Luận án Nghiên cứu hiệu quả kiểm soát hen bằng oxide nitric khí thở ra ở trẻ em trên 5 tuổi tại bệnh viện nhi Trung Ương

.3.2. Mối tương quan giữa nồng độ Oxide Nitric với với chỉ số FEV1. Biểu đồ 3.11: Mối tương quan giữa nồng độ FeNO với FEV1 Nhận xét: Nồng độ FeNO có mối tương quan đồng biến với FEV1, với r= 0,19; p=0,04 76 Biểu đồ 3.12: Mối tương quan giữa nồng độ CANO với FEV1 Nhận xét: Nồng độ CANO không có mối tương quan với FEV1, với r=0,05, p=0,57. 3.3.3. Mối tương quan giữa nồng độ Oxide nitric và bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi Biểu đồ 3.13: Mối tương quan giữa FeNO với số lượng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi Nhận xét: Nồng độ FeNO không có mối tương quan với số lượng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi với r=0,14, p =0,15. 77 Biểu đồ 3.14: Mối tương quan giữa CANO với số lượng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi Nhận xét: Nồng độ CANO không có mối tương quan với số lượng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi, với r=0,13, p=0,19. Biểu đồ 3.15: Mối tương quan giữa FeNO với nồng độ IgE máu Nhận xét: Nồng độ FeNO không có mối tương quan với nồng độ IgE trong máu ngoại vi; r= 0,068, p= 0,49 78 Biểu đồ 3.16: Mối tương quan giữa CANO với nồng độ IgE máu Nhận xét: Nồng độ CANO không có mối tương quan với nồng độ IgE trong máu ngoại vi với r= 0,13, p=0,18. 3.4. Đánh giá kiểm soát hen Diễn biến số trẻ hen tham gia nghiên cứu theo thời gian Biểu đồ 3.17. Số trẻ tham gia nghiên cứu trong quá trình theo dõi điều trị hen Nhận xét: Số trẻ tham gia nghiên cứu giảm dần theo thời gian. Trong số 109 trẻ hen tham gia nghiên cứu, sau 1 tháng điều trị còn 85 trẻ tham gia nghiên cứu, sau 3 tháng còn 67 trẻ tham gia nghiên cứu, sau 6 tháng còn 57 trẻ tham gia nghiên cứu. 79 Số lần sử dụng thuốc cắt cơn SABA trung bình trong tháng Biểu đồ 3.18: Số lần sử dụng SABA trung bình trong một tháng Nhận xét: Số lần sử dụng SABA giảm dần theo thời gian điều trị dự phòng. Số lần sử dụng SABA trong lần khám đầu tiên là 2±0,31 lần/tháng; sau 1 tháng điều trị là 2±0,59 lần/tháng; sau 3 tháng điều trị là 1±0,15 lần/tháng và sau 6 tháng điều trị là 1±0,43 lần/tháng. Số lần sử dụng SABA sau 3 tháng và 6 tháng giảm so với lần thăm khám ban đầu có ý nghĩa thống kê với p=0,0001 và p=0,014. Đánh giá kiểm soát hen theo GINA Biểu đồ 3.19: Đánh giá kiểm soát hen theo GINA 2015 Nhận xét: Theo GINA 2015, số trẻ hen kiểm soát hoàn toàn sau 1 tháng là 35,3%; sau 3 tháng là 49,3% và sau 6 tháng là 64,4% (p<0,0001). 80 Đánh giá kiểm soát hen theo ACT Biểu đồ 3.20: Mức độ kiểm soát hen theo ACT trong quá trình theo dõi điều trị dự phòng Nhận xét: Đánh giá kiểm soát hen theo ACT, số trẻ kiểm soát hen sau 1 tháng là 82,4%, sau 3 tháng là 87% và sau 6 tháng là 91,5%. Tình trạng kiểm soát hen hoàn toàn tăng dần theo thời gian với p<0,05. Biểu đồ 3.21: Điểm kiểm soát hen trung bình theo ACT trong thời gian điều trị dự phòng Nhận xét: Điểm kiểm soát hen trung bình theo ACT ở lần đầu thăm khám là 18±3,3; sau 1 tháng là 23±2,5; sau 3 tháng là 23±2,5; sau 6 tháng là 24±2,5 (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,0001). Tình trạng kiểm soát hen cải thiện tốt theo thời gian điều trị. 81 Đánh giá kiểm soát hen theo nồng độ FeNO Biểu đồ 3.22: Mức độ kiểm soát hen theo nồng độ FeNO Nhận xét: Đánh giá kiểm soát hen theo nồng độ FeNO theo khuyến cáo của ATS, số trẻ được kiểm soát hen sau 1 tháng là 31,8%, sau 3 tháng là 46,3%, sau 6 tháng là 49,1%, sự khác biệt giữa lần đầu thăm khám với sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng có ý nghĩa thống kê với p=0,0001. Giá trị hô hấp ký trong quá trình theo dõi điều trị hen Biểu đồ 3.23: Sự thay đổi một số giá trị chức năng hô hấp trong quá trình theo dõi điều trị hen Nhận xét: Giá trị FEV1, FVC/FEV1, FEF25-75 sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng điều trị cao hơn so với lần thăm khám đầu tiên, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,0001 82 Giá trị NO khí thở ra trong quá trình theo dõi điều trị hen Biểu đồ 3.24: Sự thay đổi nồng độ Oxide nitric khí thở ra trong quá trình theo dõi điều trị hen Nhận xét: Nồng độ FeNO giảm có ý nghĩa sau điều trị dự phòng. Sau 1 tháng, nồng độ FeNO là 15,3ppb (p=0,035); sau 3 tháng là 13,75 ppb (p=0,007); sau 6 tháng là 13,94 ppb (p=0,004). Nồng độ CANO giảm dần sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng điều trị, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. So sánh mức độ kiểm soát hen hoàn toàn theo GINA, ACT, GINA+FeNO Biểu đồ 3.25: So sánh mức độ kiểm soát hen theo GINA, ACT, FeNO Nhận xét: Số trẻ kiểm soát hen hoàn toàn sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng điều trị đánh giá theo ACT cao hơn so với đánh giá kiểm soát hen theo GINA và theo GINA+ FeNO. 83 Bảng 3.16: Đánh giá tỷ lệ kiểm soát hen hoàn toàn trong thời gian điều trị theo phân nhóm FeNO FeNO (ppb) P 35(n=29) Sau 3 tháng KSHT (%) 60,7 43,5 38,9 0,28 Liều ICS (TB±SD) 219±155 245±166 264±154 0,63 Sau 6 tháng KSHT (%) 63,2% 48% 93,3% 0,015 Liều ICS (TB±SD) 242±154 234±147 163±104 0,21 Nhận xét: Nhóm trẻ hen có FeNO<20ppb kiểm soát hoàn toàn sau 3 tháng chiếm tỷ lệ cao hơn hai nhóm còn lại, tuy nhiên liều ICS không thuyên giảm sau 6 tháng điều trị. Nhóm FeNO từ 20-35 ppb có số trẻ hen kiểm soát hoàn toàn và liều ICS không có sự khác biệt sau 3, 6 tháng điều trị. Nhóm FeNO>35 ppb có số trẻ hen kiểm soát hoàn toàn chiếm tỷ lệ cao nhất là 93,3% và liều ICS thuyên giảm rõ rệt sau 6 tháng điều trị. Bảng 3.17: Đánh giá tỷ lệ kiểm soát hen hoàn toàn trong thời gian điều trị theo phân nhóm CANO CANO P <4 ppb ≥4 ppb Sau 3 tháng KSHT (%) 30 57,1 0,41 Liều ICS (TB±SD) 269±148 227±160 0,32 Sau 6 tháng KSHT (%) 52,9 69 0,24 Liều ICS (TB±SD) 263±133 201±142 0,12 Nhận xét: Không có sự khác biệt về tỷ lệ trẻ hen kiểm soát hoàn toàn sau 3 tháng, 6 tháng điều trị ở hai nhóm CANO<4ppb và CANO≥4 ppb. Tuy nhiên liều ICS ở nhóm CANO≥4 ppb có xu hướng thuyên giảm sau 6 tháng điều trị so với sau 3 tháng điều trị. 84 Bảng 3.18. Đánh giá tỷ lệ kiểm soát hen hoàn toàn trong thời gian điều trị theo phân nhóm bạch cầu ái toan máu. Số lượng bạch cầu ái toan trong máu (bc/µl) P 1000 n=19 n=20 n=44 n=19 Sau 3 tháng KSHT (%) 73,3 10 50 40 0,02 Liều ICS (TB±SD) 192±156 263±190 221±126 325±197 0,18 Sau 6 tháng KSHT (%) 58,3 75 66,79 55,6 0,81 Liều ICS (TB±SD) 206±125 169±95 188±118 361±170 0,005 Nhận xét: Nhóm trẻ hen có bạch cầu ái toan máu 1000 bc/µl có xu hướng tăng liều ICS sau 6 tháng điều trị, các nhóm còn lại có xu hướng giảm liều ICS sau 6 tháng điều trị. Liều ICS trung bình của 109 trẻ hen trong thời gian điều trị Biểu đồ 3.26: Liều ICS trung bình trong quá trình điều trị. Nhận xét: Liều ICS trung bình được chỉ định tại lần khám đầu tiên là 297±146 µg, sau 1 tháng là 301±146 µg, sau 3 tháng là 262±139 µg, sau 6 tháng là 219±141 µg. Liều ICS tại thời điểm 3 tháng và 6 tháng điều trị dự phòng thấp hơn so với lần thăm khám ban đầu với p=0,038 và p=0,02. 85 Mối tương quan giữa nồng độ FeNO, CANO với ACT Biểu đồ 3.27: Mối tương quan giữa nồng độ FeNO, CANO với ACT Nhận xét: Không có mối tương quan giữa nồng độ FeNO với điểm kiểm soát hen ACT (r=0,165; p=0,086). Tương tự, không có mối tương quan giữa nồng độ CANO với ACT (r=0,097; p=0,32). 86 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Trong thời gian nghiên cứu từ 01/01/2016 đến 31/12/2018, chúng tôi thu thập được 109 bệnh nhân HPQ chưa điều trị dự phòng và 30 trẻ khỏe mạnh từ 6 -17 tuổi tham gia nghiên cứu. Tuổi và giới Trong nghiên cứu của chúng tôi, trẻ HPQ có độ tuổi trung bình là 10±1,8 tuổi; tỷ lệ nam/nữ là 1,7:1. Theo nghiên cứu của Trần Thúy Hạnh và Nguyễn Văn Đoàn năm 2011 về thực trạng hen phế quản tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ mắc hen ở nam là 4,6% cao hơn so với giới nữ là 3,62%; tỷ lệ nam/nữ là 1,63:1 [17]. Bong Seok Choi tiến hành đo nồng độ FeNO trên 118 trẻ hen tại Hàn Quốc với độ tuổi trung bình là 8,4 tuổi; tỷ lệ nam/nữ là 1,79:1 [76]. Với chủ đích lựa chọn trẻ HPQ có thể đo được chức năng hô hấp và FeNO nên chúng tôi chủ động chọn các trẻ trên 5 tuổi, vì vậy độ tuổi trung bình của trẻ HPQ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu khác. Đặc điểm dị ứng của trẻ HPQ Cơ địa dị ứng được xem là một yếu tố dự báo cho sự tiến triển của bệnh hen ở trẻ em, cũng như kiểu hình hen dị ứng. Trẻ HPQ thường có tiền sử dị ứng như viêm da cơ địa, viêm mũi dị ứng, dị ứng thức ăn [77]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, trẻ hen có cơ địa dị ứng chiếm tỷ lệ rất cao là 93,6%, trong đó số trẻ mắc các bệnh dị ứng như viêm mũi dị ứng là 91%, viêm da cơ địa là 32,2%; viêm kết mạc mắt là 28,4%; dị ứng thức ăn là 14,8%; dị ứng thuốc là 11%; shock phản vệ là 1,9%. Bên cạnh việc khai thác tiền sử mắc các bệnh dị ứng, trẻ hen được làm test lẩy da với một số dị nguyên hô hấp thường gặp. Tỷ lệ trẻ hen dương tính 87 với các loại mạt nhà chiếm tỷ lệ cao nhất, trong đó D.pter gặp ở 66,5%; D.far gặp ở 63,2%; ngoài ra dị nguyên gián chiếm 20%; lông chó là 11,6%; lông mèo là 14,8%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu Elham trên 100 trẻ hen từ 1-7 tuổi, tỷ lệ dị ứng với D.pter và D.far cao hơn so với các loại mạt nhà khác như Lepidoglyphus destructor, Tyrophagus putrescentiae, và Acarus [78]. Theo nghiên cứu của Li trên 6304 bệnh nhân hen Trung Quốc thì những bệnh nhân hen mức độ trung bình và nặng có tăng kích thước nốt sẩn với D.pter và D.far khi làm test lẩy da. Đây là hai dị nguyên chính có liên quan đến mức độ nặng của hen. Tăng số lượng dị nguyên mẫn cảm ở bệnh nhân hen làm tăng mức độ nặng của bệnh hen [79]. Nồng độ IgE máu trung bình của nhóm trẻ hen là 757 (14,15-6217) IU/ml, cao hơn rất nhiều so với trẻ không có cơ địa dị ứng. Như vậy các trẻ hen trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là trẻ hen có cơ địa dị ứng, đây là yếu tố quan trọng giúp bác sỹ phân loại kiểu hình hen dị ứng, giúp đánh giá tiên lượng đáp ứng với điều trị bằng corticosteroid. Tình trạng phơi nhiễm khói thuốc lá (ETS) Khói thuốc lá là một trong những tác nhân có ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe con người, là nguyên nhân gây ra các bệnh lý đường hô hấp mạn tính, bệnh lý tim mạch, ung thư, là nguy cơ gây tử vong đặc biệt ở trẻ em. Theo WHO ước tính có khoảng 175 triệu người trên toàn thế giới tử vong do khói thuốc lá tình từ nay cho đến năm 2030 [80]. Khói thuốc lá cũng là một trong nhiều nguyên nhân gây ảnh hưởng đến khởi phát hen và kiểm soát hen. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số trẻ hen có phơi nhiễm thuốc lá từ bố, ông và người thân trong gia đình chiếm tỷ lệ là 50,3%; phơi nhiễm khói thuốc lá trong nhà chiếm 30,3%. Hasim Boyaci nghiên cứu tình trạng phơi nhiễm khói thuốc lá trên 188 trẻ em trong lứa tuổi học đường thấy rằng tỷ lệ phơi nhiễm khói thuốc lá là 72,3%; trong đó số trẻ phơi 88 nhiễm khói thuốc hàng ngày chiếm 34,6% [81]. Phơi nhiễm khói thuốc lá ở trẻ em, nhất là trẻ HPQ dẫn đến tình trạng cơn hen nặng, dai dẳng và khó kiểm soát [82]. Hút thuốc lá cả chủ động và bị động đều dẫn tới kiểu hình hen không tăng bạch cầu ái toan, tiên lượng kém đáp ứng với điều trị bằng corticosteroid. Với kết quả nghiên cứu trên 50% trẻ HPQ có phơi nhiễm với khói thuốc lá, đây là con số cần được cảnh báo các bậc cha mẹ về thói quen hút thuốc lá khi có trẻ em, nhất là trẻ HPQ. Chỉ số khối cơ thể (BMI) theo tuổi Tình trạng thừa cân béo phì được xem là một yếu tố nguy cơ của hen phế quản. Theo WHO, tần suất người thừa cân béo phì trên toàn thế giới tăng gấp đôi vào năm 2008 so với năm 1980 và số người mắc hen cũng tăng nhanh trong những thập niên gần đây. Các nghiên cứu chỉ ra rằng có mối tương quan giữa chỉ số BMI với tiến triển của HPQ. Béo phì gây giảm sự đàn hồi của phổi, giảm thể tích phổi, làm tăng nồng độ hormone tại các mô mỡ là các tiền chất của quá trình viêm dẫn đến thúc đẩy quá trình viêm tại đường thở [83]. Béo phì là một trong các nguyên nhân dẫn đến kiểm soát hen kém hơn so với những trẻ hen có cân nặng bình thường. Béo phì có liên quan đến sự tăng mức độ nặng của bệnh hen [84]. Béo phì gặp ở kiểu hình hen không dị ứng nhiều hơn so với kiểu hình hen dị ứng [85]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ trẻ thừa cân béo phì chiếm 24,8%. Trong số 27 trẻ hen thừa cân béo phì, hen mức độ trung bình chiếm 44,4%; hen mức độ nặng chiếm 11,1%. Như vậy trên 50% trẻ hen thừa cân béo phì biểu hiện mức độ hen trung bình và nặng. Năm 2015, trung tâm dự phòng và kiểm soát bệnh của Hoa Kỳ đã công bố béo phì là một yếu tố nguy cơ của bệnh HPQ ở trẻ hen [86]. Hen ở trẻ béo phì là một kiểu hình hen khó kiểm soát, mức độ hen nặng và thường đáp ứng kém với điều trị ICS. Do vậy chiều 89 cao và cân nặng và chỉ số khối được xem một yếu tố quan trọng trong đánh giá, phân loại kiểu hình của trẻ hen phế quản. Tuổi khởi phát hen Tuổi khởi phát hen khác nhau ở từng cá thể mắc hen, đây là một đặc điểm lâm sàng giúp phân loại kiểu hình hen. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số trẻ hen khởi phát sớm trước 5 tuổi là 54,2%, khởi phát muộn sau 5 tuổi là 45,8%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với Lê Thị Hồng Hanh với tuổi khởi phát hen của trẻ trước 5 tuổi chiếm tỷ lệ 59% [87]. Hen là bệnh hình thành do có sự tương tác qua lại giữa cơ địa dị ứng và yếu tố môi trường. Hen khởi phát sớm thường liên quan đến tiền sử gia đình, bản thân mắc các bệnh dị ứng trong khi hen khởi phát muộn thường liên quan nhiều đến yếu tố môi trường như khói thuốc lá, ô nhiễm môi trường hay thay đổi cảm xúc, biến đổi nội tiết. Tuổi khởi phát hen cũng giúp phân loại kiểu hình hen cũng như tiên lượng tiến triển của bệnh. Đặc điểm chức năng hô hấp Phế dung ký là một phương pháp dùng để đánh giá chức năng hô hấp được sử dụng phổ biến trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh lý hô hấp ở người lớn và trẻ em. Phế dung ký giúp chẩn đoán hen với độ đặc hiệu là 100% thông qua chỉ số FEV1, FEV1/FVC và giúp phân loại được mức độ nặng của bệnh hen [7], [88]. Trẻ HPQ có chức năng hô hấp thấp hơn so với trẻ khỏe mạnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi, giá trị trung bình của FEV1 nhóm trẻ hen nhẹ là 93±8 (%giá trị dự đoán); hen mức độ trung bình là 85±14 (% giá trị dự đoán ) và hen mức độ nặng là 66±24 (% giá trị dự đoán). Giá trị FEV1 ở nhóm hen nặng thấp hơn so với nhóm hen nhẹ dai dẳng và hen mức độ trung bình có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Giá trị FEF25-75 đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở tại các đường thở xa, ở nhóm hen nhẹ dai dẳng là 90 78±17(% giá trị dự đoán); nhóm hen trung bình là 69±21(%giá trị dự đoán) và nhóm hen nặng là 50±28(%giá trị dự đoán); FEF25-75 ở nhóm hen nặng thấp hơn hai nhóm còn lại có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Stout tiến hành nghiên cứu trên nhóm trẻ hen từ 8-11 tuổi sống trong thành phố ở hai giai đoạn là từ 1992-1994 (cohort 1) và từ 1998-2001 (cohort 2). Với những trẻ được chẩn đoán hen nhẹ ngắt quãng dựa vào lâm sàng, sau khi đo hô hấp ký để phân mức độ nặng của hen thì có 22,8% trẻ trong cohort 1 và 27,7% trẻ trong cohort 2 được chẩn đoán hen mức độ trung bình và nặng [89]. Như vậy hô hấp ký có vai trò phân mức độ nặng của hen ở trẻ trên 5 tuổi chính xác hơn, khách quan hơn so với hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng. 4.2. Giá trị Oxide nitric khí thở ra Thông thường, để góp phần chẩn đoán và đánh giá tình trạng kiểm soát hen, người ta tiến hành đo nồng độ FeNO với lưu lượng 50ml/s [5]. Ở lưu lượng này, chúng ta có kết quả nồng độ FeNO tại phế quản. Tuy nhiên để xác định nồng độ NO tại các đường thở xa, hay còn gọi là CANO (nồng độ NO tại phế nang), người ta cần đo nồng độ oxit nitric khí thở ra với 4 mức lưu lượng 50-100-250-350 ml/s; đồng thời cũng giúp xác định được J’awNO là lưu lượng NO tại đường thở. Đây là một kỹ thuật khó, cần có sự phối hợp và gắng sức của trẻ, phải thực hiện nhiều lần nên thường chỉ tiến hành được ở trẻ lớn và người lớn. Nồng độ FeNO, CANO của trẻ hen phế quản và trẻ khỏe mạnh Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ FeNO ở trẻ hen phế quản có giá trị là 22,45 (1,18-85,81) ppb cao hơn so với nhóm trẻ khỏe mạnh là 8,4 (2,7-24,1) ppb. Nồng độ CANO ở trẻ hen là 5,9(0,02-37,08) ppb cao hơn so với ở nhóm trẻ khỏe mạnh là 2,8(0,98-10,98) ppb. Lưu lượng J’awNO ở trẻ hen là 56,9 (1,8-200,2) ppb cao hơn so với trẻ khỏe mạnh là 18,7(2,2-53,2) ppb. Sự khác biệt về giá trị FeNO, CANO, J’awNO ở nhóm trẻ hen so với trẻ 91 khỏe mạnh có ý nghĩa thống kê với p=0,0001. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu khác trên thế giới. Franklin nghiên cứu trên 155 trẻ hen từ 6-18 tuổi nhận thấy nồng độ FeNO ở trẻ hen là 16,4 ppb (95% CI, 11-24,6) cao hơn so với trẻ không mắc hen là 11 ppb (CI 9,4-12,9; p=0,03) [90]. Nghiên cứu của Puckett trên 179 trẻ hen từ 6-11 tuổi và 21 trẻ khỏe mạnh cho thấy nồng độ FeNO của trẻ hen là 19,6 (3,7-186) ppb cao hơn so với nhóm trẻ khỏe mạnh là 8,5 (2,2-15,3) ppp; nồng độ CANO của trẻ hen là 1,3 (0,1-13,4) ppb, trẻ khỏe mạnh là 1,47 (0,1-2,23) ppb; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,0001 [70]. Paraskakis nghiên cứu trên 132 trẻ bao gồm 81 trẻ hen, 27 trẻ khỏe mạnh không có cơ địa dị ứng, 24 trẻ khỏe mạnh có cơ địa dị ứng thì nồng độ CANO ở trẻ hen là 2,22 (0,44-6,63) ppb cao hơn so với trẻ khỏe mạnh là 1,63 (0,44-3) ppb không phụ thuộc trẻ có cơ địa dị ứng hay không; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,0002 [91]. Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra diện tích dưới đường cong ROC của FeNO là 0,83; với điểm cut- off của FeNO=18,2 ppb thì độ nhậy của FeNO trong chẩn đoán hen là 65% và độ đặc hiệu là 93,3%; với điểm cut- off của CANO = 3,5 ppb thì độ nhậy là 74,3% và độ đặc hiệu là 73,3%. So với giá trị của đo chức năng hô hấp trong chẩn đoán hen, các nghiên cứu nhận thấy FEV1 và FEV1/FVC có độ nhậy là 29% và độ đặc hiệu là 100%; PEF có độ nhậy là 0% và độ đặc hiệu là 100% [7]. Sivan tiến hành nghiên cứu trên 150 trẻ em, trong đó có 69 trẻ hen không sử dụng corticosteroid, 37 trẻ hen đang điều dự phòng và 44 trẻ không mắc hen, kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ FeNO và mức độ tăng số lượng bạch cầu ái toan trong đờm ở nhóm trẻ hen không sử dụng corticosteroid cao hơn so với các nhóm trẻ còn lại với p<0,001. Diện tích dưới đường cong ROC trong chẩn đoán hen của FeNO và tỷ lệ % bạch cầu ái toan trong đờm lần lượt là 0,906 và 0,921 cao hơn so với 92 diện tích dưới đường cong của FEV1 là 0,606. Độ nhậy của FeNO là 80%; độ đặc hiệu là 92%; giá trị dự đoán âm tính là 86%; giá trị dự đoán dương tính là 89% tại điểm cắt là 19 ppb [92]. Theo nghiên cứu của Lopez trên 114 người từ 15-75 tuổi, trong đó có 52 bệnh nhân hen, diện tích dưới đường cong ROC của FeNO là 0,86 (95% Cl: 0,78-0,93), của CANO là 0,72 (95% Cl 0,62-0,71). Giá trị trung bình của CANO của nhóm chứng là 2,2±1,7 ppb; thấp hơn so với nhóm hen là 5,3±4,9 ppb với p<0,001. Với điểm cut- off của CANO là 2,3 ppb thì độ nhậy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán hen là 70% [93]. FeNO và CANO có thể được xem là một trong những công cụ sử dụng trong chẩn đoán sớm bệnh hen ở trẻ em trên 5 tuổi và người trưởng thành. Theo khuyến cáo của ATS [94] và hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen ở trẻ em của Tây Ban Nha [64], điểm cut off của FeNO=20 ppb là ngưỡng sử dụng trong chẩn đoán hen. Hiện nay GINA chưa đưa ra khuyến cáo về ngưỡng CANO ở trẻ em. Nồng độ FeNO, CANO ở trẻ hen phế quản theo cơ địa dị ứng Kiểu hình hen dị ứng là kiểu hình phổ biến nhất ở trẻ HPQ. Cơ địa dị ứng được xác định bởi tình trạng tăng nồng độ IgE máu, tăng số lượng bạch cầu ái toan trong máu, test lẩy da dương tính với các dị nguyên đường hô hấp [95]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số trẻ hen có cơ địa dị ứng chiếm tỷ lệ rất cao là 93,6%; số trẻ hen có tăng bạch cầu ái toan trên 300 bc/µl chiếm 79,3%; số trẻ hen có IgE máu >200 IU/ml chiếm 84,6%; số trẻ có test lẩy da dương tính với dị nguyên hô hấp chiếm 74,5%. Như vậy ở trẻ em, hen dị ứng là kiểu hình nổi trội. Theo Phan Quang Đoàn thì cơ địa dị ứng ở bệnh nhân hen người lớn là 67% [96]. Nồng độ FeNO ở trẻ hen có cơ địa dị ứng là 22,46 (1,18-85,81) ppb so với 15,37(2,7-31,85) ppb ở trẻ hen không có cơ địa dị ứng là (p=0,16). Nồng 93 độ CANO ở trẻ hen có cơ địa dị ứng là 6,25 (0,05-37,08) ppb so với 3,56 (1,8-8,92) ppb ở trẻ hen không có cơ địa dị ứng (p=0,15). Nhóm trẻ hen có cơ địa dị ứng có nồng độ FeNO, CANO cao hơn so với nhóm trẻ hen không có cơ địa dị ứng, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Kết quả của chúng tôi khác biệt so với nghiên cứu của Daniel theo dõi dọc trên 289 trẻ từ sơ sinh đến năm 8 tuổi. Trẻ được xếp vào nhóm có cơ địa dị ứng hoặc tiền sử bản thân hoặc gia đình mắc các bệnh dị ứng khi trẻ có một trong các tiêu chuẩn như có bố hoặc mẹ có tiền sử HPQ, có biểu hiện mắc bệnh dị ứng đường hô hấp, có test lẩy da dương tính với ít nhất 1 dị nguyên đường hô hấp. Tại thời điểm 6 tuổi thì những trẻ có biểu hiện dị ứng với dị nguyên hô hấp hoặc thức ăn có nồng độ FeNO cao hơn so với nhóm trẻ không có biểu hiện dị ứng với p<0,001 [97]. Karina nghiên cứu trên 1441 trẻ hen từ 13-15 tuổi, giá trị FeNO trung bình của nhóm trẻ hen có cơ địa dị ứng là 17,6±0,6 ppb so với 11,6±0,8 ppb ở nhóm trẻ hen không có cơ địa dị ứng (p20 ppb liên quan đến tăng nguy cơ dị ứng ở người không mắc bệnh hen (OR=5,3; 95% CI 3,3 đến 8,5 ppb) và bệnh nhân hen là (OR=16,2; 95% CI 3,4 đến 77,5 ppb). FeNO >20 ppb là yếu tố dự đoán tốt nhất cho cơ địa dị ứng với đường cong (AUC) là 68% (95%CI 64% đến 69%). AUC là 65% (95% CI 61%- 69%) ở bệnh nhân không mắc hen và AUC là 82% (95% CI 71% to 91%) ở bệnh nhân hen [98]. Nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt so với Karina và Daniel có thể do số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi nhỏ hơn. Hơn nữa sự khác biệt về chủng tộc giữa từng quốc gia cũng dẫn đến tỷ lệ mắc các bệnh dị ứng khác nhau. Như vậy nồng độ Oxide nitric tại đường thở được xem là một marker phản ánh tình trạng dị ứng của người khỏe mạnh cũng như ở bệnh nhân hen. 94 Nồng độ FeNO, CANO của trẻ hen phế quản theo chỉ số BMI Hen và béo phì đều có chung cơ chế sinh bệnh học là quá trình viêm tiến triển. Ở người béo phì có sản xuất ra các tiền chất như edipokines thúc đẩy quá trình viêm tại các mô mỡ. Một số nghiên cứu ở trẻ nhỏ chứng minh rằng khi tăng chỉ số BMI ở trẻ nhỏ làm tăng nguy cơ khò khè dai dẳng hoặc tái đi tái lại [99], tăng chỉ số BMI kéo dài ở giai đoạn trẻ nhỏ dẫn đến tăng nguy cơ hen ở lứa tuổi học đường [100]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 17 trẻ thừa cân, béo phì được đánh giá theo tiêu chuẩn của WHO. Số trẻ thừa cân có FeNO≥20ppb chiếm 51,9% và CANO≥4ppb chiếm 63%. Tuy nhiên sự khác biệt về nồng độ FeNO, CANO ở nhóm trẻ thừa cân và không thừa cân không có ý nghĩa thống kê. Cibella thực hiện một nghiên cứu cắt ngang trên 708 trẻ trong lứa tuổi học đường từ 10-16 tuổi, có chỉ số BMI từ 13-39 kg/m2; các trẻ đều được phỏng vấn bộ câu hỏi về tình trạng hô hấp, làm test lẩy da, đo hô hấp ký và FeNO. Kết quả nghiên cứu cho thấy tình trạng thừa cân béo phì không làm tăng nồng độ FeNO ở trẻ [101]. Như vậy BMI cao không dẫn đến tình trạng viêm tăng bạch cầu ái toan tại đường thở ở bệnh nhân hen. Tuy nhiên, hen trên bệnh nhân thừa cân, béo phì gần đây đã được các nghiên cứu trên thế giới đề cập nhiều. Hen trên bệnh nhân thừa cân, béo phì thường nặng và khó kiểm soát hơn. Một số nghiên cứu đã xếp hen trên bệnh nhân thừa cân béo phì là một kiểu hình hen riêng biệt [102],[103]. Nồng độ FeNO, CANO của trẻ hen theo số lượng bạch cầu ái toan trong máu và nồng độ IgE máu Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ FeNO và CANO có sự khác biệt giữa nhóm trẻ hen có bạch cầu ái toan máu bình thường (<300 bc/µl) và bạch cầu ái toan máu tăng (≥300 bc/µl); giữa nhóm trẻ hen có nồng độ IgE máu bình thường (< 200 IU/ml) và nồng độ IgE máu tăng (≥ 200 IU/ml). Kiểu 95 hình hen dị ứng với biểu hiện tăng đồng thời bạch cầu ái toan máu, nồng độ IgE máu, FeNO là kiểu hình chiếm ưu thế so với các nhóm kiểu hình hen không dị ứng. Với những trẻ hen có tăng bạch cầu ái toan, tăng nồng độ FeNO thường đáp ứng tốt với điều trị bằng ICS, dự báo kiểu hình hen dị ứng. Tuy nhiên có một số trường hợp tăng số lượng bạch cầu ái toan máu, tăng nồng độ FeNO kéo dài, giá trị FEV1<80%, số lần phải nhập viện vì cơn hen nặng không thuyên giảm sau điều trị với ICS/LABA, corticosteroid đường toàn thân được phân loại là kiểu hình hen dị ứng nặng tăng bạch cầu ái toan. Andrei Malinovschi nghiên cứu trên 410 bệnh nhân hen từ 10 đến 34 tuổi, những bệnh nhân có tăng FeNO>25 ppb và bạch cầu ái toan máu >0,3x109/L có chỉ số FEV1 thấp, có cơn ngừng thở về đêm nhiều hơn so với nhóm bệnh nhân có nồng độ FeNO và số lượng bạch cầu ái toan trong máu trong giới hạn bình thường (p<0,001) [104]. Năm 2019, Sánchez-Jareño báo cáo một trường hợp hen dị ứng nặng tăng bạch cầu ái toan, bệnh nhân có t