Luận văn Nghiên cứu đặc điểm một số xét nghiệm đông máu và xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid tại viện huyết học - Truyền máu trung ương

ạt từ phủ β2- Glycoprotein tinh khiết của con ngƣời, một lọ dung dịch đệm, một lọ kháng kháng thể IgG gắn chất huỳnh quang, một lọ chất pha loãng. - Một hộp Anti β2-Glycoprotein I IgM bao gồm: Một lọ hạt từ phủ β2- Glycoprotein tinh khiết của con ngƣời, một lọ dung dịch đệm, một lọ kháng kháng thể IgM gắn chất huỳnh quang, một lọ chất pha loãng.  Hoá chất - sinh phẩm để làm xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Bộ hóa chất gồm 05 hộp: Coulter DxH Diluent, Coulter DxH Retic Pack, Coulter DxH Diff Pack, Coulter DxH Cleaner, Coulter DxH Cell Lyse. 2.2.3.4. Các phương pháp, kỹ thuật thực hiện xét nghiệm  Các xét nghiệm đông máu đƣợc thực hiện theo quy trình chuẩn tại khoa Đông cầm máu, Viện Huyết học – Truyền máu Trung ƣơng và đƣợc đánh giá bởi bác sỹ chuyên khoa. - Xét nghiệm APTT thực hiện trên máy ACL Top: Xét nghiệm APTT trên hệ thống máy xét nghiệm đông máu ACL TOP 700 dựa trên nguyên tắc đo phát hiện điểm đông. Kỹ thuật này đánh giá dựa vào sự thay đổi mật độ quang tại điểm cuối quá trình đông máu. + Phƣơng pháp: Bổ sung một lƣợng vừa đủ APTT reagent (thành phần có phospholipid tổng hợp và chất kích hoạt silica) vào mẫu huyết tƣơng nghèo tiểu cầu, ủ ở 37ºC trong một khoảng thời gian nhất định. Sau đó calci 26 đƣợc thêm vào để kích hoạt con đƣờng đông máu nội sinh. Thời gian tính từ lúc cho calci vào tới lúc hình thành điểm đông. - Xét nghiệm Fibrinogen thực hiện trên máy ACL Top: Xét nghiệm Fibrinogen trên hệ thống máy xét nghiệm đông máu ACL TOP 700 dựa trên nguyên tắc đo phát hiện điểm đông. Kỹ thuật này đánh giá dựa vào sự thay đổi mật độ quang tại điểm cuối quá trình đông máu. + Phƣơng pháp: Thrombin có tác dụng chuyển fibrinogen thành fibrin, tạo cục đông. Dựa vào đó, ngƣời ta pha loãng huyết tƣơng của bệnh nhân và sử dụng một lƣợng thừa thrombin để chuyển toàn bộ fibrinogen thành fibrin, đo thời gian đông. Thời gian đông phụ thuộc vào hàm lƣợng fibrinogen trong huyết tƣơng, qua đó tính đƣợc nồng độ fibrinogen. - Xét nghiệm PT thực hiện trên máy ACL Top: Xét nghiệm PT-RP trên hệ thống máy xét nghiệm đông máu ACL TOP 700 dựa trên nguyên tắc đo phát hiện điểm đông. Kỹ thuật này đánh giá dựa vào sự thay đổi mật độ quang tại điểm cuối quá trình đông máu. + Phƣơng pháp: Thời gian Prothrombin (PT) đƣợc thực hiện bằng cách cho vào huyết tƣơng bệnh nhân đã đƣợc chống đông bằng natri citrate một lƣợng thuốc thử Thromboplastin 2G chứa yếu tố mô tái tổ hợp ngƣời (RTF), phospholipid tổng hợp và calcium nhằm kích hoạt đƣờng đông máu ngoại sinh. Thời gian từ lúc cho thuốc thử chứa calcium vào tới lúc hình thành cục đông gọi là thời gian Prothrombin. - Xét nghiệm TT thực hiện trên máy ACL Top: Thrombin có tác dụng chuyển fibrinogen thành fibrin, tạo cục máu đông. Sử dụng thrombin nồng độ thích hợp để đo thời gian hình thành fibrin sẽ cho phép đánh giá khả năng và tốc độ chuyển fibrinogen thành fibrin. + Phƣơng pháp: Thời gian Thrombin (TT) đƣợc thực hiện bằng cách cho vào huyết tƣơng bệnh nhân đã đƣợc chống đông bằng natri citrate một lƣợng thuốc thử Thrombin chứa albumin từ bò, Calcium chloride và dung dịch đệm nhằm kích hoạt quá trình đông máu. Thời gian tính từ lúc cho thuốc thử vào tới lúc hình thành cục đông là thời gian Thrombin. 27 - Xét nghiệm D-Dimer thực hiện trên máy ACL Top: Xét nghiệm D-Dimer đƣợc thực hiện dựa trên phƣơng pháp miễn dịch đo độ đục trên hệ thống máy đông máu tự động. + Phƣơng pháp: Khi ủ huyết tƣơng của bệnh nhân với hỗn dịch gồm hạt Latex đã gắn kháng thể đặc hiệu với kháng kháng nguyên D-Dimer, D-Dimer trong huyết tƣơng của bệnh nhân sẽ đƣợc gắn kháng thể đặc hiệu ở trên các hạt latex dẫn tới hiện tƣợng ngƣng kết, mức độ ngƣng kết tỷ lệ với nồng độ D-Dimer trong huyết tƣơng bệnh nhân và đƣợc đo dựa vào sự thay đổi mật độ quang. - Xét nghiệm kháng đông nội sinh thực hiện trên máy ACL Top: Xét nghiệm mixing test về bản chất thực hiện xét nghiệm giống với xét nghiệm APTT. Thực hiện xét nghiệm mixing test là pha trộn huyết tƣơng của bệnh nhân với huyết tƣơng của ngƣời bình thƣờng với tỉ lệ 1:1 và chạy xét nghiệm APTT trƣớc và sau khi ủ ở nhiệt độ 37°C trong 2 tiếng để phát hiện kháng đông lƣu hành khi bệnh nhân có bất thƣờng đông máu dựa vào khả năng bù của các yếu tố đông máu. - Xét nghiệm Lupus AntiCoagulant trên máy ACL Top: Đối với mỗi lô hoá chất dRVVT screen và dRVVT confirm mới đều có giá trị chứng đƣợc tính bằng giây theo khuyến cáo của CLSI. Máu đƣợc chống đông bằng natricitrat 3,2%, ly tâm tách lấy huyết tƣơng nghèo tiểu cầu, ủ ở nhiệt độ 37°C trong vòng 90 đến 150 giây, sau đó trộn với hoá chất dRVVT screen hoặc dRVVT confirm theo tỷ lệ 1:1. Nọc rắn trong hoá chất sẽ kích hoạt yếu tố X cùng calci bắt đầu quá trình đông máu. Máy xét nghiệm dùng phƣơng thức phát hiện ánh sáng tán xạ để đo thời gian đông máu huyết tƣơng kết hợp với giá trị chứng theo công thức dƣới đây để tính ra kết quả cuối cùng. Công thức tính nhƣ sau: dRVVT Screen Ratio = dRVVT Confirm Ratio = 28 Kết quả cuối cùng đƣợc tính toán dựa trên tỉ lệ giữa kết quả dRVVT screen và dRVVT confirm: Normalized dRVVT Ratio = Dƣơng tính khi tỷ lệ LA screen/LA confirm ( Normalized dRVVT Ratio) ≥ 1,4. - Xét nghiệm Anti Cardiolipin trên máy Acustar: Các xét nghiệm định lƣợng Anti Cardiolipin trên hệ thống HemosIL AcuStar kháng thể kháng phospholipid là các xét nghiệm miễn dịch hoàn toàn tự động, dựa trên công nghệ hóa sinh. Các hạt từ tính đƣợc phủ bằng kháng nguyên cardiolipin và ß2- Glycoprotein. Các hạt từ tính đƣợc phủ kháng nguyên bắt các kháng thể IgG hoặc IgM, nếu có trong mẫu. Một loại kháng thể thứ hai có trong hoá chất đƣợc đánh dấu isoluminol huỳnh quang sau đó liên kết với các kháng thể bị bắt; dẫn đến sự phát xạ ánh sáng tƣơng ứng với nồng độ của các kháng thể. - Xét nghiệm Anti β2 - glycoprotein trên máy Acustar: Các xét nghiệm định lƣợng Anti β2-glycoprotein trên hệ thống HemosIL AcuStar kháng thể kháng phospholipid là các xét nghiệm miễn dịch hoàn toàn tự động, dựa trên công nghệ hóa sinh. Các hạt từ tính đƣợc phủ bằng ß2GPI. Các hạt từ tính đƣợc phủ kháng nguyên bắt các kháng thể IgG hoặc IgM, nếu có trong mẫu. Một loại kháng thể thứ hai có trong hoá chất đƣợc đánh dấu isoluminol huỳnh quang sau đó liên kết với các kháng thể bị bắt; dẫn đến sự phát xạ ánh sáng tƣơng ứng với nồng độ của các kháng thể. - Xét nghiệm đếm số lượng tiểu cầu: Xét nghiệm đƣợc thực hiện trên máy DXH 600 tại khoa Tế bào – Tổ chức học, Viện Huyết học – Truyền máu Trung ƣơng. Máu toàn phần đƣợc pha loãng sau đó đƣa vào hệ thống đếm tế bào tự động. Số lƣợng tiểu cầu đƣợc đếm theo nguyên lý trở kháng. Với số lƣợng máu đƣợc pha loãng biết trƣớc, từ đó tính ra số lƣợng tiểu cầu trên 1 đơn vị thể tích máu toàn phần. 29 2.3. CÁC TIÊU CHUẨN ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 2.3.1. Tiêu chuẩn về giá trị xét nghiệm Các tiêu chuẩn về giá trị xét nghiệm đƣợc tổng hợp trong Bảng 2.1 [10] Bảng 2.1. Tiêu chuẩn giá trị xét nghiệm thực hiện trong nghiên cứu STT Tên xét nghiệm Giá trị Kết luận 1. Fibrinogen 2,0 -4,0 g/l Bình thƣờng < 2,0 g/l Giảm > 4,0 g/l Tăng 2. PT% 70-140 % Bình thƣờng < 70% Thấp > 140% Cao 3. INR 0,85-1,25 Bình thƣờng >1,25 Kéo dài 4. rTT 0,85 – 1,25 Bình thƣờng >1,25 Kéo dài 5. D-dimer ≤ 500 ng/ml Bình thƣờng > 500 ng/ml D-dimer tăng 6. rAPTT 0,8-1,2 Bình thƣờng > 1,2 Kéo dài 7. LA test Tỷ lệ LA screen/LA confirm <1,2 Bình thƣờng 1,2 ≤ tỷ lệ LA screen/LA confirm <1,4 Nghi ngờ Tỷ lệ LA screen/LA confirm 1,4 Dƣơng tính 30 8. Anti β2 - glycoprotein Kháng thể kháng IgG/IgM < 20U/ml Bình thƣờng Kháng thể kháng IgG/IgM ≥ 20U/ml Dƣơng tính 9. Anti Cardiolipin Kháng thể kháng IgG/IgM < 20U/ml Bình thƣờng Kháng thể kháng IgG/IgM ≥ 20U/ml Dƣơng tính 10. Tiểu cầu 150 G/l – 450 G/l Bình thƣờng <150G/l Giảm >450G/l Tăng 2.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán APS Hiện nay thế giới áp dụng tiêu chuẩn Sydney 2006 trong chẩn đoán APS [33]: Chẩn đoán hội chứng kháng phospholipid khi có ít nhất một tiêu chuẩn lâm sàng và một tiêu chuẩn xét nghiệm. a. Tiêu chuẩn lâm sàng: - Tắc mạch: Một hoặc nhiều lần tắc động, tĩnh mạch hoặc mạch nhỏ ở bất kỳ cơ quan tổ chức nào. Tắc mạch phải đƣợc chẩn đoán bằng mô bệnh học và không có biểu hiện của phản ứng viêm trên thành mạch. - Có một hoặc nhiều lần thai hơn 10 tuần, có hình thể bình thƣờng chết lƣu hoặc sảy. Hình thể bình thƣờng có thể dựa vào siêu âm. - Một hoặc nhiều lần đẻ non trƣớc 34 tuần, thai có hình thể bình thƣờng, do các nguyên nhân sau: Sản giật, tiền sản giật nặng, bánh rau có dấu hiệu kém phát triển. - Có từ 3 lần sảy thai liên tiếp trở lên, tuổi thai đến 10 tuần, loại trừ những trƣờng hợp bất thƣờng về giải phẫu hoặc nội tiết của mẹ, bất thƣờng nhiễm sắc thể của bố mẹ. b. Tiêu chuẩn xét nghiệm: - Kháng thể lupus Anticoagulant có trong huyết tƣơng. 31 - IgG và/hoặc IgM của kháng thể kháng cardiolipin trong huyết thanh hoặc trong huyết tƣơng với nồng độ trung bình hoặc cao. - IgG và/hoặc IgM của kháng thể β2 Glycoprotein-I trong huyết tƣơng với nồng độ trung bình hoặc cao. Tất cả các kháng thể này đều phải tồn tại ở ít nhất 2 lần xét nghiệm cách nhau ít nhất 12 tuần. a. Tiêu chuẩn xếp loại hội chứng APS: - Hội chứng Anti phospholipid tiên phát: Là hội chứng Anti phospholipid không tìm thấy đƣợc nguyên nhân hoặc bệnh lý phối hợp. - Hội chứng Anti phospholipid thứ phát: Là hội chứng Anti phospholipid mắc phải, thứ phát sau một bệnh nào đó nhƣ Lupus ban đỏ hệ thống, các bệnh tự miễn, các bệnh cảm ứng do thuốc: Irocainamid, quinidine, penicillin Các bệnh ác tính: Lơ xê mi, tăng sinh lympho, tăng sinh dòng plasmo, khối u đặc, tăng tiểu cầu tiên phát; các bệnh nhiễm trùng, bệnh lý về thần kinh, gan, mạch, suy thận ... [1][28]. 2.4. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH XÉT NGHIỆM - Thu thập mẫu bệnh phẩm từ các khoa lâm sàng. - Xét nghiệm Fibrinogen, PT, APTT, TT, số lƣợng tiểu cầu, định lƣợng D-Dimer - Xét nghiệm phát hiện chất ức chế đƣờng đông máu nội sinh không phục thuộc thời gian nhiệt độ. - Thực hiện các xét nghiệm LA, kháng thể kháng β2glycoprotein, kháng thể kháng cardiolipin. - Thu thập thông tin lâm sàng của bệnh nhân: Tuổi, giới, chẩn đoán. - Thu thập số liệu xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid đƣợc làm lại sau 12 tuần ở một số bệnh nhân. - Phân tích và xử lý số liệu. 2.5. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu đặc điểm một số xét nghiệm đông máu và xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ƣơng, 32 giai đoạn 2017-2018. Số liệu đƣợc thực hiện trên tổng số 501 bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ APS hoặc xét nghiệm có rAPTT kéo dài, kháng đông nội sinh dƣơng tính, đƣợc chỉ định xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid lần đầu tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ƣơng. + Sự xuất hiện kháng thể kháng phospholipid phân bố ở các nhóm bệnh nhân. + Đặc điểm một số xét nghiệm đông máu và kháng thể kháng phospholipid: Tỷ lệ dƣơng tính, sự phối hợp các kháng thể, đặc điểm của các xét nghiệm đông máu với sự xuất hiện của kháng thể kháng phospholipid. - Theo dõi diễn biến động học kháng thể kháng phospholipid ở một số bệnh nhân sau 12 tuần: Số liệu đƣợc thực hiện trên 48 bệnh nhân đƣợc chỉ định lại xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid sau 12 tuần (đã có can thiệp điều trị): So sánh tỷ lệ xuất hiện kháng thể trƣớc và sau 12 tuần. 2.6. PHÂN TÍCH, XỬ LÝ SỐ LIỆU Các dữ liệu thu thập đƣợc xử lý theo phƣơng pháp thống kê y học với phần mềm SPSS 22.0 và Excel 2010. 2.7. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích nghiên cứu tình hình và đặc điểm xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid đƣợc thực hiện tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ƣơng nhằm góp phần nâng cao chất lƣợng xét nghiệm và chẩn đoán bệnh. Tất cả các xét nghiệm chỉ đƣợc thực hiện với các mẫu bệnh phẩm, không gây ảnh hƣởng đến sức khỏe và thể trạng của ngƣời bệnh. Nghiên cứu đƣợc sự đồng ý của Ban lãnh đạo, hội đồng khoa học và khoa Đông cầm máu, Viện Huyết học – Truyền máu Trung ƣơng. Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu, đƣợc bảo mật thông tin cá nhân và sức khỏe. 33 Sơ đồ 2.1. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Bệnh nhân có xét nghiệm APTT kéo dài hoặc lâm sàng có nghi ngờ APS (501 bệnh nhân) Mục tiêu 1: Nghiên cứu đặc điểm một số xét nghiệm đông máu và xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid ở một số bệnh nhân khám và điều trị tại Viện Huyết học - Truyền máu TW Xét nghiệm lại các kháng thể kháng phospholipid sau 12 tuần (48 bệnh nhân) Mục tiêu 2: Bước đầu khảo sát diễn biến động học của các xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid ở một số bệnh nhân sau 12 tuần -Xét nghiệm phát hiện kháng đông nội sinh không phụ thuộc vào thời gian và nhiệt độ -Xét nghiệm kháng đông lupus -Kháng thể kháng cardiolipin IgG/IgM -Kháng thể kháng β2 - glycoprotein IgG/IgM 34 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 3.1.1. Đặc điểm về tuổi Tuổi trung bình của 501 bệnh nhân trong nghiên cứu này là 39,6 22,8. Bệnh nhân nhỏ nhất là 1 tuổi, bệnh nhân lớn nhất là 90 tuổi. Phân bố về độ tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu đƣợc minh hoạ trên Hình 3.1. Hình 3.1: Biểu đồ đặc điểm về tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu Kết quả của Hình 3.1 cho thấy bệnh nhân đƣợc chỉ định kháng thể kháng phospholipid có thể gặp ở mọi lứa tuổi với tỷ lệ tƣơng đối đồng đều. Tuy nhiên lứa tuổi thƣờng gặp nhất là từ 16 đến 30 tuổi (24,8%) và trên 60 tuổi (23,4%). Thấp nhất ở nhóm bệnh nhi (1-15 tuổi), chiếm 15,6%. Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 39,6 tuổi. Theo nghiên cứu của Garcia và cộng sự về dịch tễ học hội chứng APS, tuổi trung bình của các bệnh nhân mắc APS là 54,2 tuổi. Tuổi thƣờng gặp nhất là 18-60 tuổi, hiếm gặp bệnh nhân trên 75 0 5 10 15 20 25 Dưới 16 Từ 16 đến 30 Từ 31 đến 45 Từ 46 đến 60 Trên 60 15,6 24,8 19,8 16,6 23,4 Phân bố về độ tuổi % 35 tuổi [43]. Nghiên cứu của Hoàng Thị Thuý Hà tại bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh chủ yếu gặp ở lứa tuổi trẻ từ 30-40 tuổi, hiếm gặp ở trẻ em và tuổi trên 60 [44]. Kết quả từ các nghiên cứu cho thấy lứa tuổi thƣờng gặp của các chỉ định xét nghiệm khác nhau, sự khác biệt này có lẽ do sự khác nhau ở đối tƣợng nghiên cứu. Nghiên cứu của chúng tôi gặp bệnh nhân ở nhiều lứa tuổi có thể là do nghiên cứu trên tất cả các bệnh nhân có lâm sàng nghi ngờ APS hoặc có xét nghiệm rAPTT kéo dài và có kháng đông dƣơng tính, đƣợc chỉ định xét nghiệm tìm kháng thể kháng phospholipid. Các bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng hay xét nghiệm nghi ngờ mắc APS đều đƣợc các bác sỹ chỉ định xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid nhằm chẩn đoán hay loại trừ bệnh. Theo một số y văn, kháng thể kháng phospholipid cũng có thể xuất hiện ở 5% ngƣời khoẻ mạnh hoặc ở những bệnh nhân bị bệnh lý nhiễm trùng, suy chức năng cơ quan nên có thể xuất hiện kháng thể ở cả ngƣời cao tuổi và trẻ nhỏ [1], [45]. 3.1.2. Đặc điểm về giới Hình 3.2: Biểu đồ tỷ lệ nam/nữ nhóm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm về giới tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu đƣợc thể hiện trên Hình 3.2. Theo đó, giới tính nữ chiếm tỷ lệ cao hơn nam với tỷ lệ nữ:nam là 2,2:1. Nghiên cứu này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác cho rằng, giới nữ có nguy cơ mắc APS hơn giới nam, đặc biệt với các nghiên cứu 68,9% 31,1% Nữ Nam 36 về APS liên quan đến các bệnh lý tự miễn [43]. Một số nghiên cứu về APS của Cung Thị Thu Thuỷ, Lê Thị Phƣơng Lan, Hoàng Thị Thuý Hà thấy đối tƣợng nghiên cứu đều là nữ giới do các tác giả này tập trung trên đối tƣợng phụ nữ sảy thai liên tiếp [2][43][44] 3.1.3. Xếp loại bệnh tật nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.1. Xếp loại bệnh tật nhóm bệnh nhân nghiên cứu n % Bệnh máu lành tính 370 73,9% Bệnh máu ác tính 131 26,1% Tổng số 501 100 % Nghiên cứu đƣợc tiến hành tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ƣơng, nên các bệnh nhân đƣợc chỉ định tìm xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid thuộc nhóm bệnh nhân mắc các bệnh lý máu và cơ quan tạo máu. Chúng tôi phân chia thành hai nhóm bệnh lớn là bệnh máu lành tính và bệnh máu ác tính. Kết quả nhận thấy nhóm bệnh máu lành tính chiếm khoảng gần 3/4 (73,9%) (Bảng 3.1). Đa số nhóm bệnh này có liên quan đến các bệnh lý nhƣ giảm tiểu cầu miễn dịch, các rối loạn đông máu mắc phải, thiếu máu, suy tuỷ xƣơng mắc phải và các bệnh lý khác liên quan đến vấn đề tự miễn hay huyết khối. Bệnh máu ác tính chiếm 26,1%, chủ yếu là các bệnh lý liên quan hoặc kèm theo các rối loạn globulin có thể kể đến nhƣ đa u tuỷ xƣơng, rối loạn sinh tuỷ, tăng tiểu cầu tiên phát, và một số bệnh máu ác tính khác. APS là một bệnh lý liên quan đến các rối loạn tự miễn dịch. Vì vậy, APS có thể xuất hiện thứ phát sau các bệnh lý liên quan đến các rối loạn miễn dịch hay sau một số bệnh ung thƣ [1]. Theo mô hình bệnh tật liên quan đến máu và cơ quan tạo máu, các bệnh lý máu lành tính liên quan đến rối loạn miễn dịch chiếm tỷ lệ cao hơn các bệnh lý máu 37 ác tính. Do đó, tỷ lệ bệnh nhân nghi ngờ có xuất hiện kháng thể kháng phospholipid cũng cao hơn ở các nhóm bệnh máu lành tính. 3.2. ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU VÀ KHÁNG THỂ KHÁNG PHOSPHOLIPID 3.2.1. Đặc điểm xuất hiện kháng thể kháng phospholipid (aPL) 3.2.1.1. Đặc điểm xuất hiện từng loại kháng thể aPL nhóm bệnh nhân nghiên cứu Hình 3.3: Biểu đồ số lượng bệnh nhân dương tính với từng loại kháng thể Theo Hình 3.3 nghiên cứu về tỷ lệ xuất hiện từng loại kháng thể cho thấy, kháng thể lupus (LA) xuất hiện với tỷ lệ cao nhất với 170 bệnh nhân (chiếm 33,9%). Kháng thể kháng Cardiolipin (aCL) và β2-glycoprotein (aGPI) chiếm tỷ lệ tƣơng đƣơng nhau, lần lƣợt là 93 bệnh nhân (18,6%) và 83 bệnh nhân (16,6%). Nghiên cứu của Lê Thị Phƣơng Lan trên đối tƣợng xảy thai liên tiếp, kháng thể aCL và aGPI lại xuất hiện với tỷ lệ cao hơn kháng thể LA [42]. Nghiên cứu của Hoàng Thị Thuý Hà trên 8 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định APS tại bệnh viện Chợ Rẫy, có 7/8 bệnh nhân xuất hiện kháng LA test (+) Anti Cardiolipin (+) Anti β2glycoprotein (+) Series1 170 93 83 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 S ố l ư ợ n g B ệ n h n h â n d ư ơ n g t ín h v ớ i từ n g k h á n g t h ể 38 thể aCL, 5 bệnh nhân xuất hiện thêm kháng thể LA [44]. Nghiên cứu của chúng tôi đa số dựa trên các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ hoặc xét nghiệm APTT kéo dài (có thể xuất hiện kháng đông nội sinh lƣu hành) cũng đã bắt gặp tỷ lệ khá cao bệnh nhân có các kháng thể kháng phospholipid (40,0%). Theo các nhà nghiên cứu, kháng thể kháng phospholipid nên đƣợc chỉ định ở tất cả các bệnh nhân có xét nghiệm APTT kéo dài chƣa rõ nguyên nhân [45]. Điều này nhằm mục đích phát hiện sớm sự xuất hiện của kháng thể kháng phospholipid ngay cả khi bệnh nhân chƣa có triệu chứng APS trên lâm sàng để có kế hoạch theo dõi cho bệnh nhân, phòng các biến chứng tắc mạch có thể xảy ra. Theo nghiên cứu của Laura và Galli, tỷ lệ bệnh nhân có kháng thể LA có nguy cơ biến chứng tắc mạch cao hơn ở bệnh nhân có kháng thể aCL và aGPI [46][47]. Nhƣ vậy, sự xuất hiện kháng thể LA với tỷ lệ cao hơn kháng thể aCL và aGPI trong nghiên cứu này cho thấy các bệnh nhân cần đƣợc tƣ vấn để phát hiện sớm các biến chứng tắc mạch và cân nhắc điều trị dự phòng cho bệnh nhân. 3.2.1.2. Sự phân bố kháng thể theo chẩn đoán bệnh Hình 3.4: Biểu đồ tỷ lệ xuất hiện kháng thể theo nhóm bệnh LA test (+) Anti Cardiolipin (+) Anti β2glycoprotein (+) Bệnh máu ác tính 14 12 8 Bệnh máu lành tính 156 81 75 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 39 Hình 3.4 cho thấy sự xuất hiện kháng thể LA, aCL và aGPI đều cao hơn rõ rệt ở nhóm bệnh máu lành tính so với nhóm bệnh máu ác tính. Khoảng 90% bệnh nhân có kháng thể dƣơng tính ở các nhóm có chẩn đoán các bệnh máu lành tính. Nhóm các bệnh lý rối loạn đông máu liên quan đến kháng thể LA và giảm tiểu cầu miễn dịch là nhóm bệnh chiếm tỷ lệ cao trong nhóm Bệnh nhân nghiên cứu. Đây cũng là những bệnh lý có nguy cơ cao có thể xuất hiện kháng thể miễn dịch, trong đó có các kháng thể kháng phospholipid. Kháng thể kháng phospholipid cũng có thể xuất hiện ở một số bệnh máu ác tính nhƣ đa u tuỷ xƣơng, tăng sinh lympho, tăng tiểu cầu tiên phát Trong nghiên cứu của chúng tôi, khoảng gần 10% Bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipid thuộc nhóm các bệnh máu ác tính. Điều này cũng chứng minh, APS hoàn toàn có thể xuất hiện thứ phát sau các bệnh máu ác tính và làm tăng nguy cơ biến chứng tắc mạch ở bệnh nhân [1]. 3.2.1.3. Đặc điểm về số lượng kháng thể aPL đồng thời xuất hiện Hình 3.5: Biểu đồ tỷ lệ bệnh nhân theo số lượng kháng thể đồng thời xuất hiện Các bệnh nhân nghi ngờ hoặc đƣợc chẩn đoán xác định APS có thể xuất hiện 1, 2 hay cả ba kháng thể LA, aCL và aGPI. Hình 3.5 biểu thị sự phối hợp các kháng thể xuất hiện ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Kết quả cho thấy tỷ lệ 60% 22.60% 5.60% 11.80% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% ÂM TÍNH 1 KHÁNG THỂ (+) 2 KHÁNG THỂ (+) 3 KHÁNG THỂ (+) 40 bệnh nhân có một kháng thể dƣơng tính chiếm tỷ lệ cao nhất với 22,6%. Bệnh nhân có cả ba kháng thể dƣơng tính cũng chiếm tỷ lệ khá cao là 11,8%. Bệnh nhân có xuất hiện 2 trong 3 kháng thể kháng phospholipid chiếm tỷ lệ thấp nhất, chỉ với 5,6%. Theo tiêu chuẩn chẩn đoán APS, vai trò của các kháng thể kháng phospholipid là tƣơng đƣơng nhau. Tuy nhiên, sự kết hợp của nhiều loại kháng thể đƣợc cho là có thể liên quan đến nguy cơ biến chứng tắc mạch và ảnh hƣởng đến kết quả các xét nghiệm đông máu khác [48][49] [50][51][52]. Theo nghiên cứu của Lê Thị Phƣơng Lan, tỷ lệ bệnh nhân dƣơng tính với kháng thể kháng phospholipid ở bệnh nhân sẩy thai liên tiếp chiếm 56% [42]. Tác giả Hoàng Thị Thuý Hà nghiên cứu trên 8 bệnh nhân APS thì có 5/8 bệnh nhân có sự kết hợp hai loại kháng thể LA và aCL (tại thời điểm nghiên cứu, bệnh viện Chợ Rẫy chƣa tiến hành xét nghiệm kháng thể aGPI) [44]. 3.2.2. Đặc điểm một số xét nghiệm đông máu liên quan tới sự xuất hiện kháng thể kháng phospholipid Các xét nghiệm đông cầm máu nhƣ xét nghiệm định lƣợng fibrinogen, PT, APTT, TT, đếm số lƣợng tiểu cầu là những xét nghiệm vòng đầu để đánh giá sơ bộ quá trình đông cầm máu của bệnh nhân. Việc phát hiện các bất thƣờng đông cầm máu vòng đầu giúp phát hiện nguyên nhân các rối loạn đông cầm máu và định hƣớng cho việc tiến hành các xét nghiệm đông máu chuyên sâu hơn. So sánh đặc điểm một số xét nghiệm đông máu giữa những bệnh nhân có xuất hiện kháng thể kháng phospholipid và không có kháng thể giúp tìm ra những xét nghiệm có ý nghĩa định hƣớng chẩn đoán và theo dõi ở những bệnh nhân nghi ngờ APS. Điều này có ý nghĩa quan trọng trong thực hành lâm sàng. Nghiên cứu đƣợc thiết kế tìm hiểu mối quan hệ giữa các xét nghiệm đông máu và sự xuất hiện của từng loại kháng thể kháng phospholipid cũng nhƣ khi có sự kết hợp của nhiều kháng thể kháng phospholipid. Qua các kết quả ghi nhận đƣợc, chúng tôi mong muốn đƣa ra đƣợc các xét nghiệm có ý nghĩa trong chẩn đoán cũng nhƣ theo dõi ở những bệnh nhân có xuất hiện kháng thể kháng phospholipid. Đồng thời, chúng tôi cũng mong muốn chỉ ra 41 các xét nghiệm ít có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi bệnh nhân, từ đó giúp các bác sỹ lâm sàng đƣa ra chỉ định hợp lý khi theo dõi bệnh nhân, tiết kiệm chi phí và nâng cao hiệu quả điều trị. 3.2.2.1. Đặc điểm một số xét nghiệm đông máu theo giá trị xét nghiệm Lupus Anticoagulant (LA) a. Giá trị trung bình một số xét nghiệm đông cầm máu theo giá trị xét nghiệm LA Bảng 3.2. So sánh giá trị trung bình một số chỉ số xét nghiệm đông cầm máu theo giá trị xét nghiệm LA rAPTT INR Fib (g/L) D-Dimer (ng/mL) Số lƣợng tiểu cầu (G/L) LA (+) 2,43 1,31 1,08 0,16 3,71 1,07 2650 3295 235 189 LA (-) 1,37 0,49 1,07 0,17 3,78 1,41 2098 2815 280 222 LA (±) 1,44 0,27 1,12 0,15 4,62 1,73 1644 1656 339 206 p p(1,2) <0,05 p(1,3)<0,05 p>0,05 p>0,05 p(1,2) <0,05 p(1,3)<0,05 p>0,05 Trong Bảng 3.2, giá trị xét nghiệm LA đƣợc chia làm 3 ngƣỡng: dƣơng tính, âm tính và nghi ngờ. So sánh giá trị trung bình một số chỉ số đông máu tại Bảng 3.2, chúng tôi nhận thấy: - Chỉ số rAPTT có sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Theo đó, giá trị trung bình của chỉ số rAPTT là 2,43 1,31, cao hơn nhóm có LA âm tính (rAPTT 1,37 0,49) và LA nghi ngờ (rAPTT 1,44 0,27). Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Thuý Hà, tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều có rAPTT kéo dài [44]. Nghiên cứu của Miho và cộng sự nhận thấy, chỉ số APTT (s) ở những bệnh nhân có kháng thể LA là 53,6 16,4 s, cao hơn so với nhóm chứng là ngƣời khoẻ mạnh có ý nghĩa thống kê với p <0,05 [48]. Nhƣ vậy, xét nghiệm rAPTT kéo dài là một chỉ điể