Luận văn Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

được điều trị phác đồ Omeprazole + Amoxilin + Metronidazole hoặc Omeprazole + Amoxilin + Clarythromycin để tiêu diệt Helicobacter pylori trong 7 – 14 ngày. 2.4. Phương pháp thu thập và sử lý số liệu Thu thập số liệu qua mẫu bệnh án thống nhất nghiên cứu cho từng bệnh nhân. Số liệu được quản lý và sử lý trên máy tính với chương trình phần mềm SPSS 20.0 Các biến được trình bày dưới dạng trung bình. So sánh giữa các biến liên tục bằng thuật toán kiểm định T-student. Các biến số rời rạc được trình bày dưới dạng % và so sánh các tỷ lệ nghiên cứu: Sử dụng test X2. 2.5. Hạn chế của đề tài Số lượng bệnh nhân ít. Thời gian theo dõi sau phẫu thuật ngắn 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu Trong nghiên cứu đã tiến hành phổ biến đầy đủ về mục đích và phương pháp nghiên cứu, quy trình điều trị cho những bệnh nhân được chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày - tá tràng. Những thông tin về tình trạng bệnh và thông tin cá nhân khác của bệnh nhân được giữ bí mật. Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích bảo vệ, nâng cao sức khỏe cho người bệnh, đánh giá kết quả của của phương pháp phẫu thuật, ngoài ra không nhằm mục đích khác. Quá trình nghiên cứu, thu thập số liệu được sự đồng ý và cho phép của Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên, hội đồng khoa học Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên. Chương III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đăc điểm chung Từ tháng 01/2014 đến tháng 02/2016, 32 trường hợp thủng ổ loét dạ dày - tá tràng được phẫu thuật nội soi điều trị tại khoa Ngoại Tiêu Hóa – Gan Mật bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên, trong đó có một bệnh nhân được phẫu thuật nội soi 2 lần cách nhau 4 năm do thủng ổ loét - dạ dày tái phát. 3.1.1. Tuổi và giới Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhận xét: - Lứa tuổi gặp nhiều nhất là ≤ 60 tuổi, chiếm tỷ lệ 75,0%. Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét: - Nam gặp nhiều hơn nữ, chiếm tỷ lệ 78,1%. - Tỷ lệ nam/nữ: 3,57/1. 3.1.2. Nghề nghiệp và nới cư trú Biểu đồ 3.3. Phân bố theo bệnh nhân nghề nghiệp Nhận xét: - Nhóm lao động chân tay gặp nhiều nhất, chiếm tỷ lệ 50%. - Nhóm lao động trí óc gặp ít nhất, chiếm tỷ lệ 6%. Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú Nhận xét: - Tỷ lệ bệnh nhân sống ở thành phố và các huyện, thị xã có sự khác biệt không đáng kể. 3.1.3. Tiền sử Bảng 3.1. Tiền sử viêm loét dạ dày – tá tràng Tiền sử viêm loét dạ dày-tá tràng n Tỷ lệ % Có 16 50 không 16 50 Tổng 32 100 Nhận xét: - Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử và không có tiền sử bệnh viêm loét dạ dày – tá tràng là tương đương nhau. Bảng 3.2. Tiền sử phẫu thuật Tiền sử phẫu thuật n Tỷ lệ % Có 2 6,3 Không 30 93,7 Tổng 32 100 Nhận xét: - Có 2 trường hợp có tiền sử phẫu thuật là 1 phẫu thuật mở khâu thủng ổ loét dạ dày - tá tràng cách 4 năm. 3.2. Kết quả phẫu thuật 3.2.1. Kết quả trong phẫu thuật 3.2.1.1. Một số yếu tố kỹ thuật trong phẫu thuật Tư thế bệnh nhân, vị trí kíp mổ và hệ thống phẫu thuật nội soi 100% các trường hợp tư thế bệnh nhân, kíp mổ và hệ thống phẫu thuật nội soi được bố trí như đã trình bày trong phương pháp nghiên cứu. Kỹ thuật đặt trocar đầu tiên Tất cả các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi đều áp dụng phương pháp mở của Hasson. Thời gian đặt trocar trung bình: 7,50 ± 2,54 phút. Nhanh nhất là 5 phút và chậm nhất là 10 phút. Áp lực bơm hơi ổ bụng 100% các trường hợp đều được bơm hơi với áp lực từ 10 – 12 mmHg. Số lượng trocar Bảng 3.3. Số lượng trocar và kích thước ổ loét thủng Số lượng trocar Kích thước ổ loét thủng 3 trocar 4 trocar Tổng n (%) n (%) n (%) < 5 mm 7 (87,5) 1 (12,5) 8 (100) ≥ 5 mm 24 (100) 0 (0) 24 (100) Tổng 31 (96,9) 1(3,1) 32 (100) Nhận xét: - Có 31 trường hợp dùng 3 trocar, trong đó 24 bệnh nhân có kích thước lỗ thủng ≥ 5 mm. Bảng 3.4. Số lượng trocar và mức độ viêm phúc mạc Số lượng trocar Mức độ viêm phúc mạc 3 trocar 4 trocar Tổng n (%) n (%) n (%) Khu trú 18 (94,7) 1 (5,3) 19 (100) Toàn thể 13 (100) 0 (0) 13 (100) Tổng 31 (96,9) 1(3,1) 32 (100) Nhận xét: - Có 31 trường hợp sử dụng 3 trocar, trong đó 19 bệnh nhân viêm phúc mạc khu trú, chiếm tỷ lệ 59,4%. - Có 1 trường hợp sử dụng 4 trocar, trong nhóm viêm phúc mạc khu trú, chiếm tỷ lệ 3,13%. 3.2.1.2. Tổn thương trong phẫu thuật Bảng 3.5. Kích thước lỗ thủng và mức độ viêm phúc mạc Viêm phúc mạc Đường kính lỗ thủng Khu trú Toàn thể Tổng n (%) n (%) n (%) < 5 mm 5 (62,5) 3 (37,5) 8 (100) ≥ 5 mm 14 (58,3) 10 (41,7) 24 (100) Tổng 19 (59,4) 13 (40,6) 32 (100) Nhận xét: - Có 24 trường hợp có kích thước lỗ thủng ≥ 5 mm, trong đó 19 bệnh nhân viêm phúc mạc khu trú chiếm 59,4%. 3.2.1.4. Tình trang ổ bụng Bảng 3.6. Tình trạng ổ bụng và thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật (phút) Tình trạng ổ bụng ≤ 60 phút > 60 phút Tổng n (%) n (%) n (%) Dịch, giả mạc khu trú dưới gan 8 (61,5) 5 (38,5) 13 (100) Dịch, giả mạc dưới gan, hành lang ĐT phải, Douglas 12 (66,7) 6 (33,3) 18 (100) Dịch, giả mạc khắp bụng 1 (100) 0 (0) 1 (100) Tổng 21 (65,6) 11 (34,4) 32 (100) Nhận xét - Có 18 bệnh nhân dịch, giả mạc dưới gan, hành lang đại tràng phải, Douglas, chiếm tỷ lệ 56,3%. - Có 21 bệnh nhân có thời gian phẫu thuật ≤ 60 phút, chiếm tỷ lệ 65,63%. 3.2.1.2. Kỹ thuật phẫu thuật Bảng 3.7. Kỹ thuật khâu và tính chất ổ loét thủng Kỹ thuật khâu Tính chất ổ loét thủng Mũi chữ X + đắp mạc nối Mũi rời + đắp mạc nối Tổng n (%) n (%) n (%) Mềm mại 21 (91,3) 2 (8,7) 23 (100) Xơ chai 7 (77,8) 2 (22,2) 9 (100) Tổng 28 (87,5) 4 (12,5) 32 (100) Nhận xét: - Có 23 trường hợp ổ loét mềm mại, chiếm tỷ lệ 71,9%. - Có 28 trường hợp áp dụng khâu mũi chữ X và đắp mạc nối, chiếm tỷ lệ 87,5%. Bảng 3.8. Phương pháp khâu và kích thước lỗ thủng Phương pháp khâu Đường kính lỗ thủng Mũi chữ X + đắp mạc nối Mũi rời + đắp mạc nối Tổng n (%) n (%) n (%) < 5 mm 8 (100) 0 (0,0) 8 (100) ≥ 5 mm 20 (83,3) 4 (16,7) 24 (100) Tổng 28 (87,5) 4 (12,5) 32 (100) Nhận xét: - Có 28 trường hợp áp dụng khâu mũi chữ X + đắp mạc nối, chiếm tỷ lệ 87,5%. - 24 trường hợp có đường kính lỗ thủng ≥ 5 mm, chiếm tỷ lệ 75%. 3.2.1.3. Tai biến trong phẫu thuật Nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào sảy ra tai biến liên quan đến phẫu thuật như tai biến do chọc trocar làm tổn thương mạch máu, thủng ruột, chảy máu lỗ trocar, tổn thương các tạng lân cận, 3.2.1.5. Dẫn lưu ổ bụng 100% các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi có đặt dẫn lưu ổ bụng. Bảng 3.9. Dẫn lưu ổ bụng và tình trạng viêm phúc mạc Mức độ viêm phúc mạc Vị trí dẫn lưu Khu trú Toàn thể Tổng n (%) n (%) n (%) Dưới gan 5 (55,6) 4 (44,4) 9 (100) Douglas 3 (75) 1 (25) 4 (100) Dưới gan + Douglas 11 (57,9) 8 (42,1) 19 (100) Tổng 19 (59,4) 13 (40,6) 32 (100) Nhận xét: - Có 19 trường hợp đặt dẫn lưu vị trí dưới gan và Douglas, chiếm tỷ lệ 59,4%. - Có 19 trường hợp trong nhóm viêm phúc mạc khu trú, chiếm tỷ lệ 59,4%. 3.2.1.6. Thời gian phẫu thuật Bảng 3.10. Thời gian phẫu thuật và mức độ viêm phúc mạc Thời gian phẫu thuật (phút) Viêm phúc mạc ≤ 60 > 60 Tổng n (%) n (%) n (%) Khu trú 14 (73,7) 5 (26,3) 19 (100) Toàn thể 7 (53,8) 6 (46,2) 13 (100) Tổng 21 (65,6) 11 (34,4) 32 (100) Nhận xét: - Có 21 trường hợp có thời gian phẫu thuật trong nhóm ≤ 60, chiếm tỷ lệ 65,6%. - 19 trường hợp trong nhóm viêm phúc mạc khu trú, chiếm tỷ lệ 59,4%. 3.2.1.7. Chuyển phẫu thuật mở Một trường hợp phải chuyển sang phương pháp phẫu thuật mở do lỗ thủng ở vị trí bờ cong nhỏ, ổ bụng rất bẩn, tình trạng viêm phúc mạc muộn, dịch và giả mạc tạo thành từng ổ, lỗ thủng ở vị trí bị gan, túi mật che lấp gặp khó khăn trong khâu và làm sạch ổ bụng. 3.1.2. Kết quả sau phẫu thuật 3.1.2.1. Đau sau phẫu thuật Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật trung bình là 2 ± 0,44 ngày. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 3 ngày. Số lượng thuốc giảm đau dùng sau phẫu thuật trung bình là 3,25 ± 1,24 liều. Số lượng thuốc giảm đau dùng sau phẫu thuật ít nhất là 1 liều và nhiều nhất là 6 liều. Bảng 3.11. Liều dùng thuốc giảm đau và mức độ viêm phúc mạc (liều) Liều dùng giảm đau Viêm phúc mạc 1 - 2 3 – 4 5 - 6 Tổng n (%) n (%) n (%) n (%) Khu trú 4 (21,1) 11 (57,9) 4 (21,1) 19 (100) Toàn thể 4 (30,8) 5 (38,5) 4 (30,8) 13 (100) Tổng 8 (25,0) 16 (50,0) 8 (25,0) 32 (100) Nhận xét: - Có 16 trường hợp dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật từ 3 – 4 liều, chiếm tỷ lệ 50%. - Có 19 trường hợp trong nhóm viêm phúc mạc khu trú, chiếm tỷ lệ 59,4%. 3.1.2.2. Phục hồi nhu động ruột Thời gian có trung tiện sau phẫu thuật trung bình của 32 trường hợp là 74,13 ± 12,53 giờ. Thời gian trung tiện sau phẫu thuật sớm nhất là 48 giờ và chậm nhất là 96 giờ. Bảng 3.12. Thời gian trung tiện sau phẫu thuật và thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật(phút) n Thời gian trung tiện sau mổ (giờ) p Thời gian trung bình Sớm nhất Chậm nhất < 60 phút 14 47,8 ± 4,6 40 55 <0,05 60 – 90 phút 15 75 ± 11,4 60 90 > 90 phút 3 100 ± 8,6 95 110 Nhận xét: - Có mối liên quan thời gian phẫu thuật và thời gian trung tiện sau phẫu thuật, với p < 0,05. 3.2.2.3. Điều trị sau phẫu thuật Nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp có biến chứng nhiễm trùng lỗ trocar, ngoài ra không có biến chứng khác. Bảng 3.13. Thời gian điều trị sau phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật Điều trị sau phẫu thuật (ngày) Nhiễm trùng lỗ trocar ≤ 5 6 – 7 ≥ 8 Tổng n (%) n (%) n (%) n (%) Có 0 (0,0) 1 (33,3) 2 (66,7) 3 (100) Không 3 (10,3) 11(37,9) 15(51,7) 29(100) Tổng 3 (9,4) 12 (37,5) 17(53,1) 32(100) Nhận xét: - Có 3 trường hợp có thời gian nằm điều trị sau phẫu thuật ≤ 5 ngày, chiếm tỷ lệ 9,4%. - Có 3 trường hợp nhiễm trùng trocar, chiếm tỷ lệ 9,4%. 3.2.2.4. Vận động sau phẫu thuật Thời gian vân động sau phẫu thuật trung bình là 4 ± 1,14 ngày. Thời gian vận động sớm nhất là ngày thứ 2 và chậm nhất là ngày thứ 7 sau phẫu thuật. Bảng 3.14. Vận động sau phẫu thuật và lứa tuổi của bệnh nhân Vận động sau mổ(ngày) Tuổi 2 - 4 5 - 7 Tổng n (%) n (%) n (%) < 60 14 (58,3) 10 (41,7) 24 (100) ≥ 60 4 (50,0) 4 (50,0) 8 (100) Tổng 18 (56,2) 14 (43,8) 32 (100) Nhận xét: - Có 18 trường hợp tự vận động, đi lại được sau phẫu thuật từ 2 – 4 ngày, chiếm tỷ lệ 56,2%. - Có 24 trường hợp có độ tuổi < 60, chiếm tỷ lệ 75%. 3.2.2.5. Biến chứng sau phẫu thuật Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 3 trường hợp có nhiễm trùng lỗ trocar cạnh rốn (9,4%). Ngoài ra các biến chứng khác không gặp như: áp xe tồn dư, bục chỗ khâu, tràn khí dưới da, 3.2.2.6. Phẫu thuật lại Nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào phải phẫu thuật lại. 3.1.3. Kết quả theo dõi xa sau phẫu thuật 3.2.3.1. Số lượng bệnh nhân theo dõi được sau khi ra viện Bảng 3.15. Thời gian và số lượng bệnh nhân khám lại Nhóm thời gian khám lại (tháng) n Tỷ lệ % Từ 3-4 tháng 13 40,6% Từ 5-6 tháng 8 25% Từ 7-11 tháng 4 12,5% ≥ 12 tháng 5 15,6% Không khám lại được 2 6,3% Tổng 32 100% Nhận xét: - Thời gian khám lại sau phẫu thuật ở nhóm 3-4 tháng có 13 trường hợp (40,6%), nhóm khám lại sau 12 tháng là 5 trường hợp (15,6%). - Có 2 trường hợp không đến khám lại. 3.2.3.2. Kết quả kiểm tra lại sau ra viện - Nghiên cứu của chúng tôi có thời gian khám lại trung bình là 5 tháng. Thời gian khám lại sớm nhất là 3 tháng và muộn nhất là 17 tháng. - Phương pháp kiểm tra: phỏng vấn trực tiếp khi bệnh nhân đến khám lại hoặc gọi điện trực tiếp với một số bệnh nhân ở xa không có điều kiện đến khám lại. Bảng 3.16. Kết quả khám lại sau ra viện Kết quả khám n Tỷ lệ% Đau bụng: đau âm ỉ vùng thượng vị, đau có tính chất chu kỳ. Có 3 10% không 27 90% Vết mổ Bình thường 29 96,7% Có sẹo lồi 1 3,3% Biến chứng: hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hóa, thủng lại, Có 0 0% không 30 100% Nội soi dạ dày - tá tràng: đánh giá tổn thương chỗ khâu Bình thường 0 0% Viêm chỗ khâu 29 96,7% Loét chỗ khâu 1 3,3% Nhân xét: - Có 3 trường hợp sau ra viện vẫn có đau bụng, triệu chứng của viêm loét dạ dày – tá tràng. - Một trường hợp có vết mổ sẹo lồi. - 100% các trường hợp không có biến chứng sau mổ. - Kết quả soi dạ dày – tá tràng: 29 trường hợp viêm và 1 trường hợp loét dạ dày. 3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật 3.3.1. Mối liên quan giũa thời gian phẫu thuật và các yếu tố: Thời gian phẫu thuật trung bình là 59,06 ± 16,4 phút. Thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 30 phút và dài nhất là 95 phút. Bảng 3.17. Thời gian phẫu thuật và vị trí ổ loét thủng: Thời gian phẫu thuật (phút) Vị trí ổ loét thủng n Thời gian phẫu thuật p Hành tá tràng 26 56,73 ± 14,69 p< 0,05 Dạ dày 6 69,17 ± 20,84 Nhận xét - Có mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật với vị trí ổ loét thủng, với p < 0,05. Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật và kích thước ổ loét thủng: Thời gian phẫu thuật(phút) Kích thước ổ loét thủng(mm) n Thời gian phẫu thuật p < 5 mm 8 54,38 ± 20,61 p> 0,05 ≥ 5 mm 24 60,63 ± 14,91 Nhận xét - Không có mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật với tính chất ổ loét thủng,với p > 0,05. Bảng 3.19. Thời gian phẫu thuật và mức độ viêm phúc mạc: Thời gian phẫu thuật(phút) Mức độ viêm phúc mạc n Thời gian phẫu thuật p Khu trú 19 56,58 ± 15,09 p< 0,05 Toàn thể 13 62,69 ± 18,10 Nhận xét - Có mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật với mức độ viêm phúc mạc, với p < 0,05. 3.3.2. Mối liên quan giữa thời gian có trung tiện sau mổ và các yếu tố Bảng 3.20. Thời gian trung tiện sau phẫu thuật và mức độ viêm phúc mạc: Thời gian trung tiện sau mổ Mức độ viêm phúc mạc n Thời gian trung tiện sau phẫu thuật (giờ) p Khu trú 19 75,58 ± 11,69 p< 0,05 Toàn thể 13 72,00 ± 13,86 Nhận xét - Có mối liên quan giữa thời gian trung tiện sau phẫu thuật với mức độ viêm phúc mạc, với p < 0,05. 3.3.3. Mối liên quan giữa thời gian điều trị hậu phẫu và các yếu tố Bảng 3.21. Thời gian điều trị hậu phẫu và múc độ viêm phúc mạc: Thời gian điều trị hậu phẫu Mức độ viêm phúc mạc n Thời gian điều trị hậu phẫu (ngày) p Khu trú 19 7,74 ± 1,94 p< 0,05 Toàn thể 13 7,23 ± 1,64 Nhận xét - Có mối liên quan giữa thời gian nằm điều trị hậu phẫu với mức độ viêm phúc mạc, với p < 0,05. Bảng 3.22. Thời gian điều trị hậu phẫu và thời gian phẫu thuật Thời gian điều trị hậu phẫu Thời gian phẫu thuật n Thời gian điều trị hậu phẫu (ngày) p ≤ 60 phút 21 7,81 ± 1,89 p< 0,05 > 60 phút 11 7,00 ± 1,61 Nhận xét - Có mối liên quan giữa thời gian điều trị hậu phẫu với thời gian phẫu thuật, với p < 0,05. 3.3.4. Mối liên quan giữa giảm đau sau phẫu thuật và các yếu tố Bảng 3.23. Liều giảm đau sau phẫu thuật và thời gian đau đến mổ Giảm đau sau phẫu thuật Thời gian từ lúc đau tới mổ n Giảm đau sau phẫu thuật (liều) P ≤ 12 giờ 26 3,19 ± 1,36 p> 0,05 > 12 giờ 6 3,50 ± 0,55 Nhận xét - Không có mối liên quan giữa dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật với thời gian từ lúc đau đến mổ, với p > 0,05. Bảng 3.24. Liều giảm đau sau phẫu thuật và mức độ viêm phúc mạc Giảm đau sau phẫu thuật Mức độ viêm phúc mạc n Giảm đau sau phẫu thuật (liều) P Khu trú 19 2,95 ± 1,27 P< 0,05 Toàn thể 13 3,69 ± 1,11 Nhận xét - Có mối liên quan giữa dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật với mức độ viêm phúc mạc, với p < 0,05. 3.3.5. Mối liên quan giữa biến chứng nhiễm trùng trocar và các yếu tố Bảng 3.25. Biến chứng nhiễm trùng trocar và tuổi Nhiễm trùng trocar Tuổi Có Không p n (%) n (%) < 60 tuổi 1 (4,2) 23 (95,8) p< 0,05 ≥ 60 tuổi 2 (25,0) 6 (75,0) Nhận xét - Có mối liên quan giữa biến chứng nhiễm trùng trocar với tuổi bệnh nhân, với p < 0,05. Bảng 3.26. Biến chứng nhiễm trùng trocar và mức độ viêm phúc mạc Nhiễm trùng trocar Mức độ viêm phúc mạc Có Không p n (%) n (%) Khu trú 2 (10,5) 17 (89,5) p> 0,05 Toàn thể 1 (7,7) 29 (90,6) Nhận xét - Không có mối liên quan giữa nhiễm trùng trocar sau phẫu thuật với mức độ viêm phúc mạc, với p > 0,05. Chương IV BÀN LUẬN 4.1. Kết quả phẫu thuật Trong thời gian từ năm 2014 đến 02/2016, 32 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng tại khoa Ngoại Tiêu Hóa – Gan Mật Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên: Tuổi: tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu trung bình là 47,69 ± 14,88 tuổi (trẻ nhất 25 tuổi, già nhất 80 tuổi). Nghiên cứu của Hồ Hữu Thiện có tuổi của bệnh nhân trung bình là 44,14 ± 15,46 tuổi, nghiên cứu của Đỗ Đức Vân có tuổi bệnh nhân trung bình là 38,85 tuổi, nghiên cứu của Druart và cộng sự có tuổi của bệnh nhân trung bình là 52,5 tuổi [21], [24], [40]. Giới: nhóm nghiên cứu bao gồm 32 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là thủng ổ loét dạ dày – tá tràng, trong đó có 25 trường hợp là nam (78,1%) và 7 trường hợp nữ (21,9%). Tỷ lệ nam/nữ là 3,57/1, tỷ lệ này tương đương với tỷ lệ của Ngô Minh Nghĩa là 8/1, Lê Ngọc Quỳnh tỷ lệ này là 12,4/1, Đỗ Đức Vân tỷ lệ nam/nữ cao hơn là 15/1 [14], [17], [24]. Nghề nghiệp và tiền sử bệnh: trong nghiên cứu của chúng tôi 46,9% bệnh nhân có nghề nghiệp làm ruộng, chiếm tỷ lệ cao nhất. Nguyên nhân có thể do mức độ dân trí ở đối tượng này còn nhiều hạn chế và việc tiếp cận với những phương pháp chẩn đoán, điều trị còn nhiều khó khăn, bên cạnh đó, có thể ý thức kiểm tra sức khỏe và khám định kỳ của người dân chưa tốt, chỉ khi có triệu chứng của thủng ổ loét dạ dày – tá tràng mới đến viện điều trị và thường đến viện do đau không chịu đựng được. Ngoài ra, bệnh nhân bị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng đa số có tiền sử đau vùng thượng vị, đau bụng theo chu kỳ, không được điều trị và nếu được điều trị hầu như không đúng phác đồ hoặc có được điều trị nhưng khi bệnh nhân thấy các các triệu chứng giảm là ngừng không điều trị tiếp hoặc là điều trị từng đợt không liên tục. Khi phát hiện hoặc chẩn đoán có viêm loét dạ dày – tá tràng mà không được điều trị đúng phác đồ, đây là yếu tố nguy cơ loét tiến triển dẫn đến biến chứng thủng ổ loét dạ dày – tá tràng. Những bệnh nhân có tiền sử đang điều trị bệnh về xương khớp sử dụng thuốc kháng viêm không corticoid cũng là một yếu tố nguy cơ gây biến chứng thủng ổ loét dạ dày - tá tràng. Ngoài ra, các yếu tố khác như hút thuốc lá, uống rượu bia cũng là yếu tố gây nên loét dạ dày - tá tràng, tuy nhiên, vì sơ xuất nên chúng tôi không khai thác được về yếu tố phơi nhiễm trên. - Nơi ở: tỷ lệ bệnh nhân sống ở thành phố và các huyện, thị xã trong nghiên cứu có sự khác biệt không đáng kể, 57,7% người bệnh cư trú ở các huyện, thị xã. Đa số những bệnh nhân này họ đều là những người làm ruộng, lao động chân tay vất vả, thu nhập thấp, mức độ dân trí thấp, không có điều kiện quan tâm sức khỏe. 4.1.1. Kết quả phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày – tá tràng 4.1.1.1. Bàn luận về phẫu thuật nội soi Chỉ định cho phẫu thuật nội soi Chỉ định cho phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng ngày càng được ưu tiên và mở rộng ở trong nước cũng như các nước trên thế giới. Tuy nhiên, không phải trường hợp phẫu thuật nội soi nào cũng đều thuận lợi và mang lại kết quả điều trị tốt. Việc chỉ định hợp lý phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng cho từng trường hợp bệnh nhân là yếu tố quan trọng, ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị của người bệnh. Trong quá trình khám, chẩn đoán và thực hiện phẫu thuật nội soi điều trị bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày – tá tràng, chúng tôi mạnh dạn đưa ra bàn luận về một số vấn đề có liên quan đến chỉ định phẫu thuật nội soi như sau: Thời gian thủng: Đây cũng là một trong những yếu tố quan trọng giúp tiên lượng tình trạng viêm phúc mạc trước mổ. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy việc xác định thời gian thủng chỉ mang tính chất chủ quan, mức độ chính xác chỉ tương đối. Đặc biệt với những trường hợp đau không điển hình, kéo dài. Hơn nữa, một số trường hợp đau bụng 2-3 ngày nhưng khi phẫu thuật quan sát thì ổ bụng còn tương đối sạch, điều này có thể được lý giải do bệnh nhân thủng lúc đói, xa bữa ăn, dạ dày còn trống và đường kính lỗ thủng nhỏ có thể được bít lại tạm thời bởi mạc nối lớn, túi mật, gan. Ngược lại, một số trường hợp có thời gian từ lúc đau đến lúc mổ ngắn nhưng lỗ thủng to, thủng sau bữa ăn, khi phẫu thuật thấy bụng rất nhiều thức ăn gây khó khăn cho việc rửa, làm sạch ổ bụng. Vì vậy, để tiên lượng mức độ viêm phúc mạc trước mổ, phải thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng, xác định thời gian thủng, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, bụng chướng nhiều hay ít. Từ những cơ sở đã trình bày ở trên, trong chỉ định không nên cứng nhắc là chỉ căn cứ vào thời gian từ lúc đau đến mổ trước hay sau 24 giờ, mà cần kết hợp nhiều dấu hiệu khác để đưa ra chỉ định cho phù hợp. Cohen nghiên cứu 852 trường hợp có kết luận thời gian từ khi thủng đến khi được phẫu thuật có liên quan đến các biến chứng sau mổ như nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn dư,[36]. Tuổi của bệnh nhân: Đây cũng là một yếu tố tiên lượng quan trọng. Nhiều tác giả đã nghiên cứu phẫu thuật thủng ổ loét dạ dày – tá tràng cho thấy tỷ lệ tử vong cao ở những bệnh nhân lớn tuổi. Nghiên cứu của chúng tôi, có tỷ lệ 18,8% số bệnh nhân > 60 tuổi, những bệnh nhân trên 60 tuổi, sức khỏe đã giảm sút, đặc biệt một số bệnh nhân còn đang điều trị bệnh về tim mạch, cao huyết áp,Vì vậy, khi chỉ định phẫu thuật nội soi ở những bệnh nhân lớn tuổi cần theo dõi sát những chuyển biến về chỉ số sinh tồn trước, trong và sau phẫu thuật. Tác giả Guadagni{Guadagni, 2014 #97} và cộng sự cho thấy tuổi càng cao thì tỷ lệ tử vong càng cao [43]. Vết mổ cũ: có 1 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng đã được phẫu thuật mở khâu thủng cách đây 4 năm. Chúng tôi vẫn chỉ định phẫu thuật nội soi và cho kết quả tốt. Trước đây, bệnh nhân có vết mổ cũ là một trong những chống chỉ định tương đối của phẫu thuật nội soi vì ổ bụng có thể dính, sự thay đổi mốc giải phẫu do cuộc phẫu thuật trước có thể gây khó khăn cho phẫu thuật nội soi. Tuy nhiên, ngày nay, với những phẫu thuật viên nội soi có nhiều kinh nghiệm thì bệnh nhân có vết mổ cũ cũng có thể thực hiện được phẫu thuật nội soi. Áp dụng lợi thế của phẫu thuật nội soi cho chẩn đoán, chúng tôi đặt một trocar 10 mm dưới rốn để quan sát ổ bụng rồi đưa ra quyết định tiếp tục phẫu thuật nội soi hay phẫu thuật mở. 4.1.1.2. Bàn luận về một số đặc điểm kỹ thuật liên quan đến kết quả phẫu thuật nội soi Vị trí kíp mổ và hệ thống phẫu thuật nội soi Có nhiều cách bố trí kíp mổ và hệ thống phẫu thuật nội soi. Hiện nay, chúng tôi thực hiện phẫu thuật nội soi với một màn hình cho cả kíp phẫu thuật do đó bố trí hệ thống phẫu thuật nội soi như thế nào cho hợp lý để kíp phẫu thuật có thể quan sát được màn hình cũng là điều kiện rất quan trọng. Việc chọn vị trí màn hình ở bên phải và ngang vai của bệnh nhân, phẫu thuật viên chính và phụ phẫu thuật đều đứng bên trái của bệnh nhân được chúng tôi áp dụng. Ngoài ra, hầu hết các phẫu thuật viên đều quen với vị trí đứng bên trái bệnh nhân như trong phẫu thuật cắt ruột thừa, cắt túi mật nội soi. Với những kết quả đã nêu trên hầu hết lỗ thủng ở hành tá tràng (78,1%), việc bố trí phẫu thuật viên đứng bên trái là hoàn toàn hợp lý với nguyên tắc là phẫu thuật viên – cơ quan can thiệp – màn hình cùng nằm trên cùng một đường thẳng, ở vị trí này cũng là vị trí thuận lợi cho các thao tác như khâu, rửa trong ổ bụng. Số lượng và kỹ thuật đặt trocar Có hai phương pháp đặt trocar đầu tiên hay áp dụng là dùng kim veress và phương pháp mở Hasson. Hiện nay, thường áp dụng đặt trocar đầu tiên theo phương pháp mở của Hasson, vì thời gian đặt trocar theo phương pháp này nhanh chóng, an toàn, vì vậy được nhiều phẫu thuật viên áp dụng kỹ thuật này. Naesgaard và Trần Bình Giang chỉ áp dụng kỹ thuật mở Hasson [8], [47]. Tuy nhiên, có tác giả lại chỉ thích sử dụng đặt trocar đầu tiên kỹ thuật veress như Druart, Arnaud [40], [50]. Katkhouda, Acevedo lại áp dụng cả hai phương pháp đặt trocar này [26], [56]. Nghiên cứu của Acevedo có 64,7% áp dụng kỹ thuật Hasson và 35,3% áp dụng kỹ thuật veress [26]. Tuy vậy, nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh kỹ thuật mở của Hasson có thời gian nhanh và an toàn hơn [47]. Chúng tôi áp dụng kỹ thuật đặt trocar mở của Hasson và cũng nhận thấy kỹ thuật này đơn giản, dễ thực hiện, không có tai biến nào và thời gian đặt trocar tương đối ngắn, vì vậy nên áp dụng rộng rãi kỹ thuật này. Nghiên cứu của Hồ Hữu Thiện áp dụng đặt trocar đầu tiên theo phương pháp Hasson cho 100% các trường hợp, ghi nhận không có tai biến liên quan đến đặt trocar [21]. Số lượng trocar dùng để thực hiện phẫu thuật trong nghiên cứu, có 96,9% sử dụng ba trocar (10 mm; 5 mm; 5 mm) (Bảng 3.3), chỉ 1 trường hợp phải sử dụng tới trocar thứ tư, nguyên nhân do lỗ thủng ở vị trí bờ cong nhỏ, khó khăn cho thao tác, bị gan và túi mật che lấp (Bảng 3.4). Tuy nhiên, với những bệnh nhân có sẹo cũ do phẫu thuật ổ bụng lần trước, đặc biệt là sẹo cũ ở trên rốn, có thể dính ruột vào vết mổ, vì vậy, khi đặt trocar đầu tiên phải bộc lộ rõ từng lớp đến phúc mạc, mở phúc mạc quan sát có tạng dính vào phúc mạc không, rồi mới đặt trocar 10 mm đầu tù vào ổ bụng, những trocar tiếp theo phải đặt dưới sự hướng dẫn của