 so với thời điểm nền To ở những bệnh nhân tử vong trong cùng nhóm EPVent2, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Sự khác biệt nhiều nhất ở thời điểm T2 với sự chênh lệch giá trị trung bình tỉ lệ PaO2/FiO2 là 88,8. - Không có sự thay đổi tỉ lệ PaO2/FiO2 giữa các thời điểm T1, T2, T3 so với thời điểm nền To trong nhóm ARDSnet. Biểu đồ 3.4. Sự thay đổi PaO2/FiO2 ở những bệnh nhân vẫn sống sau ngày thứ 28 trong nhóm EPVent2. Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 của tỉ lệ PaO2/FiO2 giữa các thời điểm T1, T2, T3 ở 12 bệnh nhân vẫn sống sau ngày thứ 28 của nghiên cứu trong nhóm EPVent2 khi so sánh cặp với thời điểm nền To. Sự khác biệt nhiều nhất ở thời điểm T3 với sự khác biệt giá trị trung bình tỉ lệ PaO2/FiO2 là 189. 113±28 256±120 P1-0 <0,01 262±113 P2-0 <0,01 292±115 P3-0 <0,01 0 50 100 150 200 250 300 350 To T1 T2 T3 Thời điểm PaO2/FiO2 78 3.3.2. Ảnh hưởng lên một số chỉ số khí máu khác 3.3.2.1. Thay đổi PaCO2 (mmHg) Bảng 3.21. Thay đổi PaCO2 Thời điểm Nhóm EPVent2 Nhóm ARDSnet p Min-Max X ±SD Min-Max X ±SD To 27,6-95 44,6±13,6 (n=32) 23-81,5 39±11,4 (n=34) >0,05 T1 31-90 49±14,7 (n=31) 29-78 47,4±14,6 (n=34) >0,05 T2 31-72 45,5±11,5 (n=29) 24-83 47,3±13 (n=21) >0,05 T3 28-63,4 42,2±11,7 (n=16) 33-70 44,4±10,2 (n=15) >0,05 T4 30-66 48,3±13 (n=12) 31-58 41,6±10,2 (n=10) >0,05 Nhận xét: Không có sự khác biệt về PaCO2 giữa 2 nhóm tại các thời điểm nghiên cứu mặc dù nhóm EPVent2 có vẻ có PaCO2 cao hơn nhưng sự cao hơn này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 79 3.3.2.2. Thay đổi pH máu Bảng 3.22. Thay đổi pH máu Thời điểm Nhóm EPVent2 Nhóm ARDSnet p Min-Max X ±SD Min-Max X ±SD To 7,15-7,48 7,36±0,09 (n=32) 7,13-7,49 7,38±0,084 (n=34) >0,05 T1 7,02-7,5 7,33±0,126 (n=31) 7,0-7,5 7,31±0,11 (n=34) >0,05 T2 7,07-7,53 7,355±0,112 (n=29) 7,08-7,55 7,32±0,113 (n=21) >0,05 T3 7,21-7,53 7,4±0,095 (n=16) 6,9-7,52 7,31±0,179 (n=15) >0,05 T4 7,16-7,49 7,35±0,103 (n=12) 7,27-7,55 7,416±0,09 (n=10) >0,05 Nhận xét: Không có sự khác biệt pH máu động mạch giữa hai nhóm EPVent2 và ARDSnet ở các thời điểm từ To đến T4 với p > 0,05. 3.4. THAY ĐỔI CƠ HỌC PHỔI VÀ CÁC THÔNG SỐ HÔ HẤP 3.4.1. Thay đổi áp lực xuyên phổi (Ptp) Bảng 3.23. Sự thay đổi PtpPEEP Thời điểm To (n=32) T1 (n=34) T2 (n=28) T3 (n=14) T4 (n=9) PtpPEEP (cmH2O) Min- Max (-11)-17 0-7 (-4)-7 0-4 0-5 X ±SD -0,66±5,1 3,4±1,7 2,4±2,5 2,4±1,5 1,8±1,6 p p1-0 <0,01 p2-0 <0,01 Nhận xét: PtpPEEP có sự thay đổi và khác biệt giữa các thời điểm, đặc biệt giữa thời điểm nền và các ngày tiếp sau đó. 80 Biểu đồ 3.5. Tần suất các giá trị PtpPEEP qua các thời điểm Nhận xét: - Tại thời điểm nền trước can thiệp To có 17/32 (53%) bệnh nhân có giá trị PtpPEEP < 0 (giá trị âm). - Các thời điểm còn lại (từ T1 đến T4) sau khi mà bệnh nhân đã được thở máy theo EPVent2 thì đa số các bệnh nhân đều có PtpPEEP trong giới hạn 0-6 cm H2O (đúng theo phác đồ của EPVent2). Biểu đồ 3.6. Tần suất bệnh nhân theo phân nhóm Ptpplat 0.53% 0.41% 0.03% 0.03%0.00% 0.97% 0.03% 0.03%0.11% 0.86% 0.04% 0.04% 0.00 100% 0% 0%0% 100% 0% 0% 0.00% 0.20% 0.40% 0.60% 0.80% 1.00% 1.20% 10 cm H2O To T1 T2 T3 T4 095% 003% 094% 006% 093% 007% 93% 7% 89% 11% 000% 010% 020% 030% 040% 050% 060% 070% 080% 090% 100% 1-25 cm H2O >25 cm H2O To T1 T2 T3 T4 Phần trăm PtpPEEP 81 Nhận xét: - Tại thời điểm nền To chỉ có 1 bệnh nhân có Ptpplat có giá trị ≥ 25 cmH20 chiếm tỉ lệ 1/30 = 3,3%. - Tại thời điểm T1 có 2 bệnh nhân có Ptpplat có giá trị ≥ 25 cmH20 chiếm tỉ lệ 2/33 = 6,0%. - Tại thời điểm T2 có 2 bệnh nhân có Ptpplat có giá trị ≥ 25 cmH20 chiếm tỉ lệ 2/28 = 7,1%. - Tại thời điểm T3 có 2 bệnh nhân có Ptpplat có giá trị ≥ 25 cm 20 chiếm tỉ lệ 1/15 = 6,7%. - Tại thời điểm T4 có 2 bệnh nhân có Ptpplat có giá trị ≥ 25 cmH20 chiếm tỉ lệ 1/9 = 11,1%. 3.4.2. Mức PEEP sử dụng Bảng 3.24. PEEP (cmH2O) sử dụng giữa hai nhóm EPVent2 và ARDSnet. Thời điểm Nhóm EPVent2 Nhóm ARDSnet p Min-Max X ±SD Min-Max X ±SD To 5-20 11,2±3,3 (n=34) 5-18 10±3,3 (n=34) >0,05 T1 10-22 15,6±3,1 (n=34) 5-20 13,2±3,2 (n=33) <0,01 T2 7-24 14±4,1 (n=28) 5-20 12,2±3,3 (n=24) >0,05 T3 8-24 14,3±4,5 (n=15) 5-20 12,1±4 (n=13) >0,05 p p1-0 <0,01 p2-0 <0,01 p3-0 <0,05 p1-0 <0,01 p2-0 <0,01 p3-0 <0,05 Nhận xét: - Trong nhóm EPVent2 có 3 bệnh nhân có mức PEEP sử dụng giảm đi so với thời điểm nền. - Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) về mức PEEP sử dụng giữa hai nhóm nghiên cứu ở thời điểm T1 (PEEP sử dụng tại thời đi

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfluan_an_nghien_cuu_hieu_qua_cua_thong_khi_co_hoc_voi_muc_ap.pdf
  • pdf5. Quyet dinh Hoi dong danh gia luan an - Toan.pdf
  • docx4. Dong gop moi cua luan an.docx
  • pdf3. Luan an tom tat - Eng.pdf
  • pdf2. Luan an tom tat - Viet.pdf
Tài liệu liên quan