Stent cobalt

STENT COBALT CHROMIUM TS BS Võ Thành Nhân Các đặc tính then chốt của stent Một stent lý tưởng cần phải có các đặc tính sau đây: 1. Khả năng giãn nở cao: tỉ lệ giữa đường kính trước và sau khi bung stent cao. 2. Bề dày càng nhỏ càng tốt để có tiết diện nhỏ nhất trước và sau khi đặt, và để gia tăng độ linh động 3. Diện tích bề mặt kim loại sau khi đặt càng nhỏ càng tốt vì nó quyết định khả năng tạo huyết khối và mức độ tổn thương mạch máu 4. Lực xuyên tâm cao để ngăn ngừa hiện tượng co lại do đàn hồi 5. Khả năng cản quang cao để dễ xác định vị trí 6. Khoảng cách giữa các mắt cáo rộng Restenosis rate with stent design Thiết kế Stent và tái hẹp Tái hẹp qua chụp mạch (%) Không phủ vàng Phủ vàng Restenosis rate with stent design Thiết kế Stent và tái hẹp Mất muộn (mm) Mắt cáo mỏng Mắt cáo dày Tái thông mạch đích Chất liệu của stent „ Chất liệu lý tưởng của stent: „ Không bị ăn mòn „ Tương thích với mạch máu „ Độ bền cao „ Không tạo huyết khối „ Khoảng trống giữa các mắt cáo rộng „ Thấy được khi chụp cản quang và MRI Chất liệu của stent ƒ Stent bằng thép không gỉ 316L <0.03% C, 16-18.5% Cr, 10-14% Ni, 2-3% Mo, <2% Mn, <1% Si, <0.045% P, <0.03% S ƒ Ví dụ: Cordis Crossflex, Cordis Palmaz-Shatz, Guidant Multilink ƒ Ưu điểm: cứng, không ăn mòn ƒ Nhược điểm: huyết tắc bán cấp, tái hẹp, chảy máu, cản quang kém Thép không gỉ 316L „ Chất liệu được sử dụng rộng rãi nhất „ Nhiều ưu điểm „ Dễ sử dụng „ Có thể giãn lớn mà không ảnh hưởng đến độ bền „ Lực co lại do đàn hồi thấp „ Hemocompatible Chất liệu của stent Stent Tantalum ƒ Thành phần 73, sáng, độ linh động và cản quang cao ƒ Giòn hơn thép không gỉ, nhưng vẫn không bị ăn mòn ƒ Tương thích sinh học ƒ Ví dụ: Tantalum Cordis Stent, Wiktor Stent Chất liệu của stent Nitinol (Ni-Ti Alloy) ƒ 55% Ni - 45% Ti ƒ Lưu giữa được hình dạng ƒ Tương thích sinh học Nitinol ƒ Hợp kim tương thích sinh học gồm 55% nickel và 45% titanium ƒ Siêu đàn hồi ƒ Hợp kim lưu giữ được hình dạng Quan điểm hiện tại ƒ Đặc tính lưu giữ hình dạng / Siêu đàn hồi ƒ Austensite: giai đoạn nhiệt độ cao hiện diện trong NiTi ƒ Martensite: giai đoạn nhiệt độ thấp hiện diện trong NiTi ƒ Trong dạng “martensite”, hợp kim có thể dễđổi sang hình dạng mới. Tuy nhiên, k i hợp kim . Sơ đồ lưu giữ hình dạng Các khả năng của polymer ƒ Polymers ¾Stent plastic ¾Polymer lưu giữ hình dạng ¾Polymer có thể thoái biến sinh học 9 Thoái biến sinh học so với hấp thụ sinh học Chúng ta gặp phải vấn đề gì khi sử dụng chất liệu cũ (thép không gỉ)? Những đặc tính của chất liệu stent mới ƒ Bền hơn thép không gỉ + ƒ Cản quang hơn thép không gỉ + ƒ Tương thích sinh học và an toàn = ƒ tiên lượng lâm sàng lâu dài tốt hơn Thiết kế mắt cáo mỏng hơn để đạt được Siêu hợp kim cho thiết kế stent tương lai Bền hơn thép không gỉ Tương thích sinh học và an toàn Cản quang hơn thép không gỉ Thiết kế mắt cáo mỏng hơn để đạt được tiên lượng lâm sàng lâu dài tốt hơn Stent surface characteristics Đặc tính bề mặt stent Stent Nitinol dưới kính hiển vi XPS atomic composition scan Chromium Sắt Thép không gỉ 316L so với cobalt chromium L605 Hợp kim Cobalt Chromium „ Nhiều đặc tính ưu việt hơn 316L „ Suất đàn hòi cao hơn „ Độ bền cao hơn „ Cản quang tốt hơn Siêu hợp kim Cobalt Chromium ƒ Cứng hơn thép không gỉ ƒ Tỉ trọng cao hơn thép không gỉ ƒ Tương thích với MRI hơn thép không gỉ Cobalt Chromium L605 Nickel 10% Tungsten 15% Cobalt 55% Chromium 20% Thép không gỉ Nickel 14% Chromium 18% Khác 3% Iron 62% Molydenum 3% Thành phần stent CoCr khác nhau như thế nào? Vision, Pro-Kinetic, CoStar Driver Cobalt Chromium, L605 Chromium 20% Cobalt 55% Tungsten 15% Nickel 10% Cobalt Alloy Khác 2% Chromium 20% Cobalt 33% Molydenum 10%Nickel 35% So sánh hợp kim Co-Cr Thiết kế và tiêu chuẩn của hợp kim Co-Cr dùng trong các stent • Các hợp kim chính dùng trong các stent thường được biết đến dưới các tên thương mại L605, MP35N và Phynox / Elgiloy. So sánh stent Co-Cr với các thế hệ stent bằng thép không gỉ của cùng một hãng và với các stent bằng thép không gỉ hàng đầu hiện tại Lợi ích của bề dày mắt cáo mỏng trên tiên lượng lâm sàng lâu dài dựa trên NC ISAR-STEREO và NC của Briguory về đặt stent mạch máu nhỏ P. Serruys. Handbook of coronary stents. 4th edn. London: Martin Dunitz. Giảm bề dày mắt cáo: Lịch sử của stent Cobalt alloy Prokinetic 0.0027” Bề dày mắt cáo 0.081mmVision 0.0032” 0.060mmPro-Kinetic 0.0024” 0.091mmDriver 0.036” 0.096mmLiberté 0.0038” Siêu hợp kim Cobalt Chromium ƒ Mắt cáo mỏng nhưng không mất lực xuyên tâm hay tính cản quang ƒ Lực xuyên tâm > 1.5 bar ƒ Tính cản quang – tuyệt vời Giảm tiết diện của stent Kinetic Motion Lekton Chất liệu stent CoCr, L605 Thép không gỉ Thép không gỉ Bề dày mắt cáo 60 micron 0.0024” 90 micron 0.0035” 80 micron 0.0031” Tiết diện 0.95mm 0.037” 0.99mm 0.039” 0.99mm 0.039” Độ co ~4% ~3% ~3-4% Độ rút ngắn Không/tối thiểu <2% <1% Độ phủ thành mạch 13% 14.6% 15.9% * 3.0 x 15mm Tiết diện của stent Vision 1.04mm 0.040” Pro-Kinetic 0.95mm 0.037” Driver 1.07mm 0.042” Liberté 1.04mm 0.041” *Data on file Tiết diện của stent Giá trị trung bình đo suốt chiều dài stent* 1.2 0.928 1.0331.045 1.047 1.1 1.0 Đ ư ơ ø n g k í n h [ m m ] 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 PRO-Kinetic Vision Driver Liberté Đáp ứng miễn dịch - Virmani LDDR 2005 Stent kim loại sau khi đặt phóng thích các ion kim loại Các ion kim loại này tương tác với cơ thể dẫn đến các đáp ứng mạch máu khác nhau ở những BN khác nhau Đáp ứng miễn dịch - Virmani LDDR 2005 Trong một NC về dị ứng kim loại trong dân số chung: ƒ 10% - 15% phản ứng với test da ƒ Ion kim loại có khả năng gây dị ứng nhất là 1. Nickel 2. Chromium 3. Cobalt Đáp ứng miễn dịch - Virmani LDDR 2005 Kết quả test da cùng với tiên lượng sau đặt stent gợi ý rằng có mối liên hệ giữa phản ứng cơ thể với ion Nickels và tái hẹp 33 0 2 / 0 1 P S M a s t e r S c r e e n / B e a m e r Bề dày mắt cáo: NC ISAR-STEREO Stent ĐM vành và kết quả chụp mạch: ảnh hưởng của bề dày mắt cáo lên tiên lượng tái hẹp Kastrati, Mehilli, Dirschinger, Dotzer, Schuhlen, Neumann, Fleckenstein, Pfafferott, Seyfarth, Schomig Circulation – Vol. 103 - 2001 Đánh giá xem liệu việc làm giảm bề dày mắt cáo stent có giúp cải thiện kết quả chụp mạch và lâm sàng trong quá trình theo dõi 651 bệnh nhân có tổn thương ĐMV với đường kính mạch > 2.8 mm được ngẫu nhiên đặt 1 trong 2 lọai stent với thiết kế tương tự nhưng bề dày mắt cáo khác nhau: 50 micron và 140 micron Tiêu chí đánh giá chính là tái hẹp khi chụp mạch cản quang Cơ sở: Phương pháp: 34 0 2 / 0 1 P S M a s t e r S c r e e n / B e a m e r Bề dày mắt cáo: NC ISAR-STEREO Kết quả Tỉ lệ tái hẹp qua chụp mạch là 15.0% ở nhóm dùng stent có mắt cáo mỏng và 25.8% ở nhóm dùng stent có mắt cáo dày. Tỉ lệ tái hẹp lâm sàng cũng giảm một cách có ý nghĩa, với tỉ lệ tái can thiệp là 8.6% ở nhóm dùng stent có mắt cáo mỏng và 13.8% ở nhóm dùng stent có mắt cáo dày Kết luận Sử dụng stent có mắt cáo mỏng làm giảm một cách có ý nghĩa tỉ lệ tái hẹp khi chụp mạch và tái hẹp lâm sàng sau đặt stent ĐMV 35 0 2 / 0 1 P S M a s t e r S c r e e n / B e a m e r Bề dày mắt cáo: NC ISAR-STEREO II Stent ĐM vành và kết quả chụp mạch: ảnh hưởng của bề dày mắt cáo lên tiên lượng tái hẹp Pache , Kastrati , Mehilli , Schuhlen , Dotzer , Hausleiter , Fleckenstein , Neumann , Sattelberger , Schmitt , Muller , Dirschinger , Schomig JACC – Vol. 41, No. 8, 2003 Cơ sở Phương pháp: NC trước đã cho thấy với 2 stent thiết kế giống nhau, nguy cơ tái hẹp phụ thuộc vào bề dày mắt cáo. Chưa rõ liệu bề dày mắt cáo có là yếu tố quyết định tái hẹp ở các nhóm stent có thiết kế khác nhau. 611 BN được ngẫu nhiên đặt stent ACS RX Multilink có mắt cáo mỏng (mắt cáo 50 micron) hoặc stent BX Velocity với mắt cáo dày (mắt cáo 140 micron) Tiêu chí đánh giá chính là tái hẹp khi chụp mạch 36 0 2 / 0 1 P S M a s t e r S c r e e n / B e a m e r Bề dày mắt cáo: NC ISAR-STEREO II Kết quả Tỉ lệ tái hẹp qua chụp mạch là 17.9% ở nhóm dùng stent có mắt cáo mỏng và 31.4% ở nhóm dùng stent có mắt cáo dày. Tỉ lệ tái thông mạch đích là 12.9% ở nhóm dùng stent có mắt cáo mỏng và 21.9% ở nhóm dùng stent có mắt cáo dày. Kết luận Khi so sánh 2 stent có thiết kế khác nhau, stent với mắt cáo mỏng hơn có tỉ lệ tái hẹp khi chụp mạch và tái hẹp lâm sàng thấp hơn 37 0 2 / 0 1 P S M a s t e r S c r e e n / B e a m e r Dị ứng với kim loại Dị ứng do tiếp xúc với nickel và molybdenum ở BN tái hẹp trong stent ĐMV Kưster, Vieluf, Kiehn, Sommerauer, Kähler, Baldus, Meinertz, Hamm THE LANCET- vol 356 – December 2002 Tái hẹp trong stent ĐMV có thể kích hoạt bởi dị ứng do tiếp xúc với nickel, chromate, hoặc molybdenum phóng thích từ stent bằng thép không gỉ. Nghiên cứu khảo sát mối liên hệ giữa phản ứng dị ứng với các thành phần của stent và tái hẹp trong stent. Bệnh nhân đặt stent được chụp mạch do nghi ngờ tái hẹp, cũng được thực hiện test bằng miếng dán da để khảo sát dị ứng với nickel, chromate, molybdenum, mangagnese, và thép không gỉ 316L. Cơ sở: Phương pháp: 38 0 2 / 0 1 P S M a s t e r S c r e e n / B e a m e r Dị ứng với kim loại Kết quả Tất cả BN với test bằng miếng dán da dương tính đều bị tái hẹp. Tất cả BN với test bằng miếng dán da dương tính đều bị đau thắt ngực tái phát và cần tái thông mạch đích. Kết luận BN dị ứng với nickel và molybdenum qua test miếng dán da có khả năng bị tái hẹp trong stent cao hơn BN không bị dị ứng. Phản ứng dị ứng với nickel và molybdenum phóng thích từ stent có thể là một trong những cơ chế kích hoạt hiện tượng tái hẹp trong stent Tác giả Dean Kereiakes, MD và David Cox, MD Số trung tâm Số BN Hoa Kỳ: 18 Aâu châu: 1 Châu Á/Thái Bình Dương: 3 267 BN (297 stent) Chấm dứt nhận bệnh 10 - 2001 Tiêu chí chính Tỉ lệ thông mạch thất bại sau 180 ngày: phối hợp các biến cố gồm tử vong, NMCT có sóng Q hoặc không sóng Q, tái thông mạch đích bằng CABG hoặc PCI Ml VISIONTM Nghiên cứu sổ bộ, mô tả Kết quả lâu dài tuyệt vời Tái thông mạch đích do chỉ định lâm sàng: 1.9% Theo dõi chặt chẽ Theo dõi bằng chụp mạch: 81% Dữ kiện lâm sàng tốt nhất của Guidant cho đến thời điểm hiện tại Tái hẹp qua chụp mạch: 15.7% Ml VISIONTM – Dữ kiện lâm sàng sau 6 tháng Nghiên cứu sổ bộ tiền cứu dựa trên internet Nghiên cứu đặt stent VISIOHNTM trong thực tế đời thường BN: n = 1344 32 trung tâm tại Đức Nhận bệnh: 7-2003 đến 6-2004 Tiêu chí chính DaVinci Registry Tóm tắt và kết luận „ Đặt stent chọn lọc (Co Cr) ở BN ổn định có nguy cơ (đái tháo đường, tổn thương phức tạp) có thể thực hiện với tỉ lệ thành công ngắn hạn và dài hạn cao (thất bại 10.8%) „ Nguy cơ thất bại ở những BN chọn lọc (≥ 3.5 mm, ổn định) có vẻ không khác biệt lắm so với stent phủ thuốc „ Cần điều trị chống tiểu cầu trong thời gian ngắn Kết luận ƒ Stent giúp cải thiện điều trị ¾Xâm lấn tối thiểu, ít nguy cơ hơn ¾Giảm tỉ lệ tái hẹp ƒ Tuy nhiên chưa hoàn hảo ¾Chất liệu được cải thiện ¾Stent phủ thuốc được cải thiện ¾Nhưng thiết kế stent tối ưu có thể cải thiện tiên lượng… Những ưu điểm của stent Co-Cr? ƒ Mắt cáo mỏng hơn – cần ít chất liệu hơn để đạt hiệu quả tương đương ƒ Tăng khả năng cản quang ƒ Chất liệu cứng hơn – cần ít chất liệu hơn ƒ Khả năng đưa stent tới tổn thương cao hơn do tiết diện nhỏ hơn ƒ VISION được thiết kế để điều trị xơ xữa động mạch ƒ Tỉ lệ tái hẹp là 16.7% so với Cypher là 8.9%, stent thường là 20-25% CÁM ƠN QUÝ VỊ