Luận văn Nhận thức về hiv/aids của người đến tham vấn HIV tại thành phố Hồ Chí Minh

ng ương. - Bệnh lý não do HIV. - Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não. - Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan tỏa. - Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal leukoencephalopathy – PML). - Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia. - Tiêu chảy mạn tính do Isospora - Bệnh do nấm lan tỏa (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma ngoài phổi). - Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella không phải thương hàn). - U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B. 37 - Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô). - Bệnh do Leishmania lan tỏa không điển hình. - Bệnh lý thận do HIV - Viêm cơ tim do HIV. 1.2.3.3. Chẩn đoán nhiễm HIV [8] Chẩn đoán nhiễm HIV ở người lớn: không có cách nào khác để nhận biết một người nhiễm HIV ngoài việc xét nghiệm máu. Chẩn đoán trên cơ sở xét nghiệm kháng thể HIV. Một người được xác định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanh dương tính cả ba lần xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khác nhau với nguyên lý phản ứng và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác nhau. Tóm lại, nếu kết quả xét nghiệm HIV âm tính có nghĩa là người đó chưa bị nhiễm HIV. Nếu kết quả xét nghiệm HIV dương tính có nghĩa là người đó đã bị nhiễm HIV . Chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ em - Trẻ dưới 18 tháng tuổi: bao gồm trẻ phơi nhiễm (trẻ sinh ra từ người mẹ bị nhiễm HIV) và trẻ có biểu hiện nghi ngờ nhiễm HIV, bằng xét nghiệm PCR (Polymerase Chain Reaction) để phát hiện DNA hoặc RNA của vi rút. - Trẻ trên 18 tháng tuổi: xét nghiệm như người lớn 1.2.3.4. Các xét nghiệm HIV tại Việt Nam Các xét nghiệm HIV được thực hiện với bốn mục đích sau [7] - An toàn truyền máu và cấy ghép mô, nội tạng: xét nghiệm sàng lọc HIV để đảm bào an toàn truyền máu và các chế phẩm của máu, cấy ghép mô và nội tạng, cho tinh dịch, trứng, phôi. - Giám sát dịch tễ HIV/AIDS: xác định tỷ lệ nhiễm HIV trong một số nhóm quần thể nhất định theo thời gian và địa điểm nhằm theo dõi sự phân bố, chiều hướng phát triển của dịch nhằm cung cấp thông tin cho việc lập kế hoạch, dự phòng, khống chế và đánh giá hiệu quả các biện pháp phòng, chống HIV/AIDS. - Chẩn đoán nhiễm HIV: xác định tình trạng nhiễm HIV của người được làm xét nghiệm. - Dùng cho các mục đích nghiên cứu. Trong quá trình thực hiện xét nghiệm HIV, phải đảm bảo nguyên tắc là bí mật, tự nguyện, được tham vấn trước và sau xét nghiệm, tuân thủ chiến lược và phương cách xét 38 nghiệm cũng như đảm bảo chất lượng xét nghiệm. Xét nghiệm HIV được tiến hành theo những chiến lược khác nhau tuỳ thuộc vào mục đích xét nghiệm, tỷ lệ hiện nhiễm HIV của quần thể xét nghiệm. Thông thường gồm có ba chiến lược sau: a. Chiến lược I (áp dụng cho an toàn truyền máu): mẫu được coi là dương tính với kháng thể HIV khi mẫu đó có phản ứng với một xét nghiệm bằng sinh phẩm (sau đây được ký hiệu là SP) có độ nhạy cao. Trong an toàn truyền máu, cấy ghép mô tạng và thụ tinh nhân tạo, những túi máu, sản phẩm máu hoặc mô, bộ phận cơ thể phải loại bỏ nếu có kết quả xét nghiệm dương tính hoặc nghi ngờ. b. Chiến lược II (áp dụng cho giám sát dịch tễ): mẫu được coi là dương tính với chiến lược II khi mẫu đó có phản ứng với cả hai loại sinh phẩm có nguyên lý hoặc chuẩn bị kháng nguyên khác nhau, sinh phẩm thứ nhất (SP1) phải có độ nhạy cao, sinh phẩm thứ hai (SP2) có độ đặc hiệu cao. - Kết quả xét nghiệm với sinh phẩm thứ nhất không có phản ứng, kết luận mẫu âm tính với kháng thể HIV - Kết quả xét nghiệm với sinh phẩm thứ nhất cho phản ứng (SP1+), tiếp tục thực hiện xét nghiệm với sinh phẩm thứ hai. + Kết quả xét nghiệm bằng sinh phẩm thứ hai cho phản ứng (SP1+,SP2+), kết luận mẫu dương tính với kháng thể HIV. + Kết quả xét nghiệm bằng sinh phẩm thứ hai không có phản ứng (SP1+,SP2-), kết luận mẫu âm tính với kháng thể HIV. - Kết quả xét nghiệm này chỉ dùng cho mục đích giám sát dịch tễ không thông báo cho người được làm xét nghiệm. - Lưu ý: chỉ được thông báo kết quả cho người được làm xét nghiệm khi tiếp tục thực hiện xét nghiệm bằng sinh phẩm thứ ba (SP3) theo quy định của chiến lược III. c. Chiến lược III (áp dụng cho xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV): mẫu được coi là dương tính với chiến lược III khi mẫu đó có phản ứng với cả ba loại sinh phẩm có nguyên lý hoặc chuẩn bị kháng nguyên khác nhau. Sinh phẩm thứ nhất (SP1) dùng để sàng lọc có độ nhạy cao, các sinh phẩm tiếp theo (SP2, SP3) để khẳng định có độ đặc hiệu cao. - Kết quả xét nghiệm với sinh phẩm thứ nhất không có phản ứng, kết luận mẫu âm tính với kháng thể HIV. - Kết quả xét nghiệm với sinh phẩm thứ nhất cho phản ứng (SP1+), tiếp tục thực hiện 39 xét nghiệm với sinh phẩm thứ hai (SP2). Nếu kết quả xét nghiệm bằng sinh phẩm thứ hai cho phản ứng (SP1+,SP2+), thì tiếp tục thực hiện với sinh phẩm thứ ba (SP3). Nếu kết quả xét nghiệm với sinh phẩm thứ ba cho phản ứng (SP1+,SP2+, SP3+), kết luận mẫu dương tính với kháng thể HIV và được phép trả lời kết quả cho người được làm xét nghiệm. Trong trường hợp kết quả xét nghiệm với sinh phẩm thứ ba không cho phản ứng (SP1+,SP2+, SP3-), kết luận mẫu không xác định, yêu cầu lấy mẫu xét nghiệm lại sau 14 ngày. - Kết quả xét nghiệm bằng sinh phẩm thứ hai không cho phản ứng (SP1+,SP2-), thực hiện lại xét nghiệm với cả sinh phẩm thứ nhất (SP1) và thứ hai (SP2) để kiểm tra loại trừ sai sót kỹ thuật. Nếu kết quả xét nghiệm với cả sinh phẩm không cho phản ứng (SP1-,SP2-), kết luận mẫu âm tính với kháng thể HIV; Nếu kết quả xét nghiệm (SP1+,SP2+), hoặc (SP1+,SP2-), thực hiện tiếp xét nghiệm với sinh phẩm thứ ba (SP3), kết quả cả ba lần làm xét nghiệm sẽ được phân tích và biện luận như sau: + Kết quả xét nghiệm (SP1+,SP2+, SP3+), kết luận mẫu dương tính với kháng thể HIV. + Kết quả xét nghiệm (SP1+,SP2+, SP3-), hoặc (SP1+,SP2-, SP3+), kết luận mẫu không xác định, yêu cầu lấy mẫu xét nghiệm lại sau 14 ngày. + Kết quả xét nghiệm (SP1+,SP2-, SP3-) và người được làm xét nghiệm không có yếu tố nguy cơ lây nhiễm HIV có thể kết luận là mẫu âm tính với kháng thể HIV, nếu người được làm xét nghiệm có yếu tố nguy cơ lây nhiễm HIV, kết luận mẫu không xác định, yêu cầu lấy mẫu xét nghiệm lại sau 14 ngày; trường hợp người được làm xét nghiệm không có yếu tố nguy cơ lây nhiễm HIV nhưng nếu SP1 là sinh phẩm xét nghiệm phát hiện cả kháng nguyên và kháng thể trong khi SP2 và SP3 là sinh phẩm chỉ phát hiện kháng thể thì yêu cầu lấy mẫu xét nghiệm lại sau 14 ngày. - Trong các trường hợp kết quả xét nghiệm không xác định, đề nghị lấy máu xét nghiệm lại lần 2 sau 14 ngày và nếu kết quả xét nghiệm sau 14 ngày vẫn tiếp tục không xác định thì phân tích biện luận như sau: + Không có sự thay đổi hoặc giảm mức độ phản ứng với cùng loại sinh phẩm đã được sử dụng trong 2 lần xét nghiệm, kết luận mẫu âm tính với kháng thể HIV. + Có sự gia tăng mức độ phản ứng với cùng loại sinh phẩm đã được sử dụng trong 2 lần xét nghiệm, yêu cầu lấy mẫu làm lại xét nghiệm lần 3 sau 14 ngày. + Các phòng xét nghiệm có thể gửi mẫu không xác định lên phòng xét nghiệm tham chiếu tuyến trên để làm các xét nghiệm khẳng định khác. 40 - Trong các trường hợp kết quả xét nghiệm lần 3 tiếp tục không xác định, kết luận mẫu âm tính với kháng thể HIV. 1.2.3.5. Các đường lây truyền và không lây truyền HIV Người nhiễm HIV là nguồn lây truyền HIV duy nhất. Không có ổ chứa nhiễm trùng tự nhiên ở động vật như với đa số các dịch bệnh khác mà loài người từng biết đến [14]. Trong cơ thể người nhiễm HIV, người ta đã tìm thấy HIV có ở phần lớn các dịch của cơ thể như máu, tinh dịch, dịch tiết âm đạo, nước bọt, nước mắt, nước tiểu, phân, sữa mẹTuy nhiên, chỉ có trong máu, dịch sinh dục và trong sữa của người nhiễm HIV mới có đủ lượng HIV có thể làm lây truyền HIV. Mức độ nguy cơ lây nhiễm HIV phụ thuộc vào một số yếu tố như: diện tiếp xúc, thời gian tiếp xúc, tần suất tiếp xúc, tình trạng nơi tiếp xúc, nồng độ HIV trong dịch tiết. a. Các đường lây truyền HIV - Đường máu: do có tiếp xúc trực tiếp với máu của người nhiễm HIV, qua: + Dùng chung dụng cụ tiêm, chích, đặc biệt là bơm kim tiêm với người nhiễm HIV. + Do dùng chung các dụng cụ xuyên chích qua da khác có khả năng dính máu của người nhiễm HIV như kim châm cứu, lưỡi dao cạo râu, kim xăm trổ,... + Tiếp xúc trực tiếp với máu, dịch tiết của người nhiễm HIV khi băng bó, chăm sóc hay tai nạn mà da của người tiếp xúc có tổn thương. + Do truyền máu nhiễm HIV: Rất hiếm gặp vì 100% các chai máu đều đã được sàng lọc HIV trước khi truyền - Đường quan hệ tình dục không an toàn: + Quan hệ tình dục không an toàn là kiểu quan hệ tình dục trong đó có sự tiếp xúc trực tiếp với dịch sinh dục hoặc/và máu với người nhiễm HIV. + Đường tình dục cũng đang là con đường lây nhiễm HIV phổ biến HIV tại Việt Nam ở những người trong độ tuổi hoạt động tình dục. - Đường lây truyền mẹ - con: Mẹ nhiễm HIV có thể sẽ lây sang con trong các giai đoạn: Khi mang thai: do HIV có thể từ mẹ qua nhau thai để sang thai nhi từ sau tuần thai thứ 14 và nhất là sau tuần thứ 28. Trong khi sinh: khi thai nhi chui qua đường âm đạo của mẹ, tiếp xúc với các dịch tiết hoặc máu có chứa HIV của mẹ. Sau sinh: trong quá trình cho con bú sữa mẹ. 41 Không phải tất cả các trẻ sinh từ bà mẹ nhiễm HIV đều nhiễm HIV. Nếu bà mẹ không biết mình nhiễm HIV, không tham gia các biện pháp can thiệp dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con thì tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con vào khoảng 30% (nghĩa là cứ 100 bà mẹ nhiễm HIV có thai sẽ sinh ra 30 trẻ bị nhiễm HIV). Do vậy, nếu phụ nữ mang thai thường xuyên chủ động khám thai, nếu làm xét nghiệm phát hiện HIV sớm, tham gia và tuân thủ Chương trình dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con thì tỷ lệ này có thể hạ xuống dưới 5%. b. Các đường không lây truyền HIV - Các hành vi giao tiếp thông thường (không có sự tiếp xúc trực tiếp với máu, dịch vết thương và dịch sinh dục) như sống chung, học chung, chơi chung, ăn chung, làm việc chung, bắt tay, ôm hônsẽ không bị lây nhiễm và cũng không làm lây truyền HIV. - HIV không lây qua đường hô hấp như ho, hắt hơi. - Các chất dịch cơ thể như nước bọt, nước mắt, mồ hôi, phân, nước tiểu. - Dùng chung nhà vệ sinh, buồng tắm, hồ bơi công cộng; - Muỗi chích, rận cắn. 1.2.3.6. Các biện pháp phòng tránh lây truyền HIV [10] a. Phòng tránh lây truyền HIV theo đường máu - Đảm bảo an toàn truyền máu: 100% túi máu phải được xét nghiệm sàng lọc HIV trước khi truyền; lựa chọn nguồn lấy máu, tiến tới áp dụng các phương pháp xét nghiệm loại trừ được giai đoạn “cửa sổ”. Giai đoạn “cửa sổ” là giai đoạn mà HIV đang tồn tại trong cơ thể con người, khi xét nghiệm tìm kháng thể đặc hiệu chống lại HIV thì không phát hiện. Tuy nhiên, trong giai đoạn này người nhiễm HIV có thể lây truyền cho người khác. Thường giai đoạn “cửa sổ” kéo dài khoảng 3 tháng kể từ sau khi HIV xâm nhập vào cơ thể [30]. + Sử dụng bơm kim tiêm sạch: dùng bơm kim tiêm sử dụng 1 lần, khi cần sử dụng lại bơm kim tiêm phải làm sạch bằng cách rửa sạch và đun trong 20 phút kể từ khi nước sôi. + Tuân thủ nghiêm ngặt các quy định về vô trùng và tiệt khuẩn trong y tế: Rửa tay và sát khuẩn tay: là biện pháp quan trọng nhất nhằm tránh lây chéo giữa bệnh nhân với nhân viên y tế và ngược lại. Rửa tay ngay dù trước đó mang găng hay không sau khi tiếp xúc với máu, dịch cơ thể, dịch tiết, chất thải và các vật phẩm nhiễm khuẩn. + Sử dụng các phương tiện phòng hộ thích hợp khi tiếp xúc hay thực hiện các kỹ thuật liên quan tới máu và các dịch của cơ thể như: đi găng, đeo kính, đeo mặt nạ, tạp dề, khẩu 42 trang, mặc áo choàng + Các phương tiện khác: sử dụng các phương tiện dùng một lần, nếu phải sử dụng lại thì phải khử khuẩn và tiệt khuẩn đúng quy trình, không trực tiếp cầm nắm đồ vật bẩn mà phải đeo găng cao su, đeo khẩu trang khi thu gom đồ vải bẩn vào túi đựng đồ vải không thấm nước + Phòng ngừa thương tổn do các vật nhọn: loại bỏ dụng cụ sắc nhọn như không bẻ gãy hay uốn cong kim, bỏ kim vào thùng đựng cứng, không để rơi vãi; các thao tác trong khi mổ thì không dùng tay để cầm kim khâu mà dùng kìm cặp kim, nên sử dụng kim đầu tù, mang găng khi phẫu thuật. Đặc biệt cẩn thận khi thực hiện các thủ thuật; để xa các vật nhọn khỏi cơ thể. b. Phòng tránh lây truyền HIV theo đường tình dục - Thực hành tình dục an toàn + Sống chung thuỷ một vợ, một chồng. + Không quan hệ tình dục với nhiều người, nhất là gái mại dâm và người bị các bệnh lây truyền qua đường tình dục. - Sử dụng bao cao su Là biện pháp có hiệu quả làm giảm nguy cơ lây truyền HIV và các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác. Hiệu quả của viêc sử dụng bao cao su tới 97% trong dự phòng các bệnh lây truyền qua đường tình dục, kể cả HIV. c. Phòng tránh lây truyền HIV theo đường từ mẹ sang con - Giai đoạn trong tử cung: Sử dụng thuốc kháng virus cho mẹ và con từ tuần thai thứ 14. - Giai đoạn thai qua đường sinh dục: Chỉ định phẫu thuật lấy thai là tốt nhất, đặc biệt những sản phụ nhiễm HIV lớn tuổi, giai đoạn cuối của nhiễm HIV/AIDS, số lượng tế bào lympho TCD4 thấp, chuyển dạ khó, vỡ ối, phần mềm của mẹ bị sang chấn. Tránh các thủ thuật làm thai bị xây xước. - Giai đoạn cho con bú: + Không cho con bú sữa mẹ bị nhiễm HIV + Đặc biệt nếu cần phải sử dụng sữa mẹ thì nên tránh giai đoạn đầu (6 tuần) sau khi đẻ vì giai đoạn này thường có nồng độ HIV trong sữa cao, nhất là người mẹ cao tuổi và có nồng độ HIV trong máu cao. 43 1.2.3.7. Mối liên quan giữa HIV và các bệnh lây truyền qua đường tình dục Người mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục (LQĐTD) sẽ có nguy cơ nhiễm HIV cao hơn. Nếu nhiễm các bệnh LQĐTD sẽ gây ra kích ứng da, các vết loét thì HIV sẽ xâm nhập vào cơ thể dễ dàng hơn trong quá trình quan hệ tình dục. Thậm chí ngay cả khi các bệnh LQĐTD không gây lở loét, nhiễm trùng có thể kích thích tạo ra một phản ứng miễn dịch ở vùng sinh dục làm tăng khả năng lây nhiễm HIV [34]. Ngoài ra, nếu một người vừa nhiễm HIV vừa mắc một bệnh LQĐTD khác thì người này có khả năng lây HIV qua quan hệ tình dục cao gấp 3 – 5 lần so với người chỉ nhiễm HIV. 1.2.3.8. Điều trị ARV ở phụ nữ mang thai và dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con Phải đảm bảo những nguyên tắc sau [5] - Cần phát hiện sớm tình trạng nhiễm HIV ở phụ nữ mang thai (PNMT) để áp dụng các biện pháp can thiệp dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con (DPLTMC), bao gồm dự phòng bằng ARV, dùng sữa thay thế cho con và giới thiệu các dịch vụ chăm sóc và điều trị sau sinh . - PNMT nhiễm HIV cần được hội chẩn với cơ sở chăm sóc và điều trị HIV/AIDS để xem xét điều trị bằng ARV hay điều trị DPLTMC. - PNMT được ưu tiên điều trị ARV khi đủ tiêu chuẩn; quá trình chuẩn bị sẵn sàng điều trị có thể rút ngắn để việc dự phòng bằng ARV kịp thời và hiệu quả. - Cần sử dụng phác đồ DPLTMC hiệu quả nhất. Người phụ nữ sau khi sinh cần được đánh giá lại về lâm sàng và miễn dịch để xem xét chỉ định điều trị ARV. Nếu không có chỉ định, điều trị ARV được dừng lại hoàn toàn; nếu có chỉ định, sử dụng phác đồ ARV phù hợp như những người lớn khác. Căn cứ theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới năm 2010 về điều trị HIV/AIDS, Bộ Y tế đã ban hành công văn số 603/DA-QTC, ngày 28 tháng 9 năm 2011 về việc nâng cao tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV và dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con. Theo tinh thần công văn trên, Uỷ ban phòng chống AIDS TP.HCM đã có công văn số 1080/UBPC AIDS-VP, ngày 03 tháng 11 năm 2011 gửi các Trung tâm Y tế dự phòng và Bệnh viện trên địa bàn thành phố về việc nâng tiêu chuẩn điều trị ARV dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con. Công văn nêu rõ, nếu trong trường hợp thai phụ có kết quả xét nghiệm HIV dương tính thì chuyển thai phụ đến đăng ký theo dõi tại các cơ sở y tế điều trị thuốc kháng 44 HIV (phòng khám ngoại trú) gần nhất để được đánh giá lâm sàng và miễn dịch. Đối với cơ sở sản khoa hiện đang có thuốc ARV, chỉ định điều trị ARV dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con từ tuần thai 14 [28]. 1.2.3.9. Điều trị thuốc kháng HIV (điều trị ARV) a. Mục đích của điều trị ARV Mục đích của điều trị ARV là ức chế sự nhân lên của virus và kìm hãm lượng virus trong máu ở mức thấp nhất, phục hồi các chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội, cải thiện chất lượng sống và tăng khả năng sống sót cho người bệnh [5]. b. Nguyên tắc điều trị ARV - Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ về y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV/AIDS. - Điều trị ARV chủ yếu là điều trị ngoại trú và được chỉ định khi người bệnh có đủ tiêu chuẩn lâm sàng, và/hoặc xét nghiệm và chứng tỏ đã sẵn sàng điều trị. - Bất cứ phát đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất ba loại thuốc. Điều trị ARV là điều trị suốt đời; người bệnh phải tuân thủ điều trị tuyệt đối để đảm bảo hiệu quả và tránh kháng thuốc. - Người nhiễm HIV được điều trị ARV vẫn phải áp dụng các biện pháp dự phòng lây nhiễm virus cho người khác. - Người nhiễm HIV được điều trị ARV khi tình trạng miễn dịch chưa phục hồi cần tiếp tục điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội. - Tóm lại, theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thới giới và Bộ Y tế thì thời điểm tốt nhất để đăng ký và điều trị HIV/AIDS là ngay khi có kết quả xét nghiệm HIV dương tính. c. Các nhóm thuốc ARV được sử dụng ở Việt Nam - Nhóm ức chế men sao chép ngược nucleoside và nucleotide (NRTI). - Nhóm ức chế men sao chép ngược không phải là nucleoside (NNRTI). - Nhóm ức chế men protease (PI) 1.2.3.10. Dự phòng sau phơi nhiễm HIV Một trong số những nội dung quan trọng khi đề cặp đến điều trị HIV/AIDS đó chính là dự phòng sau phơi nhiễm HIV. Hiện nay, có hai hình thức dự phòng sau phơi nhiễm là dự phòng sau phơi nhiễm HIV do nghề nghiệp và dự phòng phơi nhiễm HIV ngoài môi trường nghề nghiệp [5]. 45 a. Dự phòng sau phơi nhiễm HIV do nghề nghiệp Phơi nhiễm với HIV do tai nạn nghề nghiệp là tiếp xúc trực tiếp với máu và các dịch cơ thể có nhiễm HIV dẫn đến nguy cơ lây nhiễm HIV. - Các dạng phơi nhiễm + Do kim đâm khi làm các thủ thuật tiêm truyền, lấy máu làm xét nghiệm, chọc dò... + Vết thương do dao mổ và các dụng cụ sắc nhọn khác có dính máu hoặc dịch cơ thể của người bệnh. + Tổn thương qua da do các ống đựng máu hoặc dịch của người bệnh bị vỡ đâm vào. + Máu, chất dịch cơ thể của người bệnh bắn vào các vùng da bị tổn thương (chàm, bỏng, viêm loét từ trước) hoặc niêm mạc (mắt, mũi, họng). + Khác: phơi nhiễm với máu có HIV do bị người khác dùng kim tiêm chưa máu đâm vào hoặc trong khi làm nhiệm vụ đuổi bắt tội phạm... - Quy trình xử trí sau phơi nhiễm: bao gồm các bước sau Xử lý vết thương tại chỗ + Tổn thương da chảy máu: xối ngay vết thương dưới vòi nước; để vết thương chảy máu trong một thời gian ngắn, không nặn bóp vết thương; rửa kỹ bằng xà phòng và nước sạch. + Phơi nhiễm qua niêm mạc mắt: rửa mắt bằng nước cất hoặc nước muối NaCl 0,9% liên tục trong 5 phút. Phơi nhiễm qua miệng, mũi: rửa, nhỏ mũi bằng nước cất hoặc dung dịch NaCl 0,9%; xúc miện bằng dung dịch NaCl 0,9% nhiều lần. Báo cáo người phụ trách và làm biên bản: + Nêu rõ ngày giờ, hoàn cảnh xảy ra, đánh giá vết thương, mức độ nguy cơ của phơi nhiễm. Lấy chữ ký của những người chứng kiến và chữ ký của người phụ trách Đánh giá nguy cơ phơi nhiễm + Có nguy cơ: tổn thương do kim có chứa máu đâm xuyên qua da gây chảy máu như kim nòng rỗng cỡ to, chứa nhiều máu, đâm sâu nguy cơ cao hơn kim nòng nhỏ, chứa ít máu và đâm xuyên nông; tổn thương da sâu do dao mổ hoặc các ống nghiệm chứa máu và chất dịch cơ thể của người bệnh bị vỡ đâm phải; máu và chất dịch cơ thể của người bệnh bắn vào các vùng da, niêm mạc bị tổn thương viêm loét hoặc xây sát từ trước (thậm chí ngay cả khi không biết có bị viêm loét hay không): nếu viêm loét hoặc xây sát rộng thì nguy cơ cao hơn. + Không có nguy cơ: máu và dịch cơ thể của người bệnh bắn vào vùng da lành. 46 Xác định tình trạng HIV của nguồn gây phơi nhiễm + Người bệnh đã được xác định nhiễm HIV: tìm hiểu các thông tin về tiền sử và đáp ứng đối với thuốc ARV. + Nếu chưa biết về tình trạng HIV của nguồn gây phơi nhiễm: tham vấn và lấy máu làm xét nghiệm HIV. + Trường hợp không thể xác định được (bị phơi nhiễm trong trường hợp đang làm nhiệm vụ, đối tượng trốn thoát). Xác định tình trạng HIV của người bị phơi nhiễm: + Tham vấn trước và sau xét nghiệm HIV theo quy định. + Nếu ngay sau khi bị phơi nhiễm, người bị phơi nhiễm có HIV dương tính thì xác định là đã bị nhiễm HIV từ trước, không phải do phơi nhiễm. + Nếu HIV âm tính: kiểm tra lại sau 1, 3 và 6 tháng. Tham vấn cho người bị phơi nhiễm + Nguy cơ nhiễm HIV, viêm gan B, C. + Người bị phơi nhiễm cần được cung cấp các thông tin và được tham vấn thích hợp về dự phòng phơi nhiễm, lợi ích và nguy cơ. + Giới thiệu các tác dụng phụ của thuốc và triệu chứng của nhiễm trùng tiên phát như sốt, phát ban, buồn nôn, thiếu máu, nổi hạch... + Tham vấn dự phòng lây truyền cho người khác. + Tham vấn tuân thủ điều trị và hỗ trợ tâm lý. Điều trị dự phòng bằng ARV cho người bị phơi nhiễm + Tiến hành điều trị bằng thuốc ARV càng sớm càng tốt từ 2 – 6 giờ và trước 72 giờ sau khi bị phơi nhiễm cho tất cả các trường hợp phơi nhiễm có nguy cơ, đồng thời tiến hành đánh giá tình trạng HIV của nguồn gây phơi nhiễm và người bị phơi nhiễm. + Nếu nguồn gây phơi nhiễm có xét nghiệm HIV dương tính thì tiếp tục điều trị theo hướng dẫn. + Nếu nguồn gây phơi nhiễm có xét nghiệm HIV âm tính, có thể xem xét dừng điều trị. Nếu nghi ngờ nguồn gây phơi nhiễm có yếu tố nguy cơ lây nhiễm và đang trong giai đoạn cửa sổ thì tiếp tục điều trị theo hướng dẫn. + Nếu người bị phơi nhiễm có xét nghiệm HIV dương tính, không điều trị dự phòng sau phơi nhiễm, chuyển đến các cơ sở chăm sóc và điều trị HIV/AIDS để được theo dõi và điều trị như những người đã nhiễm HIV khác. 47 + Nếu người bị phơi nhiễm có nguy cơ và xét nghiệm HIV âm tính, tiếp tục điều trị theo hướng dẫn. + Phơi nhiễm không có nguy cơ thì không cần điều trị. + Trường hợp không xác định được tình trạng HIV của nguồn gây phơi nhiễm, xử lý như là trường hợp phơi nhiễm với nguồn HIV dương tính. b. Dự phòng phơi nhiễm HIV ngoài môi trường nghề nghiệp Phơi nhiễm không do nghề nghiệp là những trường hợp phơi nhiễm với máu, dịch cơ thể có khả năng làm lây truyền HIV không liên quan đến nghề nghiệp. - Các tình huống phơi nhiễm ngoài môi trường nghề nghiệp: + Phơi nhiễm tình dục: quan hệ tình dục không sử dụng bao cao su hoặc bao cao su bị vỡ-rách, bị cưỡng dâm. + Sử dụng chung kim tiêm đối với người nghiện chích ma tuý (chỉ một lần) và có dính máu nhìn thấy được. + Vết thương do đâm phải kim hoặc các vật sắc nhọn vứt ra các khu vực công cộng và có dính máu nhìn thấy được. + Vết thương do người nghi nhiễm HIV cắn gây chảy máu. - Các tình huống không được xem xét điều trị dự phòng: Không điều trị dự phòng sau phơi nhiễm cho những trường hợp phơi nhiễm liên tục với HIV như có quan hệ tình dục với người nhiễm HIV hoặc gái mại dâm nhưng hiếm khi sử dụng bao cao su, người nghiện chích ma tuý thường xuyên sử dụng chung bơm kim tiêm. - Các yếu tố cần đánh giá đối với người có khả năng bị phơi nhiễm với HIV ngoài môi trường nghề nghiệp: + Tình trạng nhiễm HIV + Phạm vi, tần suất và thời gian có nguy cơ bị phơi nhiễm. Cố gắng biết được tình trạng nhiễm HIV của nguồn lây nhiễm. + Tham vấn trước xét nghiệm HIV. + Tiến hành xét nghiệm HIV, thử thai nếu cần. - Đánh giá tình trạng HIV của nguồn lây: + Nếu chưa biết tình trạng HIV của nguồn lây, cần cố gắng tham vấn và xét nghiệm HIV cho nguồn lây. Có thể bắt đầu dự phòng sau phơi nhiễm, sau đó dừng lại nếu xác định nguồn lây không nhiễm HIV. + Khi nguồn lây được biết từ nhóm người có tỷ lệ nhiễm HIV cao (ví dụ như tình dục 48 đồng giới, lưỡng tính, nghiện chích ma tuý, hoạt động mại dâm), bị cưỡng dâm, tình trạng HIV của nguồn lây khó hoặc không thể xác định được, cần tiến hành dự phòng sau phơi nhiễm sau khi đánh giá nguy cơ và tham vấn cho người bị phơi nhiễm. - Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm bằng thuốc ARV + Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm ngoài môi trường nghề nghiệp bằng thuốc ARV tương tự như dự phòng sau phơi nhiễm nghề nghiệp; bắt đầu ARV càng sớm càng tốt, trong vòng 72 giờ sau khi bị phơi nhiễm và tiếp tục trong 28 ngày. Chỉ định phác đồ 2 thuốc. + Khi nguồn lây hiện tại hoặc trong tiền sử đã sử dụng ARV, hoặc được biết là thất bại với phác đồ bậc 1, khuyến cáo sử dụng phác đồ 3 thuốc. + Tham vấn về tác dụng phụ và tuân thủ điều trị trước khi dùng thuốc. - Theo dõi và tham vấn hỗ trợ + Hướng dẫn kế hoạch theo dõi và làm xét nghiệm lại sau 1, 3, 6 tháng, tham vấn tuân thủ điều trị trong quá trình điều trị dự phòng ARV. + Tham vấn về việc không được cho máu, an toàn tình dục, thực hành tiêm chích an toàn, và không cho con bú cho đến khi xác định hoặc loại trừ được tình trạng nh