Qui trình chẩn đoán và điều trị đái huyết sắc tố kịch phát ban đầu

IgM gồm 5 tiểu đơn vị ghép thành hình "con sao biển" giúp tập trung đầy đủ các đơn vị Fc cạnh nhau để các nhánh của "bó hoa" C1q có điều kiện gắn đồng thời vào ít nhất 2 Fc, dẫn đến khởi phát sự hoạt hóa BT theo con đường cổ điển làm tan HC khi chúng bị KT này bám vào. Ngoài ra, IgM dễ dàng lấp vào các lỗ 20-23nm ở từng HC đang lưu hành, do đó còn làm ngưng kết HC tạo điều kiện cho hệ liên võng bắt giữ và thực bào chúng. * Tan máu qua trung gian bổ thể: BT có thể hoạt hóa bắt đầu từ C1 theo con đường cổ điển. Khi KT gắn vào đích (KN) hoặc nhờ phức hợp KN-KT từ dịch thể lắng đọng lên bề mặt HC. Hoặc sự hoạt hóa bắt đầu từ C3 theo đường tắt. Trong con đường cổ điển C1q gắn vào đoạn Fc của KT khi KT đã gắn phần Fab của mình vào bề mặt HC. Tiếp đó là sự kết hợp với các proenzym C1r và C1s để tạo thành enzym phân cắt C4 và C2. Hai thành phần này nhờ đó mà được hoạt hóa tạo ra một enzym mới (convertase), có tác dụng chọn lọc trên C3: tách C3 thành 2 mảnh C3a (bong ra môi trường) và C3b (gắn HC). Phức hợp có C3b sẽ là enzym tác dụng chọn lọc trên C5-C9 tạo phức hệ làm tan HC. * Tan máu do kháng thể IgG: Chủ yếu HC bị loại khỏi tuần hoàn do ĐTB của hệ liên võng nội mô. Tại xoang lách và xoang gan, các ĐTB rất giàu receptor trên bề mặt (106/1TB) có ái tính cao với phần Fc của IgG1, IgG2 và IgG3. Khi HC bị IgG bám vào chúng bị các thụ thể nói trên gắn giữ mà vị trí gắn là đầu tận nhóm cacboxyl của phân tử peptid KT [9]. 1.2.1.2. Thiếu máu tan máu tự miễn Tiêu chuẩn phân loại: - Bản chất KT gây bệnh (IgM, IgG…) - Bệnh không rõ nguyên nhân hay thứ phát Trong thực tế xét nghiệm, phân theo KT hoạt động trong môi trường lạnh hay môi trường ấm. * Kháng thể hoạt động trong ấm . Nguyên nhân: - Do tiên phát - Do thứ phát: Rối loạn phân triển lympho, bệnh tự miễn, cảm ứng do thuốc, ung thư ngoài hệ lympho, nhiễm khuẩn... . Cơ chế: tự KT ấm thường là IgG hoạt động tối ưu 37oC. Đây là loại thường gặp khi có cố định BT và thường đặc hiệu cho KN Rh. . Chẩn đoán: - Nghiệm pháp Coombs TT dương tính kết hợp với tình trạng không có haptoglobin (bình thường haptoglobin rất thấp với 128 g/l [5] nhưng khi vắng mặt thì phải tìm nguyên nhân [15] ), tăng HC hình cầu, HC lưới, tăng HDL huyết thanh và bilirubin GT trong huyết thanh. - Nghiệm pháp Coombs GT: dương tính khoảng 75% *KT hoạt động trong lạnh: Thường là IgM (đôi khi là IgG) . Nguyên nhân: - Tiên phát. - Thứ phát: Nhiễm khuẩn, đái HST kịch phát do lạnh, bệnh hodgkin . Cơ chế: Tuần hoàn đưa máu từ khoang ấm đến bề mặt cơ thể nên nhiệt độ máu giảm đến gần nhiệt phòng dẫn tới sự hoạt hóa tự KT gây ngưng kết và làm giảm tuần hoàn. Các IgM gắn tạm thời vào KN và cố định BT sau đó IgM tách khỏi HC và tự do tới gắn HC khác. BT đã cố định vẫn còn lại và hoạt hóa từ C5-C9 tạo các lỗ thủng trên màng và gây tan máu. HC đã cảm ứng với C3 bị loại khỏi tuần hoàn bởi TB kuppfer ở gan. . Chẩn đoán : Coombs TT dương tính khi BT đã gắn trên màng HC[3]. 1.2.1.3. Tan máu do truyền máu * Tan máu cấp: . Nguyên nhân: có thể gặp tan máu cấp trong truyền máu thường do truyền toàn phần hoặc khối HC không tương đồng hệ ABO. . Cơ chế: KT IgM kháng A hoặc B tồn tại tự nhiên trong HT bệnh nhân gây ngưng kết HC có KN tương ứng truyền vào dẫn đến hoạt hóa BT và tan máu nội mạch cấp. Sau đó hệ thống thần kinh nội tiết và máu bị tác động, có thể dẫn đến shock, suy thận cấp và đông máu rải rác nội mạch. . Chẩn đoán: Coombs TT và dấu hiệu HST trong HT. * Tan máu muộn sau truyền máu. . Nguyên nhân: Do miễn dịch tiên phát hay thứ phát chống lại các đồng KN HC (tức là KN lạ không có trên HC bệnh nhân) như hệ Kell, Kidd, Rh. . Cơ chế: Việc tạo KT lần đầu bắt đầu 1-2 tuần sau khi bệnh nhân tiếp xúc với KN lạ. Đáp ứng thứ phát xảy ra đặc hiệu với bệnh nhân đã bị mẫn cảm trước đó mà hiệu giá KT giảm xuống dưới mức có thể phát hiện được. Sau khi tiếp xúc lại với đồng KN HC, hiệu giá KT tăng lên nhanh sau 5 ngày. . Chẩn đoán: - Coombs TT (thường cộng với kháng thể IgG). - Sàng lọc KT (Coombs GT). 1.2.1.4. Tan máu miễn dịch do thuốc . Xảy ra với các thuốc có thể gắn chặt với protein trên màng HC. Peniciline với liều cao có thể tạo KT chống peniciline hoặc các chất chuyển hóa có hoạt tính của nó có thể gây tan máu. + KT IgG gây tan máu ở mức độ khác nhau (hết khi ngừng thuốc). + KT IgM xuất hiện khi điều trị peniciline nhưng không gây tan máu. . Cơ chế "kẻ qua đường vô tội": xảy ra đối với thuốc tạo phức hợp miễn dịch với KT (thường là IgM). Phức hợp này sau đó sẽ gắn lên màng HC làm cho TB thành mục tiêu của sự phá hủy do miễn dịch. . Cơ chế tự KT: Khi dùng thuốc có khả năng cảm ứng do việc tạo KT (thường là IgG) đối với HC của chính bệnh nhân dẫn đến TMTM thực. Việc sử dụng methydopa kéo dài (> 5 năm) thì Coombs TT dương trong khoảng 10-20% bệnh nhân là TMTM thực ở một số bệnh nhân. Sau khi ngừng thuốc thì tan máu giảm nhưng Coombs TT vẫn dương tính [3]. 1.2.2. Tan máu do chất oxy hóa HC có khả năng mang O2 nhưng nó cần một cơ chế chống lại sự oxh do chính lượng oxy này để khỏi sinh ra quá nhiều gốc tự do. Nếu có sai sót trong khi đọc các gốc tự do sẽ dẫn đến tan máu do oxh và do huỷ Hb (thể Heinz). 1.2.2.1. Thiếu hụt G6PD . Nguyên nhân: Thiếu bẩm sinh hay dùng thuốc oxh Thường gặp hơn so với PK và là một rối loạn liên quan đến NST X, là nguyên nhân gây tan máu có biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất. G6PD có vai trò quan trọng trong hệ thống enzym chống oxh, là một enzym có chức năng biến dạng oxh (NADP+) thành dạng khử. . Cơ chế: Bình thường Hb bị oxh một cách hằng định thành Met-Hb nhưng có một cơ chế bảo vệ đặc biệt, sử dụng con đường Embden-Mayerhof, khử nó trở thành Hb. Met-Hb tách ra thành Hem và Globin rồi sau đó trở thành một khối không hòa tan (Heinz). HC tạo thể Heinz sẽ không có khả năng biến dạng và khó chui qua lách. Việc loại bỏ thể Heinz ở lách làm tổn thương màng HC, tạo nên các HC hình cầu gây tan máu. . Chẩn đoán: + Điện di: Đo lượng men trên HC + Nhuộm đặc biệt: Tìm thể Heinz ở giai đoạn đầu 1.2.2.2. Thiếu PK PK là một enzym có tác dụng thủy phân glucid trong phản ứng: Phosphoenol pyruvate + ADP pyruvat + ATP. Đây là phản ứng quan trọng tạo năng lượng (ATP) cho các HC đã trưởng thành vì HC này không còn các ty lạp thể (có mặt ở HC lưới và có khả năng khai thác năng lượng từ axit amin, lipid). HC trưởng thành chỉ khai thác Gluicid để có năng lượng hoạt động. Khi thiếu ATP, các bơm trên màng HC hoạt động không hiệu quả gây biến dạng và dễ bị hủy ở lách [9]. Đây là loại bệnh lý men nằm trong nhóm bệnh lý TMTM di truyền không phải HC hình cầu, là bệnh di truyền lặn liên quan đến NST thường có đặc trưng là men không ổn định và giảm sinh ATP trên HC. Việc giảm phân hủy Glucid làm tăng 2,3 DPG gây chuyển hướng phân tách oxy - Hb, thuận lợi cho phóng thích O2. . Chẩn đoán: + Đo lượng PK trong HC + Nghiệm pháp đo sức bền thẩm thấu bình thường 1.2.3. Rối loạn màng HC 1.2.3.1. Sai sót thứ phát trong cấu trúc màng HC HC luôn di chuyển trong thành mạch (2-3 dặm/ngày), chịu sự mài mòn do ma sát với vách mạch. HC chống lại bằng di chuyển ở giữa lòng mạch - vách mạch bằng lớp mỏng huyết tương (chỉ có ở mạch nhỏ). Tan máu trong trường hợp này gọi là hội chứng "vỡ thành mạch của HC" + TMTM ở mạch lớn: Đặc trưng bằng những mảnh vỡ HC trong máu. Thường gặp ở vận động viên chạy đường dài với đái HST và tan máu tạm thời. Với bệnh nhân thì có biểu hiện nặng và dai dẳng hơn. + TMTM ở mạch nhỏ (mao mạch): Vi khuẩn gr (-), cơn cao huyết áp... Cơ chế: Khởi phát là sự lắng đọng, thoái hóa fibrin tại mao mạch cho thấy sản phẩm thoái hóa lưu hành trong máu. Tại các vi mạch thấy đám lắng đọng fibrin , HC bị bào mòn hoặc bị bắt giữ tạo cục đông vi thể rồi bị tan hủy [9]. 1.2.3.2. Sai sót nguyên phát trong cấu trúc màng HC: Đây là tổn thương màng HC thường gặp nhất với tần suất 1/5000. * HC nhỏ hình cầu di truyền (HS) Là dạng HC bị mất cấu trúc dạng đĩa không lõm mà phồng hai mặt để trở thành hình cầu khiến đường kính nhỏ đi, thay đổi tỉ lệ giữa bề mặt và thể tích. Từ đó các HC này mất luôn tính mềm dẻo, khô biến hình khi qua các mao mạch nhỏ và dễ bị các ĐTB ở lách bắt giữ, tiêu hủy. . Cơ chế: Có lẽ là kết quả của sự thiếu hụt spectrin của lưới protein. Bề mặt lưới này do 3 loại protein liên kết với nhau là spectrin, protein 4,1 và actin để tạo ra tính đàn hồi của màng [9]. . Hậu quả: HC sẽ bị bắt giữ ở vùng tủy lách. Đời sống HC giảm vì mất năng lượng nhanh do thay đổi hình dạng nên tiêu hao năng lượng. . Chẩn đoán: 2 Nghiệm pháp + Đo sức bền thẩm thấu: Dương tính cho thấy tình trạng tan máu ở nồng độ gần với đẳng trương trong khi HC bình thường chỉ căng phồng lên. + Tự tan máu: Môi trường đệm (HT) trong 48h: đo Hb giải phóng ra. * HC bầu dục di truyền (HE) . Nguyên nhân: Do sai sót tiên phát ở màng HC, hiếm (400/1.000.000). . Cơ chế: chủ yếu là do Spectrin màng HC lẽ ra phải ở dạng tetrameric thì lại tồn tại ở dạng dimeric. Có thể do thiếu sót protein khác ở màng [9] * Thiếu máu HC hình cựa Hình thái đặc trưng: Như cựa gà, xuất hiện khi diện tích bề mặt HC tăng nhưng thể tích HC không tăng đồng thời. . Cơ chế: HC bị mất màng và mất tính đàn hồi gây thiếu máu nhẹ . Nguyên nhân: Dấu hiệu HC hình cựa thấy trong bệnh gan nặng. Trong bệnh gan: Cholesterol tự do tăng do sự este hóa cholesterol huyết tương bị giảm. Cholesterol huyết tương cân bằng cho màng HC làm tăng tỉ lệ cholesterol tự do / phospholipid bình thường. Do vậy HC xuất hiện biến đổi đặc trưng và mất dịch qua màng. Lách bắt HC bất thường và loại khỏi tuần hoàn nên giảm đời sống HC và gây tan máu [9]. 1.2.4. Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm 1.2.4.1. Đái huyết sắc tố: Là đái ra huyết cầu tố hay hemoglobin niệu. Bình thường trong huyết tương có 1-4 mg/100ml hemoglobin trong nước tiểu không có hemoglobin. Đái huyết sắc tố là hậu quả của tăng hemoglobin máu, biểu hiện của tan máu cấp. . Nguyên nhân: Do HC bị vỡ nhiều, Hb được giải phóng nhiều trong huyết tương nên không kịp chuyển hóa thành bilirubin liên hợp. Đến một lúc nào đó nó sẽ được bài tiết nguyên dạng qua nước tiểu. Đái HST thường do sốt rét nặng, nhiễm khuẩn, nhiễm độc, nhầm nhóm máu. Vận động nặng cũng là một nguyên nhân [17]. 1.2.4.2. Đái huyết sắc tố kịch phát về đêm (PNH) Xuất hiện ở những bệnh nhân có HC đặc biệt nhạy cảm với BT (bên cạnh những HC bình thường) nhất là khi pH giảm xuống về ban đêm do giảm thông khí phế nang khi ngủ. . Cơ chế: Do những đột biến thân của HC trong tủy, khiến HC thiếu nhiều loại protein màng trong đó có loại có chức năng bất hoạt thành phần BT C8. Như vậy đây là bệnh mắc đưa đến sự quá mẫn bất thường của một vài quần thể HC dưới tác dụng của BT từ đó gây tan máu. * Ba quần thể TB gốc khác nhau . PNH I: Có tính nhạy cảm bình thường với hệ thống BT. . PNH II, III: Có bất thường màng TB ở mức độ khác nhau, ảnh hưởng đến mọi dòng TB máu cả HC, BC và TC. PNH II, III có tăng tính nhạy cảm với sự phá hủy do hệ thống BT vì tăng hoạt hóa bề mặt HC đối với C3/C5 convertase dẫn đến tích tụ C3b và C5b-C9 trên màng, gây tan máu [9]. - Sự hoạt hóa BT theo con đường tắt trong PNH đòi hỏi có sự cố định C1, C2, C4 phụ thuộc KT. HC PNH có khả năng hình thành việc kết hợp chuỗi C3b và C5b-C9 hơn TB bình thường, qua cơ chế nối tắt hoặc trung gian KT - Khuyết thiếu màng HC có đặc trưng là loại bỏ và giảm sút. Có hiện tượng loại bỏ các phân tử điều tiết BT trên HC PNH. Yếu tố tăng cường hủy hoại là một protein màng không có trong HC PNH II, III. Yếu tố tăng cường hủy hoại này ngăn cản sự hoạt hóa BT trên màng HC do làm tăng tốc độ phân rã men tách C3Bb từ đồng yếu tố đã gắn trên màng HC là C3. Việc tăng yếu tố hủy hoại sẽ hiệu chỉnh được ở HC PNH III. Do đó cơ chế này chỉ giải thích được một phần tổn thương trong PNH [3]. 1.3. Qui trình chẩn đoán và điều trị đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm 1.3.1. Chẩn đoán * Lâm sàng: Gặp ở những bệnh nhân có hội chứng Marchiafava Mecheli Thiếu máu tan máu mạn tính. Trong huyết tương thường xuyên có tăng hemosiderin. Có đợt đái hemoglobin kịch phát ban đêm. Điển hình là thiếu máu, nước tiểu sẫm màu khi tỉnh giấc, tăng tan máu ban đêm. Tuy nhiên có thể bất kỳ thời gian nào. Bệnh nhân thường gặp ở 30-40 tuổi có thiếu máu nên xanh xao, mệt mỏi, đau lưng, đau bụng, đau vùng trên mũi ức [3]. Đái hemoglobin: nước tiểu lấy ra từ sau ngủ đến khi tỉnh giấc vào sáng sớm có màu đỏ (nâu) nhưng không có HC, xét nghiệm sức bền HC bình thường. Diễn biến thường dẫn tới suy tủy, lơxêmi được coi là yếu tố tiền ung thư. Bất sản tủy và giảm 3 dòng TB : Hậu quả của tổn thương TB gốc tạo máu qua trung gian BT và đôi khi có thể dẫn tới chuyển dạng lơxêmi. Hiện tượng này cho thấy mối quan hệ giữa bệnh này với thiếu máu bất sản. * Cận lâm sàng : Phụ thuộc trên invitro để phát hiện tình trạng tan máu. -Nghiệm pháp Daice: Là một thử nghiệm đặc hiệu với PNH. Độ nhạy chịu ảnh hưởng của một số HT tươi bình thường lại có thể cho kết quả âm tính. - Nghiệm pháp Đường: Độ nhạy cao hơn nhưng đặc hiệu kém NP Daice. 1.3.2. Điều trị : Phụ thuộc vào mức độ thiếu máu và biến chứng Sử dụng Fe cho thiếu Fe có thể tăng HCL và tan máu càng trầm trọng do tăng HC bình thường nên có tan máu thì ngừng dùng Fe. Đôi khi có hiệu quả với Androgen. Trị liệu chống TC: Có thể ngăn ngừa tình trạng huyết khối nhưng hạn chế là biến chứng do giảm 3 dòng TB hoặc tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Ghép tủy xương được cân nhắc cho các bệnh nhân nặng có đủ tiêu chuẩn ghép tủy. Truyền HC rửa, dùng kháng sinh, điều trị tắc mạch [3], [17]. Điều trị nâng đỡ giống các trường hợp suy tuỷ khác. Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu Là những bệnh nhân đã được chẩn đoán là STX, MDS, TMCRNN và TDĐHST. Những bệnh nhân này đã và đang được điều trị và theo dõi tại khoa Lâm sàng máu C7 thuộc Viện Huyết Học - Truyền Máu Trung Ương. Đối tượng bệnh nhân: không phân biệt tuổi, giới , nơi sống. 2.2. Phương pháp nghiên cứu - Là một nghiên cứu mô tả cắt ngang. Nghiên cứu bao gồm cả hồi cứu và tiến cứu thực hiện trên cơ sở qui trình các xét nghiệm đã được định sẵn. + Nghiên cứu hồi cứu với 27 bệnh nhân ở các nhóm bệnh trên cơ sở các kết quả đã làm được lưu trong hồ sơ bệnh án từ ngày 15/7/2004 - 3/ 3/2005 + Nghiên cứu tiến cứu với 50 bệnh nhân trên cơ sở lựa chọn bệnh nhân theo đề tài ( STX , MDS , TMCRNN và TDĐHST ). Thời gian lấy mẫu từ ngày 4/3/2005 - 20/4/2005 Một số thông số huyết học đã biết của bệnh nhân + 5 chỉ số máu ngoại vi : . Số lượng HC (RBC ) . Hemoglobin (HGB) . Thể tích trung bình HC (MCV) . Lượng huyết sắc tố trung bình HC (MCH) . Nồng độ huyết sắc tố trung bình HC (MCHC) + Nhóm máu hệ ABO - Bệnh phẩm lấy sau khi bệnh nhân vào viện 1 ngày. 2.3. Vật liệu nghiên cứu 2.3.1. Dụng cụ Máy li tâm Máy đo MĐQ Kính hiển vi Lam kính sạch Phiến đá định nhóm máu ống tube: Gồm 2 loại ống ( chống đông và không có chống đông ) ống nghiệm chuyên dùng trong NP Đường - NP Daice Pipet paster Pipet định mức Đầu côn thích hợp Đũa thuỷ tinh Giấy paraphin Giá ống nghiệm Nồi cách thủy 37oC Bông cồn , kéo ... 2.3.2. Hóa chất Bộ sinh phẩm định nhóm máu hệ ABO Máu chứng cùng nhóm máu hệ ABO Huyết thanh chứng cùng nhóm máu hệ ABO NaCl 9%o. Dung dịch đường sucrose 9% HCl 0,2N Nước cất 2.3.3. Bệnh phẩm a.Lấy máu Máu bệnh nhân được dùng trong xét nghiệm là máu tĩnh mạch . Sử dụng hai tube máu sau: Máu đã chống đông + Sử dụng HC bệnh nhân pha loãng 5% trong NP Daice + Sử dụng máu toàn phần trong NP Đường Máu không chống đông + Sử dụng huyết thanh trong NP Daice b. Thời điểm lấy máu: + Sau khi bệnh nhân vào viện một ngày + Chưa được điều trị thuốc c. Thời gian tiến hành NP được tiến hành trong vòng 4h kể từ khi lấy máu 2.4. Kỹ thuật nghiên cứu - Sử dụng 2 Nghiệm pháp: Nghiệm pháp Đường Nghiệm pháp Daice 2.4.1. Nghiệm pháp Đường - Nguyên tắc: HC bệnh nhân trong dung dịch đường sucrose 9% sẽ thúc đẩy hoạt hóa BT. Màng HC trong PNH nhạy cảm với BT và bị tan máu. Tiến hành: Hoá chất Tan 0% Tan 100% Mẫu chứng Mẫu BN Nước cất 4,5 ml NaCl 9%o 4,5 ml Sucrose 9% 4,5ml 4,5ml Máu chứng 0,5ml 0,5 ml 0,5 ml Máu BN 0,5 ml + Trộn đều từng ống ( dùng pipet paster ) + ủ 30 phút ở 37oC/tủ ấm + Li tâm 2000 vòng/phút/5 phút + Quan sát hiện tượng tan máu và do MĐQ để đánh giá mức độ tan máu. + Cách đo: Sử dụng bước sóng 530nm Hút phần dịch phía trên ống nghiệm vào Cuvet rồi tiến hành đo Đo MĐQ của 2 ống: ống tan máu hoàn toàn (tan 100%) và ống không tan máu (tan 0%) Đo ống tan 0% chỉnh OD về “O “ Đo ống tan 100% OD = x Đo MĐQ của ống chứng OD = y Đo MĐQ của ống thử OD = z + Kết quả: OD = x tan máu X = 100% OD = y tan máu Y % OD = z tan máu Z% Độ tan máu của bệnh nhân được tính theo công thức sau : Z (%) = z . 100/ x + Nhận định: Z ³ 10% NP Đường (+) Z < 10% NP Đường (-) Mẫu chứng phải luôn cho kết quả (-). Nếu kết quả (+) thì NP này phải được làm lại [17]. - Khi NP Đường cho giá trị (+) thì cần tiến hành NP Daice để chẩn đoán xác định. 2.4.3. Nghiệm pháp Daice - Nguyên tắc: Máu bệnh nhân có cơn đái HST kịch phát bị vỡ nhiều trong môi trường acid (do pH giảm). HC bệnh nhân được ủ với HT tươi ở 37oC trong 30 phút sẽ thúc đẩy hoạt hóa BT. HC PNH nhạy cảm với BT và bị tan trong khi HC bình thường không bị ảnh hưởng. - Tiến hành: Hóa chất ống 1 (ml) ống 2 (ml) ống 3 (ml) Huyết thanh chứng 0,5 0,5 Huyết thanh bệnh nhân - - 0,5 HC bệnh nhân 50% 0,05 0,05 0,05 NaCl 9%o 0,05 - - HCl 0,2N 0,05 0,05 Trộn đều từng ống ủ 30 phút ở 37oC/ tủ ấm Li tâm 2000 vòng/phút/5 phút Quan sát hiện tượng tan máu và đánh giá mức độ tan máu ở từng ống. Nhận định kết quả Đọc kết quả ống chứng (Ô1): không tan máu Kết quả (+) khi: Ô2 tan máu ít, Ô3 tan máu nhiều hơn. 2.5. Thu thập và xử lý số liệu 2.5.1. Thu thập số liệu theo bảng sau STT Ngày vào viện Họ Tên Tuổi Giới Nhóm máu Chỉ số máu ngoại vi Chẩn đoán NP Đường NP Daice Z ³10 Z<10 (+) (-) 2.5.2. Xử lý số liệu Số liệu thu thập được xử lý trên Phần mềm Epi. Info 6.0 Phần mềm Excel Các tham số sử dụng trong nghiên cứu Giá trị trung bình , độ lệch chuẩn SD, tỷ lệ phần trăm % So sánh các chỉ số giữa 2 giới, giữa các nhóm bệnh, nhóm tuổi, nhóm máu Sử dụng các bảng và các biểu đồ (cột, tròn) Chương 3 Kết quả nghiên cứu 3.1. Đặc điểm dịch tễ học (DTH) Chúng tôi đánh giá DTH trên 2 phương diện gồm tuổi và giới. Sự đánh giá này được thực hiện trên cả 77 bệnh nhân: 50 bệnh nhân tiến cứu và 27 bệnh nhân hồi cứu. 3.1.1. DTH lứa tuổi Đối tượng được nghiên cứu có độ tuổi dao động từ 15-87 tuổi và được chia ra làm 3 mức tuổi: Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi Bệnh Tuổi STX MDS TMCRNN TDĐHST Tổng số n % n % n % n % 15-30 2 11,11 1 4,55 9 29,03 1 16,67 13 31-60 12 66,67 12 54,55 15 48,39 4 83,33 43 > 60 4 22,22 9 40,91 7 22,58 1 0 21 Tổng số 18 100 22 100 31 100,0 6 100 77 3.1.1.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo từng nhóm tuổi Tuổi n = 77 % ± SD 15-30 13 16,88 21,54 ± 5,81 31-60 43 55,84 45,05 ± 4,85 > 60 21 27,27 69,48 ± 10,71 Tổng số 77 100 47,74 ± 2,70 Tuổi trung bình của các bệnh nhân là: 47,74 ± 2,70 Từ những số liệu (bảng 3.2.) cho thấy chủ yếu bệnh nhân thuộc nhóm có độ tuổi từ 31-60 (55,84%). Độ tuổi 15-30 chiếm tỷ lệ ít nhất 16,88%. 3.1.1.2. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ từng bệnh theo nhóm tuổi 3.1.1.3. Phân bố tuổi theo nhóm bệnh Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân giữa các nhóm tuổi theo từng bệnh 3.1.2. DTH giới tính 3.1.2.1. Tỷ lệ giới tính chung cho cả 4 nhóm bệnh Bảng 3.3. Phân bố theo giới Giới n = 77 % Nam 53 68,83 Nữ 24 31,17 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ giới tính chung 3.1.2.2. Phân bố bệnh theo giới Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ giữa các bệnh theo giới tính 3.1.2.3. Phân bố giới tính theo bệnh Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ nam-nữ trong từng nhóm bệnh 3.2. Tỷ lệ giữa các bệnh Với 77 bệnh nhân được chia thành 4 nhóm bệnh và tỷ lệ từng nhóm bệnh được thể hiện dưới đây: Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ các bệnh trong nhóm nghiên cứu 3.3. Nhóm máu Chúng tôi đánh giá tỷ lệ nhóm máu trên 50 bệnh nhân thuộc nhóm tiến cứu. Những bệnh nhân này đều đã được định nhóm maú ABO (sau khi vào viện) bằng phương pháp huyết thanh mẫu và hồng cầu mẫu. Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ giữa các nhóm máu Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ của từng bệnh theo nhóm máu Bảng 3.4. Phân bố nhóm máu theo từng bệnh Nhóm máu STX MDS TMCRNN TDĐHST A 38,46% 11,76% 18,75% 25% B 7,69% 47,06% 43,75% 50% O 38,46% 29,41% 31,25% 0% AB 15,38% 11,76% 6,25% 25% 3.4. Một số chỉ số máu ngoại vi ( ± SD) Chúng tôi tiến hành khảo sát 5 chỉ số máu ngoại vi của 50 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu tiến cứu. Bảng 3.5. Một số chỉ số ngoại vi phân bố theo bệnh và giới 5 chỉ số Bệnh Giới STX (n=13) MDS (n=17) TMCRNN (n=16) TDĐHST (n=4) Nam Nữ RBCx1012/l 1,89 ± 0,58 2,56 ± 0,79 2,70 ± 1,13 1,89 ± 0,68 2,76 ± 0,99 2,76 ± 0,99 HGB (g/l) 56,08 ± 18,51 73,29 ± 21,19 67,23 ± 0,43 58,25 ± 15,13 73,77 ± 25,82 73,77 ± 25,82 MCV (fl) 89,9 ± 8,09 88,57 ± 11,51 85,21 ± 0,81 97,63 ± 4,88 88,92 ± 10,67 88,76 ± 14,2 MCH (pg) 29,5 ± 2,36 29,04 ± 4,35 26,08 ± 5,22 31,75 ± 4,13 28,69 ± 10,67 27,97 ± 4,75 MCHC (g/l) 328,58 ± 9,86 326,81 ± 13,07 306,12 ± 24,49 323,75 ± 25,9 321 ± 19,26 320,84 ± 16,04 3.5. Kết quả của xét nghiệm với NP Đường-NP Daice 3.5.1. NP Đường - Chúng tôi tiến hành NP Đường để đánh giá độ tan máu của bệnh nhân. Việc đánh giá này dựa trên cơ sở đo MĐQ. - NP Đường được đánh giá là (+) khi độ tan máu Z% ³ 10% (cách tính xem mục 2.4 chương 2). - Phân làm 3 mức độ tan máu. 3.5.1.1. Kết quả trên nhóm tiến cứu Bảng 3.6. Phân bố theo mức độ tan máu của bệnh Độ tan máu (%) STX MDS TMCRNN TDĐHST Tổng % n % n % n % n % Ê 3 10 76,92 12 70,59 9 56,25 0 0 31 62 3,1-< 10 1 7,69 4 23,53 4 25 1 25 10 20 ³ 10 2 15,38 1 5,88 3 18,75 3 75 9 18 Tổng số 13 100 17 100 16 100 4 100 50 100 Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ của từng bệnh theo độ tan máu 3.5.1.2. Kết quả trên nhóm hồi cứu - Nhóm hồi cứu của chúng tôi gồm 27 bệnh nhân đã được xét nghiệm với NP Đường - NP Daice từ ngày 15/7/2004 - 3/3/2005. - Với NP Đường: Đều lấy tiêu chuẩn dương tính là tan máu ³10% Bảng 3.7. Tỷ lệ dương tính của từng bệnh Bệnh STX MDS TMCRNN TDĐHST Tổng số % Số mẫu 5 5 15 2 27 100 (+) 1 0 0 1 2 7,4 (-) 4 5 15 1 25 92,6 3.5.1.3. Kết quả trên nhóm phối hợp cả hồi cứu và tiến cứu Bảng 3.8. Tỷ lệ dương tính của từng nhóm bệnh Bệnh STX (n=18) MDS (n=22) TMCRNN (n=31) TDĐHST (n=6) (+) 3 1 3 4 % 16,67 4,55 9,68 66,67 Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ dương tính theo nhóm nghiên cứu 3.5.2. NP Daice - NP Daice được tiến hành sau NP Đường. Thường thì khi NP Đường âm tính thì không phải làm thêm NP khác do test này có độ nhạy cao với bệnh nhân PNH [17]. - Trong đề tài này chúng tôi tiến hành đồng thời cả 2 NP để đánh giá độ đặc hiệu của NP Daice. - Nghiên cứu trên 77 bệnh nhân (kết hợp cả hồi cứu và tiến cứu). - Tất cả mẫu NP Đường (-) thì cũng (-) với NP Daice. - Những mẫu NP Đường (+) thì khi tiến hành NP Daice cho kết quả sau: Bảng 3.9. Tỷ lệ dương tính của NP Daice Bệnh NP Đường (+) NP Daice (+) (-) n % n % STX 3 0 0 3 100 MDS 1 0 0 1 100 TMCRNN 3 0 0 3 100 TDĐHST 4 3 75 1 25 Bảng 3.10. Tỷ lệ dương tính của NP Đường và NP Daice Bệnh n = 77 NP Đường (+) NP Daice (+) Số mẫu 11 3 % 14,29 3,9 Bảng 3.11. Tỷ lệ (+) của NP Đường - NP Daice của nhóm TDĐHST Số mẫu NP Đường (+) NP Daice (+) TDĐHST 6 4 3 % 100 66,67 50 Chương 4 Bàn luận 4.1. Đặc điểm DTH nhóm nghiên cứu 4.1.1. Nhóm tuổi ở 77 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi trung bình là 47,74± 2,70. Độ tuổi 15 - 30 chiếm 16,88%, > 60 chiếm tỷ lệ 27,27% trong khi đó độ tuổi 31 - 60 chiếm 55,84%. Nhìn vào độ tuổi trung bình chung và tỷ lệ nhóm có độ tuổi 31 - 60, chúng tôi thấy rằng 4 nhóm bệnh (STX, MDS, TMCRNN, TDĐHST) nói chung gặp nhiều ở độ tuổi từ trung niên đến hết tuổi lao động. Tỷ lệ độ tuổi này cao có lẽ do ngoài những ảnh hưởng về miễn dịch mà có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào thì yếu tố về môi trường lao động cũng ảnh hưởng không nhỏ. Ví dụ như các sang chấn cơ học, hoá chất vô cơ (Pb, Cu, Asen ...) và hữu cơ (DDT, độc tố vi khuẩn, nhiễm trùng ...) và tia phóng xạ [3].Độ tuổi lao động là độ tuổi chịu nhiều tác nhân gây bệnh (do tính chất đặc thù của công việc).Những tác nhân này tác động từ từ lên cơ thể con người nhưng thường không biểu hiện ngay mà phải mất một thời gian dài để các tác nhân này tích luỹ đến khi đủ lớn và có thể gây thành bệnh. Đây chính là cơ sơ phân nhóm tuổi của chúng tôi. Tỷ lệ độ tuổi 31 - 60 không chỉ cao chung mà xét trong từng bệnh nó cũng chiếm ưu thế. Nhóm STX là 66,67% cao hơn so với kết quả đã được nghiên cứu 47% [15], kết quả này cũng khác với nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh An trên bệnh nhân STX toàn bộ chưa rõ nguyên nhân với 50% bệnh nhân ở độ tuổi 16 - 30. Nhóm MDS gồm 22 bệnh nhân thì có đến 15 bệnh nhân > 50 tuổi chiếm 68,18% phù hợp với nghiên cứu cho rằng MDS gặp nhiều ở những bệnh nhân &