Tìm hiểu tỷ lệ đồng nhiễm viêm gan C, viêm gan B và kiến thức về bệnh viêm gan virut B, C trên bệnh nhân HIV- AIDS điều trị tại phòng khám ngoại trú HIV bệnh viện B

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG --------------- LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP TÌM HIỂU TỶ LỆ ĐỒNG NHIỄM HBV, HCV VÀ KIẾN THỨC VỀ BỆNH VIÊM GAN VIRUS B, C TRÊN BỆNH NHÂN HIV/AIDS ĐIỀU TRỊ TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ HIV BỆNH VIỆN BẠCH MAI MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ  7   CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU  9   1.1.  Một số đặc điểm của HIV, HCV, HBV  9   1.1.1.  Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV)  9   1.1.2.  Virus viêm gan C (HCV  12   1.1.3.  Virus viêm gan B (HBV)  13   1.2.  Tình hình nhiễm HIV, HBV, HCV tại Việt Nam và trên thế giới  16   1.2.1  Tình hình nhiễm HIV trên thế giới  16   1.2.2.  Tình hình nhiễm HIV tại Việt Nam  16   1.2.3  Tình hình nhiễm HCV trên thế giới  17   1.2.4  Tình hình nhiễm HCV tại Việt Nam  18   1.2.5  Tình hình nhiễm HBV trên thế giới  18   1.2.6  Tình hình nhiễm HBV tại Việt nam  19   1.3.  Đường lây truyền của HIV, HBV, HCV  20   1.4  Cách phòng bệnh HIV, viêm gan B, C  20   1.5  Tình hình nhiễm HBV, HCV trên bệnh nhân HIV tại Việt Nam  20   CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  22   2.1  Đối tượng nghiên cứu  22   2.1.1  Số lượng, đặc điểm đối tượng nghiên cứu  22   2.1.2  Tiêu chuẩn chọn lựa mẫu nghiên cứu  22   2.1.3  Tiêu chuẩn loại trừ  22   2.1.4  Phân nhóm đối tượng  22   2.2  Phương pháp nghiên cứu  23   2.2.1  Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu  23   2.2.2  Thiết kế nghiên cứu  23   2.2.3  Nội dung nghiên cứu và biến số nghiên cứu  23   2.2.4  Thu thập số liệu  23   2.2.5  Xử lý số liệu  24   2.2.6  Đạo đức trong nghiên cứu  24   2.2.7  Địa điểm nghiên cứu, thời gian nghiên cứu  25   CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  25   3.1  Mô tả đặc điếm về nhân chủng học của quần thể nghiên cứu  25   3.1.1  Giới tính  25   3.1.2  Tuổi  25   3.1.3  Nghề nghiệp  26   3.1.4  Địa chỉ  26   3.1.5  Sử dụng ma túy  27   3.1.6  Đường lây truyền HIV  28   3.2.  Tình hình đồng nhiễm virus viêm gan B, C trên các bệnh nhân HIV  28   3.2.1  Tỷ lệ đồng nhiễm HBV, HCV  28   3.2.2  Phỏng đoán về đường lây truyền viêm gan trên các bệnh nhân viêm gan virus  29   3.3  Đồng nhiễm virus viêm gan B, C trên bệnh nhân HIV và một số yếu tố liên quan  29   3.3.1  Tỷ lệ tiêm phòng vaccine viêm gan B  29   3.3.2  Tỷ lệ nhiễm phối hợp HIV, HBV, HCV theo giới  30   3.4  Kiến thức về viêm gan virus B, C  30   3.4.1  Kiến thức về đường lây truyền cảu viêm gan virus B  30   3.4.2  Kiến thức về đường lây truyền của virus viêm gan C  31   3.4.3  Kiến thức về cách phòng viêm gan virus B  32   3.4.4  Kiến thức về việc tiêm phòng vaccine viêm gan virus B  32   3.4.5  Nhận xét về chi phí điều trị viêm gan virus B, C  32   3.4.6  Đánh giá về khả năng chữa khỏi của bệnh nhân về HIV, viêm gan virus B, C  33   3.4.7  Đánh giá so sánh mức độ nguy hiểm của HIV, viêm gan B, C  34   3.5  Giai đoạn lâm sàng và các chỉ số xét nghiệm  34   3.5.1  Giai đoạn lâm sàng HIV  34   3.5.2  Số lượng tế bào TCD4của người bệnh khi bắt đầu điều trị  35   3.5.3  Các chỉ số xét nghiệm  35   CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN  37   4.1  Các đặc điểm chung về nhân chủng học của bệnh nhân nghiên cứu  37   4.1.1  Giới tính  37   4.1.2  Tuổi  37   4.1.3  Nghề nghiệp  37   4.1.4  Địa chỉ  38   4.1.5  Tỷ lệ nghiện ma túy  38   4.2  Tình hình đồng nhiễm HBV, HCV trên bệnh nhân HIV  39   4.2.1  Tỷ lệ đồng nhiễm HCV/HIV  39   4.2.2  Tỷ lệ đồng nhiễm HBV-HIV  40   4.2.3  Đường lây truyền của các bệnh nhân mắc viêm gan virus B, C  40   4.3  Kiến thức của bệnh nhân HIV về HBV và HCV  40   4.4  Kết quả xét nghiệm  42   CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN  43   KHUYẾN NGHỊ  43   DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Ký hiệu viết tắt  Tên đầy đủ   AIDS  (Aquired Immure Deficiency Syndrome) Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người.   Anti-HBc  (Hepatitis B core antibody) kháng thể kháng HBc   Anti-HBe  (Hepatitis B e antibody) Kháng thể kháng HBe   Anti-HCV  (Hepatitis C virus antibody) Kháng thể kháng HCV   ARV  (Antiretrovirus) thuốc kháng virus   HBeAg  (Hepatitis B e Antigen) Kháng nguyên HBe   HBsAg  (Hepatitis B surface Antigen) Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B   HBV  (Hepatitis B virus) Virus viêm gan B   HCV  (Hepatitis C virus) Virus viêm gan C   HIV  (Human Immunodeficiency Virus) Virus gây suy giảm miễn dich ở người.   IRS  (Immune Reconstitution Syndrome) Hội chứng phục hồi miễn dịch   PCR  Polumerase chain reaction (Phản ứng chuỗi men polymerase)      DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU, HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ   Trang   Hình 01:  Cấu tạo virus HIV  10   Bảng 01:  Các giai đoạn lâm sàng HIV  11   Hình 02:  Cấu tạo virus viêm gan C  13   Hình 03:  Cấu tạo virus viêm gan B  14   Bảng 02:  Tình hình nhiễm viêm gan C tại một số khu vực trên thế giới  17   Bảng 03:  Tỷ lệ nhiễm HCV trong một số nghiên cứu trước đây tại Việt Nam  18   Bảng 04:  Các khu vực có tỷ lệ lưu hành HBV ở mức thấp  18   Bảng 05:  Các khu vực có tỷ lệ lưu hành HBV ở mức trung bình  19   Bảng 06  Các khu vực có tỷ lệ lưu hành HBV ở mức cao  19   Bảng 07:  Tỷ lệ nhiễm HBV trong một số nghiên cứu tại Việt Nam  20   Biểu đồ 01:  Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo giới  26   Biểu đồ 02:  Sự phân bố mẫu theo nhóm tuổi  26   Bảng 08:  Sự phân bố mẫu theo nhóm nghề nghiệp  27   Bảng 09:  Sự phân bố của mẫu theo tỉnh thành  27   Biểu đồ 03:  Biểu đồ 03: Tỷ lệ sử dụng ma túy  28   Bảng 10:  Tỷ lệ nghiện ma túy theo giới  28   Bảng 11:  Đường lây truyền HIV  29   Bảng 12:  Tỷ lệ đồng nhiễm HBV/HIV, HCV/HIV, HBV/HCV/HIV  29   Bảng 13:  Đường lây truyền của các bệnh nhân viêm gan virus B, C  30   Bảng 14:  Tỷ lệ tiêm phòng vaccine viêm gan virus B  30   Bảng 15:  Tỷ lệ nhiễm phối hợp các loại virus HIV, HCV, HBV theo giới  31   Bảng16:  Kiến thức về đường lây truyền của viêm gan virus B  32   Bảng 17:  Kiến thức về đường lây truyền của virus viêm gan C.  32   Bảng 18:  Kiến thức về cách phòng viêm gan virus B  33   Bảng 19:  Hiểu biết về việc tiêm phòng vaccine viêm gan B  33   Bảng 20:  Nhận xét về chi phí điều trị viêm gan virus B, C  34   Bảng 21:  Đánh giá về khả năng chữa khỏi của bệnh nhân về HIV, viêm gan virus B, C  34   Bảng 22:  Đánh giá mức độ nguy hiểm của HIV, viêm gan virus B, C  35   Bảng 23:  Phân loại giai đoạn lâm sàng  35   Bảng 24 :  Số lượng tế bào TCD4 của người bệnh khi bắt đầu điều trị  36   Bảng 25:  Các giá trị xét nghiệm  36   ĐẶT VẤN ĐỀ Gần ba thập kỷ sau khi ca bệnh đầu tiên được mô tả vào năm 1981,HIV/AIDS nay đã trở thành đại dịch và lan rộng trên phạm vi toàn cầu. Đến cuối năm 2007 trên toàn thế giới có khoảng 33,2 triệu người nhiễm HIV còn sống [2], trung bình mỗi ngày có khoảng 6.800 người bệnh nhiễm HIV mới và khoảng 5.700 người tử vong vì AIDS. Cho đến nay HIV vẫn là căn bệnh lây truyền nguy hiểm nhất đe dọa sức khỏe cộng đồng. Ở Việt Nam, theo báo cáo của bộ Y Tế, tính đến cuối năm 2009, số lượng người mắc HIV hiện còn sống là 160.019 người, số bệnh nhân AIDS hiện còn sống là 35.603 và 44.540 trường hợp tử vong do AIDS [3]. Đồng thời với việc thu được những kết quả bước đầu trong việc phòng bệnh thì công tác chăm sóc, hỗ trợ, điều trị cũng có những tiến bộ đáng kể. Từ năm 2005, dưới sự hỗ trợ của Quỹ Hỗ trợ khẩn cấp của tổng thống Hoa Kỳ (PEPFAR), số người được tiếp cận điều trị với thuốc ARV ngày càng tăng. Tính đến cuối năm 2009, trên toàn quốc có 42.000 người đã được điều trị thuốc kháng virus (ARV) [28]. Việc điều trị thuốc ARV đã làm kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân, cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm nguy cơ lây nhiễm và đặc biệt là giảm được hiện tượng kỳ thị và phân biệt đối xử, giúp cho bệnh nhân tái hòa nhập với cộng đồng [12]. Tuy nhiên, điều trị ARV trên bệnh nhân HIV hết sức khó khăn và phức tạp bởi họ luôn phải đối diện với rất nhiều các bệnh lý nhiễm trùng cơ hội và đồng nhiễm trong đó có viêm gan virus B, C. Nhiễm HIV làm cho bệnh cảnh của viêm gan virus tiến triển nhanh hơn dẫn đến làm tăng tỷ lệ xơ gan và ung thư gan [27]. Ngoài ra, việc đồng nhiễm với virus viêm gan này có thể ảnh hưởng tới quá trình điều trị thuốc ARV do vấn đề tương tác thuốc, hội chứng phục hồi miễn dịch (IRS),… gây khó khăn trong việc tuân thủ điều trị, tăng gánh nặng bệnh tật và nguy cơ tử vong cho bệnh nhân HIV/AIDS [32, 36]. Cho đến nay ở Việt Nam, đã có nhiều tác giả nghiên cứu về viêm gan B và C nói chung nhưng còn rất ít nghiên cứu về tỷ lệ đồng nhiễm của virus viêm gan B, C trên đối tượng bệnh nhân HIV cũng như kiến thức của bệnh nhân về các bệnh viêm gan virus này. Vì vậy để giúp các bác sĩ lâm sàng bước đầu có một cái nhìn cụ thể và rõ ràng hơn về tình hình đồng nhiễm virus viêm gan trên các bệnh nhân HIV trước khi lựa chọn phác đồ điều trị ARV thích hợp cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: 1- Xác định tỷ lệ đồng nhiễm HBV, HCV ở những bệnh nhân HIV dương tính đang điều trị tại phòng khám ngoại trú HIV bệnh viện Bạch Mai. 2- Đánh giá kiến thức về đường lây truyền, cách phòng tránh viêm gan virus B, C trên bệnh nhân HIV đang điều trị tại phòng khám ngoại trú HIV bệnh viện Bạch Mai. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Một số đặc điểm của HIV, HCV, HBV 1.1.1. Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) 1.1.1.1 Lịch sử phát hiện virus HIV Năm 1981, tại Los Angeles (Mỹ) nhà khoa học P. Carini đã phát hiện một số trường hợp đồng tính luyến ái nam bị viêm phổi rất nặng [1, 24]. Tháng 6 năm 1981, bác sỹ Michael Gotleb đã mô tả bệnh nhân đầu tiên bị hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (Aquired Immure Deficiency Syndrome = AIDS) [3]. Năm 1983, nhà bác học Luc Montagnier (Pháp) và cộng sự đã phát hiện và chứng minh HIV chính là căn nguyên gây hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (AIDS) [30, 34] . 1.1.1.2 Cấu trúc của HIV HIV thuộc nhóm Retroviridae, thuộc họ Lentivirus, có kích thước từ 100-200 nm. Dưới kính hiển vi điện tử cấu trúc HIV gồm: [4, 20] Lớp vỏ được cấu tạo bởi lớp lipit kép và các glycoprotein màng . Phần nhân bao gồm các protein khác nhau tạo lên khung cấu trúc của virus Các enzyme: + Reverse transcriptase: làm nhiệm vụ gắn genome của virus vào DNA của tế bào vật chủ, sau đó được chuyển vào nhân tế bào để sao chép. + Protease : Đóng vai trò quan trọng trong việc chọn lọc nucleotide để tạo dựng các protein chức năng cho virus, giúp virus hoàn thiện và thoát ra ngoài tế bào. + Integrase: cùng với reverse transcriptase làm nhiệm vụ gắn genome của virus vào DNA của tế bào vật chủ. - Genome của HIV: là sợi RNA, gồm 10.000 nucleotide và có 9 gen, trong đó có 3 gen chủ yếu là: GAG, ENV, POL. - Hiện nay đã phát hiện được 2 loại là HIV-1 và HIV-2. HIV-1 gặp trên khắp thế giới, được phát hiện năm 1983. HIV-2 gặp chủ yếu ở tây và đông phi, tây Ấn Độ, được phát hiện năm 1986. Cả HIV-1 và HIV-2 đều là nguyên nhân gây bệnh AIDS, tuy nhiên HIV-2 thường khó được lan truyền hơn và khoảng thời gian kể từ lúc nhiễm đến lúc phát bệnh là lâu hơn đáng kể so với HIV-1 [21, 23]. Hình 01: Cấu tạo virus HIV
1.1.1.3 Các dấu ấn miễn dịch có giá trị chẩn đoán HIV Trong giai đoạn ủ bệnh người bệnh HIV chỉ có những biểu hiện lâm sàng giống như nhiễm các virus khác như sốt, đau mình mẩy, phát ban, sưng hạch lympho. Trong giai đoạn này không phát hiện được dấu ấn miễn dịch nào trong huyết thanh của bệnh nhân. Dấu ấn miễn dịch được phát hiện sớm nhất trong huyết thanh của người nhiễm HIV là kháng nguyên HIV p24, kháng nguyên này tồn tại rất ngắn, thường không quá một, hai tuần trong huyết thanh. Kháng thể HIV loại IgM xuất hiện ngay sau kháng nguyên HIV p24 một tuần. Tiếp sau đó là sự có mặt của kháng thể HIV loại IgG, nồng độ kháng thể này sẽ được tăng dần trong máu và tồn tại trong huyết thanh của người nhiễm nhiều năm [20, 29, 30, 34]. Hiện nay với kỹ thuật PCR xác định trực tiếp genome của virus đã giúp chúng ta rút ngắn được thời kỳ của sổ của HIV chỉ còn 11 ngày [20]. 1.1.1.4 Chẩn đoán nhiễm HIV, AIDS Nhiễm HIV ở người lớn được chẩn đoán trên cơ sở xét nghiệm kháng thể HIV. Một người được xác định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanh dương tính cả ba lần xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khác nhau với nguyên lý phản ứng và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác. AIDS được xác định khi người nhiễm HIV có bất kỳ bệnh lý nào thuộc giai đoạn 4 (chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định), hoặc số lượng CD4 < 200 TB/mm^3. 1.1.1.5 Các giai đoạn lâm sàng của HIV HIV được chia làm 4 giai đoạn dựa trên các dấu hiệu lâm sàng. Không triệu chứng, triệu chứng nhẹ, triệu chứng tiến triển và triệu chứng nặng [13]. Bảng 01: Các giai đoạn lâm sàng của HIV [13] Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng   Không có triệu chứng Hạch to toàn thân dai dẳng   Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ   Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (<10% trọng lượng cơ thể) Nhiễm hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viêm tai giữa, viêm hầu họng) Zona (herpes zoster) Viêm khóe miệng, loét miệng tái diễn. Phát ban dát sẩn, ngứa. Viêm da bã nhờn Nhiễm nấm móng   Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển   Sút cân nặng không rõ nguyên nhân(>10% trọng lượng cơ thể) Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng. Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt kéo dài hơn 1 tháng. Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn. Bạch sản dạng lông ở miệng Lao phổi Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa cơ mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết). Viêm loét miệng hợi tử, viêm lợi hoặc viêm quanh răng. Thiếu máu (Hb<50x109/L) không rõ nguyên nhân.   Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng   Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài hơn 1 tháng không rõ nguyên nhân. Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP) Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đau trong nội tạng.) Nhiễm Candida thực quản; lao ngoài phổi; Sarcoma Kaposi; … Bệnh lý não, thận, viêm cơ tim do HIV. Tiêu chảy mạn tính…   1.1.2. Virus viêm gan C (HCV) 1.1.2.1 Lịch sử nghiên cứu và phát hiện virus viêm gan C Virus viêm gan C được Houghton xác định và phân lập năm 1988, đồng thời ông cũng là người nghiên cứu thành công việc sản xuất kít ELISA thế hệ thứ nhất để chẩn đoán tình trạng nhiễm HCV [20, 30] 1.1.2.2. Cấu trúc của HCV HCV là virus thuộc nhóm có nhân RNA, họ Flaviridae, có đường kính từ 55 đến 60 nm. Cấu trúc HCV gồm các thành phần cơ bản sau [20, 30]: Phần vỏ: Gồm lớp lipit và các protein xuyên màng, các protein màng này giúp cho virus tiếp cận với tế bào đích. Phần nhân: Gồm các protein đã được photpho hóa, đó là các protein làm nhiệm vụ điều hòa sao chép gen. Genome của virus: là sợi RNA, gồm 9400 nucleotide. Hình 02: Cấu tạo virus viêm gan C
Chuyển đổi huyết thanh của người nhiễm viêm gan C Sau khi đã nhiễm HCV có tới 95% bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng, thời gian ủ bệnh rất khó xác định, tuy nhiên do có sự hủy hoại tế bào gan nên enzyme Alanin Aminotransferase (ALT) thường có những biến đổi sớm. Thời gian của sổ của HCV là khá dài, kháng thể HCV chỉ được phát hiện sau nhiễm HCV từ 82-192 ngày bằng kỹ thuật ELISA, thời gian phát hiện được kháng thể HCV tùy thuộc vào từng bệnh nhân và từng thế hệ kít chẩn đoán [20, 30]. 1.1.3 Virus viêm gan B 1.1.3.1 Lịch sử nghiên cứu và phát hiện virus viêm gan B Năm 1885 Lurman đã báo cáo 191 trường hợp viêm gan sau khi tiêm chủng vaccine đậu mùa [31]. Năm 1970, nhà bác học Dane và cộng sự đã phân lập được virus viêm gan B hoàn chỉnh gọi là thể Dane [20, 33]. Những năm tiếp theo các đấu ấn miễn dịch khác của virus viêm gan B như anti HBs, HBeAg, Anti-HBc, Anti-HBe, HBcAg lần lượt được phát hiện [20, 25, 35]. Hình 03: cấu tạo của virus viêm gan B.
1.1.3.2 Cấu trúc của HBV Virus viêm gan B (thể Dane) có đường kính từ 40-42 nm, là virus thuộc nhóm có nhân DNA, họ Hepadnaviridae. Cấu trúc của virus gồm các thành phần cơ bản sau [20, 25, 33] Phần vỏ gồm 2 lớp lipoprotein và các protein màng . + Protein nhỏ gồm 226 acid amin. Protein này mang tính quyết định kháng nguyên bề mặt của viêm gan B. + Protein trung bình gồm 281 acid amin. Protein này có tính miễn dịch cao, cảm thụ dặc biệt với albumin, có thể đó là thụ thể để virus tiếp cận và xâm nhập tế bào gan. + Protein lớn bao gồm 389-400 acid amin. Protein này mang tính quyết định kháng nguyên bề mặt viêm gan B và đóng vai trò quan trọng trong việc liên kết, xâm nhập của virus vào tế bào gan. Phần nhân: Bao gồm các protein được mã hóa bởi các gen C (Core), lớp này mang đặc trưng kháng nguyên HBc. Genome của virus là sợi kép HBV-DNA - Các enzyme: Polymerase –DNA, Proteinkinase 1.1.3.3 Các dấu ấn miễn dịch để chẩn đoán HBV Thời kỳ ủ bệnh của nhiễm HBV thay đổi tùy thuộc vào từng bệnh nhân, phụ thuộc vào số lượng virus xâm nhập, cách lây truyền và các yếu tố của vật chủ. Trong giai doạn ủ bệnh, người bệnh không có bất cứ triệu chứng lâm sàng nào, các triệu chứng như mẩn ngứa, sốt, vàng da thường chỉ gặp trong thời kỳ viêm gan cấp, thời kỳ này thường kéo dài từ hai tuần đến ba tháng, một số trường hợp có enzyme ALT tăng [7, 8, 9] Để chẩn đoán nhiễm HBV người ta dựa chủ yếu vào các dấu ấn miễn dịch được phát hiện trong huyết thanh của bệnh nhân. Thường phải sau nhiễm HBV 56 ngày [20, 25,33]. Các đấu ấn miễn dịch của HBV bao gầm: HBsAg( Hepatitis B surface Antigen): Là kháng nguyên bề mặt của viêm gan B, là dấu ấn miễn dịch xuất hiện sớm nhất khi bị nhiễm HBV (một đến 2 tuần sau khi bị nhiễm virus) và giảm dần sau 4 đến 8 tuần và thường hết sau khoảng 4 tháng nhiễm bệnh. Anti HBs (Hepatitis B surface antibody) là kháng thể chống lại kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B, thường xuất hiện sau khi mất HBsAg một tháng. Sự có mặt của kháng thể HBs có nghĩa là cơ thể đã có khả năng bảo vệ chống lại sự tái nhiễm của bệnh. HBeAg (Hepatitis B e Antigen) là một kháng nguyên hòa tan, xuất hiện ngay sau HBsAg vài ngày, nồng độ HBeAg tồn tại cùng nồng độ HBsAg trong huyết thanh, giảm sau khoảng 10 tuần nhiễm bệnh và thường mất sớm hơn HBsAg. Khi HBeAg tồn tại trong máu có nghĩa là virus HBV đang nhân lên rất nhanh, sự lây nhiễm ở thời kỳ này là khá cao. Anti HBe (Hepatitis B e antibody) là kháng thể chống lại HBeAg, kháng thể này thường xuất hiện ngay sau khi HBeAg mất đi. Khi có mặt kháng thể HBe là dấu hiệu tốt của đáp ứng miễn dịch, khả năng lây truyền của thời kỳ này rất thấp. Anti HBc (Hepatitis B core antibody) là kháng thể chống lại HBcAg là dấu ấn miễn dịch thứ 3 sau khi nhiễm HBV, kháng thể HBc gồm 2 loại. Loại kháng thể HBc IgM thường tồn tại trong giai đoạn cấp và mất đi trong giai đoạn hồi phục. Kháng thể HBc IgG tồn tại nhiều năm trong huyết thanh của bệnh nhân đã bị nhiễm HBV. 1.2. Tình hình nhiễm HIV, HBV, HCV tại Việt Nam và trên thế giới. 1.2.1 Tình hình nhiễm HIV trên thế giới Trường hợp AIDS đầu tiên được mô tả năm 1981, đến năm 1983 căn nguyên gây bệnh AIDS được phát hiện là virus HIV và đến nay HIV/AIDS đã lan rộng trên phạm vi toàn cầu . Đến cuối tháng 12 năm 2007 tổng số người nhiễm HIV trên toàn thế giới là 33,2 triệu trong đó người lớn là 30,8 triệu , trẻ em dưới 15 tuổi 2,5 triệu , phụ nữ là 15,4 triệu . Số ca mới nhiễm HIV trong năm 2007 là 2,5 triệu và số ca tử vong do AIDS trong năm 2007 là 2,1 triệu [2]. Số lượng cũng như tỷ lệ mắc HIV là khác nhau ở các vùng khác nhau trên thế giới. Khu vực cận Sahara châu Phi là khu vực chịu ảnh hưởng nặng nề nhất trong đại dịch HIV toàn cầu. Trên hai phần ba (68%) tổng số người có HIV dương tính sống tại khu vực này. Tổng số người đang sống với HIV lên đến 22,5 triệu ). Đặc biệt tại đây đa số người sống với HIV là phụ nữ (61%) [2]. Tỷ lệ nhiễm HIV trong một số quần thể của một số nước Châu Phi rất cao (Botswana 35,8%, Zimbabue 20,06%) [23, 26]. Tại khu vực châu Á thì Đông nam Á có tỷ lệ nhiễm HIV cao nhất, với những xu hướng dịch chuyển khác nhau tại các nước khác nhau. Trong khi tỷ lệ hiện nhiễm tại một số quốc gia như Cam–pu–chia , My-an-ma và Thái-lan đều có dấu hiệu giảm thì tại In-do-ne-xi-a và Việt Nam những con số này lại đang tăng lên [2]. Tại thời điểm năm 2007 mỗi ngày trên toàn thế giới có khoảng 6.800 người bị nhiễm HIV mới và có khoảng 5.700 người tử vong vì AIDS. Chủ yếu là do không tiếp cận đầy đủ với các dịch vụ phòng và điều trị HIV và đại dịch HIV vẫn là căn bệnh lây truyền nguy hiểm nhất đe dọa sức khỏe cộng đồng [2]. 1.2.2 Tình hình HIV tại Việt Nam. Ở Việt Nam, trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện vào tháng 12/1990 ở Thành phố Hồ Chí Minh. Tính đến 31/12/2009, số trường hợp nhiễm HIV hiện còn sống là 160.019 trường hợp, số bệnh nhân AIDS hiện còn sống là 35.603 và 44.540 trường hợp tử vong do AIDS [3]. 5 tỉnh có báo cáo số trường hợp nhiễm phát hiện cao nhất trên toàn quốc bao gồm :Thành phố Hồ Chí Minh (41.139 trường hợp), Hà Nội với (16.539 trường hợp), Hải Phòng (6.571 trường hợp), Thái Nguyên (5.484 trường hợp), Sơn La (5.201 trường hợp) [3]. Tính đến cuối năm 2009, tính chung cả nước tỷ suất hiện nhiễm HIV trên 100.000 dân là 187 người/ 100.000 dân. Tỷ suất hiện nhiễm HIV trên 100.000 dân có sự chênh lệch giữa các địa phương, cao nhất Điện Biên (599 người/100.000 dân), đứng thứ 2 là thành phố Hồ Chí Minh (578 người/100.000 dân), tiếp theo là các tỉnh khu vực phía Bắc như Thái Nguyên (488 người/100.000 dân), Sơn La (481 người/100.00 dân), Yên Bái (385 người/ 100.000 dân) [3, 6]. Về địa bàn phân bố dịch: tính đến ngày 31/12/2009, toàn quốc đã phát hiện trường hợp nhiễm HIV tại 70,51% xã/phường, 97,35% quận/huyện và 63/63 tỉnh/thành phố [3]. 1.2.3 Tình hình HCV trên thế giới Năm 2002 trên toàn thế giới có khoảng 100 triệu người mang HCV (tương đương 3% dân số toàn cầu). Tại Nhật Bản có khoảng 1,5 triệu người mang virus viêm gan C [20, 28]. Bảng 02: Tình hình nhiễm viêm gan C tại một số khu vực trên thế giới [35]. Khu vực  Tỷ lệ %   Châu Phi  4,2   Châu Mỹ  1,8   Bắc Âu  <0,2   1.2.4. Tình hình HCV tại Việt Nam. Tại Việt Nam tỷ lệ nhiễm virus HCV trong quần thể người bình thường là 1-5%, tỷ lệ này rất khác nhau ở các đối tượng khác nhau và các vùng địa lý khác nhau [17, 14, 15, 19]. Tên nghiên cứu  Đối tượng  Tỷ lệ (%)   Lã Thị Nhãn -1995- TPHCM  Người bình thường  4,31   Đỗ Trung Phấn -1995 - HN  Người bình thường  1,9   Nguyễn Thị Y Lăng -1995 - HN  Nhân viên y tế  1,9   Bảng 03: Tỷ lệ nhiễm HCV trong một số nghiên cứu trước đây tại Việt Nam Theo nghiên cứu của Trương Thị Xuân Liên trên một số đối tượng tại TP Hồ Chí Minh cho kết quả về tỷ lệ nhiễm viêm gan virus C như sau: Trên người tiêm chích ma túy là 96,2%, nhiễm HIV là 73,6%, bệnh nhân xơ gan 47,8%, bệnh nhân viêm gan là 26,6%, ung thư gan 23,2%, người cho máu 14%, gái mãi dâm là 9,9%, nhân viên y tế là 3,28% và người bình thường là 2,53% [11]. 1.2.5 Tình hình nhiễm HBV trên thế giới Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới hiện có tới 5-6% dân số toàn thế giới mang virus viêm gan B (khoảng 400 triệu người) và phần lớn số người nhiễm này thuộc các nước đang phát triển. Dựa vào tỷ lệ HBsAg dương tính và AntiHBs dương tính trong cộng đồng mà Tổ chức Y tế Thế giới đã chia thành 3 khu vực lưu hành HBV như sau: [17, 20, 25] Khu vực lưu hành HBV thấp: Tỷ lệ HBsAg dương tính 0,1 – 0,5%, kháng thể HBs dương tính 4-6%. Bảng 04: Các khu vực có tỷ lệ lưu hành HBV ở mức thấp. Khu vực  Tên nước  Tỷ lệ (%)   Châu Âu  Tây Âu-Bắc Âu  0,1-0,8   Châu Mỹ  Nam Mỹ, Caribe  0,1-1,6   Châu Úc  Úc, Newzealand  0,1   Khu vực lưu hành HBV trung bình: Tỷ lệ HBsAg dương tính 2-7%, tỷ lệ Anti HBs dương tính 20-55%. Bảng 05: Các khu vực có tỷ lệ lưu hành HBV ở mức trung bình Khu vực  Tên nước  Tỷ lệ (%)   Châu Á  Ấn Độ  2-5    Indonesia  5,2   Châu Mỹ la tinh  Trung Mỹ  2,1-4,1   Khu vực lưu hành HBV ở mức cao: Tỷ lệ HBsAg dương tính 8-20%, tỷ lệ Anti HBs dương tính 70 – 95% Khu vực  Tên nước  Tỷ lệ(%)   Châu Á