Luận văn Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và quản lý các yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật tại bệnh viện quân y 110 năm 2019

ã xử lý trong phẫu thuật và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: - Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng. - Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật. - Abces hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, XQ hay giải phẫu bệnh. - Bác sĩ điều trị chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật. 2.5. Sai số và cách khắc phục sai số 2.5.1. Sai số mắc phải - Đối tượng tham gia nghiên cứu không hợp tác khi đã ra viện. - Sai số do quan sát. - Sai số trong quá trình nhập liệu. 2.5.2. Cách khắc phục sai số - Giải thích rõ cho đối tượng tham gia nghiên cứu hiểu mục đích và tính bảo mật khi tham gia nghiên cứu. - Điều tra viên giám sát trong quá trình điền phiếu của đối tượng nghiên cứu. - Vị trí quan sát phù hợp. - Đối với sai số trong quá trình làm sạch số liệu và nhập liệu. Đọc phiếu và làm sạch trước khi nhập liệu. 2.6. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu - Nghiên cứu này được tiến hành sau khi Hội đồng xét duyệt đề cương do Trường Đại học Thăng Long thành lập và phê duyệt. - Sự cho phép của Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 110. - Sự tự nguyện tham gia của đối tượng nghiên cứu. - Quá trình thu thập số liệu và công bố kết quả được giữ bí mật cho người tham gia nghiên cứu để đảm bảo an toàn và tính tự nguyện. 34 - Người tham gia nghiên cứu được giải thích và cung cấp đầy đủ các thông tin về nghiên cứu. Khi có sự tự nguyện tham gia của đối tượng mới tiến hành phỏng vấn và theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ. 2.7. Hạn chế của nghiên cứu - Nghiên cứu chỉ đánh giá được thực trạng tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố nguy cơ thời điểm nghiên cứu, chưa nghiên cứu được các số liệu trong thời gian dài để có cái nhìn tổng thể hơn. - Đánh giá một phần thực trạng công tác quản lý về các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ, còn chưa nghiên cứu khâu quản lý các trang thiết bị, các yếu tố khử khuẩn tiệt khuẩn, các yếu tố con người trong bệnh viện.liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ. - Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp Mô tả cắt ngang do vậy chỉ đánh giá được tình hình tại những thời điểm nghiên cứu. 2.8. Xử lý số liệu nghiên cứu - Sau mỗi ngày điều tra, nhóm nghiên cứu tổ chức họp để thống nhất nhận định và đánh giá từng phiếu nghiên cứu. - Sau toàn bộ quy trình thu thập dữ liệu, nhóm nghiên cứu (điều tra viên và nhân viên xử lý dữ liệu và giám sát viên) tổ chức họp đánh giá những tình huống phát sinh chưa thống nhất để đưa ra quyết định đánh giá chính xác . * Phân tích dữ liệu: - Các tính toán trên được thực hiện trên phần mềm SPSS 20.0, Epi Info 7.0 - Kiểm định Chi- Square test phương đánh giá sự khác biệt về tỷ lệ của một thông số. - Phân tích mối liên quan giữa các biến độc lập. - Phân tích phi tham số để so sánh nhiều số trung bình, trung vị độc lập, theo các nhóm khác nhau. - Tỷ suất chênh (Odds Ratio); CI95% : Đánh giá sự khác biệt giữa 2 nhóm. - Kết quả kiểm định được đánh giá là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 35 QUY TRÌNH THU THẬP THÔNG TIN VÀ SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Sơ đồ 2.1: Quy trình thu thập thông tin và sơ đồ nghiên cứu Nghiên cứu trên các Bệnh nhân phẫu thuật từ tháng 09/2019 – 09/2020 Khám vết mổ hàng ngày cho đến khi bệnh nhân ra viện - Thăm khám bệnh nhân - Thông tin từ bệnh án NC Gửi thư, gọi điện, khám lại nếu Bệnh nhân xuất viện trước 30 ngày Hoàn thành phiếu nghiên cứu Xử lý số liệu, viết báo cáo 36 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm về tuổi của các đối tượng nghiên cứu được trình bày ở bảng sau: Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Vị trí phẫu thuật Tổng n (%) Chấn thương n (%) Bụng - Ngực n (%) Tiết niệu n (%) 16- 20 5 (5,32) 7 (6,86) 1 (1,43) 13 (4,89) 21-30 11 (11,70) 16 (15,69) 8 (11,43) 35 (13,16) 31-40 22 (23,40) 11 (10,78) 23 (32,86) 56 (21,05) 41-50 22 (23,40) 19 (18,63) 7 (10,00) 48 (18,05) > 50 34 (36,17) 49 (48,04) 31 (44,29) 114 (42,86) Tổng 94 (100,0) 102 (100,0) 70 (100,0) 266 (100,0) Nhận xét: Tùy theo bệnh lý ở cơ quan phẫu thuật mà nhóm tuổi bệnh nhân có sự phân bố khác nhau. Nhóm phẫu thuật Bụng- Ngực > 50 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất 48,04%, thấp nhất là nhóm 16-20 chỉ chiếm 6,86%. Ở 2 nhóm còn lại là nhóm PT chấn thương và PT tiết Niệu nhóm tuổi trên 50 chiếm tỷ lệ cao nhất lần lượt là 36,17% và 44,29%. Nhóm 16-20 chiếm tỷ lệ thấp nhất ở nhóm chấn thương là 11,70%, tiết niệu là 1,43%. 37 Đặc điểm về giới tính và bệnh lý trước phẫu thuật của bệnh nhân được trình bày ở bảng sau: Bảng 3.2. Các đặc điểm về giới tính và bệnh lý của bệnh nhân Vị trí phẫu thuật Giới tính Bệnh mạn tính Tiền sử phẫu thuật Nam n (%) Nữ n (%) Có n (%) Không n (%) Có n (%) Không n (%) Chấn thương (n = 94) 70 (74,47) 24 (25,53) 10 (10,64) 84 (89,36) 8 (8,51) 86 (91,94) p< 0,05 p< 0,05 p< 0,05 Bụng - Ngực (n = 102) 79 (77,45) 23 (22,55) 9 (8,82) 93 (91,18) 12 (11,76) 90 (88,24) p< 0,05 p< 0,05 p< 0,05 Tiết niệu (n = 70) 42 (60,00) 28 (40,00) 18 (25,71) 52 (74,29) 22 (31,43) 48 (65,57) p< 0,05 p< 0,05 p< 0,05 Tổng (n = 266) 191 (71,80) 75 (28,20) 37 (13,91) 229 (86,09) 42 (15,79) 224 (84,21) p< 0,05 p< 0,05 p< 0,05 Nhận xét: Tỷ lệ nam giới được phẫu thuật là 71,80% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nữ là 28,20% (p< 0,05). Có bệnh mãn tính chiếm tỷ lệ 13,91%, không có bệnh mãn tính chiếm tỷ lệ 86,09% sự khác nhau có ý nghĩa thống kê với p< 0,05, có tiền sử phẫu thuật chiếm tỷ lệ 15,79%, không có tiền sử phẫu thuật chiếm 84,21% sự khác nhau có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. 38 3.2. Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và các yêu tố nguy cơ liên quan Liên quan giữa NKVM với từng nhóm tuổi của bệnh nhân được trình bày ở bảng sau: Bảng 3.3. Liên quan giữa NKVM với từng nhóm tuổi Nhóm tuổi Có NKVM Không NKVM p n % n % 16 - 20 (n = 13) 0 00,0 13 100,0 > 0,05 21 - 30 (n = 35) 1 2,86 34 97,14 31 - 40 (n = 56) 3 5,36 53 94,64 41 - 50 (n = 48) 3 6,25 45 93,75 > 50 (n = 114) 4 3,51 110 96,49 Tổng (n = 266) 11 4,14 255 95,86 Nhận xét: Nhóm tuổi 16-20, tỷ lệ NKVM là 0,00%. Nhóm tuổi 21-30, tỷ lệ NKVM là 2,86%. Nhóm tuổi 31-40 là 5,36%. Nhóm tuổi 41-50 chiếm tỷ lệ cao nhất 6,25%, nhóm tuổi > 50 là 3,51%. Tỷ lệ NKVM có tăng theo tuổi của BN, sự khác biệt giữa các nhóm tuổi chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Liên quan giữa NKVM với vị trí phẫu thuật được trình bày ở bảng sau: Bảng 3.4. Liên quan giữa NKVM với vị trí phẫu thuật Vị trí phẫu thuật Có NKVM Không NKVM p n % n % Chấn thương (n = 94) 1 1,06 93 98,94 > 0,05 Bụng - Ngực (n = 102) 7 6,86 95 93,14 Tiết niệu (n= 70) 3 4,29 67 95,71 Tổng (n= 266) 11 4,14 255 95,86 39 Nhận xét: Tỷ lệ NKVM ở nhóm bệnh phẫu thuật bụng – ngực chiếm cao nhất 6,86% tiếp theo nhóm phẫu thuật Tiết niệu cao thứ hai 4,29%, nhóm PT chấn thương chỉ có 1,06%. So sánh giữa các nhóm thấy sự khác nhau không rõ rệt, không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 . Liên quan giữa số NKVM với loại nhiễm khuẩn vết mổ được trình bày ở bảng sau: Bảng 3.5. Liên quan giữa số NKVM với loại nhiễm khuẩn vết mổ Loại NKVM Số NKVM Nông Sâu Cơ quan n % n % n % Chấn thương (n = 1) 0 00,0 1 100,0 0 0,00 Bụng - Ngực (n= 7) 5 71,43 2 28,57 0 0,00 Tiết niệu (n = 3) 2 66,67 1 33,33 0 0,00 Tổng (n = 11) 7 63,64 4 36,36 0 0,00 Nhận xét: Trong số bệnh nhân bị NKVM thì NKVM nông chiếm tỷ lệ cao nhất là 63,64%, NKVM sâu chiếm tỷ lệ 36,36%. Không có trường hợp nào bị NKVM ở cơ quan và khoang cơ thể. Liên quan giữa NKVM với điểm ASAđược trình bày ở bảng sau: Bảng 3.6. Liên quan giữa NKVM với điểm ASA Điểm ASA NKVM Không NKVM OR (CI 95%) p n % n % I 2 1,28 154 98,72 OR = 0,14 (0,03-0,68) < 0,05 ≥ II 9 8,18 101 91,82 Tổng 11 4,14 255 95,86 Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có điểm ASA trung bình = I chỉ có tỷ lệ NKVM là 1,28%. Nhóm bệnh nhân điểm ASA ≥ II có tỷ lệ NKVM là 8,18%, 40 nguy cơ cao gấp 0,14 lần so với nhóm bệnh nhân phẫu thuật có ASA = I, sự khác nhau có ý nghĩa với p < 0,05. Mối liên quan giữa NKVM với loại phẫu thuật được trình bày ở bảng sau: Bảng 3.7. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với loại phẫu thuật Loại phẫu thuật NKVM Không NKVM p n % n % Sạch (n = 80) 1 1,25 79 98,75 Sạch-nhiễm (n = 100) 2 2,00 98 98,00 p > 0,05 Nhiễm (n = 61) 4 6,56 57 93,44 p < 0,05 Bẩn (n = 25) 4 16,00 21 84,00 p < 0,05 Tổng (n = 266) 11 4,14 255 95,86 Nhận xét: Ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật sạch, tỷ lệ NKVM là 1,25%. Phẫu thuật sạch - nhiễm có tỷ lệ NKVM là 2,00%. Sự khác nhau về tỷ lệ NKVM giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn có tỷ lệ NKVM là 6,56% và 16,00% cao hơn rõ rệt so với phẫu thuật sạch, sự khác nhau có ý nghĩa với p < 0,05. 41 Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với phương pháp phẫu thuật được trình bày ở bảng sau. Bảng 3.8. Liên quan giữa NKVM với phương pháp phẫu thuật Phương pháp PT NKVM Không NKVM OR (CI 95%) p n % n % Mổ mở (n = 110) 5 4,55 105 95,45 OR = 1,19 (0,35- 4,00) > 0,05 Mổ NS (n = 156) 6 3,85 150 96,15 Tổng (n = 266) 11 4,14 255 95,86 Nhận xét: Tỷ lệ NKVM ở nhóm phẫu thuật mở là 4,55%, nguy cơ cao gấp 1,19 lần so với nhóm mổ nội soi là 3,85%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Mối liên quan giữa NKVM với bệnh mạn tính kèm theo được trình bày ở bảng sau. Bảng 3.9. Liên quan giữa NKVM với bệnh mạn tính kèm theo Bệnh mạn tính NKVM Không NKVM OR (CI 95%) p n % n % Có bệnh mãn tính (n = 37) 3 8,11 34 91,89 OR = 2,43 (0,61- 9,64) > 0,05 Không có bệnh mãn tính (n =229) 8 3,49 221 96,51 Tổng (n = 266) 11 4,14 255 95,86 Nhận xét: Tỷ lệ NKVM ở nhóm bệnh nhân có các bệnh mạn tính kèm theo là 8,11%, nguy cơ cao hơn gấp 2,43 lần so với nhóm không có bệnh mạn tính kèm theo có tỷ lệ là 3,49%, Không ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 42 Tỷ lệ NKVM trên nhóm bệnh nhân có bệnh mạn tính và không có bệnh mạn tính được trình bày ở biểu đồ sau. Biểu đồ 1: Tỷ lệ NKVM ở nhóm không có bệnh mạn tính so với nhóm có bệnh mạn tính Nhận xét: Trong tổng số 266 bệnh nhân được phẫu thuật, tỷ lệ NKVM ở nhóm 37 BN có bệnh mạn tính là 8,11%. Tỷ lệ NKVM ở nhóm 229 bệnh nhân không có bệnh mạn tính là 3,49%. Sự khác nhau giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 43 Mối liên quan giữa NKVM với kế hoạch phẫu thuật được trình bày ở bảng sau. Bảng 3.10. Liên quan giữa NKVM với kế hoạch phẫu thuật Nhận xét: Nhóm bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu có tỷ lệ NKVM là 5,66%, nguy cơ NKVM cao hơn 1,53 lần so với nhóm bệnh nhân phẫu thuật kế hoạch có tỷ lệ NKVM là 3,76%, sự khác biệt giữa hai nhóm không rõ rệt với p > 0,05. Tỷ lệ NKVM ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật theo kế hoạch so với nhóm bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu được thể hiện ở biểu đồ sau. Biểu đồ 2: Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở nhóm bệnh nhân mổ kế hoạch so với nhóm bệnh nhân mổ cấp cứu. Kế hoạch phẫu thuật NKVM Không NKVM OR (CI 95%) p n % n % Cấp cứu (n = 53) 3 5,66 50 94,34 OR = 1,53 (0,39- 6,00) > 0,05 Kế hoạch (n = 213) 8 3,76 205 96,24 Tổng (n = 266) 11 4,14 255 95,86 44 Nhận xét: Trong tổng số 213 bệnh nhân được phẫu thuật theo kế hoạch, tỷ lệ NKVM là 3,76%. Trong số 53 bệnh nhân mổ cấp cứu có 5,66% bị NKVM. Sự khác nhau giữa hai nhóm là chưa rõ rệt với p > 0,05. Bảng 3.11. Liên quan giữa NKVM với thời gian phẫu thuật Nhận xét: Thời gian phẫu thuật càng dài có tỷ lệ NKVM càng cao, thời gian phẫu thuật từ 2-3h có nguy cơ NKVM cao gấp 0,99 lần so với thời gian phẫu thuật 3h nguy cơ NKVM cao gấp 0,53 lần. Như vậy tuy thời gian phẫu thuật khác nhau thì nguy cơ NKVM cũng có khác nhau nhưng không rõ rệt với, không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 3.3. Quản lý các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ Quản lý các bệnh mạn tính của bệnh nhân được trình bày ở bảng sau. Thời gian phẫu thuật NKVM Không NKVM OR (CI 95%) p n % n % < 2h (n = 132) 5 3,79 127 96,21 2 - 3h (n = 105) 4 3,81 101 96,19 OR= 0,99 (0,26 - 3,79) > 0,05 > 3h (n = 29) 2 6,90 27 93,10 OR= 0,53 (0,09 - 2,88) > 0,05 Tổng (n = 266) 11 4,14 255 95,86 45 Bảng 3.12. Quản lý bệnh nhân theo bệnh mạn tính nổi bật Vị trí PT Bệnh mãn tính Không bị bệnh MT n (%) Tổng n (%) Tăng HA n (%) ĐTĐ n (%) Phế Quản mạn n (%) Bụng –Ngực 03 (2,94) 05 (4,90) 01 (0,98) 93 (91,18) 102 (100%) Chấn thương 06 (6,38) 03 (3,19) 01 (1,07) 84 (89,36) 94 (100%) Tiết niệu 07 (10,00) 08 (11,43) 03 (4,29) 52 (74,28) 70 (100%) Tổng 16 (6,01) 16 (6,01) 05 (1,88) 229 (86,10) 266 (100%) Nhận xét: Các bệnh lý mạn tính kèm theo đều gặp ở tất cả các nhóm, chiếm tỷ lệ 13,90% số BN được phẫu thuật. Trong các bệnh mạn tính này, tăng HA và ĐTĐ đều chiếm tỷ lệ 6,01%, bệnh PQ mạn chiếm 1,88%. Không bị bệnh mãn tính chiếm tỷ lệ 86,10% trên tổng số BN phẫu thuật. Quản lý bệnh nhân theo điểm ASA được trình bày ở bảng sau Bảng 3.13. Quản lý bệnh nhân theo điểm ASA ĐiểmASA Vị trí PT I n (%) II n (%) III n (%) IV n (%) V n (%) Bụng- Ngực (n = 102) 05 (56,86) 40 (39,22) 03 (2,94) 01 (0,98) 0 (0,0) Chấn thương (n = 94) 52 (55,32) 32 (34,04) 08 (8,51) 02 (2,13) 0 (0,0) Tiết niệu (n = 70) 46 (65,71) 21 (30,00) 02 (2,86) 01 (1,43) 0 (0,0) Tổng (n = 266) 156 (58,65) 93 (34,96) 13 (4,89) 04 (1,50) 0 (0,0) 46 Nhận xét: Ở tất cả các nhóm bệnh nhân được phẫu thuật, nhóm bệnh nhân có điểm ASA = I chiếm tỷ lệ chủ yếu là 58,65%. Bệnh nhân điểm ASA = II chiếm 34,96%. Bệnh nhân điểm ASA = III chiếm 4,89% và Bệnh nhân điểm ASA = IV chiếm 1,50%. Không có bệnh nhân điểm ASA = V, vì bệnh nhân có điểm ASA = V thường có bệnh cảnh rất nặng nên chuyển tuyến trên điều trị. Quản lý bệnh nhân theo loại phẫu thuật được trình bày ở bảng sau . Bảng 3.14. Quản lý bệnh nhân theo loại phẫu thuật Vị trí phẫu thuật Phân loại phẫu thuật Sạch n (%) Sạch-nhiễm n (%) Nhiễm n (%) Bẩn n (%) Bụng – Ngực (n = 102) 23 (22,55) 45 (44,12) 25 (24,51) 09 (8,82) Chấn thương (n = 94) 39 (41,49) 23 (24,47) 20 (21,28) 12 (12,76) Tiết niệu (n = 70) 18 (25,71) 32 (45,71) 16 (22,86) 04 (5,72) Tổng (n = 266) 80 (30,08) 100 (37,59) 61 (22,93) 25 (9,40) Nhận xét: Có sự khác nhau về tỷ lệ phân loại phẫu thuật giữa các chuyên khoa. Ở nhóm bệnh lý Bụng – Ngực, tỷ lệ phẫu thuật sạch nhiễm là 44,12% cao hơn so với tỷ lệ phẫu thuật sạch, nhiễm và bẩn (22,55%; 24,51% và 8,82%). Ở các nhóm bệnh lý Chấn thương, tỷ lệ phẫu thuật sạch là cao nhất chiếm 41,49% cao hơn so với tỷ lệ phẫu thuật sạch-nhiễm, nhiễm và bẩn (24,47%; 21,28% và 12,76%). Ở nhóm bệnh lý Tiết niệu, tỷ lệ phẫu thuật sạch-nhiễm chiếm 45,71% cao hơn so với phẫu thuật sạch, nhiễm và bẩn (25,71%; 22,86% và 5,72%). 47 Quản lý bệnh nhân theo phương pháp phẫu thuật mở hay nội soi được trình bày ở bảng sau. Bảng 3.15. Quản lý bệnh nhân theo phương pháp phẫu thuật Vị trí phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật p Phẫu thuật mở Phẫu thuật nội soi n % n % Bụng -Ngực (n = 102) 39 38,24 63 61,76 < 0,05 Chấn thương (n = 94) 70 74,47 24 25,53 < 0,05 Tiết niệu (n = 70) 01 1,43 69 98,57 < 0,05 Tổng (n = 266) 110 41,35 156 58,65 Nhận xét: Tỷ lệ PT nội soi cao hơn so với tỷ lệ phẫu thuật mở (58,65% so với 41,35%), tuy nhiên sự khác nhau chưa có ý nghĩa với p > 0,05. Nhưng có sự khác nhau giữa các nhóm do tính chất của bệnh lý. Trong nhóm bệnh nhân phẫu thuật Bụng - Ngực, tỷ lệ phẫu thuật mở thấp hơn rõ rệt so với phẫu thuật nội soi (38,24% và 61,76%; p < 0,05). Trong PT chấn thương lại ngược với phẫu thuật Bụng - Ngực, tỷ lệ phẫu thuật mở cao hơn rõ rệt so với phẫu thuật nội soi (74,47% so với 25,53%; p < 0,05). Đối với nhóm bệnh nhân có bệnh lý tiết niệu, tỷ lệ phẫu thuật nội soi chiếm chủ yếu 98,57% cao hơn phẫu thuật mở có 1,43% có ý nghĩa với p < 0,05. Quản lý các chỉ số huyết học trước phẫu thuật của bệnh nhân được trình bày ở bảng sau. 48 Bảng 3.16. Quản lý các chỉ số huyết học trước phẫu thuật Vị trí phẫu thuật Các chỉ số xét nghiệm ( X ± SD) Bạch cầu (T/l) Hồng cầu (T/l) Tiểu cầu (G/l) Chấn thương (n = 94) 7,48 ± 0,24 4,45 ± 0,26 244,01 ± 6,45 Bụng - Ngực (n = 102) 7,21 ± 0,41 4,67 ± 0,02 247,74 ± 6,06 Tiết niệu (n = 70) 7,22 ± 0,17 4,44 ± 0,23 249,86 ± 7,74 Tổng (n =266) 7,31± 0,33 4,53 ± 0,22 246,98 ± 7,05 Nhận xét: Các chỉ số xét nghiệm huyết học trung bình của các bệnh nhân ở các nhóm bệnh đều trong giới hạn bình thường trước khi phẫu thuật . Quản lý các chỉ số sinh hóa trước phẫu thuật của bệnh nhân được trình bày ở bảng sau. Bảng 3.17. Quản lý các chỉ số sinh hóa trước phẫu thuật Vị trí phẫu thuật Các chỉ số xét nghiệm ( X ± SD) Glucose (mmol/l) Ure (mmol/l) Creatinine (µmol/l) GOT (U/L) GPT (U/L) Chấn thương (n = 94) 5,38 ± 0,18 5,41 ± 0,18 77,66 ± 10,20 28,30 ± 0,87 36,88 ± 4,53 Bụng - Ngực (n = 102) 5,38 ± 0,15 5,07 ± 0,20 68,10 ± 4,75 26,71 ± 1,19 30,08 ± 2,25 Tiết niệu (n = 70) 5,37 ± 0,19 5,41 ± 0,21 78,26 ± 10,81 28,45 ± 0,93 37,32 ± 4,38 Tổng (SL=266) 5,38 ± 0,17 5,28± 0,25 74,15 ± 9,92 27,73 ± 1,30 34,39 ± 5,07 Nhận xét: Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa trung bình của bệnh nhân ở các nhóm bệnh đều trong giới hạn bình thường trước khi phẫu thuật. 49 Chương 4 BÀN LUẬN Nghiên cứu trên 266 bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện Quân y 110 từ 09/2019 – 09/ 2020 chúng tôi thu được kết quả như sau: 4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Chương trình Kết hợp Quân- Dân y (KHQDY) là chương trình kết hợp giữa quân đội và nhân dân trong lĩnh vực y tế, góp phần xây dựng nền quốc phòng toàn dân và phục vụ sức khoẻ nhân dân (gọi tắt là Chương trình y tế số 12) hình thành từ cuối năm 1990 và chính thức triển khai thực hiện từ giữa năm 1991. Bệnh viện Quân y 110 cũng nằm trong chương trình này, thu dung khám chữa bệnh cho bộ đội và nhân dân thuộc Quân khu I, trong số các bệnh nhân nghiên cứu có bệnh nhân Quân đội và bệnh nhân Nhân dân, do đó có cả bệnh nhân dưới 18 tuổi và bệnh nhân trên 60 tuổi và có nhiều bệnh nền mạn tính. Qua kết quả nghiên cứu ở bảng 3.1, chúng tôi thấy rằng, tùy theo bệnh lý ở cơ quan phẫu thuật mà nhóm tuổi bệnh nhân có sự phân bố khác nhau. Nhìn chung nhóm tuổi trên 50 chiếm tỷ lệ cao nhất là 42,86% và nhóm 16-20 chiếm tỷ lệ thấp nhất là 4,89%. Ở các bệnh nhân phẫu thuật Bụng – Ngực, nhóm bệnh nhân 16-20 tuổi chiếm tỷ lệ 6,86%, nhóm 21-30 tuổi chiếm tỷ lệ 15,69%, nhóm 31-40 chiếm 10,78%, nhóm 41 -50 chiếm 18,63%, nhóm tuổi > 50 chiếm tỷ lệ cao nhất là 48,04%, điều này cũng tương tự với một số nghiên cứu về bệnh lý ở Bụng- Ngực hay xảy ra với những người cao tuổi hơn là những người trẻ tuổi. Ở các bệnh nhân phẫu thuật Chấn thương, nhóm bệnh nhân 16-20 tuổi chiếm tỷ lệ 5,32%, nhóm 21-30 tuổi chiếm tỷ lệ 11,70%, nhóm 31-40 chiếm 23,40%, nhóm 41 -50 chiếm 23,40%, nhóm tuổi > 50 chiếm tỷ lệ cao nhất là 36,17%, người cao tuổi thường có các bệnh lý về xương khớp như gai khớp, thay khớp, gãy xương, thoát vị đĩa đệm, tỷ lệ này cao hơn hẳn lứa tuổi trẻ. Ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật Tiết niệu, bệnh nhân 50 lứa tuổi 16-20 chiếm tỷ lệ 1,43%; nhóm 21-30 tuổi chiếm tỷ lệ 11,43%, nhóm 31-40 chiếm 32,86%, nhóm 41-50 chiếm 10,00%, nhóm tuổi > 50 chiếm tỷ lệ cao nhất là 44,29%. Các bệnh lý tiết niệu thường liên quan đến sỏi đường tiết niệu và thường xảy ra đối với nhóm bệnh nhân cao tuổi. Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.2 cho thấy, ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật Bụng – Ngực, tỷ lệ nam được phẫu thuật nhiều hơn rõ rệt so với nữ (74,45% và 22,55%; p < 0,05), tỷ lệ 8,82% bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh nền mạn tính và 11,76% có tiền sử đã phẫu thuật. Ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật Chấn thương, tỷ lệ nam được phẫu thuật nhiều hơn rõ rệt so với nữ (74,47% và 25,53%; p < 0,05), tỷ lệ 10,64% bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh nền mạn tính và 8,51% có tiền sử đã phẫu thuật. Ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật Tiết niệu, tỷ lệ nam được phẫu thuật cũng nhiều hơn rõ rệt so với nữ (60,00% và 40,00%; p < 0,05), tỷ lệ 25,71% bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh nền mạn tính và 31,43% có tiền sử đã phẫu thuật. Nhìn chung, tỷ lệ nam giới được phẫu thuật là 71,80% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nữ là 28,20% (p < 0,05). Ở tất cả các nhóm bệnh nhân, tỷ lệ không mắc bệnh mạn tính kèm theo và tiền sử chưa phẫu thuật chiếm chủ yếu (p < 0,001). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Đoàn Huy Cường năm 2012 tại Bệnh viện TWQĐ108[15]. 4.2. Tỷ lệ NKVM và các yếu tố nguy cơ liên quan NKVM. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.3 cho thấy, tỷ lệ chung bệnh nhân bị NKVM là 4,14%, tỷ lệ NKVM có tăng theo tuổi của bệnh nhân, cụ thể ở nhóm tuổi 16-20 không có bệnh nhân NKVM, Nhóm tuổi 21-30 tỷ lệ NKVM là 2,86%. Nhóm tuổi 31-40 là 5,36%. Nhóm tuổi 41-50 là 4,25% và nhóm tuổi > 50 là 3,51%. Chúng tôi nghĩ rằng do người bệnh tuổi cao sức đề kháng yếu, mắc nhiều bệnh mạn tính kèm theo, sự liền vết thương chậm do vậy tỉ lệ NKVM có tăng theo tuổi của bệnh nhân, tuy nhiên sự khác biệt giữa các nhóm tuổi chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng 51 tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Đinh Vạn Trung năm 2012 tại Bệnh viện TWQĐ 108, nghiên cứu trên 304 bệnh nhân phẫu thuật thấy, tỷ lệ NKVM tăng lên theo tuổi của bệnh nhân nhưng giữa các nhóm tuổi tỷ lệ này cũng khác nhau không rõ rệt. Về liên quan giữa NKVM với vị trí PT ở bảng 3.4 thấy rằng, tỷ lệ NKVM ở nhóm bệnh phẫu thuật Bụng - Ngực chiếm tỷ lệ cao nhất 6,86%, tiếp theo nhóm phẫu thuật Tiết niệu cao thứ hai với tỷ lệ 4,29%, thấp nhất là nhóm bệnh Chấn thương 1,06%. Tuy nhiên so sánh giữa các nhóm thấy sự khác nhau không rõ rệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 . Nhìn chung, NKVM ở các mặt bệnh khác nhau có khác nhau tùy theo tỷ lệ phẫu thuật sạch cao hay thấp. Những kết quả nghiên cứu tại Mỹ cho thấy, tỷ lệ NKVM thay đổi từ 2% - 15% tuỳ theo loại phẫu thuật, vị trí PT. Tại một bệnh viện thuộc vùng Durham, sau khi triển khai đồng bộ chương trình kiểm soát NKVM trong 2 năm, tỷ lệ NKVM giảm từ 1,6% xuống 1%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ NKVM còn cao hơn nhiều so với các nghiên cứu tại Mỹ nhưng thấp hơn nhiều so với bệnh viện tại một số nước Châu Phi: 24% tại Tazania và một số nước vùng cận Sahara, 19% tại Ethiopia [19]. Tỷ lệ NKBV trong nghiên cứu của chúng tôi cũng thấp hơn rất nhiều so với ở một số bệnh viện khu vực Châu Á như Ấn Độ, Thái Lan, NKVM là một trong những loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến: 8,8% - 17,7% bệnh nhân bị NKVM sau phẫu thuật [27]. Theo chúng tôi những yếu tố môi trường tại bệnh viện Quân y 110 sau đây đã làm tăng nguy cơ mắc NKVM, đó là: một số nhân viên y tế của bệnh viện còn chưa coi trọng công tác vệ sinh tay như rửa tay ngoại khoa, rửa tay thường quy không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn. Công tác chuẩn bị người bệnh trước mổ chưa tốt như: Không tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng quy trình, cạo lông 52 không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật. Không khí, nước vệ sinh tay ngoại khoa và bề mặt thiết bị, môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm sau mỗi ca PT chưa được khử khuẩn đúng quy định. Các PT viên đến PT chưa tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm. Ra vào buồng phẫu thuật không đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân đúng quy định, không vệ sinh tay, không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trường, v.v. Ở trong nước kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Trần Hữu Luyện (2011), tại Bệnh viện TW Huế, tỷ lệ NKVM là 4,9%, tỷ lệ NKVM tại Bệnh viện đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh theo nghiên cứu của Phạm Thúy Trinh năm 2010 là 3% [6]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng thấp hơn kết quả nghiên cứu của Lê Anh Thư, Nguyễn Việt Hùng (2005) tại các bệnh viện tuyến Trung ương như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ NKVM tại các Bệnh viện này là 6,2%; 8,4% và 5,9%, có thể tỷ lệ bệnh nh