Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng gãy sàn hốc mắt có tổn thương cơ trực dưới

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG GÃY SÀN HỐC MẮT CÓ TỔN THƯƠNG CƠ TRỰC DƯỚI TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và các hình thái tổn thương cơ trực dưới sau chấn thương gãy sàn hốc mắt. Phương pháp: Nghiên cứu đặc điểm và mối tương quan giữa các biểu hiện lâm sàng với các hình thái tổn thương cơ trực dưới qua 90 trường hợp gãy sàn hốc mắt sau chấn thương. Kết quả: Đặc điểm về dịch tể học: đa số là nam (76,7%), tuổi trung bình là 29 tuổi, nơi cư trú nhiều nhất là ở TP.HCM (29,0%), thường do tai nạn giao thông xe gắn máy (83,3%), khoảng thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi nhập viện trung bình là 3 tháng. Đặc điểm về các biểu hiện lâm sàng: tê dưới hốc chiếm 48,8%; giảm thị lực chiếm 31,1% trong đó có 28,5% thị lực thấp hơn ĐNT 1m; song thị trung bình là độ 2; mắt thụt chiếm tỷ lệ 93,3% với độ thụt trung bình là 3mm; mắt thấp chiếm 76,6% với độ thấp trung bình là 2mm. Đặc điểm về vận nhãn: hạn chế vận nhãn lên chiếm tỷ lệ 90,0% với mức độ hạn chế trung bình là -2, hạn chế vận nhãn xuống chiếm tỷ lệ 50,0% với mức độ hạn chế trung bình là -1, cường hoạt vận nhãn lên chiếm 2,2%, cường hoạt vận nhãn xuống chiếm 17,8%, lé đứng lên chiếm 11,1% với độ lé tối đa là 600, lé đứng xuống chiếm 11,1% với độ lé tối đa là -150, song thị chiếm tỷ lệ 81,1% với mức độ song thị trung bình là 2. Đặc điểm về lỗ gãy: gãy bờ dưới hốc mắt chiếm tỷ lệ 15,6%, kích thước lỗ gãy sàn trung bình là 26x28x12mm với diện tích lỗ gãy sàn trung bình là 595mm2, thể tích lỗ gãy sàn trung bình là 5612mm3; gãy kèm thành trong chiếm 45,5% với diện tích lỗ gãy trung bình là 110mm2 và thể tích lỗ gãy trung bình là 540mm3, kích thước lỗ gãy thành trong trung bình là 10x29x7mm. Đặc điểm về hình thái tổn thương cơ trực dưới: Dính bao cơ vào lỗ gãy chiếm 53,3%, kẹt mô cơ chiếm 11,1%, tước mỏng cơ chiếm 18,9%, rách hẹp thân cơ chiếm 12,2%, và bứng nhổ cơ chiếm 4,5%. Kết luận: Gãy sàn hốc mắt có tổn thương cơ trực dưới sau chấn thương thường do tai nạn giao thông xe gắn máy. Các hình thái tổn thương cơ dính bao cơ, kẹt mô cơ và bứng nhổ có thể chẩn đoán được qua các đặc điểm lâm sàng. Hình thái tổn thương rách tước cơ và thu hẹp thân cơ chỉ có thể xác định trong khi thực hiện phẫu thuật. ABSTRACT CLINICAL FEATURES OF ORBITAL FLOOR FRACTURE WITH INJURY OF INFERIOR RECTUS MUSCLE Tran Ke To, Le Minh Tho ng * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 117 - 122 Purpose: To assess clinical features of orbital floor fracture and appearances of injured inferior rectus muscle. Methods: A descriptive prospective study of clinical features and their relationship with the appearances of injured inferior rectus muscle in 90 cases of orbital foor fracture with injury of inferior rectus muscle. Results: Epidemiological features: the prevalence of male was 76.6%, the mean age was 29, 29.0% lived in Ho Chi Minh city, 83.3% of cause was motobicycle traffic accident, the mean delay of treatment was 3 months. Clinical features included the infraorbital anesthesia (48.8%), affected visual acuity (31.1%) including 28.5% less than count of fingers at 1 meter, mean degree of diplopia being 2, enophtalmos (93.3%) with the everage being 3, hypoglobus (76.6%) with the everage being 2. Featrures of eye movement: upgaze restriction (90%) with the mean being -2, downgaze restriction (50.0%) with the mean being -1, upgaze overaction (2.2%), downgaze overaction (17.8%), up-deviation (11.1%) with the maximum being 60 degree, down deviation (11.1%) with the maximum being 15 degree. Feartures of the orbital fracture: fracture of infraorbital rim (15.6%), everage dimension of floor fracture being 26x28x12mm with the everage area being 595mm2 and everage volume being 5612mm3, everage dimension of intra- wall fracture being 10x29x7mm with the everage area being 110mm2 and everage volume being 540mm3. Features of the appareance of injured inferior muscle included muscle capsule adherent to surrounding orbital tissue (53.3%), muscle entrapment (11.1%), the outer or orbital layer of the muscle was missing (thinned type: 18.9%), A segment of muscle was missing (narrowed type: 12.2%), and partial or total detachment of the muscle insertion (4.5%). Conclusion: Orbital floor fracture with injury of inferior rectus muscle was caused mostly by motobicycle traffic accident. In 5 appareances of injured inferior muscle, type of muscle capsule adhesion, muscle entrapment, and detachment of the muscle insertion would be diagnosted by clinical examination, but the thinned type and narrowed type could be defined in surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy sàn hốc mắt thường xảy ra sau một va chạm mạnh vào vùng mắt. Sàn hốc mắt khi bị vỡ sẽ làm tăng thể tích hốc mắt, thoát vị mô hốc mắt qua lỗ gãy gây ra biểu hiện mắt thụt, mắt thấp và lõm mí. Do vị trí giải phẫu nằm gần sàn hốc mắt nên cơ trực dưới có thể bị tổn thương khi có vỡ sàn gây ra các vận nhãn ảnh hưởng nhiều đến chức năng thị giác hai mắt. Nghiên cứu các hình thái tổn thương cơ trực dưới sau chấn thương gãy sàn hốc mắt nhằm đưa ra phương pháp điều trị thích hợp là điều rất cần thiết khi phẫu thuật lót sàn hốc mắt. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả tiền cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Các trường hợp gãy sàn hốc mắt sau chấn thương có kèm theo hạn chế vận nhãn xuống và hoặc hạn chế vận nhãn lên với thử nghiệm cưỡng bức cơ dương tính. Tiêu chuẩn loại trừ Các trường hợp không có biểu hiện lâm sàng nào đáp ứng một trong các tiêu chí trên; bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật như viêm túi lệ kinh niên, nhiễm trùng xoang, bệnh lý toàn thân nặng; liệt dây thần kinh vận nhãn III, IV, VI, và các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân được thăm khám và ghi nhận các dữ kiện vào bảng thu thập số liệu bao gồm họ tên, mã số nhập viện, tuổi, giới, bên mắt bị chấn thương, thời gian từ lúc chấn thương đến khi nhập viện, tình huống chấn thương, bờ dưới hốc mắt, can thiệp răng hàm mặt, dấu hiệu mắt thụt, mắt thấp, tê dưới hố, song thị, độ lé và mức độ vận nhãn theo 9 hướng, kích thước lỗ gãy trên CT scan, thử nghiệm cưỡng bức và đẩy cơ. Ghi nhận các hình thái tổn thương cơ khi tiến hành phẫu thuật. Song thị được phân thành 5 mức độ dựa trên bảng thị vực: Độ 0 là không có song thị khi liếc tối đa 600, độ 1 là song thị chỉ có khi nhìn trong phạm vi 30 - 600, độ 2 là song thị chỉ khi nhìn trong phạm vi 30 - 450, độ 3 là song thị khi nhìn 15 - 300, độ 4 là song thị xuất hiện khi nhìn trong phạm vi 0 - 150, độ 5 là song thị luôn tồn tại ngay khi nhìn thẳng và trong phạm vi -15 đến 00. Hạn chế vận nhãn được phân thành 5 mức độ dựa vào hoạt trường qua bảng thị vực khi thị lực > ĐNT 1m và thử nghiệm Hirchberg khi thị lực < ĐNT 1m: độ 0 là hoạt trường 100%, độ 1 là hoạt trường 75 - 100%, độ 2 là hoạt trường 50 - 75%, độ 3 khi hoạt trường 25 - 50%, độ 4 khi hoạt trường 0 - 25% và độ 5 khi hoạt trường < 0%. Mức độ mắt thấp được xác định bằng thước đo qua tâm hai đồng tử. Mức độ mắt thụt được đo bằng thước Hertel. Độ lé được tính theo ánh phản quang trên giác mạc. Phân tích thống kê sử dụng phần mềm SPSS 11.5 với mức ý nghĩa thống kê p< 0,05. KẾT QUẢ Bảng 1. Đặc điểm dịch tể của mẫu nghiên cứu. No % P Nơi cư trú HCM 26 29 0,000 Đồng Nai 10 11 24 tỉnh thành khác 1 - 6 1 - 7 Tuổi 6-17 tuổi 16 17,8 0,000 18-35 tuổi 57 63,3 36-65 tuổi 17 18,9 Giới tính Nam 69 76,7 0,000 Nữ 21 23,3 Bên bị Mắt phải 44 48,8 0,833 Mắt trái 46 51,2 Nguyên nhân Tai nạn giao thông 75 83,3 0,000 Đánh nhau 8 8,9 Tai nạn sinh hoạt 7 7,8 Thời gian nhập viện 1 tuần - 1 tháng 23 25,6 0,000 1 – 3 tháng 50 55,6 3 tháng – 3 năm 17 18,8 Bảng 2. Đặc điểm về biểu hiện lâm sàng. No % P Thị lực (kính) 10/10 62 68,9 0,000 ĐNT 1m – 6/10 20 22,2 ST (-) - ĐNT 1m 8 8,9 Tê dưới hố Có 46 48,8 0,833 Không 44 51,2 Mắt thụt 0mm 6 6,7 0,000 1mm 3 3,3 2mm 13 14,4 3mm 24 26,7 4mm 29 32,2 5mm 15 16,7 Mắt thấp 0mm 21 23,3 0,000 1mm 8 8,9 2mm 31 34,4 3mm 16 17,8 4mm 7 7,8 5mm 7 7,8 Bảng 3. Đặc điểm về song thị, độ lé và vận nhãn. No % P Song thị Độ 0 17 18,9 0,000 Độ 1 6 6,7 Độ 2 30 33,3 Độ 3 11 12,2 Độ 4 20 22,2 Độ 5 6 6,7 Mức độ lé đứng Bình thường 70 77,8 0,000 Lé đứng lên 10 11,1 Lé đứng xuống 10 11,1 Vận nhãn lên Bình thường 7 7,8 0,000 Cường hoạt 2 2,2 Hạn chế 81 90,0 -1 7 7,8 -2 32 35,6 -3 9 10,0 -4 28 31,1 -5 5 5,6 Vận nhãn xuống Bình thường 29 32,2 0,000 Cường hoạt 16 17,8 Hạn chế 45 50,0 -1 12 13,3 -2 10 11,1 -3 8 8,9 -4 12 13,3 -5 3 3,3 Bảng 4. Đặc điểm về lỗ gãy sàn hốc mắt. No % p Mổ RHM Có 17 18,9 0,000 Không 73 81,1 Số thành gãy Gãy sàn đơn thuần 49 54,4 0,750 Kèm thành khác 41 45,6 Bờ hốc mắt Bình thường 76 84,4 0,000 Gãy bờ 14 15,6 Chiều ngang lỗ gãy Trung bình: 26mm 3-9 6 6,7 0,000 10-19 3 5,3 20-29 50 55,6 30-38 31 34,4 Chiều sâu lỗ gãy Trung bình: 28mm 12-19 8 8,9 0,000 20-29 35 38,9 30-35 47 52,2 Độ trũng lỗ gãy Trung bình: 12mm 2-9 29 32,2 0,000 10-19 51 56,7 20-29 9 10,0 30 1 1,1 Diện tích lỗ gãy Trung bình: 595mm2 59-199 8 8,9 0,000 200-399 10 11,1 400-599 22 24,4 600-799 32 35,6 800-999 16 17,8 1000-1044 2 2,2 Thể tích lỗ gãy Trung bình: 5612mm3 223-1999 17 18,9 0,000 2000-3999 20 22,2 4000-5999 13 14,4 6000-7999 18 20,0 8000-9999 12 13,3 10000-20300 10 11,1 Bảng 5. Đặc điểm về lỗ gãy thành trong. No % P Chiều cao lỗ gãy Trung bình: 10mm 4-9 25 61 0,160 10-19 16 39 Chiều sâu lỗ gãy Trung bình: 29mm 12-19 5 12,2 0,012 20-29 16 39,0 30-40 20 48,8 Độ trũng lỗ gãy Trung bình: 7mm 3-9 33 80,5 0,000 10-14 8 19,5 Diện tích lỗ gãy Trung bình: 110mm2 38-99 3 7,3 0,002 100-199 11 26,8 200-299 16 39,0 300-399 9 22,0 400-490 2 4,9 Thể tích lỗ gãy Trung bình: 540mm3 152-999 21 51,2 0,003 1000-1999 14 34,2 2000-2999 3 7,3 3000-3631 3 7,3 Bảng 6. Đặc điểm về hình thái tổn thương cơ trực dưới. Hình thái Dính bao cơ Kẹt mô cơ Tước mỏng cơ Hẹp thân cơ Bứng nhổ Số lượng 48 10 17 11 4 % 53,3% 11,1% 18,9% 12,2% 4,5% P-value 0,000 0,001 0,000 0,001 0,045 BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu Số liệu thống kê ở bảng 1 cho thấy 29% bệnh nhân cư trú tại Tp. Hồ Chí Minh, giới nam chiếm 77%, độ tuổi bị gãy sàn nhiều nhất là 18 - 35 tuổi, 83% là do tai nạn giao thông xe gắn máy, và thời gian trì hoãn điều trị trung bình là 11 tuần (p= 0,000). Bảng 2 và bảng 3 cho thấy 84% bệnh nhân không bị lé đứng, 69% bệnh nhân có thị lực 10/10, mắt thụt trung bình là 3mm, mắt thấp trung bình là 2mm, song thị trung bình là độ 2, hạn chế vận nhãn lên trun gbình là -2 và hạn chế vận nhãn xuống trung bình là -1. Kết quả phân tích bảng số liệu về mối tương quan giữa các đặc điểm khác của gãy sàn hốc mắt có tổn thương cơ trực dưới cho thấy yếu tố thời gian nhập viện có liên quan với mức độ mắt thụt (p= 0,009) và mắt thấp (p= 0,000). Điều này chứng tỏ mức độ mắt thụt và mắt thấp gia tăng theo thời gian có thể do sự teo đi của mô mỡ hốc mắt sau khi bị chấn thương. Kích thước của lỗ gãy sàn quyết định mức độ mắt thụt (p= 0,000 - 0,034) và mắt thấp (p= 0,000 - 0,027). Trong khi kích thước lỗ gãy thành trong thì không có mối liên hệ có ý nghĩa thống kê với mức độ mắt thụt và mắt thấp (p> 0,05). Khảo sát mối tương quan giữa hình thái tổn thương cơ trực dưới với các đặc điểm lâm sàng, dịch tễ Lập bảng số liệu và phân tích thống kê cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các hình thái tổn thương cơ trực dưới với mắt thấp và dính bao cơ (p= 0,000), mắt thấp và bứng nhổ cơ (p= 0,004), chiều dài lỗ gãy sàn và dính bao cơ (p= 0,005), chiều dài lỗ gãy và hẹp thân cơ (p= 0,009), mức độ lé (p= 0,001 - 0,032), vận nhãn lên (p= 0,000 - 0,002), và vận nhãn xuống (p= 0,000 - 0,011). Bảng 7. Hình thái tổn thương cơ và các đặc điểm lâm sàng có liên quan. Hình thái Dính bao cơ Kẹt mô cơ Tước mỏng cơ Hẹp thân cơ Bứng nhổ Mắt hấp 0 28,6% 19,0% 14,3% 19,0% 19,0% 1 50,0% 12,5% 37,5% 2 51,6% 12,9% 32,3% 3,2% 3 62,5% 18,8% 18,8% 4 85,7% 14,3% 5 85,7% 14,3% P 0,000 0,062 0,107 0,595 0,004 Vận nhãn xuống -5 66,7% 33,3% -4 66,7% 8,3% 16,7% 8,3% -3 75,0% 25,0% -2 20,0% 60,0% 20,0% -1 25,0% 66,7% 8,3% 0 100,0% +1 100,0% P 0,000 0,000 0,000 0,001 0,050 Vận nhãn lên -5 40,0% 60,0% -4 60,7% 25,0% 10,7% 3,6% -3 33,3% 55,6% 11,1% -2 75,0% 15,6% 9,4% -1 28,6% 42,9% 28,6% 0 14,3% 57,1% 28,6% +1 100,0% P 0,157 0,000 0,460 0,002 0,000 Mức độ lé đứng -15 66,7% 33,3% -10 75,0% 25,0% 0 58,6% 10,0% 21,4% 10,0% 10 25,0% 75,0% 15 33,3% 66,7% 30 100,0% 45 100,0% 60 100,0% P 0,001 0,053 0,155 0,123 0,032 Chiều dài lỗ gãy sàn 12-19 33,3% 33,3% 16,7% 16,7% 20-29 37,8% 10,8% 21,6% 24,3% 5,4% 30-39 68,1% 8,6% 19,1% 2,1% 2,1% p 0,005 0,169 0,589 0,009 0,154 Phân tích thống kê cho thấy mắt càng hạ thấp thì khả năng bị dính bao cơ càng cao. Các trường hợp mắt thấp độ 4 và độ 5 thì có 85,7% trường hợp có tổn thương dạng dính bao cơ và 14,3% còn lại là kẹt mô cơ vào lỗ gãy. Phân tích các số liệu thống kê ở bảng 7 cũng cho thấy kẹt mô cơ thường gây hạn chế vận nhãn xuống rất nhiều (-4, -5) với tỷ lệ 66,7% trong khi dính bao cơ thì thường có hạn chế vận nhãn xuống -1. Bảng 7 cũng cho thấy biểu hiện cường hoạt vận nhãn xuống chỉ gặp trong trường hợp dính bao cơ. Như vậy đây có thể là một dấu hiệu rất đặc hiệu để chẩn đoán dính bao cơ sau một chấn thương gãy sàn hốc mắt có nghi ngờ tổn thương cơ trực dưới. Bảng 7 còn cho thấy biểu hiện cường vận nhãn lên không gặp trong các trường hợp kẹt mô cơ, tước mỏng cơ và rách hẹp thân cơ. Do đó cường hoạt vận nhãn trên là dấu hiệu đặc hiệu giúp loại trừ các trường hợp kẹt mô cơ. tước mỏng cơ và rách hẹp thân cơ. Trường hợp vận nhãn lên bình thường sẽ giúp loại trừ tổn thương dính bao cơ và kẹt mô cơ (p= 0,000). Nghiên cứu về các biểu hiện của tổn thương rách hẹp thân cơ và tước mỏng cơ ở bảng 7 cho thấy rách hẹp thân cơ và tước mỏng cơ đều có biểu hiện tương tự nhau đó là hạn chế vận nhãn xuống -1 đến -4 và vận nhãn lên bình thường hoặc hạn chế ở mức độ -1 đến -4. Hạn chế vận nhãn xuống có thể giải thích là do cơ bị mất mô sẽ giảm chức năng. Thông thường cơ đối vận sẽ tăng hoạt tương đối gây cường hoạt vận nhãn lên. Tuy nhiên kết quả nghiên cứu cho thấy vận nhãn lên thường bình thường hoặc giảm hoạt. Điều này cho thấy mô cơ khi bị rách hẹp hoặc tước mỏng sẽ dính vào mô xung quanh gây ra hạn chế vận nhãn nhìn lên. Phân tích thống kê không cho thấy dấu hiệu đặc hiệu để phân biệt hai trường hợp tổn thương này. Các số liệu ở bảng 7 cũng cho thấy dấu hiệu cường hoạt vận nhãn lên chỉ gặp khi có tổn thương dạng bứng nhổ cơ. Do đó đây là dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đoán. Ngoài ra tổn thương dạng bứng nhổ cơ cũng có thể có vận nhãn lên bình thường và hạn chế vận nhãn xuống từ mức độ -2 đến -4 (p= 0,000). Bảng 7 cũng cho thấy dính bao cơ và kẹt mô cơ thường có biểu hiện lé đứng xuống, tổn thương bứng nhổ cơ luôn gây lé đứng lên. Lé đứng lên từ 45-600 là dấu hiệu đặc hiệu giúp chẩn đoán tổn thương cơ dạng bứng nhổ. Lé đứng xuống là dấu hiệu giúp loại trừ rách tước cơ, và rách hẹp thân cơ Bảng 7 cho thấy chiều dài về phía đỉnh hốc mắt của lỗ gãy sàn càng lớn thì khả năng dính bao cơ càng cao (p= 0,005). Chiều dài lỗ gãy sàn trên 30mm thì tỷ lệ dính bao cơ là 68,1% và tỷ lệ rách hẹp thân cơ là 2,1%. Trong khi đó chiều ngang và mức độ độ trũng xuống của lỗ gãy thì không có mối liên hệ tuyến tính với hình thái tổn thương cơ trực dưới (p= 0,134 - 0,818). Điều này được giải thích là do vị trí giải phẫu của cơ trực dưới nằm sát sàn hốc mắt đến đỉnh hốc mắt nên dễ bị tổn thương khi có chấn thương làm gãy sàn hốc mắt. KẾT LUẬN Gãy sàn hốc mắt có tổn thương cơ trực dưới sau chấn thương thường do tai nạn giao thông xe gắn máy, giới nam nhiều gấp 3 lần nữ, thời gian nhập viện điều trị về mắt thường là 3 tháng sau chấn thương. Thời gian nhập viện càng muộn thì mức độ thụt mắt càng nhiều. Hình thái tổn thương dính bao cơ khi bị gãy sàn thường gặp khi mắt thấp 4 - 5mm, độ dài của lỗ gãy trên 30mm với biểu hiện lâm sàng là lé đứng xuống hoặc chỉnh thị, hạn chế vận nhãn lên mức độ -1 đến -5 và vận nhãn xuống bình thường, cường hoạt hoặc hạn chế nhẹ ở mức độ -1. Tổn thương kẹt mô cơ vào lỗ gãy thường gây lé đứng xuống hoặc chỉnh thị, và gây hạn chế vận nhãn lên, hạn chế vận nhãn xuống ở mức độ nhiều như nhau là -4 đến -5. Tổn thương dạng tước mỏng cơ và rách hẹp thân cơ thường có đặc điểm lâm sàng tương tự nhau là gây lé đứng lên hoặc chỉnh thị, hạn chế vận nhãn lên và xuống từ -1 đến -4. Tổn thương dạng bứng nhổ cơ có 2 dấu hiệu lâm sàng rất đặc hiệu là lé đứng lên và cường hoạt vận nhãn lên.