Luận văn Nghiên cứu hiệu quả phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn bằng tinh trùng lấy từ mào tinh trong điều trị vô sinh

mào tinh. Với ngưỡng FSH > 10,71IU/L tiên đoán chọc hút không có tinh trùng với độ nhạy 67,1%; độ đặc hiệu 98,2%. Với ngưỡng FSH > 12,4IU/L tiên đoán chọc hút không có tinh trùng với độ nhạy 62%; độ đặc hiệu 100%. Ngưỡng thể tích tinh hoàn trái tiên đoán khả năng chọc hút được tinh trùng từ mào tinh Biểu đồ 3.3. Đường cong ROC thể tích tinh hoàn trái tiên đoán khả năng chọc hút được tinh trùng từ mào tinh Diện tích dưới đường cong ROC biểu diễn thể tích tinh hoàn trái bằng 0,899 + 0,03; CI = 0,849 - 0,949 với độ tin cậy 95%. Như vậy dựa vào thể tích tinh hoàn trái có thể tiên đoán khả năng chọc hút được tinh trùng từ mào tinh. Với ngưỡng tinh hoàn trái > 12,5ml tiên đoán chọc hút được tinh trùng từ mào tinh với độ nhạy 97,6% và độ đặc hiệu 72,2%. Ngưỡng thể tích tinh hoàn phải tiên đoán khả năng chọc hút được tinh trùng từ mào tinh Biểu đồ 3.4. Đường cong ROC thể tích tinh hoàn phải tiên đoán khả năng chọc hút được tinh trùng từ mào tinh Nhận xét Diện tích dưới đường cong ROC biểu diễn thể tích tinh hoàn phải bằng 0,906 + 0,03; CI = 0,855 - 0,956 với độ tin cậy 95%. Như vậy dựa vào thể tích tinh hoàn phải có thể tiên lượng được khả năng chọc hút được tinh trùng từ mào tinh. Với ngưỡng thể tích tinh hoàn phải > 13,5ml tiên đoán chọc hút được tinh trùng với độ nhạy 97,0%; độ đặc hiệu 75,9%. Ngưỡng nồng độ LH tiên đoán kết quả chọc hút tinh trùng từ mào tinh Biểu đồ 3.5. Đường cong ROC nồng độ LH tiên đoán kết quả chọc hút tinh trùng từ mào tinh Diện tích dưới đường cong ROC biểu diễn nồng độ LH bằng 0,781 + 0,04; CI = 0,781 – 0,851 với độ tin cậy 95%. Như vậy dựa vào nồng độ LH có thể tiên lượng được kết quả chọc hút tinh trùng từ mào tinh. Với ngưỡng LH > 9,47IU/L tiên lượng chọc hút không có tinh trùng với độ nhạy là 58,2% và độ đặc hiệu là 96,5%. Còn với ngưỡng LH > 16,2IU/L tiên lượng chọc hút không có tinh trùng với độ nhạy là 30,4% và độ đặc hiệu là 100%. 3.1.4. Đặc điểm người vợ điều trị bằng phương pháp PESA/ICSI Biểu đồ 3.6. Loại vô sinh người vợ Trong số 170 người vợ được điều trị, có 152 trường hợp vô sinh nguyên phát chiếm 89,4%, 18 trường hợp vô sinh thứ phát chiếm 10,6%. Biểu đồ 3.7. Nguyên nhân vô sinh kèm theo của người vợ Trong số 170 người vợ được làm IVF/PESA/ICSI thì có 12 trường hợp bị tắc vòi tử cung chiếm 7,1% và 2 trường hợp lạc nội mạc tử cung mức độ nhẹ chiếm 1,2% các trường hợp. 91,7% các trường hợp bình thường, không có nguyên nhân. Bảng 3.7. Các chỉ số đánh giá dự trữ buồng trứng theo nhóm phác đồ kích thích buồng trứng Phác đồ Chỉ số Phác đồ đồng vận Phác đồ đối vận (n=27) Chung p Phác đồ ngắn (n= 37) Phác đồ dài (n= 162) FSH (IU/L) 5,91 + 2,5 6,42 + 1,6 6,10 + 1,6 6,30 + 1,8 0,22* 0,72** 0,33*** LH (IU/L) 3,39 + 2,5 4,68 + 2,2 5,59 + 3,8 4,58 + 2,5 0,02* 0,006** 0,23*** Estradiol (pmol/L) 42,32 + 24,9 36,77 + 16,4 46,11 + 51,5 38,79 + 24,6 0,20* 0,69** 0,07*** Số nang thứ cấp 9,27 + 4,1 11,54 + 4,8 11,30 + 3,5 11,14 + 4,6 0,008* 0,04** 0,8*** BMI 20,09 + 2,4 19,97 + 2,3 19,46 + 2,8 19,94 + 2,3 0,8* 0,44** 0,41*** Tuổi vợ (năm) 31,59 + 6,2 27,87 + 3,7 27,56 + 3,8 28,44 + 4,5 0,00* 0,02** 0,75*** Ghi chú: (*): giữa nhóm PĐ ngắn và PĐ dài; (**): giữa nhóm PĐ ngắn và PĐ đối vận; (***): giữa nhóm PĐ dài và PĐ đối vận Nồng độ FSH, LH, Estradiol trung bình của các bệnh nhân được kích thích buồng trứng trong giới hạn bình thường. Số lượng nang thứ cấp trung bình là 11,14 + 4,6 nang. Nồng độ LH, số lượng nang thứ cấp và tuổi bệnh nhân khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm bệnh nhân dùng phác đồ ngắn và phác đồ dài với p < 0,05. Hiệu quả và các yếu tố ảnh hưởng phương pháp PESA/ICSI. Hiệu quả phương pháp PESA/ICSI. Hiệu quả phương pháp chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da. Biểu đồ 3.8. Số lần chọc hút mào tinh 13 bệnh nhân chọc hút mào tinh 1 lần lúc chẩn đoán và được trữ lạnh mẫu tinh trùng chiếm 7,7%. 117 bệnh nhân được chọc hút mào tinh 2 lần chiếm 68,8%, 30 bệnh nhân chọc hút 3 lần chiếm 17,6%, 10 bệnh nhân chọc hút 4 lần chiếm 5,9%. Tất cả các lần chọc hút đều lấy được tinh trùng và không có trường hợp nào bị tai biến sau chọc hút. Bảng 3.8. Kết quả chọc hút mào tinh làm ICSI Kết quả chọc hút Số chu kỳ chọc hút Tỷ lệ % Tinh trùng rã đông 19 8,4 + 45 19,9 ++ 129 57,1 +++ 33 14,6 Tổng 226 100 Trong số 226 chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm, 19 chu kỳ có tinh trùng trữ lạnh không phải chọc hút chiếm 8,4%, 207 chu kỳ chọc hút mào tinh lấy tinh trùng làm ICSI 45 chu kỳ chọc hút mào tinh (19,9%) có mật độ tinh trùng (+), 129 chu kỳ có mật độ (++) chiếm 57,1% và 33 chu kỳ có mật độ (+++) chiếm 14,6%. Bảng 3.9. Kết quả trữ lạnh và có thai từ mẫu tinh trùng chọc hút Trữ lạnh Có thai Không có thai Tổng Rã đông đủ 7 (26,9%) 12 (46,2%) 19 (73,1%) Rã đông không đủ 1 (3,8%) 1 (3,8%) 2 (7,7%) Rã đông thoái hóa 3 (11,5%) 2 (7,7%) 5 (19,2%) Tổng 11 (42,3%) 15 (57,7%) 26 (100) 26 mẫu tinh trùng chọc hút được trữ lạnh, 19 mẫu rã đông có đủ tinh trùng để thực hiện ICSI (73,1%), 5 mẫu rã đông thoái hóa hoàn toàn (19,2%) và 2 mẫu rã đông không đủ tinh trùng (7,7%). Cả hai trường hợp này đều phải chọc hút mào tinh lại. Trong 26 chu kỳ tinh trùng trữ lạnh, có 7 trường hợp có thai từ tinh trùng rã đông chiếm 26,9% trên tổng số mẫu tinh trùng trữ lạnh. 8 trường hợp có thai (30,8%) nếu tính cả trường hợp rã đông không đủ. Hiệu quả kích thích buồng trứng Bảng 3.10. Số chu kỳ kích thích buồng trứng Số chu kỳ KTBT Số bệnh nhân Tổng số chu kỳ Tỷ lệ % 1 chu kỳ 125 125 55,3 2 chu kỳ 34 68 30,1 3 chu kỳ 11 33 14,6 Tổng 170 226 100 Tổng số 170 bệnh nhân được điều trị 226 chu kỳ thụ tinh trong ống ống nghiệm. Có 125 bệnh nhân được điều trị 1 chu kỳ chiếm 55,3%, 34 bệnh nhân điều trị 2 chu kỳ chiếm 30,1% và 11 bệnh nhân điều trị 3 chu kỳ chiếm 14,6%. Biểu đồ 3.9. Phác đồ kích thích buồng trứng Trong tổng số 226 chu kỳ kích thích buồng trứng có 162 chu kỳ kích thích bằng phác đồ dài chiếm 71,7%, 37 chu kỳ kích thích phác đồ ngắn chiếm 16,4% và 27 chu kỳ kích thích phác đồ đối vận chiếm 11,9%. Bảng 3.11. Đặc điểm và kết quả kích thích buồng trứng Phác đồ Chỉ số PĐ đồng vận PĐ đối vận (n=27) Chung p PĐ ngắn (n=37) PĐ dài (n=162) Số ngày dùng FSH trung bình (ngày) 8,78 + 0,9 9,91 + 0,9 9,26 + 0,9 9,65 + 0,9 0,000* 0,04** 0,001*** Tổng liều FSH trung bình (IU) 2227,03 + 830,6 1917,75 + 592,9 1710,19 + 403,2 1943,58 + 633,3 0,03* 0,004** 0,02*** Tổng số noãn 254 1468 225 1947 Số noãn trung bình 6,86 + 4,4 9,06 + 4,3 8,33 + 3,7 8,62 + 4,3 0,006* 0,16** 0,41*** Niêm mạc tử cung (mm) 10,87 + 2,6 12,36 + 2,2 12,05 + 2,3 12,08 + 2,3 0,000 * 0,06** 0,49*** Ghi chú: (*): giữa nhóm PĐ ngắn và PĐ dài; (**): giữa nhóm PĐ ngắn và PĐ đối vận; (***): giữa nhóm PĐ dài và PĐ đối vận Số ngày dùng FSH trung bình là 9,65 + 0,9 ngày, trong đó nhóm dùng phác đồ ngắn ít ngày nhất (8,78 ngày), nhóm phác đồ dài nhiều nhất (9,91 ngày). Sự khác biệt về số ngày giữa các nhóm phác đồ KTBT có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tổng liều FSH trung bình là 1943,58 + 633,3IU, trong đó nhóm phác đồ ngắn sử dụng nhiều nhất, sau đó đến nhóm phác đồ dài và cuối cùng là nhóm phác đồ đối vận. Sự khác biệt về tổng liều giữa các nhóm cũng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Số noãn trung bình thu được sau chọc hút là 8,62 + 4,3 noãn. Số noãn trung bình nhóm phác đồ ngắn ít hơn phác đồ dài có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Niêm mạc tử cung trung bình là 12,08 + 2,3mm. Độ dày niêm mạc tử cung nhóm phác đồ ngắn và nhóm phác đồ dài khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. p = 0,73 p = 0,035 p = 0,019 3,43 2,63 3,2 Biểu đồ 3.10. Nồng độ progesterone ngày tiêm hCG Nồng độ progesterone ngày tiêm hCG nhóm phác đồ ngắn là 3,20 + 1,5nmol/L; phác đồ dài là 2,63 + 1,3nmol/L và phác đồ đối vận là 3,43 + 3,7nmol/L. Nồng độ progesterone trung bình nhóm phác đồ dài thấp hơn nhóm phác đồ ngắn và phác đồ đối vận có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Sự khác biệt nồng độ progesterone trung bình giữa nhóm phác đồ ngắn với phác đồ đối vận không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Bảng 3.12. Nồng độ progesterone ngày tiêm hCG liên quan có thai Progesteron Có thai Nồng độ progesterone Tổng < 3,2nmol/L > 3,2nmol/L Có thai 64 (41,6%) 18 (26,1%) 82 (36,8%) Không có thai 90 (58,4%) 51 (73,9%) 141 (63,2%) Tổng 154 (100%) 69 (100%) 223 (100%) 41,6% bệnh nhân có thai trong nhóm nồng độ progesterone ngày tiêm hCG 3,2nmol/L. Tỷ lệ có thai giữa hai nhóm nồng độ progesterone khác biệt có ý nghĩa thống kê với c2 = 4,906 với p = 0,027. Bảng 3.13. Nồng độ progesterone ngày tiêm hCG theo nhóm phác đồ KTBT Progesteron Phác đồ Nồng độ progesterone Tổng < 3,2nmol/L > 3,2nmol/L Phác đồ ngắn 20 (54,1%) 17 (45,9%) 37 (100%) Phác đồ dài 117 (72,2%) 45 (27,8%) 162 (100%) Phác đồ đối vận 18 (66,7%) 9 (33,3%) 27 (100%) Tổng 155 (68,6%) 71 (31,4%) 226 (100%) 27,8% chu kỳ KTBT bằng phác đồ dài có nồng độ progesterone ngày tiêm hCG > 3,2nmol/L. 45,9% chu kỳ KTBT bằng phác đồ ngắn và 33,3% chu kỳ KTBT bằng phác đồ đối vận có nồng độ progesterone ngày tiêm hCG trên 3,2nmol/L. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với c2 = 4,667 với p = 0,097. Hiệu quả của tiêm tinh trùng vào bào tương noãn và nuôi cấy phôi Bảng 3.14. Kết quả tiêm tinh trùng vào bào tương noãn Phác đồ Chỉ số PĐ đồng vận PĐ đối vận (n=27) Chung p PĐ ngắn (n=37) PĐ dài (n=162) Tổng số phôi 157 1021 159 1337 Tỷ lệ thụ tinh (%) 63,24 + 24,4 70,59 + 21,8 68,72 + 22,3 69,16 + 22,4 0,07* 0,361** 0,68*** Số phôi trung bình 4,24 + 2,7 6,30 + 3,4 5,89 + 3,5 5,92 + 3,4 0,001* 0,04** 0,56*** Ghi chú: (*): giữa nhóm PĐ ngắn và PĐ dài; (**): giữa nhóm PĐ ngắn và PĐ đối vận; (***): giữa nhóm PĐ dài và PĐ đối vận Tổng số phôi tạo thành sau làm ICSI là 1337 phôi. Số phôi trung bình tạo thành là 5,92 + 3,4 phôi. Nhóm phác đồ ngắn có số phôi trung bình ít nhất so với nhóm phác đồ dài và phác đồ đối vận. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05. Tỷ lệ thụ tinh trung bình là 69,16%, trong đó tỷ lệ thụ tinh nhóm phác đồ ngắn là 63,24%, nhóm phác đồ dài là 70,59% và nhóm phác đồ đối vận là 68,72%. Sự khác biệt về tỷ lệ thụ tinh trung bình giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Bảng 3.15. So sánh kết quả ICSI bằng tinh trùng tươi và tinh trùng rã đông lấy từ mào tinh Chỉ số Tinh trùng tươi Tinh trùng rã đông p Số noãn trung bình 8,5 + 4,2 9,84 + 5,2 0,288 Số phôi trung bình 5,85 + 3,4 6,63 + 3,2 0,340 Tỷ lệ thụ tinh (%) 68,86 + 22,3 72,45 + 23,4 0,505 Tỷ lệ làm tổ (%) 15,44 + 24,9 13,16 + 18,7 0,698 Số phôi chuyển 3,48 + 1,2 3,68 + 0,8 0,328 Tỷ lệ thai lâm sàng % 36,28 36,8 Số noãn trung bình và số phôi trung bình tạo thành và số phôi chuyển giữa hai nhóm ICSI bằng tinh trùng tươi và tinh trùng trữ lạnh/rã đông lấy từ mào tinh khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Tỷ lệ thụ tinh nhóm tinh trùng tươi là 68,86%, của nhóm tinh trùng trữ lạnh là 72,45%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Tỷ lệ làm tổ nhóm tinh trùng tươi là 15,4% và của nhóm tinh trùng trữ lạnh là 13,16%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Tỷ lệ thai lâm sàng nhóm tinh trùng tươi là 36,2%, của nhóm tinh trùng trữ lạnh là 36,8%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Kết quả chuyển phôi Bảng 3.16. Kết quả chuyển phôi theo phác đồ KTBT Phác đồ Chỉ số PĐ đồng vận PĐ đối vận (n=27) Chung p PĐ ngắn (n=37) PĐ dài (n=162) Tổng số phôi chuyển 116 576 91 783 Số phôi chuyển trung bình 3,14 + 1,4 3,6 + 1,1 3,37 + 1,4 3,5 + 1,2 0,02* 0,5** 0,34*** Tổng số túi thai 11 104 6 121 Tỷ lệ làm tổ (%) 9,48 18,05 6,59 15,45 0,04* 0,316** 0,00*** Ghi chú: (*): giữa nhóm PĐ ngắn và PĐ dài; (**): giữa nhóm PĐ ngắn và PĐ đối vận; (***): giữa nhóm PĐ dài và PĐ đối vận Tổng số phôi chuyển là 783 phôi, siêu âm có 121 túi thai. Tỷ lệ làm tổ là 15,45%. Tỷ lệ làm tổ nhóm bệnh nhân dùng phác đồ dài là 18,05%, của nhóm phác đồ ngắn là 9,48% và nhóm phác đồ đối vận là 6,59%. Sự khác biệt tỷ lệ thụ tinh nhóm phác đồ dài với nhóm phác đồ ngắn và với phác đồ đối vận có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Số phôi chuyển trung bình là 3,5 + 1,2 phôi. Có sự khác biệt giữa số phôi chuyển trung bình giữa nhóm phác đồ ngắn và phác đồ dài với p < 0,05. Kết quả có thai. Bảng 3.17. Tỷ lệ có thai sau từng chu kỳ KTBT Thai lâm sàng (n ;%) Tổng Chuyển phôi tươi (n = 226) Chu kỳ 1 (n = 170) 66 (38,8%) 82 (36,28%) Chu kỳ 2 (n=45) 13 (28,9%) Chu kỳ 3 (n=11) 3 (27,3%) Chuyển phôi trữ lạnh (n=29) 4 (13,79%) Thai cộng dồn 86 (38,05%) Chu kỳ thứ nhất: 170 bệnh nhân được KTBT, 169 bệnh nhân chuyển phôi, 1 bệnh nhân không có phôi chuyển. 66 bệnh nhân có thai lâm sàng đạt tỷ lệ 38,8% trên số chu kỳ KTBT. Chu kỳ thứ 2: 45 bệnh nhân KTBT, 43 bệnh nhân chuyển phôi, 2 bệnh nhân QKBT phải chuyển phôi đông lạnh. 13 bệnh nhân có thai lâm sàng đạt tỷ lệ 28,9% trên số chu kỳ KTBT. Chu kỳ thứ 3: 11 bệnh nhân KTBT, 11 bệnh nhân chuyển phôi. 3 bệnh nhân có thai lâm sàng đạt tỷ lệ 27,3% trên số chu kỳ KTBT. Sau 3 chu kỳ điều trị có 82 trường hợp thai lâm sàng. Tỷ lệ thai lâm sàng là 36,28% trên số chu kỳ KTBT. 29 chu kỳ rã đông, 3 chu kỳ phôi thoái hóa, 26 chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh, có 4 bệnh nhân có thai đạt tỷ lệ thai lâm sàng 13,79%. Tỷ lệ thai lâm sàng cộng dồn sau chuyển phôi tươi và phôi trữ lạnh 38,05% trên số chu kỳ KTBT. Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ có thai cộng dồn/số bệnh nhân sau 3 chu kỳ điều trị Sau chu kỳ điều trị thứ nhất 66 bệnh nhân có thai đạt tỷ lệ 38,8% trên tổng số bệnh nhân điều trị. Sau chu kỳ thứ hai có tất cả 79 bệnh nhân có thai đạt 46,47% trên tổng số bệnh nhân điều trị. Sau chu kỳ thứ 3 có tất cả 82 bệnh nhân có thai đạt 48,24% trên tổng số bệnh nhân điều trị. Bảng 3.18. Diễn biến thai nghén. Kết quả Số lượng (n = 170) Tỷ lệ (%) Thai diễn tiến 52 60,5 Đẻ con sống 22 25,6 Sảy thai, đẻ non 12 13,9 Tổng 86 100 Cho đến thời điểm kết thúc nghiên cứu có 52 trường hợp đang mang thai diễn tiến (chiếm 60,5%), 22 trường hợp đã đẻ thai sống (chiếm 25,6%), 12 trường hợp bị sẩy chiếm 13,9%. 3.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng kết quả phương pháp PESA/ICSI. 3.2.2.1. Các yếu tố người chồng. Bảng 3.19. Các yếu tố người chồng ảnh hưởng kết quả có thai. Yếu tố Có thai (n = 82) Không có thai (n = 141) p Tuổi (năm) 31,67 + 5,5 32,81 + 5,8 0,151 FSH (IU/L) 4,57 + 2,7 4,92 + 2,5 0,337 LH (IU/L) 4,57 + 2,7 4,92 + 2,5 0,367 Testosterone 20,93 + 5,9 19,46 + 5,8 0,074 Thể tích tinh hoàn phải (ml) 16,43 + 1,8 17,12 + 2,3 0,120 Thể tích tinh hoàn trái (ml) 16,30 + 1,8 17,08 + 2,4 0,155 Trong số 223 chu kỳ chuyển phôi có 82 chu kỳ có thai và 141 chu không có thai Không có sự khác biệt về tuổi trung bình, nồng độ các hormon FSH, LH và testosteron, thể tích tinh hoàn trái và phải của người chồng giữa hai nhóm có thai và không có thai với p > 0,05. 3.2.2.2. Các yếu tố người vợ. Bảng 3.20. Các yếu tố người vợ ảnh hưởng kết quả có thai. Yếu tố Có thai (n = 82) Không có thai (n = 141) p Tuổi (năm) 27,96 + 4,1 28,72 + 4,7 0,229 Thời gian vô sinh 3,63 + 2,9 4,48 + 4,0 0,097 Niêm mạc tử cung 12,47 + 1,9 11,86 + 2,5 0,041 Số phôi chuyển 3,80 + 0,9 3,34 + 1,3 0,002 Tỷ lệ thụ tinh 69,41% 67,78% Có 223 chu kỳ chuyển phôi, trong đó 82 trường hợp có thai lâm sàng và 114 trường hợp không có thai. Không có sự khác biệt về tuổi trung bình của người vợ, thời gian vô sinh giữa hai nhóm có và không có thai với p > 0,05. Có sự khác biệt về độ dày niêm mạc tử cung và số lượng phôi chuyển trung bình giữa hai nhóm có và không có thai với p < 0,05. 3.2.2.2.1. Liên quan tuổi người vợ và tỷ lệ có thai. Bảng 3.21. Liên quan độ tuổi người vợ và tỷ lệ có thai lâm sàng Thai lâm sàng Độ tuổi Có Không Tổng < 25 21 (38,9%) 33 (61,1%) 54 (100%) 26 – 34 56 (38,4%) 90 (61,6%) 146 (100%) > 35 5 (21,7%) 18 (78,3%) 23 (100%) Tổng 82 (36,8%) 141 (63,2%) 223 (100%) Tỷ lệ có thai cao nhất ở nhóm tuổi 26 đến 34. Tỷ lệ có thai nhóm trên 35 tuổi thấp nhất nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với c2 = 2,497; p = 0,287. 3.2.2.2.2. Liên quan thời gian vô sinh và tỷ lệ có thai Bảng 3.22. Liên quan thời gian vô sinh và tỷ lệ có thai Thai lâm sàng Thời gian vô sinh Có Không Tổng < 5 63 (39,4%) 97 (60,6%) 160 (100%) 5– 10 17 (35,4%) 31 (64,6%) 48 (100%) > 10 2 (13,3%) 13 (86,7%) 15 (100%) Tổng 82 (36,8%) 141 (63,2%) 223 (100%) Tỷ lệ có thai giảm dần theo thời gian vô sinh. Nhóm vô sinh trên 10 năm có tỷ lệ có thai thấp nhất. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với c2 = 4,049; p = 0,132. 3.2.2.2.3. Liên quan niêm mạc tử cung và tỷ lệ có thai Bảng 3.23. Liên quan độ dày niêm mạc tử cung và tỷ lệ có thai Thai lâm sàng Độ dày niêm mạc (mm) Có thai (n = 82) Không có thai (n = 141) Tổng < 8,0 0 (0%) 4 (100%) 4 (100%) 8,0 – 10,0 10 (20%) 40 (80%) 50 (100%) 10,1-12,0 31 (39,2%) 48 (60,8%) 79 (100%) 12,1 - 14 29 (52,7%) 26 (47,3%) 55 (100%) > 14 12 (34,3%) 23 (65,7%) 35 (100%) Tổng 82 (36,8%) 141 (63,2%) 223 (100%) Niêm mạc trung bình (mm) 12,47 + 1,9 11,85 + 2,5 p = 0,041 Không có trường hợp nào niêm mạc tử cung dưới 8 mm có thai Tỷ lệ có thai ở nhóm niêm mạc tử cung từ 8,0 đến 10mm là 20%, nhóm niêm mạc từ 10,1 đến 12mm là 39,2%, nhóm niêm mạc từ 12,1 đến 14mm là 52,7% và nhóm niêm mạc trên 14mm là 34,3%. Sự khác biệt tỷ lệ có thai giữa các nhóm niêm mạc tử cung có ý nghĩa thống kê với c2 = 14,698; p = 0,005. Niêm mạc tử cung trung bình nhóm có thai là 12,47 + 1,9mm và nhóm không có thai là 11,85 + 2,5mm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.24. Liên quan tính chất niêm mạc tử cung và tỷ lệ có thai Kết quả Niêm mạc Có Không Tổng Đậm âm 18 (19,1%) 76 (80,9%) 94 (100%) Không đều 0 (0%) 7 (100%) 7 (100%) Ba lá 64 (52,5%) 58 (47,5%) 122 (100%) Tổng 82 (36,8%) 141 (63,2%) 223 (100%) Tỷ lệ có ở thai nhóm niêm mạc tử cung ba lá là 52,5%, nhóm niêm mạc đậm âm là 19,1% và 7 bệnh nhân nhóm niêm mạc không đều không có thai. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với c2 = 29,54; p = 0,000. 3.2.2.2.4. Liên quan số lượng, chất lượng phôi và tỷ lệ có thai Bảng 3.25. Liên quan số lượng, chất lượng phôi chuyển và tỷ lệ có thai Số phôi chuyển Tỷ lệ có thai (%) c2; OR, CI 0 phôi tốt 2,5 (1/40) c2=11,81; OR = 18,57; CI (2,2-55,2)* c2=0,002; OR = 0,98; CI (0,4-2,6)** c2=5,52; OR = 2,4; CI (1,1 – 5,0)*** 1 phôi tốt 32,3 (10/31) 2 phôi tốt 31,8 (14/44) > 3 phôi tốt 52,8 (57/108) Ghi chú: * so sánh giữa chuyển 0 phôi tốt với 1 phôi tốt; ** so sánh chuyển 1 phôi tốt với chuyển 2 phôi tốt; *** so sánh giữa chuyển 2 phôi tốt với trên 3 phôi tốt. Có sự khác biệt tỷ lệ có thai giữa nhóm chuyển 1 phôi tốt với nhóm không có phôi tốt nào với c2 = 11,81; OR = 18,57; CI (2,2-155,2). Có sự khác biệt tỷ lệ có thai giữa nhóm chuyển ít nhất 3 phôi tốt với nhóm chuyển 2 phôi tốt với c2 = 5,52; OR = 2,4; CI (1,1 – 5,0). Không có sự khác biệt tỷ lệ có thai giữa nhóm chuyển 1 phôi tốt với nhóm chuyển 2 phôi tốt với c2 = 0,002; OR = 0,98; CI (0,4 – 2,6). 3.2.2.2.5. Liên quan phác đồ KTBT và tỷ lệ có thai Bảng 3.26. Liên quan phác đồ KTBT và tỷ lệ có thai Kết quả Phác đồ Có Không Tổng Phác đồ ngắn 7 (19,4%) 29 (80,6%) 36 (100%) Phác đồ dài 69 (43,1%) 91 (56,9%) 160 (100%) Phác đồ đối vận 6 (22,2%) 21 (77,8%) 27(100%) Tổng 82 (36,8%) 141 (63,2%) 223 (100%) Tỷ lệ có thai nhóm phác đồ dài là 43,1%, nhóm phác đồ ngắn là 19,4% và phác đồ đối vận là 22,2%. Sự khác biệt về tỷ lệ có thai giữa các nhóm phác đồ KTBT có ý nghĩa thống kê với c2 = 9,885; p = 0,007. p = 0,001 3.2.2.2.6. Liên quan kỹ thuật chuyển phôi và kết quả có thai Biểu đồ 3.12. Liên quan giữa điểm chuyển phôi và kết quả có thai Điểm chuyển phôi của nhóm có thai cao hơn điểm chuyển phôi của nhóm không có thai. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Chương 4 BÀN LUẬN Trong thời gian từ tháng 12/2009 đến tháng 12/2012 chúng tôi thu nhận được 249 cặp vợ chồng vô sinh do chồng không có tinh trùng trong mẫu tinh dịch vào nghiên cứu. Tất cả các bệnh nhân được tư vấn, khám lâm sàng, xét nghiệm hormon FSH, LH, testosterone và chọc hút mào tinh để xác định có tinh trùng tại mào tinh hay không (lần chọc hút mào tinh đầu tiên này gọi là PESA chẩn đoán). Có 170 trong tổng số 249 trường hợp chọc hút có tinh trùng ở mào tinh, chiếm 68,27%. Đây là các trường hợp không có tinh trùng do tắc nghẽn (trong số này 26 trường hợp được trữ lạnh mẫu tinh trùng). 79 trường hợp chọc hút không có tinh trùng chiếm 31,73% các trường hợp. Đây là các trường hợp không có tinh trùng không do tắc nghẽn (xem biểu đồ 3.1). 170 cặp vợ chồng chọc hút mào tinh có tinh trùng được điều trị bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm/tiêm tinh trùng vào bào tương noãn bằng tinh trùng chọc hút từ mào tinh (PESA/ICSI) (Lần chọc hút mào tinh thứ hai gọi là PESA/ICSI). Tổng số 226 chu kỳ điều trị PESA/ICSI, trong đó 125 cặp vợ chồng điều trị 1 chu kỳ, 34 cặp vợ chồng điều trị 2 chu kỳ và 11 cặp vợ chồng điều trị 3 chu kỳ (xem bảng 3.10). Trong số 226 chu kỳ điều trị có 223 chu kỳ chuyển phôi tươi, 1 chu kỳ không có phôi chuyển và 2 chu kỳ quá kích buồng trứng (QKBT) phải đông phôi toàn bộ. Có 82 trường hợp thai lâm sàng sau chu kỳ chuyển phôi tươi. 82 chu kỳ điều trị có phôi trữ lạnh và trong thời gian nghiên cứu có 29 chu kỳ rã đông để chuyển phôi trữ lạnh, trong đó 3 chu kỳ rã đông, phôi bị thoái hóa. 4 trường hợp có thai lâm sàng trong tổng số 29 chu kỳ rã đông/chuyển phôi. Còn lại 53 bệnh nhân còn phôi trữ lạnh chưa chuyển. Kết thúc nghiên cứu có 86 trường hợp có thai lâm sàng sau chu kỳ chuyển phôi tươi và phôi trữ trữ lạnh rã đông. 79 trường hợp chọc hút mào tinh không có tinh trùng được tư vấn điều trị bằng phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung với mẫu tinh trùng của người hiến (IUI/IAD). Chúng tôi không theo dõi tiếp các trường hợp này. Bàn luận đặc điểm và một số chỉ số cận lâm sàng các bệnh nhân nam vô sinh không có tinh trùng. Kết quả chọc hút mào tinh chẩn đoán. Thủ thuật chọc hút mào tinh để xác định có hay không có tinh trùng trong mào tinh (PESA chẩn đoán) là bước rất quan trọng chuẩn bị trước chu kỳ điều trị PESA/ICSI, đảm bảo chắc chắn sẽ có tinh trùng để làm ICSI trước khi quyết định KTBT. Noãn sau chọc hút chỉ có thể ủ trong tủ cấy 3-4 giờ là cần phải làm ICSI, do vậy nếu sau chọc hút noãn mà không có tinh trùng sẽ phải trữ lạnh noãn. Noãn là tế bào có kích thước lớn, nhiều bào tương nên khi trữ lạnh dễ bị thoái hóa hơn so với trữ lạnh tinh trùng, là tế bào nhỏ có bào tương ít hơn. Do đó nên cần phải đảm bảo chọc hút sẽ có tinh tinh trùng trước khi KTBT. Trong số 249 trường hợp chồng được chọc hút mào tinh, 170 trường hợp có tinh trùng chiếm 68,27%, đây là các trường hợp không có tinh trùng do tắc nghẽn. Các trường hợp này tinh hoàn vẫn sản xuất ra tinh trùng nhưng đường dẫn tinh bị tắc, tinh trùng bị ứ đọng lại ở phần mào tinh và đường dẫn tinh nên khi chọc hút ở mào tinh vẫn lấy được tinh trùng. So với nghiên cứu của Godwin (1998), tỷ lệ chọc hút được tinh trùng từ mào tinh là 82,8% trong số các bệnh nhân không có tinh trùng thì nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn. Trong nghiên cứu của Godwin (1998), ngay từ đầu tác giả đã loại khỏi nghiên cứu một số trường hợp tiên lượng không chọc hút được tinh trùng (các trường hợp tinh hoàn nhỏ, nồng độ FSH tăng cao) nên có thể tỷ lệ chọc hút có tinh trùng của tác giả cao hơn nghiên cứu của chúng tôi [38]. Theo nghiên cứu của Tang và cộng sự (2007) thì tỷ lệ chọc hút được tinh trùng từ mào tinh trong số các bệnh nhân xét nghiệm không có tinh trùng trong mẫu tinh dịch là 50,84% (60 trường hợp chọc hút có tinh trùng trên tổng số 118 bệnh nhân nghiên cứu). Tác giả cũng kết luận PESA là phương pháp nhanh, thuận tiện và hiệu quả để chẩn đoán phân biệt giữa không có tinh trùng do tắc nghẽn và không tắc nghẽn [111]. Tinh trùng chọc hút từ mào tinh đã trưởng thành hoàn toàn về chức năng nên có thể thụ tinh được bình thường sau khi được hoạt hóa (capacitation). Quá trình hoạt hóa xảy ra trong khi tinh trùng di chuyển trong đường sinh dục nữ [120]. Tuy nhiên vì mật độ tinh trùng trong mẫu chọc hút từ mào tinh ít hơn nhiều so với mật độ trong mẫu xuất tinh nên tinh trùng chọc hút từ mào tinh không thể cho thụ tinh bằng phương pháp thông thường (bơm IUI hay thậm chí IVF cổ điển) mà bắt buộc phải cho thụ tinh bằng phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn. 79 trường hợp chọc hút không có tinh trùng chiếm 31,73%. Các trường hợp này tinh hoàn không sản xuất được tinh trùng và gọi là không có tinh trùng không do tắc nghẽn. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Garcia (2002) là 31% [106], nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Jarow (1989) trên 133 nam giới vô sinh không có tinh trùng là 60% [119]. Tất cả các