Luận văn Phong cách làm cha mẹ ở những gia đình có trẻ có rối loạn tăng động giảm chú ý

1940. Nhiều tác giả kết luận rằng chứng tăng động ở trẻ em có thể là do não bộ bị tổn thƣơng. Các khái niệm mới về "tổn thƣơng não tối thiểu" đƣợc dựa trên một số sự xem xét. Đầu tiên, Tredgold đã tuyên bố rằng các hình thức nhẹ của tổn thƣơng não ở trẻ nhỏ, mặc dù không nhận ra đƣợc vào thời điểm nào, có thể dẫn đến di chứng về hành vi, những di chứng này sẽ xuất hiện lần đầu ở tuổi đi 10 học. Thứ hai, các biến thể về mức độ, vị trí của tổn thƣơng não bộ hay thể loại tổn thƣơng cũng đƣợc thảo luận. Thứ ba, các khái niệm về "một sự liên tục của tổn thƣơng não khác nhau, từ những bất thƣờng nghiêm trọng, chẳng hạn nhƣ bại não và suy giảm về mặt tâm thần, cho đến “tổn thƣơng tối thiểu" đƣợc giới thiệu bởi Knobloch và Pasamanick năm 1959. Mặc dù thực tế giả thuyết này nói rằng một tổn thƣơng não tối thiểu có thể dẫn đến rối loạn hành vi đã đƣợc thành lập và phổ biến rộng rãi nhƣng có nhiều thách thức về khái niệm này. Đặc biệt trong năm 1960, một số nhà nghiên cứu phát hiện trẻ có xung động tăng động mà không có các yếu tố chấn thƣơng nguyên nhân cổ điển hoặc nhiễm trùng trong tiền sử. Họ đề xuất một sự rối loạn chức năng, chứ không phải tổn thƣơng não bộ, là nguyên nhân đặc trƣng của hội chứng. Trong năm 1963, Nhóm Nghiên cứu Quốc tế Oxford về Thần kinh học trẻ em (Bax và MacKeith 1963) đã tổ chức một hội nghị và cho rằng tổn thƣơng não không nên đƣợc suy đoán từ các dấu hiệu hành vi có vấn đề một cách đơn lẻ. Họ chủ trƣơng một sự thay đổi trong thuật ngữ bằng cách thay thế thuật ngữ "tổn thƣơng não tối thiểu" với "rối loạn chức năng não bộ tối thiểu". 1.1.2. Định nghĩa rối loạn tăng động giảm chú ý 1.1.2.1. Định nghĩa rối loạn tăng động giảm chú ý theo lịch sử hệ thống DSM DSM II – 1968: Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần ấn bản lần thứ 2 đã đề cập đến “Phản ứng tăng động của thời thơ ấu” (Hyperkinetic Reaction of Childhood) và định nghĩa nó trong hai câu “Rối loạn đƣợc đặc trƣng bởi sự hoạt động, bồn chồn không yên, sự xao nhãng quá mức và khoảng chú ý ngắn, đặc biệt là ở trẻ em; hành vi giảm dần vào giai đoạn vị thành niên” DSM III – 1980: Đến ấn bản lần thứ III đề cập đến rối loạn kém chú ý (Attention Deficit Disorder) có hay không có sự tăng động. Năm 1987 DSM-III-R: khái niệm của hai thể phụ đƣợc loại bỏ và đƣợc đặt lên lại “rối loạn tăng động kém chú ý”. Những triệu chứng về kém chú ý, tăng động xung động đƣợc kết hợp lại thành một danh sách triệu chứng riêng lẻ với một điểm số riêng lẻ. DSM IV – 1994: ADHD đƣợc chia nhỏ thành 3 thể phụ, loại trội về kém chú ý, loại trội về xung động-tăng động, và loại kết hợp cả hai. 11 DSM 5 – 2013: Tƣơng đồng với DSM-IV về tiêu chuẩn chẩn đoán, chia ADHD thành hai lĩnh vực chính là tăng động và kém chú ý, và 3 thể phụ. Tuy nhiên có thay đổi một số đặc điểm [18]. ADHD là một rối loạn thần kinh phát triển đƣợc định nghĩa bởi những mức độ bất thƣờng của sự không chú ý, vô tổ chức, và/ hoặc xung động-hoạt động quá mức. Sự không chú ý và vô tổ chức bao gồm việc không có khả năng duy trì ở lại trong nhiệm vụ, dƣờng nhƣ không lắng nghe, làm mất chất liệu với mức độ không phù hợp với tuổi hay mức phát triển. Xung động-hoạt động quá mức bao gồm hoạt động quá mức, bồn chồn, không khả năng ngồi tại chỗ, xâm hại hoạt động của ngƣời khác, không có khả năng chờ đợi - những triệu chứng quá mức so với tuổi hoặc mức độ phát triển. Trong giai đoạn thơ ấu, ADHD thƣờng chồng lấp với các rối loạn khác, những rối loạn mà đƣợc xem là “rối loạn hƣớng nội” (externalizing disorder), nhƣ rối loạn chống đối và rối loạn cƣ xử. ADHD thƣờng dai dẳng đến tuổi trƣởng thành với những bất thƣờng trong chức năng xã hội, học tập và nghề nghiệp [52, tr 32]. 1.1.2.2. Định nghĩa rối loạn tăng động giảm chú ý theo hệ thống phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD – 10) Nhóm rối loạn này có đặc trƣng là: Khởi bệnh sớm; sự kết hợp của một hành vi hoạt động quá mức, kém kiểm tra với thiếu chú ý rõ rệt và thiếu kiên trì trong công việc; và những đặc điểm hành vi trên lan tỏa trong một số lớn hoàn cảnh và kéo dài với thời gian. [9, tr 256] Nhƣ vậy, có rất nhiều định nghĩa về rối loạn này trong lịch sử phát triển của nó. Trong khuôn khổ luận văn này, chúng tôi sử dụng định nghĩa theo hệ thống phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD – 10) vì mẫu nghiên cứu đƣợc lấy từ bệnh viện và việc chẩn đoán sang lọc cũng đƣợc các bác sỹ thực hiện theo tiêu chí của ICD – 10. 1.1.3. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán rối loạn tăng động giảm chú ý Rối loạn tăng động, giảm chú ý đƣợc đặc trƣng bởi sự giảm duy trì chú ý và tăng mức độ xung động ở trẻ em hoặc trẻ vị thành niên so với trẻ cùng lứa tuôi và mức độ phát triển. Trƣớc đây, tăng động đƣợc tin là triệu chứng sâu xa của rối loạn này, quan điểm chung hiện nay là tăng động thƣờng là triệu chứng thứ phát 12 do khả năng kiểm soát xung động kém. Sự xung động và tăng động cùng là một phần trong tiêu chuẩn chẩn đoán. Hiện nay chẩn đoán rối loạn tăng động giảm chú ý dựa trên sự đồng thuận của các chuyên gia, họ cho rằng ba phân nhóm – giảm chú ý, tăng động/xung động và loại phối hợp – đều cùng là biểu hiện của rối loạn tăng động giảm chú ý. Để đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán, một số triệu chứng phải xuất hiện trƣớc 7 tuổi mặc dù ADHD không đƣợc chẩn đoán ở rất nhiều trẻ em cho đến khi trẻ lớn hơn 7 tuổi khi mà hành vi của trẻ gây ra rắc rối ở trƣờng và ở các nơi khác. Để khẳng định chẩn đoán cho rối loạn tăng động giảm chú ý, sự rối loạn tập trung và tăng động/xung động đƣợc phải đƣợc nhận thấy ít nhất ở hai môi trƣờng và ảnh hƣởng đến sự phát triển chức năng xã hội phù hợp của trẻ. ADHD không đƣợc chẩn đoán khi triệu chứng xảy ra ở trẻ em, trẻ vị thành niên hoặc ngƣời trƣởng thành mắc rối loạn phát triển lan tỏa, tâm thần phân liệt hoặc các rối loạn tâm thần khác. [1, tr 150]. 1.1.3.1. Theo sổ tay thống kê và chẩn đoán các rối loạn tâm thần rút gọn – IV A. Có sự hiện diện của (1) hoặc (2) (1) Sáu trong những triệu chứng không chú ý sau đây (hoặc nhiều hơn đã kéo dài trong ít nhất sáu tháng) ở một mức độ mất thích nghi và không tƣơng ứng với sự phát triển của trẻ: Mất chú ý: Thƣờng không thể tập trung chú ý vào những chi tiết hoặc mắc những lỗi lầm do lơ đễnh trong những bài làm ở trƣờng, trong công việc hoặc trong những hoạt động khác. Thƣờng khó khăn duy trì sự chú ý vào công việc hoặc trong các trò chơi. Thƣờng có vẻ không lắng nghe khi ngƣời ta nói chuyện với đƣơng sự. Thƣờng không tuân thủ những mệnh lệnh và không hoàn thành bài làm ở trƣờng, công việc ở nhà hoặc những đòi hỏi về nghề nghiệp (điều này không phải do hành vi chống đối, cũng không phải do mất khả năng hiểu biết các mệnh lệnh). Thƣờng gặp khó khăn về tổ chức những công việc hoặc những sinh hoạt của bản thân. 13 Thƣờng tránh né, ghét, hoặc làm một cách miễn cƣỡng những công việc cần phải nỗ lực về tinh thần (nhƣ làm bài ở trƣờng hoặc ở nhà). Thƣờng đánh mất những đồ dung cần thiết đối với công việc hoặc sinh hoạt của bản thân (ví dụ: đồ chơi, tập bài làm, bút chì, sách vở hoặc đồ dùng). Thƣờng dễ bị đãng trí bởi các kích thích bên ngoài. Thƣờng hay bị quên trong đời sống hàng ngày. (2) Có sáu triệu chứng gia tăng hoạt động – xung động sau đây (hoặc nhiều hơn) đã kéo dài ít nhất sáu tháng ở mức độ mất thích nghi và không tƣơng ứng với mức độ phát triển của trẻ: Gia tăng hoạt động: Thƣờng động đạy tay chân hoặc vặn vẹo trên ghế ngồi. Thƣờng đứng dậy trong lớp học hoặc trong những tình huống khác mà đúng ra cần phải ngồi yên. Thƣờng chạy nhảy hoặc leo trèo mọi nơi trong những tình huống không phù hợp (ở thiếu niên hoặc ngƣời lớn, triệu chứng này có thể giới hạn trong một cảm giác bứt rứt chủ quan). Thƣờng gặp khó khăn chỉ khi phải giữ yên tĩnh trong các trò chơi hoặc các hoạt động giải trí. Thƣờng “lăng xăng” hoặc hoạt động liên tục. Thƣờng nói quá nhiều. Tính xung động Thƣờng trả lời ngay khi câu hỏi chƣa đƣợc nói ra hết. Thƣờng cảm thấy khó mà chờ đợi đến phiên mình. Thƣờng ngắt lời ngƣời khác hoặc xen ngang vào việc của ngƣời khác (ví dụ: ngắt ngang câu chuyện hoặc trò chơi). B. Một số triệu chứng gia tăng hoạt động – xung động hoặc mất chú ý gây trở ngại về chức năng đã hiện diện trƣớc 7 tuổi. C. Có một mức độ nào đó về trở ngại chức năng liên quan đến những triệu chứng trong hai loại môi trƣờng khác nhau hoặc nhiều hơn (ví dụ: ở trƣờng hoặc tại công sở và ở nhà). 14 D. Phải có bằng chứng rõ ràng về một sự biến đổi về lâm sàng trong hoạt động xã hội, học tập hoặc nghề ghiệp. E. Những triệu chứng không phải chỉ có xảy ra trong Rối loạn phát triển lan tỏa, Tâm thần phân liệt hoặc trong Rối loạn tâm thần khác (ví dụ: rối loạn khí sắc, rối loạn lo âu, rối loạn phân ly hoặc rối loạn nhân cách). Mã hóa theo loại F90.0 [314.01] Giảm chú ý/ tăng động loại hỗn hợp: nếu cùng một lúc các tiêu chuẩn A1 và A2 đƣợc hội đủ trong sáu tháng cuối. F90.0 [314.00] Giảm chú ý/ tăng động loại mất chú ý chiếm ư thế: nếu tiêu chuẩn A1 hội đủ mà không hội đủ tiêu chuẩn A2 trong sáu tháng cuối. F90.0 [314.01] Giảm chú ý/ tăng động loại tăng động – xung động chiếm ưu thế: nếu tiêu chuẩn A2 hội đủ mà không hội đủ tiêu chuẩn A1, trong sáu tháng cuối Ghi chú mã hóa: đối với những đƣơng sự (đặc biệt là những thiếu niên và ngƣời lớn) mà các triệu chứng hiện tại không còn hội đủ toàn bộ những tiêu chuẩn chẩn đoán thì ghi rõ: “phục hồi một phần” [4, tr 45-47]. 1.1.3.2. Theo ICD – 10 Các đặc trƣng chủ yếu là tật chứng về sự chú ý và tăng hoạt động: cả hai tiêu chuẩn này đều cần thiết trong chẩn đoán và phải đƣợc thấy rõ ràng trong nhiều hoàn cảnh. (thí dụ ở nhà, ở lớp, ở trong bệnh viện). Tật chứng về sự chú ý biểu hiện bằng sự đình chỉ trƣớc thời hạn các nhiệm vụ đang làm và bỏ giở các hoạt động trong khi chƣa hoàn thành. Các trẻ em thƣờng chuyển từ một hoạt động này sang một hoạt động khác, hình nhƣ chúng thôi không chú ý đến một công việc bởi vì chúng bị hấp dẫn bởi công việc khác (trong khi đó thì những nghiên cứu trong phòng thí nghiệm thƣờng không cho thấy một sự bất thƣờng về sự đãng trí giác quan hay tri giác). Thiếu kiên trì và thiếu chú ý chỉ có thể đƣa vào chẩn đoán nếu chúng quá đáng so với lứa tuổi và thƣơng trí. Tăng hoạt động bao gồm sự hoạt động quá mức, đặc biệt trong những hoàn cảnh đòi hỏi một sự yên tĩnh nào đó. Tùy theo hoàn cảnh, nó biểu hiện ở trẻ em chạy và nhảy liên tục hoặc đứng dậy khỏi chỗ trong khi ngƣời ta yêu cầu ngồi 15 yên, nói quá mức và làm ồn ào, hoặc cựa quậy không ngừng trong khi ngồi. Tiêu chuẩn để đánh giá là mức hoạt động quá cao trong khuôn khổ ngƣời ta chờ đợi ở một đứa bé trong một hoàn cảnh nhất định và so với một đứa bé cùng lứa tuổi cùng mức độ trí tuệ. Đặc điểm hành vi này biểu hiện rõ ràng hơn trong những hoàn cảnh có tổ chức và có cấu trúc đòi hỏi một sự kiểm tra bản thân ở mức cao. Các triệu chứng kết hợp không đủ hoặc không cần thiết để đặt chẩn đoán, nhƣng có thể giúp cho chẩn đoán. Thiếu kiềm chế trong các mối quan hệ xã hội, sự dại dột trong những hoàn cảnh nguy hiểm, sự coi thƣờng các nguyên tắc xã hội một cách xung động (nhƣ can thiệp vào hay làm gián đoạn những công việc của ngƣời khác, hoặc vội vã đƣa ra những câu trả lời cho những câu hỏi trƣớc khi chúng đƣợc phát biểu đầy đủ, hoặc không yên tâm chờ đợi đến lƣợt mình) tất cả là những nét đặc trƣng của những trẻ em có những rối loạn này. Các khó khăn trong học tập và sự vụng về trong vận động xuất hiện với các tần số bất thƣờng phải đƣợc ghi chú riêng (từ F80 đến F89) nếu có, nhƣng chúng không đƣợc xem nhƣ là một thành phần của chẩn đoán hiện tại về rối loạn tăng động. Các triệu chứng rối loạn hành vi không phải là những chỉ tiêu bao gồm hay loại trừ chẩn đoán nhƣng có chúng hay không có chúng là cơ sở để sự phân chia chủ yếu của rối loạn. Các rối loạn hành vi đặc trƣng phải xuất hiện sớm (trƣớc 6 tuổi) và tồn tại lâu dài. Tuy nhiên tăng động khó phát hiện trƣớc tuổi vào trƣờng bởi vì các biến đổi của trạng thái bình thƣờng rất rộng; chỉ những cách biệt cực xa mới phải làm chẩn đoán ở trẻ em trƣớc tuổi đi học. Ở tuổi thanh niên, chẩn đoán rối loạn tăng động còn có thể đặt ra. Cơ sở nhƣ nhau nhƣng sự chú ý và hoạt động phải đƣợc đánh giá theo các chuẩn mực tƣơng ứng của sự phát triển. Khi tăng động xuất hiện ở tuổi trẻ em nhƣng đã mất để nhƣờng chỗ cho một rối loạn khác nhƣ một rối loạn nhân cách chống đối xã hội hoặc lạm dụng ma túy, thì ngƣời ta ghi mã ở trạng thái hiện tại hơn là trạng thái trƣớc kia. Chẩn đoán phân biệt: Các rối loạn hỗn hợp thƣờng gặp, và các rối loạn lan tỏa của sự phát triển đƣợc ƣu tiên chẩn đoán nếu chúng xuất hiện. Những vấn đề 16 chủ yếu trong chẩn đoán nằm ở chỗ phân biệt với các rối loạn hành vi; rối loạn tăng động đƣợc ƣu tiên chẩn đoán hơn các rối loạn hành vi, khi các tiêu chuẩn đƣợc đáp ứng. Tuy nhiên các thể nhẹ hơn của tăng động và thiếu chú ý cũng phổ biến trong rối loạn hành vi. Khi cả hai nét tăng động và rối loạn hành vi đều có và tăng động lan tỏa và nặng thì chẩn đoán “rối hoạn hành vi tăng động (F90.1). Một vấn đề khác phát sinh ở chỗ tăng động và thiếu chú ý thuộc loại không đặc trƣng cho một rôi loạn tăng động, có thể xuất hiện nhƣ một triệu chứng của lo âu hay trầm cảm. Do vậy, trạng thái bất an, thành phần điển hình của rối loạn trầm cảm kích động, không đƣợc đƣa vào chẩn đoán của một rối loạn tăng động. Cũng nhƣ vậy, trạng thái bất an đó thƣờng là một thành phần của lo âu trầm trọng cũng không đƣợc đƣa vào chẩn đoán của một rối loạn tăng động. Nếu các tiêu chuẩn cho một trong những rối loạn lo âu đƣợc thỏa mãn thì chẩn đoán này phải ƣu tiên hơn là chẩn đoán rối loạn tăng động, trừ khi có bằng chứng là có thêm rối loạn tăng động cùng với trạng thái bất an kết hợp với lo âu. Tƣơng tự nhƣ vậy nên tiêu chuẩn của rối loạn cảm xúc (F30 – F39) đƣợc thoả mãn thì không đƣợc chẩn đoán thêm rối loạn tăng động, đơn giản vì có suy giảm tập trung và có kích động tâm thần vận động. Chỉ làm cả hai chẩn đoán khi các triệu chứng trên không phải đơn thuần là một phần của rối loạn cảm xúc và khi chúng cho thấy rõ ràng là các rối loạn tăng động riêng biệt. Sự khởi phát cấp của một hành vi tăng động ở một đứa trẻ ở tuổi đi học có thể là kết quả của một rối loạn phản ứng (tâm sinh hoặc thực tổn) một trạng thái hƣng cảm, bệnh tâm thần phân liệt hay bệnh thần kinh (thí dụ sốt ho thấp khớp). - Loại trừ các rối loạn lo âu (F41 hoặc F93.0) - Các rối loạn khia sắc (cảm xúc) (F30 – F39) - Các rối loạn phát triển lan tỏa (F84) - Tâm thần phân liệt (F20) 1.1.4. Dịch tễ học và nguyên nhân 1.1.4.1. Dịch tễ ADHD là rối loạn tâm thần phổ biến nhất trẻ nhỏ. Nhìn chung, tỉ lệ lƣu hành từ 5 - 12% trẻ em tuổi đi học. 17 Tỉ lệ nam: nữ khoảng 3:1 ở trẻ em và vị thành niên, nhƣng cho rằng chẩn đoán này cho trẻ nữ bị bỏ sót. Xấp xỉ 8-10% nam và 3-4% nữ dƣới 18 tuổi có ADHD. Khoảng 80% các trẻ ADHD sẽ tiếp tục thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán ADHD ở tuổi vị thành niên và 60% sẽ duy trì các triệu chứng cốt lõi ở tuổi trƣởng thành. Trong các tƣ liệu khoa học quốc tế, những ƣớc tính về tỉ lệ lƣu hành thay đổi qua các nghiên cứu. Ở Colombia, tỉ lệ lƣu hành ADHD đƣợc ƣớc tính là 19% đối với nam và 12% đối với nữ; loại kết hợp (ADHD) là 6.4%, loại kém chú ý là 4.8% và loại tăng động xung động là 3%. Một phạm vi rộng nhƣ vậy trong ƣớc tính tỉ lệ lƣu hành dƣờng nhƣ không phản ánh sự khác biệt thực sự trong số ngƣời có ADHD ở các dân số khác nhau. Polanczyk và các cộng sự (2008) đã tiến hành một tổng quan hệ thống các nghiên cứu tỉ lệ lƣu hành và kết luận rằng phần lớn các sự thay đổi bắt nguồn từ các phƣơng pháp sử dụng, chẳng hạn nhƣ cách thức mà các triệu chứng đƣợc đo lƣờng và các định nghĩa chính xác đƣợc sử dụng. Có sự khác biệt tƣơng đối nhỏ trong các khu vực khác nhau trên thế giới và tổng kết về tỉ lệ lƣu hành của sự tổng quan là vào khoảng 5,3% [20]. Ở Việt Nam, từ năm 2007 đến nay đã xuất hiện một vài nghiên cứu về tỉ lệ mắc ADHD nhƣng chỉ diễn ra ở địa bàn Hà Nội và trên một số trƣờng tiểu học và trung học cơ sở (THCS). Các nghiên cứu cũng cho kết quả rất khác nhau, tỉ lệ mắc phải dao động từ 3-6,3%. Trong đó, theo Võ Thị Minh Chí (2003) tỉ lệ nam là 1,28%, nữ là 0,19% ở học sinh THCS [5,6]. Tại thành phố Hồ Chí Minh (2013), có 2,3% trẻ có biểu hiện rối loạn giảm chú ý [4]. 1.1.4.2. Nguyên nhân Các nguyên nhân của ADHD liên quan đến sự tƣơng tác của nhiều yếu tố gen và môi trƣờng. Không có một nguyên nhân trực tiếp nào gây ra ADHD, kể cả gen và không liên quan đến gen. Mà là những tƣơng tác phức tạp của nhiều yếu tố nguy cơ và môi trƣờng. Gen 18 Có bằng chứng mạnh mẽ từ các nghiên cứu về sự đóng góp lớn của di truyền đối với ADHD. Phát hiện này đƣợc hỗ trợ bởi các nghiên cứu song sinh, nghiên cứu nhận nuôi, các nghiên cứu gia đình và các nghiên cứu di truyền học phân tử. ADHD là rối loạn có thể có tính di truyền rất cao nhƣng tỷ lệ không phải là 100%. Nó đã đƣợc báo cáo trong một số nghiên cứu cao đến 79%. ADHD chia sẻ một nguy cơ về di truyền với những vấn đề phối hợp phát triển, khả năng đọc, IQ, những vấn đề về khí sắc và ứng xử. Các gen nhạy cảm (Susceptibility Genes) Những bất thƣờng ở các gen quy định thụ thể dopamine D4 và D5 (DRD 4 & DRD5) đƣợc nối kết với ADHD. Các gen quy định chất vận chuyển dopamine (dopamine transporter genes - DAT1) đƣa đến mức độ dopamine thấp trong não bộ của những bệnh nhân ADHD. Một số rối loạn hiếm gặp về gen nhƣ hội chứng mất đoạn và bất thƣờng nhiễm sắc thể đƣợc kết hợp với ADHD. Những ví dụ bao gồm U sợi thần kinh type 1, hội chứng Angelman, hội chứng Prader-Willi, hội chứng nhiễm sắc thể X dễ vỡ, bệnh xơ cứng củ và mất đoạn nhỏ nhiễm sắc thể 22 q 11. Hình ảnh học thần kinh và hóa học thần kinh ADHD đƣợc cho là do việc hoạt động kém ở những cấu trúc vỏ não vùng trán và dƣới vỏ làm giảm sự sản xuất dopamine và norepinephrine. Những nghiên cứu về hình ảnh học thần kinh xác nhận rằng những bất thƣờng của não bộ trong các mạng lƣới trán-dƣới vỏ đƣợc nối kết với ADHD nhƣng những kỹ thuật về hình ảnh học thần kinh không phải là các công cụ có giá trị trong chẩn đoán ADHD; những đo lƣờng hình ảnh không đủ độ đặc hiệu và độ nhạy để có thể sử dụng cho mục đích chẩn đoán. Lƣng vỏ não trƣớc Cingulate đƣợc cho là có nối kết với chú ý có chọn lọc (chi tiết, lắng nghe, lỏng lẻo, quên). Vỏ não vận động trán trƣớc đƣợc gắn với những triệu chứng tăng động. Vỏ não trán-ổ mắt đƣợc gắn với những triệu chứng xung động. Vỏ não trƣớc trán vùng lƣng bên đƣợc liên kết với chức năng giải quyết vấn đề, duy trì chú ý và chức năng quản trị (tổ chức, theo dõi, tránh nỗ lực tinh thần). 19 Những nghiên cứu hình ảnh học thần kinh và MRI ở trẻ ADHD đã báo cáo những sự bất thƣờng ở vỏ não tiền trán, hạch nền, kích thƣớc giảm của vỏ não trán, tiểu não, hạch nền, thể chai và thùy trán. Chứng giảm lƣu thông máu cũng được báo cáo ở vùng vân. Các yếu tố giai đoạn mang thai và ở đầu giai đoạn thời thơ ấu Một số yếu tố đã cho thấy sự liên kết về mặt dịch tễ và lâm sàng với ADHD. Những yếu tố này bao gồm sử dụng rƣợu và thuốc lá dẫn đến hội chứng ảnh hƣởng đến trẻ sơ sinh do ngƣời mẹ khi mang thai nghiện rƣợu (hội chứng rƣợu- bào thai) hoặc dùng ma túy nhƣ heroin trong thời gian thai kỳ. Ngƣời ta cũng cho rằng trẻ này sinh rất nhẹ cân, sinh non, giảm oxi trong bào thai, chấn thƣơng não có thể dẫn đến ADHD. Sự căng thẳng của ngƣời mẹ cũng đƣợc nối kết với ADHD. Những yếu tố độc tố và chế độ ăn uống Tiếp xúc với các chất độc nhƣ thuốc trừ sâu, polychlorinated biphenyl (PCBs), đƣa đến và thiếu sắt và kẽm đã đƣợc nghiên cứu trong nỗ lực để hiểu những đóng góp của chung đối với ADHD. Phụ gia thực phẩm, đƣờng, chất tạo màu, các axit béo omega 3 và chế độ ăn hạn chế (elimination diet) đã đƣợc nghiên cứu liên quan đến các triệu chứng ADHD. Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên gần đây cho thấy một số lợi ích trong việc sử dụng chế độ ăn loại trừ trong việc cải thiện các triệu chứng ADHD. Các yếu tố tâm lý xã hội ADHD có liên quan với bất lợi tâm lý xã hội ban đầu nghiêm trọng. Học vấn của cha mẹ thấp, nghèo đói, thiếu thốn, cha mẹ tiêu cực, bị bắt nạt bởi các bạn đồng trang lứa, bất hòa trong gia đình có liên quan đến ADHD [19]. 1.1.5. Các phương thức điều trị rối loạn tăng động giảm chú ý Nhƣ đã thảo luận ở phần lý do chọn đề tài, trẻ ADHD gặp nhiều khó khăn trong hầu hể các khía cạnh đời sống của trẻ. Bên cạnh những triệu chứng cốt lõi tăng động/xung động và suy giảm chú ý, trẻ ADHD còn gặp nhiều vấn đề khác là hệ quả của những triệu chứng chính nhƣ rối loạn hàn vi, các vấn đề trong tƣơng tác xã hội. Vì vậy, trong những thập niên trƣớc, nhiều phƣơng pháp điều trị 20 ADHD đã đƣợc nghiên cứu. Các phƣơng pháp điều trị đã đƣợc chứng minh là hiệu quả trong nhiều thử nghiệm khác nhau là thuốc và điều trị hành vi. Qua thời gian, hai phƣơng pháp này ngày càng đƣợc các nhà khoa học đào sâu, phát triển và thực hành kết hợp trong điều trị. Gần đây trên thế giới, phƣơng pháp điều trị hiệu quả nhất cho rối loạn tăng động giảm chú ý là trị liệu đa phƣơng thức bao gồm kết hợp điều trị thuốc methylphenidate với liệu pháp gia đình, hoặc là huấn luyện hành vi và dạy những kỹ năng ứng phó cho cha mẹ và các chƣơng trình giáo dục ở trƣờng học [1, tr 168 - 169]. 1.1.5.1. Điều trị bằng hóa dược Đối với hầu hết trẻ em, thuốc rất hiệu quả cho các triệu chứng cốt lõi của ADHD là thiếu chú ý, hiếu động, và bốc đồng. Thuốc kích thích hệ thần kinh trung ương: Một số thuốc giống giao cảm đƣợc dùng trong tâm thần học nhƣ các thuốc kích thích tâm thần và hồi sức là dextroamphetamin (Dexedrin), methylphenidat (Ritalin) và pemolin (Cylert). Các thuốc này đƣợc dùng để chữa chứng ngủ rũ và tăng động – giảm chú ý. Dextroamphetamin viên 5mg, 10mg; cho ngƣời lớn, liều ban đầu 2.5- 10mg/ngày, trung bình 10-20mg/ngày, tối đa 40mg/ngày; nếu dùng cho trẻ ba hay trên ba tuổi, cần thăm dò liều thích hợp; Methylphenidat cho trẻ em 6 tuổi hoặc trẻ lớn hơn nhƣng cần thăm dò liều lƣợng; có viên 5mg, 10mg, 20mg; cho ngƣời lớn bắt đầu 5mg/ngày, tăng dần đến 20-30mg/ngày, tối đa 60-80mg/ngày; Pemolin tuy tác dụng có phần không mạnh bằng hai loại trên nhƣng khả năng gây lạm dụng thấp nên đƣợc dùng nhiều hơn; có viên 18.75mg, 37.5mg, 75mg; bắt đầu dùng liều 18.75-37.5mg/ngày, trung bình 56.25-75mg/ngày, tối đa 112.5mg/ngày. Cho trẻ em, cần thăm dò liều lƣợng thích hợp. Có hai vấn đề tranh cãi về sử dụng các thuốc này: Thuốc làm giảm nhẹ sự tăng trƣởng: cho nghỉ thuốc một thời gian, sự phát triển trở lại bình thƣờng rõ ràng. 21 Quen thuốc và lạm dụng thuốc: sẽ không có vấn đề gì nếu dùng thuốc hợp lý trong phạm vi liều lƣợng thƣờng dùng. Thuốc chống trầm cảm Imipramin (Tofranil) đặc biệt cho thể trầm cảm có rối loạn ám ảnh và/hay là lo âu viên 25mg, cho thanh thiếu niên 1-3 viên/ngày; Desipramin (Norpramin) dùng có lợi khi các thuốc kích thích không cho hiệu quả. Thuốc này còn dùng để điều trị rối loạn giảm chú ý – tăng động kết hợp với tic và khi dùng thuốc kích thích điều trị cho một trẻ bị giảm chú ý – tăng động đã làm xấu đi rối loạn tic. Thuốc có dạng viên 25mg, cho thanh thiếu niên bắt đầu dùng 1-2 viên/ngày, có thể tăng đến 5-6 viên/ngày. Cho trẻ em, cần thăm dò liều lƣợng. Các thuốc chống trầm cảm ba vòng tác động bằng cách phong bế sự tái bắt giữ catecholamin; cần dùng rất thận trọng vì thuốc có khả năng gây độc cho tim. Nhƣ vậy, bên cạnh những lợi ích mà việc điều trị thuốc có thể đem lại nhƣ là giúp trẻ kiểm soát đƣợc những hành vi tăng động/xung động, cải thiện khả năng chú ý thì cũng tồn tại những mặt hạn chế do các tác dụng phụ không mong muốn của thuốc. 1.1.5.2. Điều trị bằng các liệu pháp tâm lý xã hội Nhƣ đã biết, mặc dù thuốc có vai trò quan trọng trong điều trị ADHD, tuy nhiên phƣơng pháp này chỉ là một phần trong chiến lƣợc điều trị đa phƣơng thức cho trẻ ADHD. Đối với các vấn đề thiếu hụt kỹ năng xã hội, các liệu pháp tâm lý cá nhân giúp trẻ thay đổi hành vi, tƣ vấn cho cha mẹ và điều trị các rối loạn phát triển đặc hiệu cùng tồn tại đều rất cần thiết [1, tr 168]. Những can thiệp tâm lý xã hội cho trẻ ADHD bao gồm giáo dục tâm lý, khắc phục những kỹ năng tổ chức học tập, huấn luyện cha mẹ, sửa đổi hành vi ở lớp học và tại nhà, liệu pháp nhận thức hành vi, huấn luyện kỹ năng xã hội. Huấn luyện kỹ năng hành vi, nhóm xã hội cho cha mẹ có trẻ ADHD, và những can thiệp hành vi ở trƣờng và tại nhà, đã đƣợc nghiên cứu độc lập và kết hợp với việc quản lý thuốc cho ADHD. 22 Sự đánh giá và điều trị các rối loạn học tập và rối loạn tâm thần khác đi kèm cũng là một trong những vấn đề quan trọng. Khi đứa trẻ đƣợc trợ giúp để cấu trúc môi trƣờng của chúng, những lo lắng của chúng sẽ giảm đi. Rất hữu ích khi cha mẹ và giáo viên làm việc