Luận án Nghiên cứu sự phát triển cân nặng, chiều dài, vòng đầu của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai từ 28-42 tuần

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1. Sự phát triển về hình thể, kích thước của thai trong tử cung. 3

1.1.1. Giai đoạn phát triển phôi 3

1.1.2. Giai đoạn phát triển thai 4

1.1.3. Các phương pháp đánh giá sự phát triển về kích thước, hình thể thai trong tử cung 6

1.2. Biểu đồ tăng trưởng của một số chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh theo tuổi thai 8

1.2.1. Cách tính tuổi thai 8

1.2.2. Quần thể nghiên cứu 10

1.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu 10

1.2.4. Thiết kế nghiên cứu trong xây dựng biểu đồ chuẩn. 11

1.2.5. Phân loại biểu đồ tăng trưởng của các chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh. 12

1.3. Các nghiên cứu về cân nặng của trẻ sơ sinh theo tuổi thai 14

1.4. Chiều dài trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai và biểu đồ tăng trưởng chiều dài của thai 20

1.5. Vòng đầu của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai và biểu đồ vòng đầu của trẻ sơ sinh. 23

1.6. Ứng dụng biểu đồ bách phân vị về chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh trong chẩn đoán trẻ phát triển bất thường trong tử cung 26

1.6.1. Ứng dụng biểu đồ bách phân vị về các chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh trong chẩn đoán trẻ chậm phát triển trong tử cung. 26

1.6.2. Ý nghĩa của các đường bách phân vị trên biểu đồ tăng trưởng thai. 29

1.6.3. Ứng dụng của biểu đồ tăng trưởng thai trong chẩn đoán trẻ sơ sinh quá cân so với tuổi thai. 33

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1. Đối tượng nghiên cứu 39

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 1 39

2.1.2. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 2 40

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 41

2.3. Phương pháp nghiên cứu 41

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 41

2.3.2. Số lượng đối tượng nghiên cứu 41

2.4. Quá trình, các thông số và công cụ thu thập số liệu 44

2.4.1. Quá trình thu thập số liệu 44

2.4.2. Các thông số cần thu thập 45

2.4.3. Các bước tiến hành thu thập thông số nghiên cứu 46

2.4.4. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu 47

2.5. Các tiêu chuẩn đánh giá có liên quan đến nghiên cứu 47

2.5.1. Tuổi thai 47

2.5.2. Hệ số Kappa 48

2.5.3. Tiêu chuẩn đo các chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh 48

2.5.4. Tiêu chuẩn đánh giá các bệnh lý của trẻ sơ sinh có cân nặng dưới đường trung bình 49

2.5.5. Tiêu chuẩn đánh giá các bệnh lý liên quan đến khó đẻ do thai to 51

2.6. Xử lý số liệu 51

2.6.1. Xử lý số liệu cho mục tiêu 1 51

2.6.2. Xử lý số liệu cho mục tiêu 2: 52

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu 53

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54

3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 54

3.2. Mục tiêu 1 55

3.2.1. Cân nặng trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai 55

3.2.2. Chiều dài của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai 69

3.2.3. Vòng đầu trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai 80

3.2.4. Chỉ số cân nặng-chiều dài của trẻ sơ sinh 90

3.3. Đánh giá giá trị ứng dụng lâm sàng của các biểu đồ bách phân vị 94

3.3.1. Kiểm định về mặt lâm sàng 95

3.3.2. Kiểm định về giá trị thực thi 102

doc214 trang | Chia sẻ: thanhtam3 | Ngày: 28/01/2023 | Lượt xem: 416 | Lượt tải: 1download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Luận án Nghiên cứu sự phát triển cân nặng, chiều dài, vòng đầu của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai từ 28-42 tuần, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
nghiên cứu Trong quá trình nghiên cứu, số trẻ được lấy ngẫu nhiên cho kết quả số trường hợp ở nông thôn là 51,6% và ở thành thị là 48,4%. Điều đó cho thấy tuy 2 bệnh viện nghiên cứu ở thành phố nhưng số sản phụ ở nông thôn ngày nay có xu hướng lựa chọn nơi sinh ở các bệnh viện lớn, ngoài ra có một số lớn trường hợp non tháng trong nghiên cứu được các bệnh viện ở tuyến quận huyện chuyển lên bệnh viện tuyến tỉnh, trung ương để đảm bảo an toàn cho mẹ và trẻ non yếu. Về nhóm tuổi, chúng tôi chỉ chọn lựa nhóm tuổi trong độ tuổi sinh đẻ không ảnh hưởng đến sự phát triển của thai trong tử cung là từ 18-40 tuổi. Trong đó 90% bà mẹ có tuổi từ 20-35. Số lần đẻ: con so chiếm 56,6%, con rạ chiếm 43,4%. Giới của trẻ: trẻ trai chiếm 54,8%, trẻ gái chiếm 45,2%. 4.3. Bàn luận về các biểu đồ bách phân vị về các chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh theo tuôi thai 4.3.1. Bàn luận về biểu đồ bách phân vị trọng lượng của trẻ sơ sinh theo tuổi thai. Quá trình tăng trưởng có thể có nhiều giai đoạn với tốc độ khác nhau, đôi khi một hàm số không phản ánh hết được toàn bộ quá trình tăng trưởng của thai. Phương pháp cắt khúc quan sát đã được áp dụng trong nghiên cứu này bằng cách tính nhiều hàm số tương quan tuyến tính, phi tuyến tính để chọn lọc hàm số phù hợp nhất theo từng giai đoạn phát triển của sinh học. Kết quả cho thấy tốc độ tăng trưởng của trọng lượng thai được chia làm 2 giai đoạn: giai đoạn đầu từ 28 đến 34 tuần và giai đoạn sau từ 35 đến 42 tuần. Từ 28 đến 34 tuần, trọng lượng thai tăng trưởng theo phương trình tuyến tính: Y= 164,39.x – 3530 với hệ số tương quan chặt chẽ (r = 0,88). Từ 35 đến 42 tuần, trọng lượng thai tăng trưởng theo hàm số bậc 2: Y = -27,146.x2 + 2258. x – 43600 với hệ số tương quan r=0,75. Như vậy ở giai đoạn đầu cân nặng của thai tăng trưởng theo một tốc độ hằng định là khoảng 165gr/ tuần. Từ 35 tuần trở đi, thai tăng trưởng từ khoảng 180gr đến 263gr/ tuần. Trong đó tốc độ tăng trưởng mạnh mẽ nhất là từ 36-37 tuần. Sau đó giảm dần, từ tuần 40 đến tuần 41 tốc độ chỉ còn 59gr/ tuần, trong khoảng từ 41 đến 42 tuần cân nặng hầu như không tăng, chỉ đạt 5g/tuần. Bảng 4.2. So sánh tốc độ tăng trưởng cân nặng của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai với một số tác giả nước ngoài (gr/tuần) Tuổi thai (tuần) Lubchenco (Mỹ-1963) [35] Alexandre (Mỹ 1996) [39] Soon Moon Shin (Hàn Quốc2005) [46] Fok.TF (HongKong- 2003) [100] Ngô Thị Uyên (VN-2013) 28 29 120 198 140 119 164 30 125 243 200 212 164 31 145 281 185 107 164 32 175 285 145 215 164 33 205 255 210 229 164 34 280 209 221 201 185 35 285 164 219 247 220 36 225 116 190 303 220 37 190 170 330 224 263 38 130 146 190 147 222 39 110 137 80 102 167 40 90 95 100 103 114 41 60 32 70 84 59 42 10 -5 130 44 5 So sánh với các nghiên cứu khác như của Hàn Quốc, tốc độ tăng trưởng tối đa là tử 36-37 tuần, đạt 330g/tuần. Của HongKong tốc độ tăng trưởng tối đa là từ 35-36 tuần, đạt 303g/tuần. Trong khi đó nghiên cứu của Mỹ năm 1963 cho thấy tốc độ tăng trưởng mạnh nhất là từ 34-35 tuần (285g/tuần) và giai đoạn này trong nghiên cứu của Mỹ năm 1996 là từ 31-32 tuần (285g/tuần). Như vậy các nghiên cứu khác nhau ở những thời điểm và chủng tộc khác nhau thì cho thấy tốc độ tăng trưởng tối đa không hằng định ở một lớp tuổi thai. Tuy nhiên bảng 4.2 cho thấy tốc độ tăng trưởng của trọng lượng thai ở các nước châu Á đạt tối đa chậm hơn so với Mỹ. Trong tất cả các nghiên cứu đều cho thấy từ 38 tuần trở đi, tốc độ tăng trưởng của trọng lượng thai giảm hẳn, từ 40-41 tuần tốc độ này chỉ còn khoảng 50g/tuần, sau tuần 41 cân nặng tăng rất ít, thậm chí còn giảm đi như trong nghiên cứu của Alexandre (bảng 4.2). Nhiều tác giả cho rằng ở những tuần cuối tử cung không còn phát triển và giãn rộng nhiều để cho thai phát triển, hơn nữa vào những tuần cuối bánh rau bắt đầu xơ hóa và giảm chức năng nuôi dưỡng cho thai, vì vậy trọng lượng thai không tăng trưởng mạnh như lúc gần đủ tháng. So sánh với nghiên cứu trong nước cách đây hơn 10 năm của tác giả Đỗ Đức Mai tại bệnh viện Phụ Sản Hà nội cho thấy từ 36 tuần đến đủ tháng, trọng lượng trung bình của trẻ sơ sinh trong nghiên cứu của chúng tôi đều cao hơn. Bảng 4.3. So sánh trọng lượng trung bình thô của trẻ sơ sinh Việt Nam tương ứng với tuổi thai 28-42 tuần giữa 2001 và 2013 Tuổi thai Trọng lượng trẻ (2001) [101] Trọng lượng trẻ (2010-2013) n n 28 1 1250 114 1084 29 1 1500 131 1233 30 6 1508 162 1410 31 10 1720 206 1560 32 8 1856 238 1710 33 16 2081 259 1900 34 44 2053 291 2066 35 74 2316 241 2230 36 107 2504 216 2445 37 138 2598 228 2791 38 423 2850 349 3054 39 865 3092 498 3200 40 1113 3268 367 3276 41 767 3352 151 3378 42 249 3316 31 3406 Những lớp tuổi thai non tháng, đặc biệt từ 28-33 tuần trong nghiên cứu của Đỗ Đức Mai đều có số nghiên cứu nhỏ, chỉ cần bỏ đi 1-2 đối tượng trong lớp tuổi thai này có thể sẽ làm thay đổi giá trị trung bình của cả lớp tuổi thai. Hơn nữa tác giả chỉ tính trọng lượng trung bình thô mà không tính theo các phương trình nên không tìm ra quy luật phát triển của trọng lượng thai. Tuy nhiên cũng phần nào cho thấy trọng lượng trung bình của trẻ sơ sinh Việt Nam, đặc biệt là lớp tuổi thai gần đủ tháng và đủ tháng đã tăng lên so với thập kỉ trước. So sánh với các tác giả nước ngoài, trọng lượng của trẻ sơ sinh ở các đường bách phân vị trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn hẳn so với nghiên cứu của tác giả Alex làm tại Mỹ năm 1996. Chênh lệch cao nhất ở lớp tuổi thai 33-34 tuần, lên tới hơn 500g. Tuy nhiên đến gần đủ tháng và đủ tháng thì mức chênh lệch này giảm đi. Trong tất cả các nghiên cứu các tác giả đều nhận thấy chủng tộc da trắng có trọng lượng trung bình của trẻ sơ sinh cao hơn hẳn so với các chủng tộc da vàng ở tất cả các lớp tuổi thai. Nghiên cứu của Chinn S năm 1996 khi so sánh trọng lượng trung bình của trẻ sơ sinh của các chủng tộc được sinh tại Anh, tác giả nhận thấy trẻ sơ sinh là con của các bà mẹ Nam Á có trọng lượng trung bình thấp hơn so với con của các bà mẹ da trắng từ 200-300g [102]. Trong một nghiên cứu được xuất bản gần đây của tác giả Seaton SE (2011) khi so sánh trọng lượng trung bình của 24274 trẻ sơ sinh da trắng người Anh và 7190 trẻ sơ sinh gốc Nam Á (84% gốc Ấn Độ) cho thấy trẻ Nam Á nhẹ hơn 9-15% so với trẻ da trắng. Khi đủ tháng, trọng lượng trung vị của trẻ da trắng trai lớn hơn 329g và trẻ da trắng gái lớn hơn 295g so với trẻ Nam Á [103]. Vangen S và cộng sự (2002) đã nghiên cứu trọng lượng trung bình của trẻ sơ sinh đủ tháng của 3283 người Việt Nam , 6854 người Pakistan, 808658 người Na Uy và 1461 người Bắc Phi được sinh tại Na Uy từ 1980-1995. Kết quả cho thấy trọng lượng trung bình của trẻ mới đẻ Việt Nam và Pakistan (3202g, 3244g) thấp hơn so với trọng lượng trung bình của trẻ mới đẻ Na Uy và bắc Phi (3530g, 3559g). Tuy nhiên trọng lượng trung bình của các chủng tộc hoàn toàn không liên quan với tỉ lệ tử vong chu sinh. Nhóm trẻ Việt Nam có trọng lượng trung bình thấp nhất nhưng lại có tỉ lệ tử vong chu sinh thấp nhất (8,2/1000; 95%CI 5,1-11,3). Nhóm trẻ Pakistan có tỉ lệ tử vong chu sinh cao nhất (14,9/1000; 95% CI: 12,0-17,7). Tỉ lệ tử vong chu sinh của nhóm trẻ Na Uy là 9,5/1000 và của nhóm trẻ Bắc Phi là 9,6/1000 [104]. Các nghiên cứu trên cho thấy tỉ lệ tử vong chu sinh khác nhau giữa các chủng tộc không phụ thuộc vào trọng lượng trung bình của trẻ sơ sinh của quần thể đó. Bảng 4.4. Chênh lệch giữa cân nặng trẻ sơ sinh Việt Nam ở đường bách phân vị 50 so với trẻ sơ sinh một số nước Tuổi thai Mỹ [39] - Việt Nam Hàn Quốc [46]-VN HongKong [100]-VN 28 123 87 67 29 157 63 22 30 236 99 70 31 352 119 12 32 473 100 63 33 563 145 127 34 587 181 143 35 531 180 170 36 427 150 253 37 334 217 214 38 258 185 139 39 228 98 74 40 209 84 63 41 182 95 88 42 172 220 127 So với các nghiên cứu của Hàn Quốc (2005) và Hongkong (2003), trọng lượng của trẻ sơ sinh ở tất cả các đường bách phân vị trong nghiên cứu của chúng tôi cũng thấp hơn ở tất cả các lớp tuổi thai, mặc dù sự chênh lệch không nhiều bằng khi so sánh với trẻ Âu Mỹ. Điều đó cho thấy kể cả khi đã tăng lên so với thập kỉ trước, trọng lượng trung bình và trọng lượng tương ứng với các đường bách phân vị của trẻ sơ sinh Việt Nam vẫn thấp hơn so với một số chủng tộc khác ở Châu Á. Tuần Cân nặng (g) Biểu đồ 4.1. So sánh cân nặng trẻ sơ sinh ở đường bách phân vị 50 với một số tác giả nước ngoài Theo định nghĩa của nhiều tác giả, cân nặng dưới đường bách phân vị 10 được gọi là trẻ CPTTTC. Trong bảng 3.4 cho thấy cân nặng của trẻ sơ sinh phân bố theo các đường bách phân vị ở các lớp tuổi thai.. Trong đó lớp tuổi thai đủ tháng (từ 38 tuần trở lên), cân nặng ở đường bách phân vị 10 đều cao hơn mức 2500g. Các nghiên cứu gần đây của các tác giả nước ngoài cũng đều cho kết quả tương tự (bảng 4.5). Như vậy nếu lấy ngưỡng cân nặng dưới 2500g là trẻ nhẹ cân như theo định nghĩa của WHO, sẽ bỏ sót nhiều trường hợp CPTTTC có cân nặng trên 2500g. Bảng 4.5. cũng cho thấy khi so sánh cân nặng ở đường bách phân vị 10 của trẻ sơ sinh Việt Nam trong nghiên cứu này với một số nghiên cứu nước ngoài, cân nặng của trẻ Việt Nam ở các lớp tuổi thai dưới 32 tuần gần tương đương. Tuy nhiên ở các lớp tuổi thai trên 32 tuần, cân nặng của trẻ Việt Nam ở đường bách phân vị 10 đều nhỏ hơn của các tác giả khác. Bảng 4.5. So sánh cân nặng trẻ sơ sinh Việt Nam ở đường bách phân vị 10 so với trẻ sơ sinh một số nước Tuổi thai (tuần) Lubchenco (Mỹ-1963) [35] Alexandre (Mỹ 1996) [39] Soon Moon Shin (Hàn Quốc 2005) [46] Fok.TF (HongKong- 2003) [100] Ngô Thị Uyên (VN-2013) 28 860 798 800 943 962 29 963 925 887 1050 1098 30 1063 1085 1040 1168 1233 31 1170 1278 1250 1300 1369 32 1290 1495 1440 1449 1505 33 1440 1725 1564 1615 1640 34 1600 1950 1813 1803 1796 35 1800 2159 2050 2013 1988 36 2050 2354 2180 2237 2179 37 2260 2541 2500 2455 2413 38 2430 2714 2730 2609 2607 39 2550 2852 2840 2767 2746 40 2630 2929 2920 2880 2830 41 2690 2948 3000 2966 2861 42 2720 2935 3280 3049 2834 . Ở đường bách phân vị 90, cân nặng của trẻ sơ sinh trong nghiên cứu của chúng tôi ở các lớp tuổi thai từ 39 tuần trở lên đều cao hơn ngưỡng 3500g. Vậy nếu lấy mốc 3500g là thai to ở con so như theo định nghĩa trong sách giáo khoa thì sẽ nhận một số trường hợp thai không to là thai to. So sánh với một số tác giả nước ngoài trong bảng 4.6. cho thấy cân nặng ở đường bách phân vị 90 của thai Việt Nam đều nhỏ hơn so với kết quả của các tác giả khác ở tất cả các lớp tuổi thai. Bảng 4.6. So sánh cân nặng trẻ sơ sinh Việt Nam ở đường bách phân vị 90 so với trẻ sơ sinh một số nước Tuổi thai (tuần) Lubchenco (Mỹ-1963) [35] Alexandre (Mỹ 1996) [39] Soon Moon Shin (Hàn Quốc2005) [46] Fok.TF (HongKong- 2003) [100] Ngô Thị Uyên (VN-2013) 28 1550 1977 1377 1370 1183 29 1690 2361 1570 1544 1376 30 1840 2710 1760 1738 1569 31 2030 2986 2040 1957 1762 32 2280 3200 2140 2202 1956 33 2600 3370 2347 2465 2149 34 2940 3502 2580 2737 2363 35 3200 3596 2820 3010 2611 36 3390 3668 3060 3264 2860 37 3520 3755 3500 3447 3152 38 3640 3867 3660 3646 3403 39 3735 3980 3750 3779 3599 40 3815 4060 3850 3894 3741 41 3870 4094 3920 4000 3829 42 3890 4098 4050 4101 3866 Qua nghiên cứu này đã chứng minh rõ về tính đặc trưng dân tộc của biểu đồ bách phân vị về cân nặng và các biểu đồ nhân trắc khác của trẻ sơ sinh. Do vậy cần thiết phải có một biểu đồ tăng trưởng thai của riêng người Việt Nam chứ không thể áp dụng biểu đồ của nước khác để đánh giá thai CPTTTC và hình thái trẻ sơ sinh sau sinh liên quan đến dinh dưỡng và các bệnh lý. Ngay cả khi áp dụng biểu đồ của các nước châu Á như Trung Quốc, Hàn Quốc cũng không phù hợp. Thực vậy, nếu áp dụng biểu đồ của các nước có trọng lượng trung bình của trẻ sơ sinh cao hơn, chúng ta sẽ chẩn đoán những trẻ có cân nặng bình thường là trẻ CPTTTC hoặc bỏ sót những trẻ thai to nhưng lại cho là bình thường. Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho cùng một nhận xét: tỷ lệ SSQC theo tuổi thai ở trẻ sơ sinh trai cao hơn trẻ sơ sinh gái . Nhiễm sắc thể giới Y có ảnh hưởng tích cực đến sự phát triển của bào thai. Các tác giả nhận thấy ảnh hưởng đáng kể của giới đối với cân nặng của trẻ sơ sinh trên một số trường hợp. Trọng lượng trẻ sơ sinh trai lớn hơn trẻ gái càng rõ rệt khi tuổi thai sau 36 tuần. Lúc đủ tháng, trẻ gái có trọng lượng trung bình nhỏ hơn khoảng 5% (150g) và chiều dài trẻ ngắn hơn 2% (1cm) so với trẻ trai. Do đó, khi đánh giá trọng lượng của trẻ lúc sinh, nên có biểu đồ tham khảo riêng của trẻ trai và trẻ gái [7]. Trong nghiên cứu này, khi so sánh trọng lượng trung bình của trẻ sơ sinh trai và gái, chúng tôi nhận thấy trọng lượng trẻ sơ sinh trai bắt đầu cao hơn trọng lượng trẻ sơ sinh gái ở lớp tuổi thai 34 tuần đến đủ tháng (có ý nghĩ thống kê với P< 0,05), khi tuổi thai càng lớn thì sự chênh lệch này càng lớn, trong đó chênh lệch cao nhất là ở lớp tuổi thai 39 tuần với trọng lượng trung bình của trẻ sơ sinh trai lớn hơn trẻ gái là 165g (Bảng 3.6) Vì vậy chúng tôi đã xây dựng biểu đồ tăng trưởng riêng của trẻ sơ sinh trai và trẻ sơ sinh gái (biểu đồ 3.6 và 3.9). Sự chênh lệch về trọng lượng của trẻ sơ sinh trai và gái ở đường bách phân vị 50 qua các lớp tuổi thai cũng được biểu thị ở biểu đồ 3.10 4.3.2. Bàn luận về biểu đồ bách phân vị chiều dài của trẻ sơ sinh theo tuổi thai Chiều dài của trẻ được đo trong vòng 1 ngày sau khi sinh. Trẻ sơ sinh được đặt nằm ngửa trên mặt bàn phẳng dùng để đón trẻ, sát trục dọc thước đo và song song với trục dọc của thước đo. Đầu trẻ tiếp xúc với thanh ngang của bàn đón trẻ nơi có cố định một đầu thước đo (vị trí 0 cm). Chân trẻ duỗi thẳng, bàn chân vuông góc với cẳng chân, dùng thước cứng đặt vuông góc với thước đo và trẻ sơ sinh, một đầu tiếp xúc với gót chân trẻ, đầu kia cắt ngang qua thước đo và đọc chỉ số trên thước đo. Kết quả lấy chính xác tới 0,5cm. Tuy nhiên trong quá trình đo chúng tôi nhận thấy có thể có sai số khi đo chiều dài do sự khác biệt về tư thế của trẻ lúc nằm trong tử cung và trương lực cơ của trẻ. Thường những trẻ non tháng trương lực cơ yếu, khả năng duỗi thẳng của hai chân khi đo sẽ tốt hơn. Những trẻ trương lực cơ tăng hoặc do tử thế nằm trong tử cung làm chân cong sẽ được đo lại chiều dài sau 3 ngày. Do có thể có những sai lệch trong khi đo chiều dài của trẻ sơ sinh do những lý do trên, chúng tôi đã dùng hệ số Kappa để kiểm định sự sai lệch của phương pháp đo. Nghiên cứu về hệ số Kappa nghĩa là đánh giá sự thống nhất giữa các bác sĩ hoặc nữ hộ sinh khi đo chiều dài của trẻ sơ sinh. Khi hệ số Kappa có giá trị phù hợp cao chứng tỏ phương pháp đo là khá dễ dàng và chính xác giữa những người đo nên có giá trị thực thi phổ cập ở tất cả các tuyến điều trị. Trong bảng 3.33. cho thấy khi tính hệ số Kappa giũa một người đo chiều dài cách nhau 10' và hai người đo cách nhau 10', hệ số Kappa là 0,8 chứng tỏ sự phù hợp cao. Như vậy phương pháp đo chiều dài là một phương pháp dễ thực hiện, có giá trị thực thi cao và có thể áp dụng rộng rãi ở tất cả các tuyến điều trị. Bảng 4.7. So sánh chiều dài trung bình và tốc độ phát triển của chiều dài qua các tuần tuổi thai với nghiên cứu trong nước 2001 Tuổi thai Chiều dài trẻ (2001) [101] Chiều dài trẻ (2010-2013) n Tốc độ phát triên n Tốc độ phát triển 28 1 37.1 114 37.2 29 1 41.4 4.3 131 38.7 1.5 30 6 41.4 0 162 39.8 1.1 31 9 42.5 1.1 206 41.4 1.6 32 7 43.4 0.9 238 42.4 1.0 33 11 45.3 1.9 259 43.3 0.9 34 34 45.6 0.3 291 44.3 1.0 35 64 46.6 1.0 241 45.1 0.8 36 88 47.6 1.0 216 46.1 1.0 37 112 48.1 0.5 228 47.9 1.8 38 351 49.0 0.9 349 49.1 1.2 39 691 49.9 0.9 498 49.7 0.6 40 925 50.8 0.9 367 50.2 0.5 41 643 51.1 0.3 151 50.8 0.6 42 206 51.1 0 31 51.1 0.3 So sánh nghiên cứu trong nước của tác giả Đỗ Đức Mai năm 2001, chúng tôi chỉ so sánh giá trị chiều dài trung bình thô thì thấy từ 35 tuần trở đi, chiều dài trung bình trong nghiên cứu của Đỗ Đức Mai cao hơn so với kết quả của chúng tôi ở lớp tuổi thai 35,36 tuần. Từ 37-41 tuần thì các giá trị tương đương (Vì các lớp tuổi thai từ 28-34 tuần trong nghiên cứu của tác giả Đỗ Đức Mai tương đối nhỏ nên chúng tôi không so sánh). Điều đó cho thấy qua 1 thập kỉ, không giống như cân nặng, chiều dài của trẻ không tăng lên ở các lớp tuổi thai gần đủ tháng và đủ tháng. Về tốc độ phát triển, nếu lấy giá trị trung bình thô của lớp tuổi thai sau trừ đi lớp tuổi thai trước thì thấy càng non tháng tốc độ phát triển chiều dài càng mạnh, cao nhất từ 28-29 tuần là 1,5cm/tuần. Sau đó giảm dần khi thai lớn, khoảng 1cm/tuần. Từ 38 tuần trở đi, tốc độ phát triển chỉ còn 0,3-0,6cm/tuần. Trong nghiên cứu của tác giả Đỗ Đức Mai ở lớp tuổi thai từ 35 tuần trở đi thì tốc độ phát triển cũng tương đương như kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Tuy nhiên vì ở giá trị trung bình thô, không tính hàm số nên tốc độ phát triển giữa các lớp tuổi thai không đều và không tuân theo quy luật. Với việc xác định hàm số tương quan, chúng tôi đã tìm ra quy luật phát triển của chiều dài thai theo phương trình bậc 2 và tốc độ phát triển của chiều dài thai được biểu thị ở bảng 3.12. Trong bảng 3.12 cho thấy tốc độ phát triển của chiều dài thai tăng nhiều nhất từ 28-29 tuần, sau đó giảm dần đều đến đủ tháng chỉ còn 0,8cm/tuần. Khi so sánh chiều dài của trẻ sơ sinh trai và trẻ sơ sinh gái, chúng tôi thấy chiều dài trẻ trai cao hơn có ý nghĩa thống kê so với trẻ gái ở hầu hết các tuần tuổi thai. Bảng 3.13 cho thấy chiều dài của trẻ sơ sinh trai đều cao hơn chiều dài trẻ sơ sinh gái trên 0,2cm, đặc biệt càng đến gần đủ tháng, sự chênh lệch chiều dài giữa 2 giới càng lớn. Đến 39 tuần, sự chênh lệch này là 0,8cm. Do đó chúng tôi xây dựng biểu đồ bách phân vị về chiều dài của trẻ sơ sinh riêng cho từng giới. Bảng 4.8. So sánh chiều dài của trẻ sơ sinh trai ở đường bách phân vị 50 với một số tác giả nước ngoài Tuổi thai Việt Nam Israel [105] HongKong [100] Mỹ (1966) [5] Mỹ (2010) [40] 28 37.4 36.2 37.8 38.7 37.2 29 38.8 39.5 40.3 39 38.7 30 40.1 41 40.8 40.3 40.1 31 41.3 42.5 42.7 41.6 41.6 32 42.5 43.2 43.4 43.2 43 33 43.7 44.3 44.7 44.7 44.4 34 44.8 45.9 45.5 45.8 45.7 35 45.9 46.5 47.2 46.7 46.9 36 46.9 47.5 48.2 47.4 48.1 37 47.9 49 49.3 48 49.3 38 48.8 49.5 50 48.4 50.2 39 49.7 50 50.5 48.8 51 40 50.5 50.5 51.1 49.2 51.6 41 51.3 51 51.4 49.5 52.1 42 52.1 51 51.6 49.7 Giống như cân nặng, chiều dài trẻ sơ sinh khác nhau giữa các chủng tộc. Các nghiên cứu đều nhận thấy chiều dài trẻ sơ sinh của các chủng tộc Âu Mỹ đều lớn hơn so với các chủng tộc châu Á khoảng 1cm ở các lớp tuổi thai. Trong bảng trên, khi so sánh chiều dài của trẻ sơ sinh trai ở đường bách phân vị 50 với một số tác giả nước ngoài, chúng tôi nhận thấy chiều dài của trẻ sơ sinh trai trong nghiên cứu của chúng tôi lúc 28 tuần tương đương với các tác giả khác. Sau đó vì chiều dài của trẻ trong nghiên cứu của các tác giả nước ngoài có tốc độ tăng trưởng nhanh hơn. Ví dụ từ 28 đến 29 tuần, tốc độ tăng trưởng của trẻ trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,4cm, của Israel là 3,3cm, của HongKong là 2,5cm và của Mỹ là 1,5cm. Do vậy ở các lớp tuổi thai từ 30-37 tuần chiều dài của trẻ trong các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, kể cả các tác giả châu Á đều cao hơn của chúng tôi khoảng từ 1-1,5cm. Tuy nhiên đến đủ tháng tốc độ tăng trưởng chậm lại nên sự chênh lệch về chiều dài của trẻ Việt nam so với các tác giả nước ngoài không cao lắm. 4.3.3. Bàn luận về biểu đồ bách phân vị vòng đầu của trẻ sơ sinh theo tuổi thai Số đo vòng đầu lúc mới đẻ là một trong những thông số cơ bản để đánh giá tình trạng của trẻ trong lâm sàng. Biểu đồ bách phân vị về vòng đầu của trẻ sơ sinh có tầm quan trọng không kém so với biểu đồ cân nặng. Nó cho phép đánh giá vòng đầu của trẻ có bình thường hay không. Một vòng đầu to quá hoặc nhỏ quá có thể nghĩ đến các bệnh lý như não úng thủy hoặc tật não nhỏ. Vòng đầu so với cân nặng có thể cho phép đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Ví dụ nếu cân nặng nhỏ hơn so với tuổi thai mà vòng đầu bình thường thì có thể nghĩ đến thai CPTTTC do các yếu tố dinh dưỡng do suy giảm tuần hoàn tử cung rau trong những tháng cuối [106]. Trong nghiên cứu này, vòng đầu được đo trong vòng 1 ngày sau khi sinh. Dùng thước dây đo vòng đầu qua đường kính chẩm trán, kết quả lấy chính xác đến 0,1cm. Theo nhiều tác giả, số đo vòng đầu thường chính xác hơn chiều dài, mặc dù bướu huyết thanh có thể làm ảnh hưởng đến số đo (đặc biệt những trường hợp giai đoạn sổ thai kéo dài hoặc phải can thiệp forceps). Trong quá trình nghiên cứu, những trường hợp đầu có bướu huyết thanh dài chúng tôi sẽ đo lại sau 3 ngày sau sinh hoặc ngay trước khi xuất viện. So sánh giá trị trung bình thô của vòng đầu trẻ sơ sinh trong nghiên cứu này với tác giả Đỗ Đức Mai năm 2001, chúng tôi nhận thấy vòng đầu của trẻ sơ sinh càng đủ tháng càng cao hơn so với cách đây hơn 10 năm. Tốc độ phát triển của vòng đầu cũng tăng nhanh hơn. Khi đưa vào phương trình để tìm quy luật phát triển, chúng tôi chọn hàm số bậc 2 (y = - 0,02x2 + 2,058x - 16,401) với hệ số tương quan cao nhất (r= 0,93) để tính tốc độ phát triển của vòng đầu trẻ sơ sinh. Từ đó tìm quy luật về tốc độ phát triển của vòng đầu trẻ, trong đó cho thấy khi tuổi thai càng tăng thì tốc độ phát triển của vòng đầu càng chậm lại. Lúc thai non tháng tốc độ phát triển của vòng đầu là khoảng 0,8-1cm/tuần. Khi thai gần đủ tháng tốc độ này còn 0,6-0,7cm/tuần và đến đủ tháng là 0,4-0,5cm/tuần.. Tác giả Barbier A (2013) đã nghiên cứu vòng đầu của 39896 trẻ sơ sinh có tuổi thai từ 23- 41 tuần được sinh tại Canada từ năm 1995-2007 cũng nhận thấy vòng đầu của trẻ sơ sinh Canada có tăng hơn so với những nghiên cứu của nước này trong những năm trước đó. Tác giả đã giải thích có thể do cân nặng trung bình của trẻ tăng qua các thập kỉ, đồng thời với tăng tỉ lệ sơ sinh quá cân đã làm cho vòng đầu của trẻ sơ sinh tăng theo [106]. Tại Việt Nam, với sự phát triển của nền kinh tế xã hội, trình độ dân trí tăng đi kèm với công tác chăm sóc trước sinh và quản lý thai nghén tốt hơn đã làm cân nặng trung bình của trẻ sơ sinh tăng so với những thập kỉ trước, và vòng dầu của trẻ sơ sinh cũng tăng đồng hành với xu hướng phát triển của cân nặng. Bảng 4.9. So sánh vòng đầu trung bình thô và tốc độ phát triển của vòng đầu của trẻ sơ sinh qua các tuần tuổi thai với nghiên cứu trong nước 2001 Tuổi thai Vòng đầu trẻ (2001) [101] Vòng đầu trẻ (2010-2013) n Tốc độ phát triên n Tốc độ phát triển 28 1 114 25.6 29 1 131 26.8 1.2 30 4 28.5 162 27.7 0.9 31 7 30.1 0.6 206 28.6 0.9 32 3 30.0 0 238 29.3 0.7 33 7 30.3 0.3 259 29.9 0.6 34 21 30.5 0.2 291 30.7 0.8 35 41 30.8 0.3 241 31.4 0.7 36 66 31.1 0.3 216 31.9 0.5 37 73 31.4 0.3 228 32.9 1.0 38 227 32.1 0.7 349 33.7 0.8 39 482 32.7 0.6 498 34.0 0.3 40 626 32.9 0.5 367 34.3 0.3 41 451 33 0.1 151 34.7 0.4 42 138 33.1 0.1 31 34.8 0.1 Mặc dù so với thập kỉ trước, vòng đầu trong nghiên cứu này có cao hơn. Nhưng so với các tác giả nước ngoài thì vẫn thấp. So với vòng đầu trẻ sơ sinh Mỹ, vòng đầu của trẻ sơ sinh Việt Nam thấp hơn khoảng 0,5 cm/tuần ở các lớp tuổi thai non tháng. Đến đủ tháng thì sự chênh lệch không đáng kể. So với một số nghiên cứu khác ở châu Á thì vòng đầu của trẻ sơ sinh trong nghiên cứu này tương đương ở các lớp tuổi thai. Cũng tương tự như các số đo nhân trắc khác, vòng đầu của trẻ sơ sinh bị ảnh hưởng theo giới và chủng tộc. Trong đó vòng đầu của trẻ sơ sinh Âu Mỹ cao hơn so với trẻ Châu Á, vòng đầu của trẻ sơ sinh trai cao hơn của trẻ sơ sinh gái. Tuy nhiên vòng đầu không nhất thiết phản ánh dung tích hộp sọ và không ảnh hưởng đến trí thông minh giữa các chủng tộc. Bảng 4.10. So sánh vòng đầu của trẻ sơ sinh trai ở đường bách phân vị 50 với một số tác giả nước ngoài Tuổi thai Việt Nam Israel [105] HongKong [100] Mỹ (1966) [5] Mỹ (2010) [40] Canada [106] 28 25.9 25.8 26.2 26.7 26.1 26.4 29 26.9 27.6 27.1 27.6 27.1 27.3 30 27.8 28 28.1 28.6 28 28.2 31 28.7 29 29 29.6 29 29.2 32 29.5 29.9 30 30.4 29.9 30.1 33 30.3 30.8 30.7 31.2 30.9 31 34 31.1 31.5 31.2 31.9 31.8 32 35 31.8 32.3 32.1 32.5 32.7 32.8 36 32.5 33 33.1 32.9 33.2 33.5 37 33.1 34 33.6 33.2 33.9 34.1 38 33.7 34 34.1 33.4 34.4 34.6 39 34.3 34.5 34.3 33.7 34.6 34.9 40 34.8 34.9 34.7 34 34.8 35.2 41 35.3 35 35 34.2 35 35.5 42 35.7 35 34.9 34.3 Chúng tôi cũng nhận thấy vòng đầu của trẻ sơ sinh trai cao hơn vòng đầu của trẻ sơ sinh gái từ 0,5 - 0.6cm ở các tuần tuổi thai có ý nghĩa thống kê với P<0,05 từ tuần 34 trở đi. Do vậy chúng tôi đã xây dựng biểu đồ bách phân vị vòng đầu của trẻ sơ sinh trai (biểu đồ 3.22 và biểu đồ 3.23). Sự chênh

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • docluan_an_nghien_cuu_su_phat_trien_can_nang_chieu_dai_vong_dau.doc
  • doctom_tat_24_trang.doc
Tài liệu liên quan