Luận án Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng Laser Hol: Yag

Các yếu tố OR 95%CI p Kích thƣớc sỏi 10-<=20mm 1,55 1,08-3,60 0,03 5-10mm 1 - - Vị trí sỏi 1/3 trên 1,91 1,45-2,88 0,001 1/3 giữa 1,43 1,02-4,94 0,038 1/3 dƣới 1 - - Số lƣợng sỏi 1 viên 1 - - 2 viên 1,52 0,96-5,48 0,045 > 2 viên 1,08 1,01-1,98 0,038 Nhận xét: Tỷ lệ xuất hiện iến chứng ở nh m c kích thƣớc sỏi 10 - <=20mm cao gấp 1,55 lần so với sỏi 5-10mm với p < 0,05. 92 Tỷ lệ xuất hiện iến chứng ở nh m sỏi 1/3 tr n và 1/3 giữa cao gấp 1,91 và 1,43 lần so với sỏi 1/3 dƣới với p < 0,01 và p < 0,05. Tỷ lệ xuất hiện iến chứng ở nh m c tr n 2 vi n sỏi và 2 vi n sỏi cao gấp 1,52 và 1,08 lần so với 1 vi n sỏi với p < 0,05. Bảng 3.69. Liên qu n giữ biến chứng v thời gi n phẫu thuật Thời gi n pt OR 95%CI p <20 phút 1 - - 20-<40 phút 1,08 0,3-7,04 0,812 >40 phút 1,45 0,14-9,71 0,094 N ận ét: Kết quả nghi n cứu của chúng t i cho thấy ối với các trƣờng hợp c thời gian mổ >40 phút c khả năng ị iến chứng cao hơn 1,45 lần những trƣờng hợp c thời gian mổ <20 phút. Tuy nhi n s khác iệt này kh ng c ý nghĩa thống k trong nghi n cứu của chúng t i với 95%CI:0,14-9,71; p>0,05. Bảng 3.70. Liên qu n giữ biến chứng v tiền sử tán sỏi ngo i cơ thể Đặc điểm BN Biến chứng OR 95%CI p Tiền sử TSNCT Có 1 - 0,487 Không 0,64 0,18-2,25 N ận ét: Chúng t i thấy, ối với các ệnh nh n kh ng c tiền sử tán sỏi ngoài cơ thể thì khả năng gặp iến chứng thấp 0,64 lần hơn các ệnh nh n c tiền sử tán sỏi ngoài cơ thể. Tuy nhi n s khác iệt này kh ng c ý nghĩa thống k trong nghi n cứu của chúng t i với OR=0,64, 95%CI: 0,18-2,25; p=0,487. 93 Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 4.1.1. Tuổi v giới Trong nghi n cứu của chúng t i:tuổi trung ình của ối tƣợng là: 48,32 ± 13,29 tuổi. Trong Tuổi thấp nhất là 20 tuổi, tuổi cao nhất là 85 tuổi. Độ tuổi mắc ệnh tập trung chủ yếu ở nh m 31 – 60 tuổi với 71,96%. Nam giới: 167 BN chiếm 57,2%. Nữ giới: 125 BN chiếm 42,8%. Tỷ lệ nam/nữ là 1,34. Tỷ lệ nam/nữ cao nhất ở ộ tuổi<20 tuổi và từ 31-40 tuổi (tỷ lệ = 2,6). Số liệu của chúng t i cũng c kết quả tƣơng t với một số c ng trình nghi n cứu khác ở Việt Nam nhƣ: theo Ng Gia Hy (1980), Nguyễn Bửu Triều (2007), Trần Quán Anh (2001), cho rằng ệnh sỏi tiết niệu n i chung và sỏi niệu quản n i ri ng gặp nhiều ở lứa tuổi từ 30 – 60 tuổi [85], [87], [88]. Nguyễn Minh Quang (2003) tán sỏi niệu quản ằng laser và xung hơi cho 204 trƣờng hợp chia làm hai nh m c lứa tuổi trung ình là 45 ± 13 và 41 ± 12 [81]. Theo Phan Trƣờng Bảo (2005) trong 95 trƣờng hợp sỏi niệu quản oạn lƣng, tuổi trung ình là 43,69 ± 1,21, tuổi thấp nhất là 19 tuổi và cao nhất là 73 tuổi [89]. Dƣơng Văn Trung (2009) thấy tỷ lệ mắc ệnh tập trung ở ộ tuổi từ 30 – 60 chiếm tỷ lệ 76,7%, tuổi trung ình ở nam và nữ lần lƣợt là 43,1 ± 12,7 và 46,0 ± 12,7 [84]. Theo các công trình nghi n cứu tại Ch u Âu: Pháp, Đức, tỷ lệ mắc sỏi niệu quản c li n quan rõ ràng ến tuổi và giới [90], [91]. Nghi n cứu tại Pháp năm 2004 cho thấy tỷ lệ mắc sỏi niệu quản nhiều nhất trong ộ tuổi từ 40- 49 tuổi ối với nam và 30- 39 tuổi ối với nữ [91]. Tỷ lệ mắc ệnh sỏi niệu quản của nam/nữ là 2.28.Tỷ lệ mắc ệnh nam/ nữ cao nhất ở lứa tuổi vị thành ni n và trẻ em, y là nh m tuổi c tỷ lệ mắc ệnh sỏi niệu quản thấp 94 nhất.Tỷ lệ mắc ệnh nam/ nữ trong khoảng 30- 79 tuổi lu n hằng ịnh > 2.2 [91]. Tỷ lệ mắc ệnh ở trẻ em và trẻ ộ tuổi vị thành ni n là thấp nhất do nguyên nh n tạo thành sỏi chủ yếu là nguy n nh n chuyển h a mà nguy n nh n này lại rất hiếm gặp [90]. Kết quả này cũng phù hợp với một nghi n cứu của Yu Liu và cộng s (2018) áo cáo rằng tỷ lệ cao nhất của sỏi niệu quản gặp ở ộ tuổi 30-60, tỷ lệ mắc ệnh ở nam c xu hƣớng gia tăng, với tỷ lệ cao hơn nữ từ 1.3 ến 5 lần [101]. Cũng theo áo cáo này, tỷ lệ mắc sỏi cao niệu quản tăng cao ở nam tr n 70 tuổi và nữ là 60 tuổi[101]. Nguyên nhân chính xác của s thay ổi tỷ lệ mắc ệnh với tuổi và giới tuy vẫn chƣa c c u trả lời rõ ràng nhƣng c thể là do chế ộ ăn uống, hội chứng chuyển h a [92]. Tại Mỹ, m hình ệnh tật sỏi niệu quản c xu hƣớng thay ổi trong thế kỷ này. Tỷ lệ mắc ệnh sỏi niệu quản c xu hƣớng tăng dần. Tỷ lệ mắc ệnh nam/ nữ giảm từ 4.3/2.4 năm 1980 xuống 10.9/9.4 vào năm 2014. Tỷ lệ mắc ệnh ở nữ giới cao nhất ở ộ tuổi 40-59 và ở nam giới trong ộ tuổi trên 60 tuổi [93]. Một trong những yếu tố khiến tỷ lệ mắc ệnh cao nhất trong lứa tuổi 40- 69 tuổi là do hiện tƣợng éo phì [94]. Tr n những ệnh nh n éo phì c hiện tƣợng làm tăng các chất tạo sỏi: canxi, oxalate [95]Chế ộ ăn với nhiều chất éo và chất ạm cao sẽ làm toan h a pH nƣớc tiểu tạo sỏi trong thận. B n cạnh việc sử dụng các thuốc kháng vi m, iều trị gout..có vai trò trong việc hình thành sỏi[95]. Tại Trung Quốc một nƣớc l n cận nằm trong vùng khu v c sỏi giống Việt Nam, nh m tuổi mắc ệnh cao nhất từ 21- 50 tuổi chiếm 67.7- 89.6% [96],[97]. Trong nh m tuổi này thì tỷ lệ mắc ệnh cao nhất từ 31- 46 tuổi, nh m tuổi từ 21- 30 tuổi và nh m từ 46- 50 tuổi chiếm vị trí thứ 2.Độ tuổi nam giới mắc sỏi niệu quản nhiều nhất từ 30- 50 tuổi, trong khi c 2 ộ tuổi nữ giới mắc ệnh nhiều nhất là 25- 40 tuổi và 50- 65 tuổi. Điều này c thể do nguy n nh n từ chế ộ ăn uống, m i trƣờng sống, h c m n sinh dục, 95 ệnh chuyển h a tuổi già, s ra mồ h i hay do chế ộ uống ít nƣớc. Hơn nữa, ộ tuổi dƣới 20 và hơn 70 tuổi tỷ lệ mắc sỏi niệu quản rất hiếm gặp. Những năm gần y, s ph n ố ộ tuổi c s thay ổi do kết quả thay ổi của kinh tế xã hội [98],[99]. Tỷ lệ mắc ệnh sỏi niệu quản của nam: nữ dao ộng từ 1.3: 1 tới 5: 1 [101],[100],[102]. Nguy n nh n chính của hiện tƣợng n i tr n do th i quen ăn uống c s khác iệt giữa nam và nữ. Nam giới c xu hƣớng sử dụng rƣợu, chè và các chất giàu ạm hơn so với nữ giới. Ngoài ra s khác iệt trong cấu trúc giải phẫu ƣờng tiết niệu dƣới giữa nam và nữ cũng là một lí do tạo n n tỷ lệ mắc ệnh khác iệt. Một lý do khác khiến tỷ lệ nữ mắc sỏi niệu quản thấp hơn do ở nữ giới c s ào thải citrate trong nƣớc tiểu thấp ởi li n quan ến vấn ề nội tiết tố nữ estrogen [103]. 4.1.2. Yếu tố nghề nghiệp Đặc iểm ph n ố của sỏi niệu quản c s khác iệt trong ph n ố nghề nghiệp và vị trí xã hội. Các nghi n cứu cho thấy tỷ lệ mắc sỏi niệu quản cao khoảng 1.61 % ở những ngƣời n ng d n, ngƣ d n, ngƣời lao ộng phổ th ng và ngƣời về hƣu. Trong khi tỷ lệ mắc sỏi niệu quản ở sinh vi n hay lao ộng kỹ thuật chỉ khoảng 0.99%. Tuy nhi n s khác iệt về trình ộ giáo dục kh ng c li n quan rõ ràng với tỷ lệ mắc ệnh sỏi niệu quản. Trong khi , sỏi niệu quản thƣờng g y nhiều iến chứng ở một số nh m ngƣời nhƣ: lái xe, ộ ội, phi c ng, thợ mỏ[104],[105]. Qua nghi n cứu của chúng t i thì tỷ lệ mắc ệnh cao nhất ở nh m ối tƣợng c nghề nghiệp là n ng d n với 39,19 %; sau là nh m hƣu trí (18,58%). Tỷ lệ mắc ệnh thấp nhất ở nh m nội trợ với 5,07%.Trong nghi n cứu của Atan, ngƣời ta thấy rằng những ngƣời c ng nh n làm ở nhiệt ộ cao c tỷ lệ mắc ệnh sỏi niệu quản cao hơn gấp 9 lần so với những ngƣời c ng nh n làm việc ở nhiệt ộ ình thƣờng. Nguy n nh n chủ yếu do chuyển h a ài tiết thấp lƣợng citrate trong nƣớc tiểu và nƣớc tiểu ị c ặc, ít nƣớc tiểu [106]. 96 4.1.3 Tình trạng béo phì với chỉ số BMI Béo phì ã trở thành một vấn ề lớn tr n thế giới cũng nhƣ của nhiều quốc gia. Béo phì là một căn ệnh mạn tính do yếu tố di truyền, m i trƣờng, chuyển h a hay do yếu tố t m lí xã hội. Tỉ lệ éo phì ở Mỹ ã tăng 30% từ năm 1980 ến năm 1994. Theo hƣớng dẫn của tổ chức y tế thế giới BMI từ 18,5- 25 ƣợc coi là ình thƣờng,thừa c n là từ 25 ến 29,9 và béo phì là BMI trên 30 và béo phì ệnh tật là tr n 40. Nghi n cứu của chúng t i c 73/292 BN tình trạng thừa c n chiếm 25% [107]. Các yếu tố nguy cơ tạo sỏi ở ệnh nh n éo phì nhƣ do tăng insulin trong máu, tăng oxy trong nƣớc tiểu,lƣợng natri trong máu cao, thể tích nƣớc tiểu ít và tăng canxi trong nƣớc tiểu. Duffey và cộng s nghi n cứu cho thấy 98% ệnh nh n éo phì c ít nhất một yếu tố nguy cơ g y sỏi trong mẫu nƣớc tiểu 24h và 80% c từ 3 yếu tố trở l n [107]. 4.1.4 Triệu chứng thƣờng gặp củ bệnh nhân sỏi niệu quản Đau thắt lƣng thắt là iểu hiện cuối cùng của quá trình tắc nghẽn NQ g y tăng áp l c ở trong thận và ể thận. Phần lớn các thụ thể g y au nằm dƣới ni m mạc ở ể thận, các ài thận và oạn 1/3 tr n của NQ [108]. Sỏi g y ứ nƣớc tiểu ở phía tr n sẽ dẫn ến giãn hệ thống ống thận và lớp ni m mạc. Các thụ thể g y au sẽ dẫn truyền các xung ộng thần kinh tới vùng tủy sống từ D11-L1 g y au tại các vị trí tƣơng ứng [109]. S tích tụ các áp l c trong thận cũng sẽ làm giải ph ng các Prostaglandin E2 từ làm tăng co thắt cơ trơn của NQ. Prostaglandin E2 cũng kích thích g y giãn mạch ở các tiểu ộng mạch hƣớng t m g y lợi niệu làm tăng áp l c trong xoang thận khiến g y tăng cảm giác au cho BN [110]. Cuối cùng là kích thích các thụ thể của các tạng l n cận xung quanh thận nhƣ ở ƣờng ti u h a. Do vậy, khi BN au quặn thận thƣờng kèm theo cảm giác n n và uồn n n [111]. 97 Trong nghi n cứu của chúng t i c 268 BN (91,8%) c dấu hiệu au thắt lƣng là triệu chứng chính ể phát hiện ệnh. Kết quả của chúng t i cũng tƣơng t các tác giả khác nhƣ: Nguyễn Kỳ và cộng s (1994) gặp 96,82% ệnh nh n c au hố thắt lƣng, trong c 14,33% là cơn au quặn thận [112]. Đàm Văn Cƣơng (2002) c 97% ệnh nh n ến viện vì au m ỉ và au quặn thận [113]. Nghi n cứu của Lasoye TA và các cộng s cũng cho thấy dấu hiệu au thắt lƣng chiếm 98% [114]. Kiểm soát cơn au các tác giả khuyến cáo l a chọn an ầu ằng các thuốc chống vi m kh ng steroid (NSAIDs) [115]. Desmopressin nghi n cứu cho thấy cũng c tác dụng làm giảm triệu chứng au thắt lƣng do làm co mạch và giảm áp trong xoang thận khi ị tắc nghẽn. Ƣu iểm của desmopressin là tác dụng nhanh [116]. Nhóm thuốc chẹn alpha và chẹn k nh canxi cũng c tác dụng trong giảm au do sỏi NQ nhờ vào tác dụng là giảm co thắt ở cơ trơn NQ [117],[118]. Ngoài ra chúng t i c n ghi nhận các triệu chứng khác nhƣ: ái máu 1% và ái uốt 1,7%. 4.1.5. V i trò củ chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu trong chẩn đoán sỏi niệu quản Nghi n cứu của chúng t i ã tiến hành chụp phim hệ tiết niệu kh ng chuẩn ị phát hiện ƣợc 244/292 BN (83,56%) sỏi cản quang. Phim chụp XQ thận- niệu quản àng quang (KUB) c giá thành không cao và phát hiện ƣợc nhiều sỏi niệu quản do sỏi niệu quản cản quang tr n phim chụp chứa thành phần canxi. Độ nhạy của phim KUB ối với sỏi niệu quản khoảng từ 45- 59% và ộ ặc hiệu từ 71- 77% [119],[120]. Độ nhạy thấp ởi sỏi c thể ị che lấp ởi các quai ruột hay lẫn với cột sống. Độ ặc hiệu của phim KUB chƣa cao ởi sỏi ị nhầm lẫn với các cấu trúc cản quang khác kh ng phải ở ƣờng tiết niệu: sỏi mật,sỏi ph n, hạch vi m hay hạch canxi h a [119]. Ngoài ra, phƣơng 98 pháp này chỉ hữu hiệu ối với các ệnh nh n c tiền sử sỏi tiết niệu, ít hiệu quả với sỏi cấp cứu [106]. Trong nghi n cứu của chúng t i, si u m phát hiện sỏi 256/292BN (87.68%). Siêu âm là một phƣơng pháp can thiệp ít x m lấn, tiện dụng vì c thể cầm tay và tƣơng ối rẻ tiền [121]. Một ƣu iểm nữa là si u m kh ng li n quan ến việc chiếu tia hay ti m thuốc cản quang do vậy rất thích hợp trong trƣờng hợp phụ nữ c thai hay thận mất chức năng [122],[123]. Siêu âm có thể phát hiện ra sỏi tr n nhiều vị trí nhƣ: ài thận, ể thận hay oạn niệu quản ổ vào àng quang cũng nhƣ phát hiện giãn ƣờng niệu quản phía tr n sỏi. Với những sỏi lớn hơn 5mm, si u m c ộ nhậy 96% và ộ ặc hiệu 100% [124]. Tính chung cho tất cả các vị trí, si u m c ộ nhậy với sỏi 78% và ộ ặc hiệu 31% [124],[125]. Mos và các cộng s áo cáo ộ nhậy chẩn oán sỏi niệu quản của si u m 73 %.Si u m qua tr c tràng giúp chẩn oán cho những trƣờng hợp sỏi niệu quản oạn thấp trong thành àng quang [126]. Những áo cáo mới y cho thấy 80% sỏi niệu quản oạn thấp kích thƣớc 4cm phát hiện ƣợc ằng cách si u m ầu d qua tr c tràng hay m ạo [127]. Sử dụng kết hợp giữa KUB và si u m làm tăng tỉ lệ chẩn oán sỏi niệu quản tới 79% [128]. Sỏi niệu quản ƣợc phát hiện chính xác tr n phim chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu (CT). Những máy chụp cắt lớp ngày nay với hình ảnh a chiều ã loại ỏ ƣợc lỗi phim của các máy thế hệ cũ do vậy tỷ lệ ỏ s t sỏi niệu quản nhỏ là rất thấp [129]. Y. Andrabi và cộng s (2015) qua nghi n cứu về tính chính xác trong chẩn oán sỏi niệu quản của phƣơng pháp CT cho thấy ộ nhạy và ộ ặc hiệu của phƣơng pháp này trong chẩn oán sỏi tiết niệu ều hơn 95% [129]. Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu là một chẩn oán hình ảnh quan trọng ối với sỏi niệu quản [130]. Thời gian chụp ƣợc rút ngắn và phát hiện ƣợc những thƣơng tổn tr n thận chính xác là một ƣu iểm nữa của chụp 99 cắt lớp vi tính. Chụp cắt lớp vi tính c thể ph n iệt các loại sỏi do: ộ cản quang khác nhau, cấu trúc n trong hay khả năng hấp thụ năng lƣợng khác nhau của sỏi [129],[131]. Ngày nay, với các thế hệ máy mới a ầu d , các lớp cắt mỏng với phần mềm c khả năng tái tạo hình ảnh ã làm tăng ộ nhạy của phƣơng pháp chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu là 97- 98% và ộ ặc hiệu 96- 100% [29]. B n cạnh lợi ích chẩn oán chính xác sỏi niệu quản với kích thƣớc nhỏ, chụp cắt lớp vi tính c n em lại giá trị ánh giá kết quả sau mổ: phát hiện iến chứng, mảnh sỏi s t tồn dƣ ...[30]. Chúng t i chụp cắt lớp vi tính cho ầy ủ 292BN trƣớc mổ chẩn oán. Trong một số trƣờng hợp l m sàng nhƣ: ệnh nh n c thai, ệnh nhi, ệnh nh n ã chụp cắt lớp vi tính nhiều lần nhƣng kết quả vẫn kh ng rõ ràng thì n n chụp cộng hƣởng từ hệ tiết niệu. 4.2. K T QUẢ, ĐỘ AN TOÀN CỦA PHƢƠNG PH P T N SỎI NỘI SOI NGƢỢC DÕNG S DỤNG LASER HOLMIUM: 4.2.1. Chỉ định điều trị sỏi niệu quản Sỏi niệu quản hiếm khi ƣợc chẩn oán một cách tình cờ hay ngẫu nhiên thƣờng ƣợc chẩn oán trong hoàn cảnh: cơn au quặn thận, ái máu hay sốt. Chỉ ịnh iều trị tùy thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu, mức ộ ứ nƣớc ở thận và tình trạng tắc nghẽn của niệu quản. Mục ti u ầu ti n của iều trị là phải giải ph ng s tắc nghẽn [7]. Tán sỏi ƣợc ặt ra sau khi ã iều trị hết nhiễm khuẩn và chức năng thận ƣợc phục hồi. Giải thoát s tắc nghẽn ƣờng tiết niệu phía tr n sỏi niệu quản c thể ằng cách ặt JJ niệu quản ngƣợc d ng hoặc dẫn lƣu thận và việc chọn giải pháp nào ã từng ƣợc thảo luận. Năm 1998, Pearle và cộng s ã c ng ố nghi n cứu so sánh tr n 42 ệnh nh n tắc nghẽn niệu quản do sỏi và c ằng chứng về s nhiễm trùng. Nghi n cứu cho thấy kh ng c s khác iệt giữa thời gian nằm viện, thời gian hết sốt giữa 2 phƣơng pháp ặt JJ niệu quản và dẫn lƣu thận. 100 Kích thƣớc và vị trí của sỏi là 2 yếu tố quan trọng nhất ể ti n lƣợng sỏi c thể ào thải ƣợc ra ngoài hay kh ng. Hu ner và cộng s nghi n cứu tr n 2704 ệnh nh n sỏi niệu quản 38% t ào thải ra ngoài ối với sỏi nhỏ hơn 4cm và 1.2% sỏi t ào thải ra ngoài với kích thƣớc lớn hơn 6mm. Sỏi niệu quản 1/3 dƣới tỷ lệ ào thải là 45%, 1/3 giữa 22% và 1/3 dƣới tỷ lệ 12% [132]. 2/3 số ệnh nh n ào thải trong v ng 1 tháng từ khi sỏi niệu quản g y n n triệu chứng. Trong một nghi n cứu tr n 172 ệnh nh n c sỏi niệu quản ƣợc chẩn oán ằng chụp cắt lớp vi tính th ng áo kết quả sỏi ào thải t nhi n cao hơn nhiều [133]. Tỷ lệ sỏi niệu quản ào thải t nhi n ra ngoài 87% với sỏi c kích thƣớc 1mm, 76% với sỏi c kích thƣớc 2- 4mm, 60% ối với sỏi c kích thƣớc từ 7- 9mm và 48% ối với sỏi c kích thƣớc lớn hơn 9mm. Sỏi niệu quản oạn 1/3 dƣới c tỷ lệ ào thải t nhi n 75% so với oạn 1/3 tr n 48%. Miller và cộng s nghi n cứu tr n 75 ệnh nh n c sỏi niệu quản c ng ố cho thấy: 95% số sỏi c kích thƣớc 2-4 mm ào thải t nhi n ra ngoài. Sỏi c kích thƣớc lớn hơn 5mm cần phải can thiệp xử trí. Thời gian sỏi ào thải ra ngoài trung ình là 12.2 ngày. Trong khi ối với sỏi niệu quản oạn 1/3 tr n thời gian ào thải ra ngoài l n tới 40 ngày.Sau 2 tháng sỏi iều trị nội khoa kh ng ƣợc ào thải ra ngoài coi nhƣ thất ại [134]. Đối với sỏi niệu quản tán sỏi ngoài cơ thể và tán sỏi nội soi là s l a chọn hàng ầu. Lấy sỏi qua da, nội soi sau phúc mạc hay mổ mở là s l a chọn trong một số ít trƣờng hợp [135],[136],[137]. ỏi niệu quản 1/3 trên Hiệp hội tiết niệu Ch u Âu và hiệp hội tiết niệu Hoa Kỳ nghi n cứu tr n 6428 và 2242 ệnh nh n sỏi niệu quản 1/3 tr n cho thấy: tỷ lệ sạch sỏi ối với tán sỏi ngoài cơ thể là 82% và tán sỏi nội soi ngƣợc d ng 81%. Tán sỏi ngoài cơ thể hiệu quả hơn so với tán sỏi nội soi ngƣợc d ng ối với sỏi c kích 101 thƣớc nhỏ hơn 10mm (90% TSNCT và 80% TSNSND). Tuy nhi n tỷ lệ sạch sỏi của TSNSND lại cao hơn TSNCT ối với sỏi c kích thƣớc lớn hơn 10mm: 79% và 68% [137]. Một số yếu tố cho thấy TSNSND c thể thuận lợi ối với sỏi NQ oạn 1/3 tr n. Điều trị sỏi NQ 1/3 tr n với TSNCT tỷ lệ thành c ng tỷ lệ nghịch với kích thƣớc sỏi và kh ng xử trí ƣợc các sỏi niệu quản ít tắc [138]. Trong kỷ nguy n của Hol: YAG laser thì TSNSND ít phụ thuộc vào kích thƣớc sỏi và hiệu quả tr n những ệnh nh n c sỏi ít tắc. Tƣơng t nhƣ ối với sỏi NQ oạn 1/3 giữa và dƣới, tiến ộ của các nguồn năng lƣợng tán sỏi ã làm sỏi ph n mảnh ƣợc an toàn hơn ối với tất cả các loại sỏi ở vị trí 1/3 tr n NQ. Mặt khác, loại máy TSNCT ối với iều trị sỏi NQ 1/3 tr n là rất quan trọng. Máy TSNCT Dornier HM3 cho thấy c tỷ lệ thành c ng cao hơn so với các loại máy tán sỏi khác ngày nay. Ngoài ra việc phải TSCNT nhiều lần cũng là một vấn ề phổ iến khi iều trị sỏi NQ 1/3 tr n ằng TSNCT. Với máy TSNCT Dornier HM3 so với các máy khác c tỷ lệ phải can thiệp hơn 1 lần là 9- 33% và 24- 68% [139]. Trong khi sử dụng TSNSND c thể cho tỷ lệ thành c ng cao với một lần iều trị duy nhất. Nhằm tối ƣu h a các quyết ịnh tr n l m sàng, hiệp hội tiết niệu Hoa Kỳ cũng ƣa ra các hƣớng dẫn ối với iều trị sỏi NQ 1/3 tr n. Khuyến cáo ầu ti n ối với sỏi NQ 1/3 tr n c kích thƣớc nhỏ hơn 10 mm thì TSNCT là s l a chọn hàng ầu. Đối với sỏi NQ c kích thƣớc lớn hơn 10mm thì c n nhắc chọn l a giữa TSNSND hoặc TSNCT hoặc thậm chí là LSQD [140]. ỏi niệu quản 1/3 iữa- d ới Hiệp hội tiết niệu Ch u Âu và hiệp hội tiết niệu Hoa Kỳ nghi n cứu tr n 6981 ệnh nh n iều trị ằng TSNCT và 5952 ệnh nh n iều trị ằng TSNSND cho thấy tỷ lệ sạch sỏi chung của TSNSND cao hơn so với TSNCT: 94% so với 74%. Kh ng giống nhƣ ối với sỏi niệu quản 1/3 tr n tỷ lệ sạch sỏi của TSNSND ều cao hơn TSNCT ối với các kích thƣớc sỏi khác nhau. 102 TSNCT có tỷ lệ sạch sỏi ối với sỏi nhỏ hơn 10mm là 86% và ối với sỏi lớn hơn 10mm là 74%. TSNSND c tỷ lệ sạch sỏi ối với sỏi c kích thƣớc nhỏ hơn 10mm là 97% và sỏi c kích thƣớc lớn hơn 10mm là 93% [135]. Turk và Jenkins khuyến cáo sử dụng TSNSND ối với sỏi niệu quản 1/3 dƣới khi so sánh với TSNCT với máy Dornier HM3 (44 BN), máy Dornier MFL 5000 (47BN) so với TSNSND (96BN). Tỷ lệ sạch sỏi ở TSNSND 95% cao hơn so với TSNCT (83% tr n máy HM3 và 77% tr n máy MFL 5000) [141]. Vai trò của lấy sỏi qua da, nội soi sau p úc mạc v mổ mở lấy sỏi Trong một số trƣờng hợp lấy sỏi qua da, nội soi sau phúc mạc hay mổ mở ƣợc chọn l a ể iều trị cho ệnh nh n. Lấy sỏi qua da và nội soi sau phúc mạc lấy sỏi ƣợc chọn l a ối với sỏi c kích thƣớc quá lớn ở oạn niệu quản 1/3 tr n ởi nếu áp dụng TSNS ngƣợc d ng c thể g y n n chấn thƣơng niệu quản [135]. Lấy sỏi qua da tốt nhất n n sử dụng trong trƣờng hợp sỏi niệu quản c kích thƣớc lớn hơn 15mm và ít chặt ở oạn niệu quản 1/3 tr n [142]. Tỷ lệ sạch sỏi khoảng 85- 100% [143],[144]. Lấy sỏi qua da tốt nhất ƣợc sử dụng hỗ trợ khi TSNSND thất ại hoặc trong một số trƣờng hợp kh ng thể tiếp cận ƣợc sỏi do ƣờng ài niệu quản chia i hay tán sỏi tr n thận ghép [145],[146]. Tại các nƣớc ang và chƣa phát triển, tỷ lệ mổ mở ối với sỏi niệu quản khoảng 14.5 %- 17%, ặc iệt ở những sỏi c kích thƣớc lớn mà tán sỏi ngoài cơ thể hay tán sỏi nội soi kh ng thể xử lý ƣợc [147]. Nhìn chung, hầu hết các loại sỏi niệu quản ều c thể can thiệp ằng các phƣơng pháp TSNCT, TSNSND và lấy sỏi qua da. Trong một sổ ít trƣờng hợp nhƣ sỏi quá lớn, khi các phƣơng pháp can thiệp ít x m lấn khác ều thất ại, phẫu thuật vi n c thể xem xét việc mổ nội soi sau phúc mạc hay mổ mở [148],[149]. Tuy nhi n, nội soi sau phúc mạc hay mổ mở kh ng phải là s l a chọn ầu ti n trong phác ồ iều trị sỏi niệu quản. 103 4.2.2. Kỹ thuật 4.2.2.1. i ian mổ v đặt m y soi tiếp cận sỏi Trong nghi n cứu của chúng t i, thời gian mổ trung ình 37,23 ± 6,24 phút. Thời gian mổ c li n quan ến vấn ề ặt máy soi và tiếp cận sỏi. Chúng t i ặt máy soi và tiếp cận sỏi thành c ng trong 292/292 BN (100%). Có 04 BN chúng t i ặt máy soi NQ kh khăn do lỗ NQ phù nề hẹp nhẹ. Đ y là yếu tố kh khăn trong quá trình ặt máy soi NQ khiến thời gian mổ kéo dài hơn. Một trong những kh khăn trong quá trình tán sỏi là là kh khăn khi xác ịnh lỗ niệu quản vì trong một số trƣờng hợp sỏi ở oạn thấp ặc iệt sỏi nằm trong thành àng quang lỗ niệu quản c thể kh xác ịnh hoặc kh ng tìm thấy. Theo kinh nghiệm của chúng t i, c thể xác ịnh lại lỗ niệu quản n ối diện rồi từ từ lần theo gờ li n lỗ niệu quản ến khu v c phạm vi lỗ cần tìm rồi dùng dây dẫn ƣờng ầu cong mềm mại ể xác ịnh lỗ niệu quản. Nếu vẫn tiếp tục kh xác ịnh lỗ niệu quản n n làm rỗng àng quang ằng cách ặt ống th ng Nelaton và xác ịnh lại từ ầu. Nếu vẫn kh khăn trong việc xác ịnh lỗ niệu quản n n dùng máy soi àng quang ể xác ịnh lỗ niệu quản và ƣa d y dẫn l n ể ánh dấu vì máy soi àng quang c g c nhìn rộng hơn l n tới 70 trong khi nội soi với dụng cụ soi niệu quản chỉ c g c nhìn khoảng 5- 10 . Nếu vẫn kh khăn c thể ti m cho ệnh nh n lợi niệu Furosemid ƣờng tĩnh mạch và xác ịnh lỗ niệu quản khi nƣớc tiểu phụt qua lỗ niệu quản. Một vấn ề khác khi ặt máy soi là kh ng ƣa máy soi ƣợc qua lỗ niệu quản do lỗ niệu quản phù nề. Một trong những giải pháp c thể l a chọn giúp ặt dụng cụ soi niệu quản dễ dàng hơn là c thể nong rộng lỗ niệu quản ằng d y dẫn ƣờng thứ 2. D y dẫn chọn loại sao cho vừa ủ ộ àn hồi nhƣng cũng ủ ộ cứng ể ƣa vào niệu quản. 104 Trong trƣờng hợp lỗ niệu quản phù nề nhiều kh ng ặt ƣợc d y dẫn ƣờng thì tốt nhất n n sử dụng ng nong giãn niệu quản [39]. Kỹ thuật nong niệu quản ằng ng nong ể nong rộng ƣờng kính niệu quản c thể l n tới 4mm (12Ch). Nếu cả 2 cách tr n ều thất ại vẫn kh ng ƣa ƣợc dụng cụ soi niệu quản qua lỗ niệu quản thì tốt nhất n n ặt JJ niệu quản và chờ ợi ể làm lại nội soi niệu quản ngƣợc d ng trong những tuần kế tiếp. Nếu c thể sử dụng phƣơng pháp dùng Hol: YAG laser ể rạch và mở rộng lỗ niệu quản. Kinh nghiệm của chúng t i trong các trƣờng hợp hẹp lỗ niệu quản hay hẹp oạn thấp của niệu quản là xoay dụng cụ soi niệu quản một g c ƣờng tr n khoảng từ 90- 180 ể làm rộng lỗ niệu quản thụ ộng. Vấn ề kh khăn thứ hai khi tiếp cận sỏi là kh ng thể di chuyển dụng cụ soi niệu quản trong l ng niệu quản. Trƣớc y, các tác giả cho rằng với nội soi máy án cứng chỉ n n giới hạn nội soi ngƣợc d ng với oạn 1/3 giữa và 1/3 dƣới.Tuy nhi n th c tế cho thấy nội soi ngƣợc d ng c thể kiểm soát toàn ộ niệu quản.Khi ƣa máy soi di chuyển trong l ng niệu quản, mạch chậu và cơ thắt lƣng chậu là 2 thành phần cản trở s di chuyển dễ dàng của dụng cụ soi niệu quản. Và ể i qua oạn hẹp khi vắt chéo phía trƣớc mạch chậu kỹ thuật cần thao tác nhẹ nhàng và kết hợp chặt chẽ với hình ảnh nội soi. Với kỹ thuật này, d y dẫn ƣờng thứ hai ƣợc ặt trong l ng niệu quản và máy soi di chuyển giữa 2 d y dẫn ƣờng này, c thể vừa di chuyển máy soi vừa xoay ống soi ể việc di chuyển ƣợc dễ dàng hơn. Với việc sử dụng kỹ thuật này thì hầu hết các oạn hẹp niệu quản ều di chuyển máy soi ƣợc một cách an toàn. Một kinh nghiệm khác của chúng t i khi gặp hẹp niệu quản hay niệu quản c tình trạng gấp khúc là sử dụng d y dẫn ƣờng ầu mềm cong ởi vì các d y dẫn ƣờng cứng thẳng dễ tạo thành ƣờng hầm ở dƣới ni m mạc xuy n thành niệu quản. Ngƣời phụ c thể n ng lƣng ệnh nh n, hoặc ép ụng- lƣng ệnh nh n, ệnh nh n ở tƣ thế ầu thấp sao cho niệu quản càng 105 thẳng ƣợc chừng nào càng tốt. Hoặc c thể dùng ống th ng niệu quản khoảng 5Fr lồng ngoài d y dẫn ƣờng ể làm thẳng niệu quản. Trong những trƣờng hợp niệu quản hẹp hay niệu quản gấp khúc thao tác phải rất nhẹ nhàng ể tránh iến chứng g y thủng niệu quản [62]. Vấn ề kh khăn tiếp theo là tầm nhìn ị hạn chế trong quá trình nội soi tán sỏi. Khi áp l c nƣớc rửa kh ng tốt, kh ng gian làm việc c thể ị hạn chế do sỏi hoặc do l ng niệu quản hẹp kh ng giãn nở ƣợc. B n cạnh , khi sử dụng dụng cụ soi niệu quản quá é làm k nh tƣới rửa cũng ị hạn chế và một số ống soi k nh làm việc chung với k nh tƣới rửa càng làm hạn chế áp l c tƣới rửa g y giảm tầm nhìn. N n tốt nhất hiện nay n n sử dụng dụng cụ soi niệu quản c k nh tƣới rửa và k nh làm việc ri ng.Vì vậy, phẫu thuật vi n gặp kh khăn cản trở tầm nhìn iều ầu ti n cần phải kiểm tra là áp l c hệ thống nƣớc tƣới rửa. Nếu áp l c nƣớc ầy ủ tiếp theo phẫu thuật vi n n n rút tất cả các dụng cụ khỏi k nh làm việc và kiểm tra xem d y hệ thống nƣớc tƣới rửa c ị gập g c. Ngoài ra cần phải ảm ảo chắc chắn rằng dụng cụ soi niệu quản kh ng ị gập g c hay ị kẹt.