Luận án Nghiên cứu tỷ lệ các biến đổi phân tử KRAS, NRAS, BRAF, PIK3CA và PTEN

2). 3.3.6.2 Liên quan giữa đột biến gen PIK3CA với giới tính Biểu đồ 3.16 Phân bố tỷ lệ đột biến PIK3CA theo giới tính 15 32 3 0 0 5 10 15 20 25 30 35 < 50 tuổi ≥ 50 tuổi PIK3CA không đột biến PIK3CA đột biến 29 18 0 3 0 5 10 15 20 25 30 35 Nam Nữ PIK3CA không đột biến PIK3CA đột biến 75 Cả 3 trường hợp đột biến PIK3CA đều xảy ra ở bệnh nhân nữ, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,068). 3.3.6.3 Liên quan giữa đột biến PIK3CA với vị trí u Bảng 3.14: Liên quan giữa đột biến PIK3CA với vị trí u Tình trạng đột biến PIK3CA OR (95% CI) p Đột biến Không đột biến Đại tràng n (%) 2 (8,7) 21 (91,3) 2,47 (0,21-29,23) 0,59 Trực tràng n (%) 1 (3,7) 26 (96,3) Tỷ lệ đột biến PIK3CA đối với u ở đại tràng là 9% cao hơn tỷ lệ đột biến PIK3CA ở nhóm u trực tràng (4%). Nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê ( p = 0,59). 3.3.6.4 Liên quan giữa đột biến PIK3CA với loại mô học Biểu đồ 3.17 Phân bố tỷ lệ đột biến PIK3CA theo loại mô học 38 6 33 0 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Carcinôm tuyến không chế nhầy Carcinôm tuyến chế nhầy Carcinôm tuyến tế bào nhẫn PIK3CA không đột biến PIK3CA đột biến 76 Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ đột biến PIK3CA giữa các nhóm theo loại mô học (p=0,85). 3.3.6.5 Liên quan giữa đột biến gen PIK3CA với độ mô học Biểu đồ 3.18 Phân bố tỷ lệ đột biến PIK3CA theo độ mô học Ba trường hợp đột biến PIK3CA gặp ở độ mô học 1 và 2. Trong nhóm độ mô học 3 không có trường hợp đột biến nào. Tuy nhiên, chưa ghi nhận được mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng đột biến PIK3CA với độ mô học (p= 0,46). 3.3.6.6 Liên quan giữa đột biến gen PIK3CA với độ xâm lấn (pT) Bảng 3.15: Liên quan giữa đột biến PIK3CA với độ xâm lấn Tình trạng đột biến PIK3CA OR (95% CI) p Đột biến Không đột biến pT1/2, n (%) 0 (0) 9 (100) 1,41 (0,13-15,16) 0,62 pT3/4, n (%) 3 (7,3) 38 (92,7) 17 17 13 2 1 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Độ 1 Độ 2 Độ 3 PIK3CA không đột biến PIK3CA đột biến 77 Tỷ lệ đột biến PIK3CA ở nhóm pT3/4 là 7,3% cao hơn nhóm pT1/2 (0%), nhưng sự khác biệt tỷ lệ này không có ý nghĩa thông kê, p = 0,62. 3.3.6.7 Liên quan giữa đột biến gen PIK3CA với giai đoạn TNM Biểu đồ 3.19 Phân bố tỷ lệ đột biến PIK3CA theo giai đoạn TNM Kết quả từ nghiên cứu này cho thấy 3 trường hợp đột biến PIK3CA xảy ra ở nhóm bệnh nhân ở giai đoạn II, III. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,65). 3.3.7 Liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF, PIK3CA và mất biểu hiện protein PTEN Qua nghiên cứu 50 trường hợp UTĐTT, đột biến ở các gen KRAS, BFAF, PIK3CA không xảy ra đồng thời. Có 1 trường hợp vừa đột biến KRAS vừa có mất biểu hiện PTEN. Đây là trường hợp bệnh nhân nam 28 tuổi, u ở trực tràng, giai đoạn IVA (di căn gan), đột biến KRAS kiểu G12V và các gen NRAS, BRAF, PIK3CA không đột biến. 9 17 15 6 0 2 1 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV PIK3CA không đột biến PIK3CA đột biến 78 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC, LÂM SÀNG 4.1.1 Tuổi Trong nghiên cứu này, tuổi trung bình là 55,4±14,8, tuổi thấp nhất là 23 tuổi và tuổi cao nhất là 84 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân ≥50 tuổi chiếm 64%. Tuổi trung bình của bệnh nhân UTĐTT trong các nghiên cứu trước luôn trên 50 tuổi. Như nghiên cứu của Hoàng Anh Vũ [7] cho thấy tuổi trung bình là 54 tuổi; Phan Đặng Anh Thư [4] (58,8 tuổi); Rosty C. [125] (68 tuổi); Watanabe T. [173] (65 tuổi); Shen H. (2011) [140] (61 tuổi). Kết quả tuổi trung bình của UTĐTT trong nghiên cứu này không khác biệt nhiều so với các tác giả khác trong nước và lại thấp hơn so với các nghiên cứu nước ngoài. Điều này cho thấy đặc điểm tuổi trung bình mắc bệnh UTĐTT ở Việt Nam thấp hơn so với nước ngoài. 4.1.2 Giới Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ ung thư đại – trực tràng gặp ở nam nhiều hơn so với nữ, tỉ số nam:nữ là 1,38:1. Kết quả này cũng phù hợp với hầu hết các nghiên cứu khác trong và ngoài nước với tỷ lệung thư đại – trực tràng ở nam có khuynh hướng cao hơn nữ. Điều này được khẳng định bởi ghi nhận ung thư quần thể trên toàn thế giới của Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế IARC [74] cho thấy nam giới có tỷ lệ mắc UTĐTT luôn cao hơn nữ giới ở tất cả các vùng trên thế giới. 4.1.3 Vị trí u Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận vị trí u thường gặp nhất ở trực tràng chiếm 54%, u ở đại tràng chiếm tỷ lệ thấp hơn (46%). Các nghiên cứu trong nước của Hoàng Anh Vũ [7] ghi nhận vị trí u thường gặp nhiều nhất là ở đại tràng là 70,5%, hay nghiên cứu của Phan 79 Đặng Anh Thư [4] cũng ghi nhận tỷ lệ UTĐTT ở đại tràng (59,4%) cao hơn so với trực tràng. Các nghiên cứu nước ngoài như: Tong [157] nghiên cứu trên 1506 bệnh nhân UTĐTT ở Trung Quốc cho thấy u ở trực tràng chiếm tỷ lệ 40,1% và đại tràng chiếm 59,9%. Li [94] nghiên cứu 200 trường hợp UTĐTT có kết quả vị trí thường gặp nhất ở trực tràng chiếm 54%. Ở Thái Lan, Chaiyapan [34] nghiên cứu 133 trường hợp, vị trí u thường gặp nhất là trực tràng chiếm 58,7%, u ở đại tràng chiếm tỷ lệ41,3%. Theo y văn, vị trí UTĐTT thường gặp nhất là ở trực tràng, kế đến là khúc nối trực tràng – đại tràng sigma, đại tràng sigma, còn ung thư ở phần đại tràng còn lại chiếm tỷ lệ ít hơn [63]. Như vậy, kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với một số kết quả của các tác giả nước ngoài, nhưng lại khác biệt với hai nghiên cứu trong nước. Tuy nhiên, các nghiên cứu trong nước hầu hết chọn mẫu theo kiểu loạt ca, không ngẫu nhiên. Do vậy, cần có kiểm chứng thêm về đặc điểm vị trí u trong UTĐTT ở Việt Nam trên cơ sở các nghiên cứu lấy mẫu theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên. 4.1.4 Loại mô học Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận carcinôm tuyến không chế nhầy chiếm đa số với tỷ lệ 82%, loại carcinôm tuyến chế nhầy hoặc tế bào nhẫn chiếm 18%. Tác giả Phan Đặng Anh Thư [4] nghiên cứu 106 trường hợp UTĐTT ghi nhận carcinôm tuyến không chế nhầy chiếm 85,8%, kế đến là carcinôm chế nhầy/tế bào nhẫn chiếm 14,2%. Abubaker [8] nghiên cứu 285 trường hợp UTĐTT, loại carcinôm tuyến không chế nhầy chiếm 84,21% và loại carcinôm chế nhầy chiếm 15,79%. Bish [25] nghiên cứu 204 bệnh nhân UTĐTT, tỷ lệ loại carcinôm tuyến không chế nhầy là 74,51%, carcinôm tuyến chế nhầy là 25,49%. Li 80 [90] nghiên cứu 200 trường hợp UTĐTT, loại carcinôm tuyến không chế nhầy là 78% và loại carcinôm tuyến chế nhầy là 22%.Wangefjord [172] nghiên cứu 524 trường hợp UTĐTT, loại carcinôm tuyến không chế nhầy chiếm 79,3% và loại carcinôm chế nhầy 20,7%. Như vậy, kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với các tác giả khác trong và ngoài nước với đặc điểm loại mô học carcinôm tuyến không chế nhầy là chủ yếu. 4.1.5 Độ mô học Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận độ mô học độ 1 (38%) xấp xỉ với độ 2 (36%), độ 3 chiếm tỷ lệ thấp nhất (26%). Tác giả Phan Đặng Anh Thư [4] đánh độ mô học theo AFIP ghi nhận nhóm biệt hóa vừa (25-95% tạo ống tuyến) chiếm tỷ lệcao nhất (62,3%), kế đến là biệt hóa kém (<25% tạo ống tuyến) chiếm tỷ lệ 20,8% và nhóm biệt hóa rõ có tỷ lệ thấp nhất (9,4%). Zhu [189] ghi nhận độ mô học chủ yếu là độ 2 chiếm 66,89%, Wangefjord [172] ghi nhận độ 2 chiếm 71,31%. Kết quả của chúng tôi cũng khá tương đồng với kết quả của các tác giả khác với độ mô học 2 chiếm tỷ lệ khá cao. Có lẽ là do khi phân độ mô học trong nghiên cứu này, chúng tôi dựa trên tỷ lệ phần trăm sự tạo lập cấu trúc dạng tuyến (gland – like structure) để phân độ mô học nên nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ độ mô học 1 cao hơn so với các tác giả khác. 4.1.6 Độ xâm lấn của u Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận nhóm có độ xâm lấn pT3 chiếm tỷ lệ cao nhất (48%), kế đến là nhóm pT4 (34%), nhóm pT1 và pT2 chiếm tỷ lệ lần lượt là 6% và 12%. Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước. Như nghiên cứu của Phan Đặng Anh Thư [4] ghi nhận tỷ lệ nhóm u có độ xâm lấn pT3/4 chiếm tỷ lệ cao nhất (61,3%). 81 Nghiên cứu ở Trung Quốc, Mao C. [105] ghi nhận nhóm pT3 chiếm tỷ lệ cao nhất (63,4%), kế đến là nhóm pT4 (24,6%) hay nghiên cứu của Chaiyapan [34] cũng ghi nhận pT3/4 chiếm đến 85%. Các kết quả này cho thấy việc tầm soát phát hiện và điều trị sớm ung thư đại – trực tràng cần được quan tâm nhiều hơn. 4.1.7 Tình trạng di căn hạch vùng (pN) Số lượng hạch khảo sát trung bình trong nghiên cứu này là 11,5 ± 5 hạch. Trường hợp có số lượng hạch khảo sát thấp nhất là 3 hạch và cao nhất là 34 hạch. Nhóm không có di căn hạch chiếm tỷ lệ 62% cao hơn nhóm có di căn hạch (38%). Trong 19 trường hợp có di căn hạch, có 9 trường hợp di căn 1-3 hạch (pN1) và 10 trường hợp di căn ≥ 4 hạch (pN2). Nghiên cứu của Mao C [105] ở Trung Quốc cũng ghi nhận nhóm không có di căn hạch chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm có di căn hạch với tỷ lệ lần lượt là N0 (52%), N1(21,7%), N2(21,7%). 4.1.8 Giai đoạn TNM Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận giai đoạn bệnh thường gặp nhất là giai đoạn II chiếm 38%, tiếp theo là giai đoạn III chiếm 32%, giai đoạn I (18%) và IV (14%). Các tác giả khác cũng ghi nhận sự phân bố giai đoạn tương tự với giai đoạn II và III chủ yếu. Zhu [189] ghi nhận giai đoạn II thường gặp nhất chiếm 45,27%, tiếp theo là giai đoạn III chiếm 20,27%. Imamura [73] cũng ghi nhận giai đoạn bệnh chủ yếu là giai đoạn II và III với tỷ lệ lần lượt là 31,65% và 29,33%. Lin [97] cũng có kết quả tương tự với giai đoạn II chiếm tỷ lệ cao nhất (36,86%) kế đến là giai đoạn III chiếm 29,8%. Như vậy giai đoạn bệnh thường gặp nhất là giai đoạn II và III và kết quả của chúng tôi cũng tương tự như các tác giả khác. 82 4.2 BIỂU HIỆN CỦA PROTEIN PTEN VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC, LÂM SÀNG Qua nghiên cứu sự biểu hiện của protein PTEN trên 50 trường hợp carcinôm tuyến đại - trực tràng, chúng tôi ghi nhận có 7/50 (14%) trường hợp mất biểu hiện PTEN trong bào tương của tế bào u xâm nhập. Nghiên cứu củaEklof [52] ghi nhận tỷ lệ mất biểu hiện protein PTEN là 23/197 (12,5%) khá thấp so với nghiên cứu của Naguib [110] là 60/172 (30%) hay trong nghiên cứu của Loupakis [101] ghi nhận tỷ lệ mất biểu hiện protein PTEN là 42%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, kỹ thuật, hóa chất và kháng thể PTEN để nhuộm hóa mô miễn dịch đều sử dụng của hãng Biocare, cũng như cách đánh giá biểu hiện protein PTEN tương tự như nghiên cứu của tác giả Eklof. Còn các tác giả khác sử dụng hóa chất, kháng thể và đánh giá theo tiêu chuẩn khác với nghiên cứu của chúng tôi. Hiện tại, ở Việt Nam chưa có cơ sở nào thực hiện nhuộm hóa mô miễn dịch để đánh giá biểu hiện protein PTEN trong ung thư đại – trực tràng. Mặt khác, chưa có một tiêu chuẩn quốc tế thống nhất về phương pháp nhuộm và đánh giá kết quả hóa mô miễn dịch biểu hiện protein PTEN trong UTĐTT. Chúng tôi nhận thấy đây là một vấn đề cần được thống nhất và đồng thuận trong thời gian tới. Giá trị trong tiên đoán đáp ứng với điều trị bằng kháng thể đơn dòng kháng EGFR cho bệnh nhân ung thư đại – trực tràng di căn đã được nhiều nghiên cứu chứng minh. Nghiên cứu trên 102 bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn, Loupakis [101] ghi nhận tỷ lệ đáp ứng với trong nhóm mất biểu hiện PTEN chỉ 5%, trong khi tỷ lệ đáp ứng đến 33% trong nhóm có biểu hiện PTEN và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,007). Nghiên cứu của Frattini [55] cũng cho thấy tỷ lệ đáp ứng của nhóm mất biểu hiện PTEN là 0% so với nhóm có biểu hiện PTEN là 62% (p < 0,001). 83 Ngoài giá trị tiên đoán đáp ứng với điều trị nhắm trúng đích phân tử EGFR bằng kháng thể đơn dòng, PTEN cũng có giá trị trong tiên lượng bệnh về tái phát tại chỗ và sống còn của bệnh nhân UTĐTT. Qua phân tích đa biến, tác giả Colakoglu [38] ghi nhận mất biểu hiện PTEN là một yếu tố tiên lượng độc lập với tái phát tại chỗ (p = 0,024). Nghiên cứu của Loupakis [101] cho thấy nhóm bệnh nhân mất biểu hiện PTEN trong mô u có tỷ lệ sống còn không bệnh tiến triển (3,3tháng) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có biểu hiện PTEN (4,7 tháng), với p = 0,006. Hay nghiên cứu của Sawai [137] cho thấy tỷ lệ sống còn toàn bộ của nhóm mất biểu hiện PTEN thấp hơn rõ rệt so với nhóm có biểu hiện PTEN có ý nghĩa thống kê ( p = 0,012). 4.2.1 Liên quan giữa tình trạng mất biểu hiện PTEN với tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ mất biểu hiện PTEN trong nhóm bệnh <50 tuổi cao hơn nhóm ≥50 tuổi với tỷ lệ lần lượt là 16,7% và 12,5%. Nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,692. Nghiên cứu của Mao [105] phân độ tuổi thành 2 nhóm <65 tuổi và ≥65tuổi ghi nhận tỷ lệ mất biểu hiện PTEN trong nhóm <65 tuổi cao hơn nhóm ≥65 tuổi với tỷ lệ lần lượt là 49% và 41,7%, nhưng sự khác biệt tỷ lệ này không có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của Eklof [52] thì lại ghi nhận tỷ lệ mất biểu hiện PTEN lại tăng theo nhóm tuổi lần lượt là nhóm <59tuổi (12%), 60-69tuổi (19%), 70-79 tuổi (41%), ≥80tuổi (27%) và sự khác biệt này cũng không có ý nghĩa thống kê (p=0,807). Như vậy, các nghiên cứu đều chưa ghi nhận có mối liên quan giữa sự mất biểu hiện PTEN trong mô u với tuổi của bệnh nhân. 4.2.2 Liên quan giữa tình trạng mất biểu hiện PTEN với giới tính Kết quả từ nghiên cứu này ghi nhận tỷ lệ mô u mất biểu hiện PTEN ở nam là 20,7% cao hơn ở nữ (4,8%), nhưng sự khác biệt tỷ lệ này không có ý nghĩa thống kê ( p = 0,215). 84 Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy không có mối liên quan giữa sự mất biểu hiện PTEN với đặc điểm giới tính. Nghiên cứu của Eklof [52] ghi nhận tỷ lệ mất biểu hiện PTEN ở nhóm bện nhân nam là 52,2% cao hơn ở nhóm bệnh nhân nữ là 47,8% (p = 0,339). Nghiên cứu của Mao [105] lại cho thấy tỷ lệ mất biểu hiện PTEN ở nhóm bệnh nhân nam (42,5%) thấp hơn ở nữ (55,2%), nhưng không có ý nghĩa thông kê ( p =0,298). 4.2.3 Liên quan giữa tình trạng mất biểu hiện PTEN với vị trí u Nghiên cứu này ghi nhận tỷ lệ mất biểu hiện PTEN ở đại tràng là 21,7% cao hơn ở nhóm u trực tràng (7,4%), không có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của Mao [105] ghi nhận tỷ lệ mất biểu hiện PTEN ở trực tràng là 56,7% cao hơn ở nhóm u đại tràng (41%), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,321). Nghiên cứu của Eklof [52] lại ghi nhận tỷ lệ mất biểu hiện PTEN ở u đại tràng là 56,5% cao hơn ở trực tràng (43,5%) và sự khác biệt tỷ lệ này cũng không có ý nghĩa thống kê (p =0,726). Như vậy, các nghiên cứu đều cho thấy không có mối liên quan giữa tình trạng biểu hiện PTEN trong mô ung thư đại – trực tràng với giới tính. 4.2.4 Liên quan giữa tình trạng mất biểu hiện PTEN với loại mô học Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ mô u mất biểu hiện PTEN trong nhóm carcinôm tuyến không chế nhầy chiếm tỷ lệ cao hơn ở nhóm carcinôm tuyến dạng nhầy/tế bào nhẫn với tỷ lệ lần lượt là 15% và 10%, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, với p = 1.00. Các nghiên cứ