Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi niệu quản đoạn trên và giữa bằng phương pháp nội soi ngược dòng

qua thành bàng quang (đoạn hẹp nhất). Theo phân chia giải phẫu học, niệu quản có 2 đoạn liên tiếp, dài ngang nhau: đoạn bụng và đoạn chậu hông. 1.1.5. Ứng dụng giải phẫu niệu quản trong soi niệu quản Trong phẫu thuật, dựa trên hình chụp X quang, niệu quản được chia làm 3 đoạn: đoạn 1/3 trên (trên bờ trên khớp cùng chậu), 1/3 giữa (từ bờ trên đến bờ dưới khớp cùng chậu) và 1/3 dưới (dưới bờ dưới khớp cùng chậu). Trong quá trình hô hấp, thận có thể di chuyển theo chiều dọc 4 cm: phẫu thuật viên phải lưu ý mức độ dao động của thận khi soi niệu quản. Lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ như hạt đậu. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang một tam giác cân; cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5cm khi bàng quang đầy. Soi bàng quang khó tìm thấy lỗ niệu quản trong trường hợp: niêm mạc bàng quang viêm phù nề, thuỳ giữa tuyến tiền liệt phì đại, bàng quang chống đối nhiều cột hõm, bệnh nhân đã mổ trồng lại niệu quản... Niệu quản bình thường có đường kính trong tương đối đồng đều và dễ giãn nở. Niệu quản có 3 chỗ hẹp tự nhiên. Thông thường, những chổ hẹp này không cản trở thao tác soi niệu quản. Trong một số trường hợp, lỗ niệu quản hẹp nhiều và không thể đưa ống soi niệu quản qua được; khi đó phải nong lỗ niệu quản. Trên thực tế, đường đi của niệu quản từ bàng quang lên bể thận không hoàn toàn là một đường thẳng. Do đó, ống soi cứng khó tiếp cận được hết đoạn niệu quản 1/3 trên và bể thận. 1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA SỎI NIỆU QUẢN 1/3 TRÊN – 1/3 GIỮA 1.2.1. Phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi: hiện nay, phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi chủ yếu áp dụng ở bệnh nhân có bất thường giải phẫu niệu quản; sỏi không vỡ khi điều trị với các biện pháp ít xâm lấn. 1.2.2. Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung: theo Hội tiết niệu Hoa Kỳ: sạch sỏi với sỏi niệu quản 1/3 trên – 1/3 giữa kích thước ≤ 10 mm là 84%; với sỏi kích thước > 10 mm là 72%. 1.2.3. Phẫu thuật nội soi (qua phúc mạc hay sau phúc mạc) mở niệu quản lấy sỏi: tại Việt Nam, nhiều tác giả đã áp dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên. Theo Nguyễn Quang: kỹ thuật thành công 97,2%; thất bại 2,8% (do không tìm thấy niệu quản hoặc do sỏi chạy lên thận); biến chứng 4,63%; nằm viện trung bình 3,25 ngày. 1.2.4. Tán sỏi nội soi xuôi dòng (tán sỏi qua da): do kỹ thuật khó và nguy cơ chảy máu khi chọc vào nhu mô thận, kỹ thuật này ít được áp dụng điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên – 1/3 giữa. 1.2.5. Tán sỏi nội soi ngược dòng (TSNSND) 1.2.5.1. Tán sỏi nội soi ngược dòng điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên – 1/3 giữa: năm 2007, Hội tiết niệu Hoa Kỳ cùng với Hội tiết niệu châu Âu đã kết luận: có thể áp dụng tán sỏi nội soi ngược dòng điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên – 1/3 giữa, không hạn chế kích thước. 1.2.5.2. Tai biến của tán sỏi nội soi ngược dòng: hiện nay, nhờ ống soi niệu quản bán cứng kích thước nhỏ (hoặc ống soi niệu quản mềm) cùng với dụng cụ tán sỏi laser: các tai biến kỹ thuật được hạn chế đến mức thấp nhất – không quá 5%. Đa số tai biến nhận biết được ngay trong lúc phẫu thuật và có thể điều trị bảo tồn. 1.3 MỘT SỐ CẢI TIẾN KỸ THUẬT CỦA TRANG THIẾT BỊ TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG 1.3.1. Ống soi niệu quản: hiện nay, ống soi có kích thước nhỏ hơn (đầu ống 4,5 – 8,5F; thân ống 6,5 – 13F) và có thể bẻ cong một phần trong khi soi niệu quản mà không ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh. 1.3.2. Phương tiện tán sỏi nội soi niệu quản 1.3.2.1. Tán sỏi điện – thuỷ lực: là phương tiện tán sỏi nội soi gây thủng niệu quản nhiều nhất. 1.3.2.2. Tán sỏi cơ học: phá vỡ được mọi loại sỏi cứng. Khuyết điểm: sỏi dễ di chuyển lên thận. 1.3.2.3. Tán sỏi siêu âm: được dùng chủ yếu trong lấy sỏi thận qua da. 1.3.2.4. Tán sỏi laser Từ giữa thập niên 90, Ho:YAG laser bắt đầu được dùng để tán sỏi nội soi ngược dòng. Hiện nay, hầu hết các máy tán sỏi laser đều dùng Ho:YAG (một loại hoạt chất laser trạng thái rắn, bước sóng 2100 nm). Khi tán sỏi, sợi quang dẫn truyền laser chỉ cần chạm nhẹ vào bề mặt sỏi nên ít gây di chuyển sỏi. Tổn thương nhiệt do Ho:YAG laser gây ra ở thành niệu quản có độ sâu từ 0,5 – 1 mm. Khi TSNSND với Ho:YAG laser nên khởi đầu với năng lượng 0,8J – tần số 8 Hz. Nếu sỏi chưa vỡ hoặc vỡ kém: nâng mức năng lượng lên 1 J – tần số 10 Hz – 15 Hz. 1.4. NGHIÊN CỨU NỘI SOI NGƯỢC DÒNG TÁN SỎI NIỆU QUẢN Tóm tắt kết quả tán sỏi nội soi ngược dòng điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên – 1/3 giữa Trước 1997, tán sỏi nội soi ngược dòng điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên – 1/3 giữa thành công thấp (một vài nghiên cứu thành công dưới 50%). Tỷ lệ tai biến – biến chứng ở sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên khá cao. Sau 1998, nhờ cải tiến thiết kế ống soi niệu quản kết hợp tán sỏi Ho:YAG laser, tỷ lệ thành công của tán sỏi nội soi ngược dòng đối với sỏi niệu quản 1/3 trên tăng đến 87 – 93%. Tại Việt Nam, từ 1992, bệnh viện Bình Dân (thành phố Hồ Chí Minh) đã điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi nội soi ngược dòng với xung hơi. Đến 2003, tán sỏi nội soi ngược dòng với Ho:YAG laser được áp dụng lần đầu tại 3 bệnh viện trong nước và tiếp tục được nhiều tác giả áp dụng điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên – 1/3 giữa. Tỷ lệ sạch sỏi 87,5% - 99,15%. CHƯƠNG 2 – ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 140 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 trên và 1/3 giữa có chỉ định tán sỏi nội soi ngược dòng. 2.1.1. Chỉ định tán sỏi nội soi ngược dòng: sỏi niệu quản 1/3 trên và 1/3 giữa với: Kích thước dọc ≥ 10 mm, kèm ứ niệu trên sỏi; Kích thước dọc từ 5 – 10 mm, điều trị tống sỏi thất bại; Sỏi không vỡ sau tán sỏi ngoài cơ thể hoặc những trường hợp có chống chỉ định tán soi ngoài cơ thể 2.1.2. Chống chỉ định tán sỏi nội soi ngược dòng: Nhiễm khuẩn niệu, chưa điều trị; rối loạn đông – chảy máu không điều chỉnh được; bệnh tim mạch, bệnh hô hấp hoặc bệnh toàn thân nặng, không thể vô cảm toàn thân (phân loại ASA 3 – 4). 2.1.3. Tiêu chuẩn không đưa vào nhóm nghiên cứu: Bệnh nhân: không đồng ý tham gia nghiên cứu; không tái khám sau mổ; không do nghiên cứu sinh trực tiếp phẫu thuật. Bệnh nhân đã có tiền sử mổ cũ (mổ hở hoặc nội soi) Bất thường giải phẫu niệu quản; bệnh nhân có bàng quang tân tạo bằng ruột; hẹp niệu đạo không đưa được ống soi vào niệu quản; Sỏi niệu quản trên thận duy nhất; Sỏi niệu quản gây dãn thận độ IV trên siêu âm và/hoặc độ dày nhu mô thận < 1 mm trên MSCT; Có cả sỏi niệu quản 1/3 dưới; sỏi ở cả 2 bên niệu quản; Sỏi nhiều viên Suy thận: độ lọc cầu thận < 89 ml/phút; 2.2. CỠ MẪU: tính theo công thức: n trong đó: C = 1,96 (độ tin cậy 95%) f = 0,9 (tỷ lệ sạch sỏi sau tán sỏi nội soi niệu quản đoạn 1/3 trên – 1/3 giữa, theo Hội Niệu khoa Hoa Kỳ) e = 0,05 (sai số ước lượng 5%) Như vậy n ≥ 138,3 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến cứu, phân tích mô tả không nhóm chứng 2.4. CÁC THÔNG SỐ ĐÁNH GIÁ TRONG NGHIÊN CỨU 2.4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân: tuổi giới, một số triệu chứng lâm sàng chính của sỏi niệu quản, các phương pháp điều trị sỏi niệu quản trước nhập viện, các bệnh kết hợp có thể ảnh hưởng đến TSNSND, tiền sử can thiệp trên niệu quản có sỏi 2.4.2. Đặc điểm sỏi niệu quản: vị trí, kích thước dọc, diện tích sỏi, độ cản quang sỏi 2.4.3. Độ ứ nước thận: không ứ nước; ứ nước độ 1 – 2 – 3 2.4.4. Chức năng bài tiết cản quang của thận và sự lưu thông cản quang qua vị trí sỏi: bài tiết tốt – trung bình – kém; lưu thông cản quang tốt – chậm – không lưu thông 2.4.5. Các thông số đánh giá trong lúc tán sỏi nội soi ngược dòng: hình dạng đoạn niệu quản dưới sỏi, khả năng đưa ống soi qua lỗ niệu quản và tiếp cận sỏi, đặc điểm niệu mạc tại vị trí sỏi, hình ảnh nội soi của sỏi niệu quản, các thủ thuật hỗ trợ trong phẫu thuật, đánh giá kết thúc phẫu thuật, các tai biến của tán sỏi nội soi ngược dòng. 2.4.6. Các thông số đánh giá giai đoạn hậu phẫu: biến chứng sau phẫu thuật, số ngày nằm viện, kết quả điều trị khi xuất viện (tốt, trung bình, kém). 2.4.7. Các thông số đánh giá khi tái khám: tỷ lệ sạch sỏi, diễn tiến ứ nước thận, kết quả điều trị sau 1 tháng và 6 tháng (tốt, trung bình, kém) 2.4.8. Đánh giá các yếu tố liên quan đến thành công của tán sỏi nội soi ngược dòng: vị trí sỏi, diện tích sỏi, hình dạng đoạn niệu quản dưới sỏi, mức độ dãn thận, chức năng bài tiết của thận, giới tính của bệnh nhân. 2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU THỐNG KÊ Quản lý số liệu và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 14.0. Xử lý các kết quả nghiên cứu thành 2 phần: thống kê mô tả và thống kê phân tích. CHƯƠNG 3 – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 3.1.1. Tuổi và giới: trung bình tuổi 46,2 ± 13,3; 54,3% tuổi 40 đến 59; tỷ lệ Nam/nữ = 1,46 3.1.2. Triệu chứng cơ năng – thực thể: đau lưng mạn tính 91,4%; cơn đau quặn thận 63,6%; tiểu máu đại thể 10% 3.1.4. Các bệnh kết hợp: phổ biến nhất là bệnh mạch vành (11 bệnh nhân – 29,7%) và cao huyết áp (9 bệnh nhân – 24,3%). 3.2. ĐẶC ĐIỂM SỎI NIỆU QUẢN 3.2.1. Vị trí sỏi: 81 sỏi niệu quản trái; 59 sỏi niệu quản phải. 103 sỏi niệu quản 1/3 trên; 37 sỏi niệu quản 1/3 giữa. Sỏi niệu quản 1/3 trên: 86,4% vị trí sỏi ngang thân đốt sống thắt lưng 3 và 4; 13,6% vị trí sỏi ngang thân đốt sống thắt lưng 5 3.2.2. Kích thước và diện tích sỏi: 90,7% sỏi diện tích < 110 mm2 và 9,3% sỏi diện tích ≥ 110 mm2. Trung bình chiều dài sỏi: 12,7 ± 2,9 mm (từ 9 – 25 mm). Trung bình chiều ngang sỏi: 8,3 ± 1,6 mm (từ 6 – 14 mm). 78,6% sỏi chiều dài ≥ 10 mm. 3.2.4. Độ ứ nước thận: 86,4% ứ nước thận độ I và II; độ ứ nước thận và chiều dài viên sỏi có mối tương quan (r = 0,64; p < 0,05). 3.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG 3.3.1. Thao tác ống soi qua lỗ niệu quản: 137 trường hợp (101 sỏi niệu quản 1/3 trên và 36 sỏi niệu quản 1/3 giữa) đưa được ống soi qua lỗ niệu quản; 3 trường hợp ống soi không thể qua lỗ niệu quản: chít hẹp lỗ niệu quản 3.3.2. Khả năng ống soi tiếp cận sỏi sau khi qua lỗ niệu quản: 111 trường hợp tiếp cận được sỏi để tán sỏi; 19 trường hợp (18 sỏi niệu quản 1/3 trên và 1 sỏi niệu quản 1/3 giữa) ống soi qua được lỗ niệu quản nhưng không thể đưa đến vị trí sỏi do niệu quản gập góc; 7 trường hợp sỏi di chuyển lên thận trong quá trình tiếp cận sỏi do áp lực nước quá mạnh. 3.3.5. Kết quả tán sỏi (sau khi tiếp cận được sỏi) 3.3.5.1. Khả năng vỡ sỏi: 97 viên sỏi (87,4%) vỡ dễ: trung bình năng lượng sử dụng 1526,4 W ± 53 (511,5 – 1941 W); 14 viên sỏi (12,6%) vỡ khó: trung bình năng lượng sử dụng 2473,2 W ± 67 (928,6 – 3417,8 W). 3.3.5.2. Sạch sỏi ngay sau tán sỏi nội soi ngược dòng: 5 trường hợp mảnh sỏi vụn trôi lên thận. Tỷ lệ sạch sỏi khi kết thúc phẫu thuật: 95,5%. Sỏi niệu quản 1/3 trên: sạch sỏi 94,7%. Sỏi niệu quản 1/3 giữa: sạch sỏi 97,1%. 3.3.5.3. Tai biến phát hiện trong lúc tán sỏi nội soi ngược dòng: 18 trường hợp tai biến phẫu thuật (16,2%): 7 trường hợp rách lỗ niệu quản, 3 trường hợp luồn dây dẫn dưới niệu mạc chưa gây thủng niệu quản, 8 trường hợp thủng niệu quản sau tán sỏi. Sỏi niệu quản 1/3 trên: tai biến 18,4%; Sỏi niệu quản 1/3 giữa: tai biến 11,4%. 3.3.5.4. Thời gian phẫu thuật: 29,6 phút ± 8,5 đối với sỏi niệu quản 1/3 trên và 28,7 phút ± 6,8 đối với sỏi niệu quản 1/3 giữa. 3.3.6. Chuyển đổi phương pháp can thiệp do không tiếp cận được sỏi trong 29 trường hợp 3.3.6.1. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc mở niệu quản lấy sỏi: 21 trường hợp 16 viên sỏi vị trí ngang đốt sống thắt lưng 3; 4 viên sỏi vị trí ngang đốt sống thắt lưng 4; 1 trường hợp sỏi niệu quản 1/3 giữa. Nguyên nhân không tiếp cận được sỏi: 19 trường hợp niệu quản dưới sỏi gập góc; 2 trường hợp chít hẹp lỗ niệu quản. 3.3.6.2. Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung: 7 trường hợp (6 trường hợp vị trí sỏi ngang đốt sống thắt lưng 3; 1 trường hợp vị trí sỏi ngang đốt sống thắt lưng 4). Nguyên nhân sỏi di chuyển lên thận: trong lúc soi niệu quản, do áp lực nước tưới rửa mạnh. 3.3.6.3. Mổ mở lấy sỏi: 1 trường hợp sỏi niệu quản 1/3 giữa, Không tiếp cận được sỏi do chít hẹp lỗ niệu quản. 3.4. DIỄN TIẾN SAU TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG 3.4.3. Thời gian nằm viện sau tán sỏi nội soi ngược dòng: 48 bệnh nhân (43,2%) xuất viện ngay trong ngày mổ; 63 bệnh nhân còn lại: trung bình thời gian nằm viện sau mổ 1,04 ngày ± 0,36 (ngắn nhất 1 ngày; lâu nhất 4 ngày). 3.4.5. Biến chứng sau tán sỏi nội soi ngược dòng: theo phân độ biến chứng của Clavien – Dindo: 56,8% trường hợp biến chứng độ 1 (tiểu máu) và 3,6% biến chứng độ 2 (nhiễm trùng tiếu). Chúng tôi không có trường hợp nào biến chứng độ 3, 4 và 5 theo Clavien. 3.4.6. Sạch sỏi khi xuất viện: 106 bệnh nhân (95,5%) sạch sỏi hoàn toàn; 5 bệnh nhân sót sỏi do vụn sỏi trôi lên thận (4,5%). Sạch sỏi khi xuất viện của sỏi niệu quản 1/3 trên: 94,7%; của sỏi niệu quản 1/3 giữa: 97,1%. 3.4.7. Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi ngược dòng khi xuất viện: tốt 75,7%; trung bình 3,6% và kém 20,7%. Bảng 3.16. Kết quả phẫu thuật tán sỏi nội soi ngược dòng khi xuất viện Kết quả phẫu thuật Sỏi NQ 1/3 trên Sỏi NQ 1/3 giữa (n=37) L3 (n=53) L4 (n=36) L5 (n=14) Không tiếp cận được sỏi 22 5 0 2 Tiếp cận được sỏi 31 31 14 35 Sạch sỏi 29 30 13 34 Sót sỏi 2 1 1 1 3.5. KẾT QUẢ TÁI KHÁM 3.5.1. Tái khám lần 1 Sỏi niệu quản 1/3 giữa: sạch sỏi 97,1% (34/35 bệnh nhân); sỏi niệu quản 1/3 trên: sạch sỏi 98,6% (75/76 bệnh nhân). 77 bệnh nhân (69,3%) thận không ứ nước hoặc ứ nước độ 1; 34 bệnh nhân (30,7%) thận ứ nước độ 2 hoặc 3. 3.5.2. Tái khám lần 2: sau phẫu thuật 3 tháng, tỷ lệ sạch sỏi không thay đổi so với 1 tháng sau phẫu thuật. 2 bệnh nhân sót sỏi ở thận (tán sỏi ngoài cơ thể bổ sung thất bại): sỏi không gây triệu chứng nên không can thiệp lấy sỏi. Diễn tiến ứ nước thận có cải thiện, nhưng không đáng kể như ở lần tái khám thứ nhất. 3.5.3. Tái khám lần 3: Tháng thứ 5 sau tán sỏi nội soi ngược dòng, 1 bệnh nhân (nhóm sỏi niệu quản 1/3 giữa) bị tắc niệu quản do vụn sỏi thận rơi xuống đoạn niệu quản 1/3 trên. Bệnh nhân được tán sỏi nội soi ngược dòng lần 2 thành công. Như vậy, thời điểm 6 tháng sau mổ, chỉ còn 1 bệnh nhân sót sỏi trên thận. Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ 6 tháng: sỏi niệu quản 1/3 trên: 98,6%; sỏi niệu quản 1/3 giữa: 100%. 7 bệnh nhân thận ứ nước độ 2 – độ 3 thời điểm tái khám lần 2. Kết quả siêu âm thận khi tái khám lần 3 ở các bệnh nhân này: 5 bệnh nhân ứ nước thận độ 2 và 3; 1 bệnh nhân ứ nước thận độ 1; 1 bệnh nhân thận không ứ nước. 3.5.4. Chức năng bài tiết của thận và tình trạng hẹp niệu quản sau tán sỏi nội soi ngược dòng 3.5.4.1. Tình trạng hẹp niệu quản: 2,7% bệnh nhân hẹp niệu quản 6 tháng sau tán sỏi nội soi ngược dòng. 3.5.4.2. Chức năng bài tiết thận: bài tiết tốt tăng từ 50% lên 96%; bải tiết trung bình giảm từ 39,4% xuống 1,3%; bài tiết kém: giảm từ 10,6% xuống 2,6%. 3.5.5. Đánh giá kết quả 6 tháng sau tán sỏi nội soi ngược dòng So với 1 tháng sau tán sỏi nội soi, thời điểm 6 tháng sau tán sỏi nội soi ngược dòng: kết quả điều trị tốt tăng từ 69,4% lên 95,5%; kết quả điều trị trung bình giảm từ 19,8% xuống 1,8% và kết quả điều trị kém cũng giảm từ 10,8% xuống 2,7%. 3.6. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG THÀNH CÔNG CỦA TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG Yếu tố hàng đầu của thất bại khi tán sỏi nội soi ngược dòng là niệu quản dưới sỏi gập góc; kế đến lần lượt là vị trí sỏi ngang L3, ngang L4, diện tích sỏi ≥ 110 mm2, nam giới. CHƯƠNG 4 – BÀN LUẬN 4.2. ĐẶC ĐIỂM SỎI NIỆU QUẢN 4.2.1. Vị trí sỏi: sỏi niệu quản 1/3 trên tập trung chủ yếu (86,4%) ở vị trí ngang đốt sống lưng L3-L4. Niệu quản đoạn ngang L3 – L4 là khu vực sát khúc nối bể thận – niệu quản – nơi với đường kính nhỏ và vận tốc lưu thông dòng nước tiểu chậm: dễ hình thành sỏi. Mặc khác, khả năng tự tống thoát viên sỏi ở vị trí này thấp nhất do đoạn đường đi đến lỗ niệu quản xa nhất. Theo Eisner: 2 vị trí sỏi niệu quản gặp nhiều nhất là khúc nối bàng quang – niệu quản (60,6%) và phần đầu đoạn niệu quản 1/3 trên (23,4%). 4.2.2. Kích thước – diện tích sỏi: Trung bình diện tích sỏi niệu quản 97,6 mm2± 35,5 với 90,7% sỏi diện tích <110 mm2: tương tự thống kê của Ito. Trung bình chiều dài sỏi 12,7mm ± 2,9 với 78,6% sỏi niệu quản dài ³ 10 mm: tương tự các tác giả trong nước. 4.3. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ KỸ THUẬT TRONG TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG 4.3.1. Khả năng tiếp cận sỏi niệu quản Khả năng tiếp cận thành công sỏi niệu quản 1/3 trên (73,7%) thấp hơn so với sỏi niệu quản 1/3 giữa (94,6%). 29 trường hợp (20,7%) ống soi niệu quản không thể đến vị trí sỏi: một số tác giả thống kê 1,6 – 8,4% trường hợp không tiếp cận được sỏi khi TSNSND. Tỷ lệ thất bại khi tiếp cận sỏi thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi do các tác giả chủ động ngưng thủ thuật soi niệu quản khi nhận thấy đoạn niệu quản dưới sỏi gập góc, xoắn vặn hay có kích thước quá nhỏ. 4.3.3. Khả năng tán vỡ sỏi trong phẫu thuật 111 trường hợp tiếp cận được sỏi: 100% sỏi đều tán vỡ hoàn toàn. Các nghiên cứu tán sỏi với Holmium:YAG laser đều có tỷ lệ vỡ sỏi 100%. So sánh hiệu quả vỡ sỏi và độ an toàn của các phương tiện tán sỏi: Holmium:YAG laser là phương tiện tán sỏi hiệu quả và an toàn cao nhất. 93,4% sỏi niệu quản 1/3 trên và 100% sỏi niệu quản 1/3 giữa sạch sỏi hoàn toàn ngay sau TSNSND: tương tự các nghiên cứu trong ngoài nước. 4.3.4. Kỹ thuật tán sỏi nội soi với Holmium:YAG laser: vì Holmium:YAG laser có thể tán sỏi vỡ vụn thành “bụi” nên chúng tôi chủ trương không dùng rọ gắp mảnh sỏi vì thao tác gắp sỏi bằng rọ có thể gây tai biến nguy hiểm: đứt niệu quản (0, 3 – 0,5%), bong tróc niệu mạc, thủng niệu quản (0,5 – 2,3%), hẹp niệu quản... 4.3.6. Tai biến phát hiện trong tán sỏi nội soi ngược dòng Nghiên cứu có 18 trường hợp tai biến phẫu thuật nhẹ: 7 rách lỗ niệu quản, 3 dây dẫn luồn dưới niệu mạc và 8 thủng nhỏ thành niệu quản. Các tai biến phẫu thuật đều nhẹ, không cần can thiệp sửa chữa, chỉ xử trí bằng đặt thông J kép. 4.3.7. Vấn đề đặt thông J kép sau tán sỏi nội soi ngược dòng Theo Cohen: thông J kép giúp giảm bớt áp lực trong đài bể thận, dự phòng tắc nghẽn niệu quản, đảm bảo hồi phục chức năng thận, giảm hoặc loại trừ hẳn cơn đau quặn thận sau mổ. Thông J kép còn giúp tổn thương niệu mạc (do sỏi gây ra) mau lành, tránh nguy cơ hẹp niệu quản về sau. Ngoài ra, thông J kép gây giãn niệu quản thụ động, giúp vụn sỏi dễ dàng thoát khỏi niệu quản. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhờ đặt thông J kép, 48 trường hợp xuất viện ngay trong ngày phẫu thuật không có trường hợp nào phải nhập viện trở lại do sốt hoặc đau quặn thận. 4.4. KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG 4.4.2. Thời gian nằm viện 48 trường hợp xuất viện ngay trong ngày phẫu thuật, chiếm 43,2% số bệnh nhân tán sỏi nội soi ngược dòng. Hiện nay, nhờ tán sỏi laser với ống soi niệu quản kích thước nhỏ, tán sỏi nội soi ngược dòng rất “ít xâm hại” nên tuyệt đối thích hợp để bệnh nhân có thể xuất viện trong ngày phẫu thuật. Yếu tố quyết định thành công của xuất viện trong ngày phẫu thuật: lựa chọn bệnh nhân phù hợp. Chúng tôi thực hiện vô cảm toàn thân sử dụng mặt nạ thanh quản. Hiện nay, nhờ áp dụng gây mê với mặt nạ thanh quản, 75% các cuộc phẫu thuật tại Hoa Kỳ đều có thể xuất viện trong ngày. Tỷ lệ 43,2% bệnh nhân xuất viện ngay trong ngày phẫu thuật và gần 46% bệnh nhân xuất viện một ngày sau phẫu thuật đã khẳng định được tính chất “ít xâm hại” của tán sỏi nội soi ngược dòng với Ho:YAG laser và ống soi niệu quản bán cứng kích thước nhỏ. 4.4.3. Biến chứng sớm của tán sỏi nội soi ngược dòng với Holmium:YAG laser Theo phân loại Clavien – Dindo, chúng tôi có: 56,8% biến chứng độ I và 3,6% biến chứng độ II; không có biến chứng Glavien độ III, IV và V. 4.4.5. Đánh giá kết quả điều trị ở thời điểm bệnh nhân xuất viện Để đánh giá tổng thể hơn kết quả tán sỏi nội soi ngược dòng, chúng tôi đưa ra bảng phân loại kết quả phẫu thuật không chỉ dựa vào thành công của phẫu thuật mà còn chú ý đến tai biến phẫu thuật cũng như thời gian nằm viện sau phẫu thuật. Dựa trên cách phân loại này: 75,7% tán sỏi nội soi ngược dòng với Holmium:YAG laser kết quả “tốt”; kết quả “trung bình” 3,6% và kết quả “kém” 20,7%. Kết quả “kém” ở sỏi niệu quản 1/3 trên cao hơn (có ý nghĩa thống kê) so với sỏi niệu quản 1/3 giữa: chủ yếu do tỷ lệ thất bại phẫu thuật cao hơn. 4.5. KẾT QUẢ THEO DÕI SAU TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG 1 – 6 THÁNG 4.5.1. Tỷ lệ sạch sỏi 1 tháng sau phẫu thuật: sạch sỏi 98,2% (97.1% đối với sỏi niệu quản 1/3 giữa; 98,6% đối với sỏi niệu quản 1/3 trên). Câu hỏi “thông J kép có giúp tăng tỷ lệ sạch sỏi sau tán sỏi nội soi ngược dòng hay không?” vẫn chưa được giải đáp thoả đáng. Một số tác giả quan niệm thông J kép làm dãn niệu quản thụ động, giúp vụn sỏi dễ thoát ra ngoài hơn. Vấn đề “sử dụng thường quy các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khi theo dõi bệnh nhân tái khám sau tán sỏi nội soi ngược dòng” hiện còn nhiều tranh luận. Ý kiến phản đối: tỷ lệ sót sỏi vụn thấp; sỏi vụn tắc nghẽn niệu quản dễ phát hiện sớm do triệu chứng đau quặn thận; hầu hết sỏi vụn không triệu chứng đều tự thoát trong vòng 4 tuần sau tán sỏi nội soi ngược dòng. Quan điểm “phải can thiệp điều trị tất cả vụn sỏi sót sau tán sỏi nội soi ngược dòng” chưa được chấp nhận rộng rãi. Một số tác giả chủ trương, chỉ nên can thiệp vụn sỏi 4 – 5 mm sót lại ở bể thận hoặc đài thận. Sau tán sỏi nội soi ngược dòng 3 tháng: tỷ lệ sạch sỏi tương tự thời điểm sau phẫu thuật 1 tháng. Chúng tôi kết luận: không cần thiết đánh giá tình trạng sạch sỏi 3 tháng sau tán sỏi nội soi ngược dòng. Sau tán sỏi nội soi ngược dòng 6 tháng: sạch sỏi 98,6% đối với sỏi niệu quản 1/3 trên và 100% đối với sỏi niệu quản 1/3 giữa. Kết quả sạch sỏi tương tự các tác giả trong nước. 4.5.2. Diễn tiến ứ nước thận – chức năng bài tiết của thận sau tán sỏi nội soi ngược dòng 1 tháng sau phẫu thuật là thời điểm độ ứ nước thận cải tiến “ngoạn mục” nhất: tỷ lệ thận không ứ nước tăng từ 0% đến 52%; thận ứ nước độ 1 giảm từ 32,4% xuống 17,3%; thận ứ nước độ 2 giảm từ 52,2% xuống 19,8% và thận ứ nước độ 3 giảm từ 15,4% xuống 10,9%. Sau tán sỏi nội soi ngược dòng 3 tháng: hầu hết thận ứ nước độ 1 – 2 đều cải thiện tình trạng ứ nước. Tuy nhiên, 65 – 75% thận ứ nước độ 3 vẫn chưa cải thiện. Như vậy, tương tự diễn tiến sạch sỏi: độ ứ nước thận 3 tháng sau phẫu thuật không biến động nhiều. Do đó, chúng tôi nhận thấy: không cần thiết hẹn bệnh nhân tái khám thời điểm này. Sau tán sỏi nội soi ngược dòng 6 tháng: mức độ cải thiện ứ nước thận không “ngoạn mục” như sau 1 tháng. Điểm nổi bật ở thời điểm này: gần 70% thận ứ nước độ 3 trước mổ bắt đầu giảm dần độ ứ nước. Sau tán sỏi nội soi ngược dòng 6 tháng: tỷ lệ thận bài tiết tốt tăng 90%; bài tiết trung bình giảm 80% và không trường hợp nào thận bài tiết kém (giảm 100%). Trong thực tế lâm sàng, hầu như chúng tôi không thể xác định được chính xác thời điểm sỏi gây tắc niệu quản để tiên đoán khả năng phục hồi của thận. Đa số kết quả nghiên cứu ghi nhận: sau tán sỏi nội soi ngược dòng, các trường hợp thận ứ nước độ 1 – 2 đều cải thiện độ ứ nước và chức năng bài tiết thận. Độ ứ nước thận cải thiện tối đa 3 tháng sau phẫu thuật và ít biến đổi những tháng sau đó. Thận ứ nước độ 3 chỉ bắt đầu phục hồi chức năng ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật. Nắm vững được tính chất này, phẫu thuật viên có thể tư vấn cho bệnh nhân nắm bắt được diễn tiến độ ứ nước thận sau tán sỏi nội soi ngược dòng, một yếu tố khiến đa số bệnh nhân băn khoăn lo lắng sau phẫu thuật. 4.5.3. Hẹp niệu quản sau tán sỏi nội soi ngược dòng Tỷ lệ hẹp niệu quản 2,7%. Thống kê y văn: 0 – 4%. Theo Stoller, tỷ lệ hẹp niệu quản 3,5%. Ở bệnh nhân thủng niệu quản trong lúc tán sỏi nội soi ngược dòng: hẹp niệu quản 5,9%. 4.4.4. Kết quả điều trị 1 tháng và 6 tháng sau tán sỏi nội soi ngược dòng Sau phẫu thuật 6 tháng, so với thời điểm sau phẫu thuật 1 tháng: kết quả điều trị “tốt” tăng 69,3% lên 95,5%; kết quả điều trị “trung bình” và “kém” giảm đáng kể. Kết quả điều trị một lần nữa khẳng định tính ưu việt của phẫu thuật tán sỏi nội soi ngược dòng với Ho:YAG laser điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên – 1/3 giữa. 140 trường hợp sỏi niệu quản 1/3 trên và 1/3 giữa: chúng tôi thực hiện 111 lượt tán sỏi nội soi ngược dòng, 21 lượt phẫu thuật nội soi sau phúc mạc, 7 lượt tán sỏi ngoài cơ thể và một trường hợp mổ mở lấy sỏi. Như vậy, kỹ thuật ít xâm lấn đã giải quyết thành công 139/140 trường hợp (99,3%). Điều này khẳng định nhu cầu trang bị đồng bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ngược dòng, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc và máy tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung tại mọi khoa tiết niệu để đảm bảo điều trị thành công bệnh sỏi niệu quản nói riêng và sỏi tiết niệu nói chung. 4.6. YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG THÀNH CÔNG TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG Phân tích hồi quy đa biến kết luận: yếu tố thất bại hàng đầu trong tán sỏi nội soi ngược dòng điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên – 1/3 giữa là đoạn niệu quản dưới sỏi gập góc; kế đến theo thứ tự là: vị trí sỏi (ngang L3, ngang L4), diện tích sỏi ≥ 110 mm2, nam giới. Các yếu tố còn lại không ảnh hưởng đến thành công – thất bại của tán sỏi nội soi ngược dòng. Các nghiên cứu trong nước hầu như không phân tích chi tiết nguyên nhân thất bại của tán sỏi nội soi ngược dòng, nhất là yếu tố “niệu quản dưới sỏi gập góc”. Tất cả trường hợp niệu quản dưới sỏi gập góc đều không thể tiếp cận được vị trí sỏi. Một số nghiên cứu cũng kết luận: vị trí sỏi niệu quản càng gần thận khả năng tán sỏi nội soi ngược dòng thất bại càng cao, chủ yếu do sót sỏi trên thận sau thủ thuật. Diện tích sỏi niệu quản càng lớn, thời