Luận văn Nghiên cứu đặc điểm sinh học và tính kháng kháng sinh của Neisseria meningitidis tại các ổ dịch lưu hành trong quân đội

Đặt vấn đề Viêm màng não là một bệnh lý nhiễm trùng nghiêm trọng, tỷ lệ tử vong cao nếu không được nghĩ đến, không chẩn đoán và điều trị kịp thời. Sự hiểu biết về các tác nhân gây bệnh thường gặp, sẽ hỗ trợ cho công tác điều trị và xây dựng các chương trình phòng chống bệnh tật tại từng Quốc gia. Hầu hết những dữ liệu về dịch tễ của viêm màng não mủ ở người lớn đều xuất phát từ những quốc gia đã phát triển, trong đó 4 tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là: Streptococcus pneumoniae (30%-60%), Neisseria meningitidis (13-37%), Listeria monocytogenes và Haemophilus influenzae. Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae type b (Hib) và Streptococcus pneumoniae là loại vi khuẩn có vỏ (polysaccharide-encapsuleated) là nguyên nhân quan trọng gây bệnh và tử vong trên thế giới. Nhằm nâng cao chất lược, hiệu quả của việc phát hiện tác nhân trên cơ sở xác định đặc điểm về cả kiểu hình và kiểu gene của Neisseria meningitidis là hết sức quan trọng giúp tiên lượng, dự báo dịch và đề xuất phác đồ dự phòng, điều trị nhằm hạn chế được tỷ lệ nhiễm N. meningitidis, mắc bệnh trong cộng đồng. Với đề tài nghiên cứu: “ Nghiên cứu đặc điểm sinh học và tính kháng kháng sinh của Neisseria meningitidis tại các ổ dịch lưu hành trong quân đội. Với mục tiêu: 1. Xác định đặc điểm sinh học và cơ cấu nhóm huyết thanh của Neisseria meningitidis phân lập tại một số đơn vị tân binh trong quân đội. 2. Xác định tính nhạy cảm kháng sinh của các chủng Neisseria meningitidis phân lập từ người mang mầm bệnh không triệu chứng TỔNG QUAN 1.1. Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh viêm màng não do Neisseria meningitidis N. meningitidis cư trú ở đường hô hấp của người, tỷ lệ gây bệnh chiếm 1/100.000 người và tỷ lệ người mang mầm bệnh là 1/10 người. Não mô cầu tồn tại trong đường hầu họng nhờ pili gắn vào các thụ thể của người. Bệnh xảy ra chỉ khi não mô cầu vượt qua biểu mô đường hô hấp để vào máu. Chúng là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn huyết (nhiễm trùng máu) và nếu vi khuẩn vượt qua hàng rào máu não gây viêm màng não. Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhưng không có hội chứng màng não có tỷ lệ tử vong là 20%, nhưng nếu kèm theo sốc thì tỷ lệ tử vong chiếm đến 50%. N. meningitidis là vi khuẩn Gram (-), cần phải điều trị tích cực ngay bằng kháng sinh penicillin, ampicillin hoặc chloramphenicol. Nếu không điều trị tỷ lệ tử vong do bệnh viêm màng não 100%. Sau giai đoạn cấp của viêm màng não bệnh nhân được điều trị bằng rifampin để làm sạch vi khuẩn ở hầu họng và người tiếp xúc gần với bệnh nhân cũng được điều trị dự phòng bằng rifampin. 1.1.1.Dịch tễ học của bệnh viêm màng não Sự lưu hành của bệnh viêm màng não có sự khác nhau trên toàn cầu, qui mô dịch tễ học của bệnh là ranh giới của các quốc gia gần nhau thì không có sự khác biệt dịch tễ học của bệnh, cho đến nay xét về lịch sử của bệnh viêm màng não đã có 7 vụ dịch lớn mang tính chất toàn cầu và ảnh hưởng tới một số nước trong một khoảng thời gian. 1.1.2.Dịch tễ học người mang mầm bệnh không triệu chứng Người mang mầm bệnh không triệu chứng cao hơn tỷ lệ mắc bệnh. Tỷ lệ người mang ở Mỹ và Châu Âu khoảng 10% , cao gấp 10.000 lần tỷ lệ mắc bệnh. Tuy nhiên trong nhà khép kín hoặc một cộng đồng sinh hoạt khép kín thì tỷ lệ mang mầm bệnh còn cao hơn: các đơn vị quân đội, trường học, nhà tù thì tỷ lệ người mang mầm bệnh có thể đạt 50%, tỷ lệ người mang mầm bệnh cao phản ánh nguy cơ dịch lớn, có thể lên tới 70% trong một số bệnh gây dịch. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng Thu thập 205 mẫu nhầy họng (lấy ngẫu nhiên mỗi trung đoàn 30 người, với tiêu chuẩn: tuổi quân trên 6 tháng, ưu tiên người có hội chứng viêm đường hô hấp cấp, loại trừ các trường hợp đã dùng kháng sinh trong thời gian 01 tháng, tính đến thời điểm giám sát). 4 bệnh nhân thu thập từ các bệnh viện trong quân đội 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Phương pháp dịch tễ học mô tả cắt ngang. - Công thức tính cỡ mẫu: Trong đó, α = 0,05 thì Z1 – α/2 = 1,96, p = 16,42 (theo kết quả nghiên cứu năm 2012)[3]. Số mẫu lý thuyết: n = 206, số mẫu thực tế: N = 209. 2.3.2. Phương pháp thực nghiệm trong phòng thí nghiệm: Sơ đồ nghiên cứu Hình 2.1 : Thiết kế nghiên cứu đặc điểm sinh học của N. meningitidis KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 3.1. Đặc điểm sinh học và cơ cấu nhóm huyết thanh của Neisseria meningitidis phân lập tại một số đơn vị tân binh trong quân đội 3.1.1. Đặc điểm sinh học của chủng Neisseria meningitidis phân lập tại các đơn vị tân binh trong quân đội Tổng số mẫu thu thập tại 3 đơn vị tân binh là 209 mẫu, quá trình nuôi cấy, phân lập và định danh xác định được 61 chủng là Neisseria meningitidis. Dưới đây là một số kết quả về đặc điểm chuyển hóa 30 loại đường, axit amin của các chủng phân lập được. Bảng 3.1. Đặc điểm chuyển hóa axit amin của N.meningitidis theo nguồn gốc chủng trên thẻ định danh NH TT Nguồn gốc chủng Số chủng (n) Tính chất chuyển hóa axit amin ArgA (+/-) GGT (+/-) LysA (+/-) LeuA (+/-) ELLM (+/-) PheA (+/-) ProA (+/-) PryA (+/-) TryA(+/-) APPA (+/-) 1 Bệnh nhân 04 1/3 4/0 0/4 4/0 3/1 4/0 4/0 0/4 4/4 0/4 2 Người mang mầm bệnh 57 26/31 54/3 0/57 57/0 26/31 57/0 51/6 0/57 42/15 5/52 Tổng 61 27/61 58/3 0/61 61/0 29/32 61/0 55/12 0/61 46/19 5/56 Ghi chú: ArgA: Arginine ARYLAMIDASE ; GGT: GAMMA-GLUTAMYL-TRANSFERASE; LysA: L-Lysineh-ARYLAMIDASE Bảng 3.1 hàu hết không có sự khác nhau về sự chuyển hóa acid của NMC trên người bệnh và người lành mang mầm bệnh tuy nhiên ở bệnh nhân 4 chủng đều chuyển hóa L-Proline Arylamidase, ở người mang mầm bệnh có 6/57 chủng không chuyển hóa axit amin L-Proline Arylamidase. Bảng 3.2. Đặc điểm chuyển hóa đường của N.meningitidis theo nguồn gốc chủng trên thẻ định danh NH TT Nguồn gốc chủng Số chủng Tính chất chuyển hóa đường dGAL (+/-) dGLU (+/-) GLYG (+/-) dMNE (+/-) dMAL (+/-) SAC (+/-) D-RIBOSE (+/-) D-XYLOSE (+/-) 1 Bệnh nhân 04 0/4 4/0 0/4 0/4 4/0 0/4 0/4 0/4 2 Người mang mầm bệnh 57 0/57 57/0 0/57 0/57 55/2 0/57 0/57 0/57 Tổng 61 0/61 61/0 0/61 0/61 59/2 0/61 0/61 0/61 Ghi chú: dGAL: D-GALACTOSE; dGLU: D-GLUCOSE;GLYG: GLYCOGENE ; dMNE: D-MANNOSE ; dMAL: D-MALTOSE; SAC: ACCHAROSE/SUCROSE Bảng 3.2 : Đặc điểm sinh học chẩn đoán theo kiểu hình giữa bệnh nhân và người lành mang mầm bệnh hầu hết giống hệt nhau về tính chất chuyển hóa đường, như bộ y tế hướng dẫn, chẩn đoán NMC bằng xác định 4 tính chất lên men đường: glucose (+), maltose (+), lactose (-), schaccarose (-) tuy nhiên một số chủng khoảng 10% chủng NMC không sử dụng Glocose và 13% không sử dụng maltose (tính chất quan trọng phân biệt với lậu cầu). Như vậy nếu sử dụng phương pháp đơn giản tỉ lệ bỏ sót có thể chiếm đến 10%. Ở nghiên cứu này cho thấy chỉ có 2 chủng NMC không lên men đường Maltose. Bảng 3.3. Đặc điểm chuyển hóa axit amin của N.meningitidis theo nhóm huyết thanh B và C trên thẻ định danh NH TT Nhóm huyết thanh Số chủng (n) Tính chất chuyển hóa axit amin ArgA (+/-) GGT (+/-) LysA (+/-) LeuA (+/-) ELLM (+/-) PheA (+/-) ProA (+/-) PryA (+/-) TryA (+/-) APPA (+/-) 1 Nhóm B 56 29/27 54/2 0/56 56/0 28/28 56/0 49/7 0/56 43/13 4/52 2 Nhóm C 05 2/3 4/1 0/5 5/0 2/3 5/0 5/0 0/5 4/1 5/0 Tổng 61 31/30 8/3 0/61 61/0 30/31 61/0 54/7 0/61 47/14 9/52 Ghi chú: ArgA: Arginine ARYLAMIDASE ; GGT: GAMMA-GLUTAMYL-TRANSFERASE; LysA: L-Lysine-ARYLAMIDASE Bảng 3.3 cho thấy sự chuyển hóa acid amin giữa nhóm huyết thanh B và nhóm huyết thanh C cũng có sự khác nhau chuyển hóa axit amin. Không chuyển hóa axit amin L-Proline ARYLAMIDASE tập chung chủ yếu ở nhóm huyết thanh B Bảng 3.4. Đặc điểm chuyển hóa đường của N.meningitidis theo nhóm huyết thanh B và C trên thẻ định danh NH TT Nhóm huyết thanh Số chủng Tính chất chuyển hóa đường dGAL (+/-) dGLU (+/-) GLYG (+/-) dMNE (+/-) dMAL (+/-) SAC (+/-) D-RIBOSE (+/-) D-XYLOSE (+/-) 1 Nhóm B 56 0/56 56/0 0/56 0/56 54/2 0/56 0/56 0/56 2 Nhóm C 05 0/5 5/0 0/5 0/5 5/0 0/5 0/5 0/5 Tổng 61 0/61 61/0 0/61 0/61 59/2 0/61 0/61 0/61 Ghi chú: dGAL: D-GALACTOSE; dGLU: D-GLUCOSE;GLYG: GLYCOGENE ; dMNE: D-MANNOSE ; dMAL: D-MALTOSE; SAC: SACCHAROSE/SUCROSE Bảng 3.4 cho thấy có 2 chủng NMC không lên men đường Maltose (tính chất quan trọng phân biệt với lậu cầu) tập chung chủ yếu ở nhóm huyết thanh B, (nhóm huyết thanh chủ yếu gây nhiễm tại 3 đơn vị quân đội). Đây là vấn đề rất quan trọng để xác định nhóm huyết thanh và chọn kháng sinh dự phòng. 3.1.2. Cơ cấu nhiễm Neisseria meningitidis và các nhóm huyết thanh của các chủng Neisseria meningitidis phân lập tại các đơn vị tân binh trong quân đội bằng phương pháp PCR Bảng 3.5: Tỷ lệ nhiễm N. meningitidis và nhóm huyết thanh lưu hành tại 03 đơn vị giám sát. Đơn vị Số mẫu XN NMC (+) (%) Cơ cấu nhóm huyết thanh B C A/W135/Y Khác X (1) 89 42 (47,19 %) 34 (80,95%) 5 (11,90%) 0 3 (11,90%) Y (3) 90 29 (32,22 %) 29 (100%) 0 0 0 (0%) Z (2) 30 7 (23,33 % ) 4 (57,14%) 0 0 3 (42,85%) Tổng 209 78 (37,32 %) 67 (85,90%) 05 (6,41%) 0 6 (7,69%) p (1;2) < 0,05; p (1;3) ≥ 0,05; p (1;3) < 0,01; p (1b;1c) < 0,01 Bảng 3.5. cho thấy: Tỷ lệ nhiễm N. meningitidis ở 3 đơn vị là: 37,32 %, trong đó thấp nhất là Z (23,33%) và cao nhất là X (47,19%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p (1;2) < 0,01. Tỷ lệ nhiễm N. meningitidis trong đợt giám sát này cao hơn so với các đợt giám sát trước đây: Năm 2012, vào giữa mùa huấn luyện là 16,42%; Năm 2013, trên đối tượng tân binh là 13,73%. Trong cộng đồng tỷ lệ này chiếm khoảng 5-15%, ở các tập thể chật trội, tỷ lệ này tăng lên 30 – 50 %, trong vụ dịch có thể lên tới 70% Tỷ lệ nhóm huyết thanh gây bệnh (gồm B và C) ở 3 đơn vị là 80,76%. Thấp nhất là Y (57,14%), cao nhất là X (88,10%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P (1;2) < 0,01). Cơ cấu nhiễm nhóm huyết thanh B tập chung tại 3 đơn vị chiếm tỷ lệ cao (74,35%), trong đó thấp nhất ở Y (57,14%) và cao hơn ở X (75,86%) và Z (76,19%) . Nhóm huyết thanh C chỉ phát hiện thấy ở đơn vị Z (11,90%). Nhóm huyết thanh B ở đơn vị X và Y cao hơn so với đợt giám sát năm 2012: nhóm huyết thanh B (64,40%), nhóm huyết thanh C (8,47%). Bảng 3.6: Tần suất nhiễm N. meningitidis và nhóm huyết thanh theo trung đoàn Đơn vị Mẫu (n) NMC (%) Nhóm huyết thanh B C A/W135 /Y Khác X e141 (1) 30 13 (43,33%) 13 (100%) 0 0 0 e165 (2) 30 11 (36,66%) 6 (54,55%) 5(45,45%) 0 0 (0%) e209 (3) 29 18 (62,06%) 15(83,33%) 0 0 3 (16,67%) Y e101(4) 30 13 (43,33%) 13(100%) 0 0 0 (0%) e18 (5) 30 8 (26,66%) 8(100%) 0 0 0 e95 (6) 30 8 (26,66%) 8(100%) 0 0 0 Z d11 (7) 30 7(23,33%) 4 (57,14%) 0 0 3 (42,86%) P(3;1) ≥ 0,05; P (3;2) < 0,05; P (2;1) ≥ 0,05 ; P (4,5,6,7) ≥ 0,05. P (1b;3b) ≥ 0,05; P (1b;3bvà 2b;4b;5b;6b;7b) < 0,05 Bảng 3.6 cho thấy: Tỷ lệ người mang mầm bệnh cao ở các trung đoàn thuộc đơn vị X (thấp nhất là: 36,66%, cao nhất là: 62,06%). Tỷ lệ người mang mầm bệnh của các trung đoàn thuộc Y (thấp nhất là 26,66%, cao nhất là: 43,33%).Tuy nhiên, chúng tôi thấy tại e141 và e18, e95 100% các chủng đều là nhóm huyết thanh B gây bệnh, do vậy, những đơn vị này cần phải hết sức đề phòng nguy cơ dịch xảy ra. Tuy nhiên, vẫn còn tỷ lệ không nhỏ 53,84% và 28,57% có sự lưu hành của nhóm huyết thanh khác. Trong giám sát này chúng tôi sử dụng kỹ thuật multiplex PCR xác định 5 nhóm huyết thanh gây bệnh chủ yếu Bảng 3.7: Tỷ lệ nhiễm N. meningitidis và nhóm huyết thanh theo địa phương nhập ngũ Quê quán Số mẫu (n) NMC ( %) Nhóm huyết thanh B C W135/Y Khác Hưng Yên 59 20 (33,89%) 20 0 0 0 Nam Định 54 28 (51,85%) 25 1 0 2 Ninh Bình 22 8 (36,36%) 5 2 0 1 Hà Nam 14 7 (50,00%) 4 2 0 1 Hải Dương 14 3 (21,42%) 3 0 0 0 Hải Phòng 10 2 (50,00%) 1 0 0 1 Khác 36 10 (27,77%) 9 0 0 1 Tổng 209 78 67 5 0 6 Ghi chú: Các tỉnh khác bao gồm Bắc Giang, Bắc Ninh, Hà Nội, Nghệ An, Quảng Ninh, Thái Bình, Thanh Hoá và Vĩnh Phúc Tỷ lệ quân nhân nhập ngũ từ các địa phương thuộc các tỉnh đồng bằng Bắc Bộ từ 27,77% - 51,85%. Cơ cấu nhóm huyết thanh B lại khá phổ biến ở quân nhân có nguồn gốc từ Nam Định và Hưng Yên (42,59% và 65,00%). Kết quả này không phản ánh chính xác tỷ lệ nhiễm của thanh niên tại địa phương, nhưng phần nào gợi ý đến sự lưu hành của N. meningitidis với nhóm huyết thanh mang tính chất địa phương. Để trả lời câu hỏi này cần giám sát thanh niên trước nhập ngũ. Kết quả kiểm tra chủng N. meningitidis trên thanh NH và cơ cấu nhóm huyết thanh bằng kỹ thuật Multiplex-PCR Kết quả định danh vi khuẩn gram (-), với Oxidase (+) trên thanh NH với 30 tính chất chuyển hóa axit amin và đường cho phép chẩn đoán N.meningitidis với độ tin cậy từ 95% - 99%. Kỹ thuật định danh trên thanh NH áp dụng đối với vi khuẩn lây nhiễm đường hô hấp trên máy Vitex 2 có độ chính xác cao hơn các kỹ thuật kinh điển trước đây là xác định 4 tính chất lên men đường: glucose (+), maltose (+), lactose và schaccarose (-) và ngưng kết với kháng huyết thanh kháng polysacchride của N. meningitidis mới cho phép chẩn đoán sơ bộ. Nhận định kết quả dương tính hay âm tính với loài phụ thuộc rất nhiều vào chất lượng của kháng huyết thanh do các công ty sản xuất với độ tinh sạch khác nhau. 3.1.3. Khảo sát đặc điểm sinh học phân tử của các chủng N.meningitidis phân lập được bằng các cặp mồi đặc hiệu loài và nhóm N.meningitidis thông qua phản ứng PCR Lựa chọn 32 trong tổng số 61 chủng đã phân lập được ở trên tiến hành khảo sát đặc điểm sinh học phân tử bằng các cặp mồi đặc hiệu cho loài và nhóm N.meningitidis Khảo sát bằng các cặp mồi phát hiện loài N. meningitidis - Vùng gene ctrA là vùng gene có tính bảo thủ cao và thường được sử dụng trong các phản ứng PCR và realtime-PCR để xác định N.meningitidis, đây là vùng gene mã hóa vỏ capsule, tuy nhiên ở người mang mầm bệnh không triệu chứng, tỷ lệ không có gene này lên đến 16%. Dưới đây là một số thông tin về các cặp mồi, quy trình PCR được lựa chọn trong nghiên cứu cũng như một số kết quả khảo sát sự xuất hiện của gene ctrA trên các chủng N.meningitidis đã phân lập được + Cặp mồi W135663/W139969 Kết quả Blast trên NCBI ( gov/Blast.cgi) giữa AF315863.1 (Query ) GU391296.1 (Sbjct) thì có 1 số khác nhau về trình tự, đúng vào vị trí bắt cặp của mồi Neisseria meningitidis strain M4440 CtrA gene. Cặp mồi Wl35663/ Wl38969 + Tiến hành phản ứng PCR trên 32 chủng N. meningitidis đã phân lập + Kết quả PCR 257bp 18 19 20 21 22 23 24 25 M 26 27 28 29 30 31 32 1 2 3 4 5 6 7 8 9 M 10 11 12 1314151617 18 Hình 3.1: Khảo sát gene CtrA trên 32 chủng N. Meningitidis Kết quả cho thấy 32 chủng N. meningitidis đã phân lập đều cho kết quả dương tính. Chưa tìm thấy chủng N. meningitidis thiếu gene ctrA Khảo sát bằng các cặp mồi phát hiện nhóm N. Meningitidis Khảo sát cự có mặt của gene siaDc phát hiện nhóm A của N. meningitidis . +Tiến hành phản ứng PCR trên 32 chủng N. meningitidis đã phân lập 470bp 19 20 21 22 23 24 25 26 M 27 28 29 30 31 32 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 M 11 12 13 14 15 1617 18 Hình 3.7 : Khảo sát gene siaDc phát hiện N. meningitidis nhóm huyết thanh A, Bằng việc chạy PCR với cặp mồi phát hiện N. meningitidis nhóm A trên 32 chủng đã phân lập cho thấy không có mẫu não dương tính với N. meningitidis nhóm A Khảo sát sự có mặt của gene siaDb phát hiện nhóm B của N. meningitidis + Kết quả so sánh trên ngân hàng gene [phụ lục 7] + Thực hiện phản ứng PCR: 18 19 20 21 22 2324 M 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 M 10 11 12 13 14 15 16 17 555bp Hình 3.8: Khảo sát gene siaDb phát hiện N. meningitidis nhóm B Kết quả bảng trên cho thấy: khảo sát sự xuất hiện của gene siaDb trên tổng số 32 chủng N. meningitidis 10 dương tính với N. meningitidis nhóm B Khảo sát cự có mặt của gene siaDc phát hiện nhóm huyết thanh C của N. meningitidis . + Thực hiện phản ứng PCR + Kết quả của phản ứng PCR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 M 11 12 13 14 15 16 17 18 Hình 3.9: Khảo sát gene siaDc phát hiện N. meningitidis nhóm C Loại trừ những chủng đã dương tính với N.meningitidis nhóm B, tất cả những chủng còn lại được sử dụng để khảo sát sự có mặt của gene siaDc phát hiện nhóm C của N.meningitidis, kết quả cho thấy có 5 chủng dương tính với N.meningitidis nhóm B 3.2. Đánh giá sự nhậy cảm với kháng sinh của các chủng N. meningitidis nhóm huyết thanh B và C Bảng 3.9: Xác định MIC của chủng Neisseria meningitidis, nhóm huyết thanh B (n=23) Kháng sinh Nhạy cảm (S) Trung gian (I) Kháng (R) Số chủng % Số chủng % Số chủng % Ampicillin 03 13% 20 87% 0 0 Ciprofloxacin 23 100 % 0 0 0 0 Ceftriaxone 23 100 % 0 0 0 0 Rifampin 22* 100 % 0 0 0 0 Benzyl Penicillin 0 0 12 52,17% 11 47,83% Chloramphenicol 10 43,47 % 0 0 13 56,52% Ghi chú: MIC: minimum inhibator concentration Kết quả bảng 3.13 cho thấy: Thử nghiệm MIC đối với Ampicillin và Benzyl penicillin thuộc nhóm ß- Lactam (cùng nhóm với Amoxicllin đang được sử dụng dự phòng cho đơn vị) trên invitro cho thấy: + Ampicillin: Chủng N. meningitidis, nhóm huyết thanh B đã có biểu hiện kém nhậy cảm (giới hạn trung gian-I) 87% các chủng phân lập được. + Benzyl Penicillin: nhóm huyết thanh B trung gian 52,17% và kháng là: 47,83% Thử nghiệm MIC với nhóm quinolon thế hệ II (Ciprofloxacin) và Rifampin (Rifamicin) và Ceftriaxon thuộc nhóm Cephalosporin thế hệ III: 100% chủng NMC nhóm huyết thanh B còn nhậy cảm. Bảng 3.10: Kết quả thử nghiệm in vivo trên người nhiễm N. meningitidis, nhóm huyết thanh B Phác đồ điều trị dự phòng Số người điều trị Kết quả xét nghiệm (%) P(1;2) Còn khuẩn Sạch khuẩn Amoxicillin (1) (2g/ ngày x 5 ngày) 15 7 (46,66%) 8 (53,33%) ≥ 0,05 Ciprofloxacin (2) (0,5 g/ngày, 1 liều duy nhất) 18 5 (27,77 %) 13 (72,22%) Tổng 33 12 (36,36%) 21 (63,63%) Bảng 3.14 cho thấy: Các quân nhân nhiễm NMC, nhóm huyết thanh B được điều trị dự phòng với 02 phác đồ 1) Đang áp dụng dự phòng cho người tiếp xúc tại các đơn vị quân đội, 2) Phác đồ hướng dẫn dự phòng cho người tiếp xúc của Bộ Y tế Việt Nam. Kết quả giám sát cho thấy 02 phác đồ trên tỷ lệ sạch khuẩn chỉ đạt 72,22% đối với Ciprofloxacin và 53,33% với nhóm dung phác đồ Amoxicillin. Bảng 3.11 : Xác định MIC (in vitro) của chủng Neisseria meningitidis, nhóm huyết thanh C (n=4) Kháng sinh Nhạy cảm (S) Trung gian (I) Kháng (R) Số chủng % Số chủng % Số chủng % Ampicillin 0 0 4 100 0 0 Ciprofloxacin 0 0 0 0 4 100 Ceftriaxone 4 100 0 0 0 0 Rifampin 4 100 0 0 0 0 Benzyl Penicillin 0 0,00 0 0,00 4 100 Chloramphenicol 4 100 0 0 0 0 Đối với Benzyl Penicillin, các chủng NMC đã kháng 4/4 chủng (100%). Đối với Ciprofloxacin, các chủng đã kháng toàn bộ ở cả 4 chủng, kết quả này phù hợp với kết quả của Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương năm 2012, trên chủng phân lập từ bệnh nhân nhiễm NMC, nhóm huyết thanh C tại d11/f363. Kháng sinh Rifampin và Ceftriaxon các chủng NMC, nhóm huyết thanh C hoàn toàn còn nhậy cảm Bảng 3.12: Kết quả thử nghiệm in vivo trên người nhiễm N. meningitidis, nhóm huyết thanh C Phác đồ điều trị dự phòng Số người điều trị Kết quả xét nghiệm (%) P (1;2) Còn khuẩn Sạch khuẩn Amoxicillin (1) (2g/ ngày x 5 ngày) 2 1 1 ≥ 0,05 Ciprofloxacin (2) (0,5 g/ngày, 1 liều duy nhất) 2 0 2 Tổng 4 1 3 Mặc dù thử ngiệm trên in vitro cho thấy 4 chủng NMC, nhóm huyết thanh C vẫn còn nhậy cảm với Ampicillin, nhưng trên thực nghiệm in vivo thì vẫn phát hiện được NMC trong hầu họng, điều này có thể giải thích liên quan tới chuyển hóa, hấp phụ của Amoxicillin không đạt nồng độ tối ưu, hoặc người uống thuốc dự phòng không dùng đúng phác đồ. Đối với các trường hợp dự phòng bằng Ciprofloxacin, thử nghiệm in vitro thì toàn bộ nhóm huyết thanh C đã kháng, nhưng trên thử nghiệm in vivo thì lại sạch khuẩn. Đối với quân đội Mỹ sử dụng chiến thuật điều trị đối với tuyến trước bằng phác đồ Benzyl Penicillin sau đó điều trị ở bệnh viện bằng phác đồ Ceftriaxon, không dùng nhóm Cephalosphorin sớm vì vi khuẩn sẽ giải phóng nội độc tố gây sốc cho bệnh nhân. Thực tế thử nghiệm in vitro và in vivo trong giám sát đợt 2014 cho thấy hiệu quả của nhóm ß lactam (Ampicillin, Bezyl Penicillin) và Chloramphenicol với NMC đã giảm nhậy cảm, nếu theo phác đồ trước đây sử dụng Amoxiclin thì có đến 46,66% không sạch khuẩn với nhóm huyết thanh B (in vivo) và có đến 100% chủng NMC giảm nhậy trên thử nghiệm in vitro với kháng sinh tương đương, cùng nhóm là Ampicillin. Đối với kháng sinh Ciprofloxacin thì các chủng thuộc nhóm huyết thanh B còn nhậy cảm, nhưng nhóm huyết thanh C lại kháng (in vitro). Vì vậy, theo chúng tôi cần xem xét phác đồ điều trị dự phòng đang áp dụng hiện nay cho tuyến đơn vị. Ca bệnh sau điều trị giai đoạn cấp tính thì cần làm sạch vi khuẩn ở đường hô hấp bằng Rifampin, phác đồ áp dụng cho cả người tiếp xúc với ca bệnh, người trong cùng gia đình có người mắc bệnh. KẾT LUẬN 1. Đặc điểm sinh học và cơ cấu nhóm huyết thanh của NMC phân lập tại một số đơn vị tân binh trong quân đội: - 02 chủng NMC không lên men đường Maltose tập chung ở nhóm huyết thanh B - 100% NMC nhóm C có gene SiaDc. 01 chủng không có Gene CtrA - Cơ cấu nhóm huyết thanh: tỷ lệ nhiễm NMC chung 37,32 %, nhóm huyết thanh B chiếm 85,90%. 2. Tính nhạy cảm kháng sinh của các chủng NMC phân lập từ người mang mầm bệnh không triệu chứng: Amoxicilin: in vitro trên nhóm hyết thanh B,C kém nhạy cảm giới hạn trung gian lần lượt (87%-100%) in vivo trên nhóm huyết thanh B,C tỉ lệ sạch khuẩn lần lượt(53,33%-50%) Ciprofloxacin: in vitro trên nhóm huyết thanh B nhạy cảm 100%,trên nhóm huyết thanh C kháng 100% in vivo trên nhóm huyết thanh B sạch khuẩn 72,22%, trên nhóm huyết thanh C sạch khuẩn 100%. KHUYẾN NGHỊ Bộ Y tế cần có chương trình giám sát Não mô cầu.