Tóm tắt Luận án Ảnh hưởng của đa hình Gen Cyp2C19 và MDR1 C3435T trên kết quả điều trị viêm, loét dạ dày-tá tràng có nhiễm Helicobacter Pylori ở trẻ em

trừ H. pylori bằng phác đồ dựa trên sự nhạy cảm kháng sinh với PPI sử dụng là esomeprazole. Kiểu gen MDR1 C3435T là yếu tố độc lập ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị tiệt trừ H. pylori. 4. Bố cục của luận án Luận án gồm 135 trang, 45 bảng, 07 biểu đồ, 06 hình, 02 sơ đồ và 162 tài liệu tham khảo. Phân phối luận án hợp lý với phần đặt vấn đề 03 trang, tổng quan tài liệu 37 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết quả nghiên cứu 34 trang, Bàn luận 33 trang, kết luận 02 trang và kiến nghị 01 trang. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Bệnh viêm, loét dạ dày-tá tràng và vi khuẩn H. pylori 1.1.1. Bệnh viêm, loét dạ dày-tá tràng - Viêm dạ dày là những tổn thương viêm ở niêm mạc dạ dày, thể hiện sự đáp ứng của niêm mạc dạ dày với các yếu tố tấn công. - Loét dạ dày-tá tràng (DD-TT) là tình trạng tổn thương bề mặt của lớp niêm mạc vượt qua lớp cơ niêm do mất cân bằng giữa các yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ niêm mạc DD-TT. - Nguyên nhân thường gặp nhất gây viêm, loét DD-TT là do nhiễm vi khuẩn H. pylori. 1.1.2. Vi khuẩn H. pylori 4 - Vi khuẩn H. pylori là vi khuẩn Gram âm, dài từ 1,5-5 μm, đường kính từ 0,3-1,0 μm, có từ 4-6 lông. - Tình hình đề kháng kháng sinh của H. pylori đang có xu hướng gia tăng trên toàn cầu. 1.1.3. Điều trị H. pylori: - Mục tiêu điều trị: theo khuyến cáo của ESPGHAN/NASPGHAN, tỷ lệ điều trị tiệt trừ H. pylori thành công ở lần đầu nên đạt ≥ 90% theo PP. - Các chỉ định điều trị tiệt trừ H. pylori ở trẻ em theo khuyến cáo của ESPGHAN/NASPGHAN năm 2017: + Loét dạ dày, tá tràng + Thiếu máu thiếu sắt kháng trị sau khi loại trừ nguyên nhân khác + Nhiễm H. pylori được phát hiện qua nội soi mà không loét đường tiêu hóa, việc điều trị được xem xét sau khi thảo luận với bệnh nhi và cha mẹ. + Xem xét điều trị tiệt trừ ở bệnh nhi xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch mạn tính 1.2. Đa hình gen CYP2C19 - Gen CYP2C19 thuộc họ cytochrome P450, nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể số 10 ở vị trí 23.33 (10q23.33). - Gen CYP2C19 có 9 exon với hơn 38 biến thể (*) alen. + Alen CYP2C19*1: chủng hoang dại (wild type allele: wt) là alen bình thường. + Alen CYP2C19*2: vị trí đa hình rs4244285, do sự chuyển đổi nucleotide G > A trong exon 5. + Alen CYP2C19*3: vị trí đa hình rs4986893, do sự chuyển đổi nucleotide G> A trong exon 4. - Phân bố alen và kiểu gen CYP2C19 5 + Ở Việt Nam, phân bố tỷ lệ các alen của gen CYP2C19 tương đồng với các nước Châu Á và khu vực Đông Nam Á, thường gặp nhất là alen CYP2C19*1 và *2, ít gặp hơn là alen CYP2C19*3. + Trên thế giới như ở Ai Cập nghiên cứu Settin A. tỷ lệ kiểu hình CYP2C19 EM là 65%, IM là 26% và PM là 9%. Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ kiểu hình CYP2C19 UM là 33%, EM là 40% và PM/IM là 27%. 1.3. Đa hình gen MDR1 C3435T - Gen MDR1 nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể số 7 ở vị trí 21.12 (7q21.12), mã hóa tổng hợp protein ở màng tế bào là P- glycoprotein có chức năng bài xuất các chất từ bên trong tế bào ra bên ngoài tế bào. - Gen MDR1 bao gồm 28 exon, nhưng chỉ có đa hình ở exon 26 (C3435T) của gen MDR1 có liên quan với mức độ biểu hiện và chức năng của P-glycoprotein. - Đa hình gen MDR1 C3435T có alen chủng hoang dại (wild-type allele) là alen C, khi xảy ra đột biến tạo ra alen loại biến thể là alen T. - Phân bố alen và kiểu gen MDR1 C3435T + Ở Việt Nam theo Nguyễn Thanh Liêm tỷ lệ alen C chiếm 67,6% và alen T chiếm 32,4%. Tỷ lệ kiểu gen C/C, C/T và T/T tương ứng là 48,0%, 39,2% và 12,8%. + Trên thế giới theo Zhao T. và CS ở Trung Quốc, alen C chiếm 52,0% và alen T chiếm 48,0%. Tỷ lệ kiểu gen C/C, C/T và T/T tương ứng là 31,8%, 45,3% và 22,9%. 1.4. Tình hình nghiên cứu hiệu quả điều trị tiệt trừ H. pylori và mối liên quan giữa đa hình gen CYP2C19, MDR1 C3435T với kết quả điều trị tiệt trừ trên thế giới và Việt Nam 1.4.1. Tình hình nghiên cứu hiệu quả điều trị tiệt trừ H. pylori dựa theo sự nhạy cảm kháng sinh ở trẻ em 6 - Nghiên cứu của Kotilea K. ở Bỉ, tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công đạt 89,9%, nghiên cứu của Silva G.M. ở Bồ Đào Nha là 97,8% và nghiên cứu của Butenko T. ở Slovenia là 85,9%. - Nghiên cứu của Tăng Lê Châu Ngọc, tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công ở bệnh nhi viêm DD-TT đạt 60,8%. Nghiên cứu của Hà Văn Thiệu, tỷ lệ tiệt trừ H. pylori ở bệnh nhi loét DD-TT là 44,7%. 1.4.2. Tình hình nghiên cứu về gen CYP2C19 và MDR1 C3435T - Đa hình gen CYP2C19 Nghiên cứu của Settin A. và CS ở Ai Cập, tỷ lệ tiệt trừ thành công ở nhóm bệnh nhi có kiểu hình CYP2C19 IM và PM cao hơn so với nhóm EM (84,6% và 77,8% so với 69,2%) với p >0,05. Nghiên cứu của Bùi Hữu Hoàng và CS (2017), tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công không có sự khác biệt giữa các kiểu hình CYP2C19 (EM là 84,7%, IM là 80,8% và PM là 81,8%). - Đa hình gen MDR1 C3435T Ở các quốc gia Âu - Mỹ: nghiên cứu tại Ba Lan của Gawronska- Szklarz B. và CS (2010), tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công ở nhóm bệnh nhân mang kiểu gen MDR1 3435T/T là 73,5% không khác biệt so với kiểu gen 3435C/C là 75% và 3435C/T là 73,7%. Nghiên cứu của Karaca O.R. và CS (2017) ở Thổ Nhĩ Kỳ, cũng nhận thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tiệt trừ H. pylori giữa các nhóm kiểu gen MDR1 3435C/C, 3435C/T và 3435T/T. Ở các quốc gia Châu Á: nghiên cứu tại Nhật Bản của Furuta T. và CS nhận thấy tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công ở kiểu gen MDR1 3435T/T là 67%, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với kiểu gen MDR1 3435C/C và 3435C/T tương ứng là 82% và 81% (p=0,004). CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang 7 2.2. Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhi từ 5 đến 16 tuổi có bệnh lý viêm, loét DD-TT và có chỉ định điều trị tiệt trừ H. pylori tại Bệnh viện Nhi Đồng Thành phố Cần Thơ và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ trong thời gian từ tháng 01/04/2019 đến tháng 01/05/2022. 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 2.2.1.1. Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu Bệnh nhi được chọn vào nghiên cứu khi thỏa cả 03 tiêu chuẩn sau: - Tiêu chuẩn lâm sàng: Bệnh nhi có một trong các triệu chứng của viêm, loét DD-TT: đau bụng, nôn và buồn nôn, ợ chua, ợ hơi, nóng rát thượng vị, và - Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm, loét DD-TT: + Chẩn đoán viêm DD-TT dựa trên nội soi và mô bệnh học Chẩn đoán dựa trên nội soi tiêu hóa trên: theo phân loại Sydney: Viêm dạ dày: viêm sung huyết/xuất tiết, viêm trợt phẳng, viêm trợt lồi, viêm teo, viêm xuất huyết, viêm phì đại, viêm trào ngược dịch ruột. Viêm tá tràng: viêm sung huyết/ xuất tiết, viêm trợt, viêm xuất huyết, viêm dạng nốt. Chẩn đoán dựa trên mô bệnh học: theo phân loại Sydney cập nhật: viêm mạn tính, viêm mạn tính hoạt động, viêm teo và chuyển sản ruột. + Chẩn đoán loét DD-TT dựa trên nội soi tiêu hóa trên: ổ loét có đường kính ≥ 5 mm, và - Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định nhiễm H. pylori: Chẩn đoán nhiễm H. pylori khi mảnh sinh thiết niêm mạc dạ dày qua nội soi có kết quả nuôi cấy dương tính với H. pylori. 8 2.2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ * Tiêu chuẩn loại trừ trước điều trị: - Bệnh nhi đã sử dụng các thuốc kháng sinh, bismuth trong vòng 4 tuần và các thuốc ức chế bơm proton trong vòng 2 tuần trước lúc đến nội soi DD-TT. - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. * Tiêu chuẩn loại trừ trong quá trình điều trị: - Bệnh nhi có tiền sử dị ứng với một trong các thuốc trong phác đồ điều trị tiệt trừ. - Bệnh nhi bị tác dụng phụ của thuốc trong phác đồ và không thể tiếp tục liệu trình điều trị. - Bệnh nhi không tuân thủ phác đồ điều trị tiệt trừ đủ 14 ngày. - Bệnh nhi không trở lại tái khám và làm xét nghiệm urease qua hơi thở khi kết thúc liệu trình điều trị. 2.2.2. Tiêu chuẩn đánh giá sau điều trị - Tiêu chuẩn đánh giá triệu chứng lâm sàng Theo thang điểm GSRS của Svedlund J. hai thời điểm: trước khi điều trị tiệt trừ và khi bệnh nhi tái khám kiểm tra hiệu quả điều trị. - Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị tiệt trừ H. pylori Dựa trên xét nghiệm urease qua hơi thở. 2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu - Tính cỡ mẫu theo mục tiêu 2: Cỡ mẫu nghiên cứu tính theo công thức: n2 = Z21-α/2 x p x (1 - p) d2 Với hệ số tin cậy với độ tin cậy 95%, sai số tuyệt đối 7% và tỷ lệ điều trị tiệt trừ H. pylori thành công theo nghiên cứu của Tăng Lê Châu Ngọc (2018) là 60,8% (p = 0,608). Cỡ mẫu là 206 bệnh nhi. 9 - Tính cỡ mẫu theo mục tiêu 3: sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu có 2 nhóm đối tượng, hệ số tin cậy với độ tin cậy 95%, lực mẫu là 90%, theo Saito Y và CS (2015) tỷ lệ tiệt trừ H. pylori ở bệnh nhân có kiểu hình CYP2C19 EM là 52,2% và các kiểu hình CYP2C19 còn lại là 75%, cỡ mẫu là 180 bệnh nhi. - Cỡ mẫu: chọn cỡ mẫu nghiên cứu là 206 bệnh nhi. 2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu Bước 1: Sàng lọc đối tượng tham gia nghiên cứu - Bệnh nhi có triệu chứng lâm sàng nghĩ do viêm, loét DD-TT được chỉ định nội soi tiêu hóa trên. Những trường hợp có chỉ định điều trị tiệt trừ sẽ được lấy 4 mảnh sinh thiết. - Đối với bệnh nhi viêm, loét DD-TT có xét nghiệm urease nhanh dương tính sẽ tiến hành ngay nuôi cấy H. pylori - kháng sinh đồ bằng phương pháp Etest tại Bộ môn Vi Sinh và xét nghiệm mô bệnh học tại bộ môn Giải phẫu bệnh, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ. Bước 2: Thu nhận vào nghiên cứu Những bệnh nhi có kết quả nuôi cấy H. pylori (+) sẽ được chọn vào lô nghiên cứu và tiến hành: tư vấn về các nội dung yêu cầu nghiên cứu để bố mẹ bệnh nhi tự nguyện tham gia nghiên cứu. Bước 3: Tiến hành điều trị tiệt trừ H. pylori bằng phác đồ dựa theo sự nhạy cảm kháng sinh Thuốc PPI (Esomeprazole) và 02 kháng sinh theo sự nhạy cảm của vi khuẩn H. pylori trên kháng sinh đồ trong 14 ngày. Bước 4: Xét nghiệm giải trình tự gen CYP2C19 và MDR1 C3435T Thực hiện tại Trung tâm Y sinh học phân tử, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Bước 5: Theo dõi sau điều trị 10 Sau 4 - 8 tuần kết thúc phác đồ điều trị. Chúng tôi đánh giá sự cải thiện triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm urease qua hơi thở. Sơ đồ 2.1. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Bệnh nhi có triệu chứng nghi ngờ viêm, loét DD-TT Nội soi tiêu hóa trên: viêm, loét DD-TT có xét nghiệm urease nhanh (+) và có chỉ định điều trị tiệt trừ H. pylori, nuôi cấy H. pylori, xét nghiệm mô bệnh học Nuôi cấy H. pylori dương tính Điều trị tiệt trừ H. pylori dựa theo sự nhạy cảm kháng sinh với PPI là esomeprazole Giải trình tự gen CYP2C19 và MDR1 C3435T Đánh giá hiệu quả điều trị tiệt trừ KẾT LUẬN 11 CHƯƠNG 3 KÊT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu chúng tôi đã thu thập và thực hiện nuôi cấy vi khuẩn H. pylori cho 361 bệnh nhi viêm, loét DD-TT. Trong đó, 237 bệnh nhi có kết quả nuôi cấy H. pylori dương tính và thực hiện thành công test nhạy cảm kháng sinh. Cuối cùng, chúng tôi đã tiến hành điều trị, đánh giá hiệu quả điều trị tiệt trừ H. pylori và giải trình tự gen CYP2C19, MDR1 C3435 cho 207 bệnh nhi 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhi viêm, loét DD-TT có nhiễm H. pylori (n=237) 3.1.1. Đặc điểm chung Tỷ lệ nam nữ tương đương nhau. Tuổi trung bình là 10,5 ± 2,5, nhóm tuổi lớn chiếm ưu thế. Có 36,3% bệnh nhi đến từ các tỉnh thuộc vùng Đồng bằng Sông Cửu Long. Thừa cân-béo phì chiếm 33,8%. Có 43,0% bệnh nhi có tiền sử gia đình có người sống chung bị nhiễm H. pylori và 22,8% bệnh nhi đã được điều trị H. pylori trước đó. 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng Đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất chiếm 95,8%, kế đến là triệu chứng buồn nôn và nôn chiếm 65,8%, các triệu chứng đầy bụng ăn kém, nóng rát thượng vị và xuất huyết tiêu hóa ít gặp. Trong nhóm bệnh nhi có triệu chứng đau bụng, chúng tôi ghi nhận có 89,9% bệnh nhi đau bụng vùng thượng vị, 5,9% đau bụng vùng rốn và 24,1% đau bụng thức giấc vào ban đêm. 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng - Đặc điểm tổn thương trên nội soi tiêu hóa trên: viêm DD-TT chiếm 69,2%, loét tá tràng là 28,7% và loét dạ dày ít gặp nhất chiếm 2,1%. - Đề kháng kháng sinh của H. pylori: 12 + Tỷ lệ bệnh nhi nhiễm chủng H. pylori đề kháng với CLA chiếm tỷ lệ cao nhất là 80,6%, kế đến là đề kháng AMO chiếm 71,7%, tỷ lệ đề kháng với MET, LEV và TET lần lượt là 49,4%, 45,1% và 11,4%. + Mức độ đề kháng kháng sinh của H. pylori: số bệnh nhi nhiễm chủng H. pylori đề kháng với 2 và 3 loại kháng sinh chiếm tỷ lệ nhiều nhất lần lượt là 32,9% và 46,9%, chủng H. pylori đề kháng với 1, 4 và 5 loại kháng sinh chiếm tỷ lệ thấp lần lượt là 10,1%, 8,9% và 1,3%. Tỷ lệ đề kháng đồng thời AMO và CLA cao nhất là 64,2%, kế đến là AMO và LEV là 35,0%, AMO và MET là 33,3%, CLA và MET là 32,5% và thấp nhất là TET và MET là 7,2%. - Đặc điểm mô bệnh học: đa số có mật độ vi khuẩn ít (+) chiếm 64,1%, mật độ nhiễm H. pylori vừa (++) và nhiều (+++) chiếm tỷ lệ thấp lần lượt là 16,9% và 19,0%. Phân loại tổn thương viêm theo Sydney cập nhật: tỷ lệ viêm mạn tính không hoạt động là 100%, tổn thương viêm mạn tính hoạt động chiếm tỷ lệ cao (77,6%), 19,4% viêm teo niêm mạc dạ dày và 2,1% chuyển sản ruột. 3.2. Kết quả điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori của phác đồ dựa theo sự nhạy cảm kháng sinh (n=207) Trong tổng số 237 bệnh nhi tham gia nghiên cứu, có 207 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn chọn vào điều trị và đánh giá hiệu quả của phác đồ dựa trên sự nhạy cảm kháng sinh. 13 3.2.1. Các phác đồ sử dụng trong điều trị tiệt trừ H. pylori dựa theo sự nhạy cảm kháng sinh Bảng 3.11. Tỷ lệ các phác đồ sử dụng trong điều trị tiệt trừ Phác đồ Tần số Tỷ lệ % Phác đồ ba thuốc chọn 2 kháng sinh nhạy cảm trên cơ sở phác đồ chuẩn 58 28,0 Esomeprazole- AMO- CLA 23 11,1 Esomeprazole- AMO- MET 32 15,5 Esomeprazole- AMO- LEV 3 1,4 Phác đồ ba thuốc chọn 2 kháng sinh nhạy cảm bất kỳ 106 51,2 Esomeprazole- TET - MET 67 32,4 Esomeprazole- TET - LEV 17 8,2 Esomeprazole- TET - CLA 15 7,2 Esomeprazole- CLA - MET 4 1,9 Esomeprazole- TET - AMO 3 1,4 Phác đồ 4 thuốc với Bismuth EB(T/A)M 43 20,8 Tổng 207 100 Có 51,2% bệnh nhi được điều trị tiệt trừ bằng phác đồ ba thuốc dựa theo 2 kháng sinh nhạy cảm bất kỳ, 15,5% sử dụng EAM, 11,1% sử dụng phác đồ EAC và 1,4% sử dụng EAL. 3.2.2. Đánh giá cải thiện triệu chứng lâm sàng Kết quả nhận thấy có 192/207 (92,8%) bệnh nhi hết hẳn các triệu chứng lâm sàng. Tỉ lệ trẻ có triệu chứng sau khi điều trị giảm có ý 14 nghĩa so với trước khi điều trị. Điểm trung bình GSRS sau điều trị thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với điểm GSRS trước điều trị. 3.2.3. Kết quả điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori dựa theo sự nhạy cảm kháng sinh Bảng 3.14. Kết quả các phác đồ sử dụng trong điều trị tiệt trừ Phác đồ Hiệu quả tiệt trừ Thành công Thất bại Esomeprazole- AMO- CLA 12 (52,2) 11 (47,8) Esomeprazole- AMO- MET 25 (78,1) 7 (21,9) Esomeprazole- AMO- LEV 2 (66,7) 1 (33,3) Phác đồ ba thuốc dựa theo 2 kháng sinh nhạy cảm bất kỳ 95 (89,6) 11 (10,4) Phác đồ 4 thuốc với Bismuth EB(T/A)M 38 (88,4) 5 (11,6) Tỷ lệ tiệt trừ chung 172 (83,1) 35 (16,9) Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công của phác đồ dựa theo sự nhạy cảm kháng sinh đạt 83,1%. Phác đồ 3 thuốc dựa theo 2 kháng sinh nhạy cảm bất kỳ đạt hiệu quả cao nhất là 89,6%. 3.2.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị tiệt trừ H. pylori - Nhóm tuổi từ 5-10 và nhóm tổn thương viêm DD-TT có tỷ lệ tiệt trừ thất bại cao hơn có ý nghiã thống kê so với nhóm tuổi từ 11-16 và nhóm tổn thương loét DD-TT (p<0,05). - Các yếu tố: giới tính, nơi cư trú, tình trạng dinh dưỡng, tiền sử gia đình có người nhiễm H. pylori, tiền sử điều trị H. pylori trước đó của bệnh nhi và mật độ vi khuẩn liên quan không có ý nghĩa thống kê kết quả điều trị tiệt trừ. 15 3.3. Phân bố kiểu gen và mối liên quan giữa đa hình gen CYP2C19 và MDR1 C3435T với kết quả điều trị tiệt trừ (n = 207) 3.3.1. Phân bố kiểu gen và kiểu hình chuyển hóa CYP2C19 - Phân bố kiểu gen và kiểu hình chuyển hóa CYP2C19 Bảng 3.20. Phân bố kiểu gen và kiểu hình chuyển hóa CYP2C19 Kiểu gen CYP2C19 n (%) Kiểu hình CYP2C19 n (%) *1/*1 83 (40,1) EM 83 (40,1) *1/*2 81 (39,2) IM 96 (46,4) *1/*3 15 (7,2) *2/*2 18 (8,7) PM 28 (13,5) *2/*3 5 (2,4) *3/*3 5 (2,4) Tổng 207 (100) 207 (100) Kiểu gen CYP2C19*1/*1 thường gặp nhất, kế đến là kiểu gen *1/*2, các kiểu gen còn lại ít gặp hơn: *1/*3, *2/*2, *2/*3 và *3/*3. 3.3.2. Phân bố alen, kiểu gen MDR1 C3435T - Tỷ lệ bệnh nhi mang alen MDR1 3435C nhiều hơn so với alen MDR1 3435T (63% so với 37%). - Tỷ lệ kiểu gen MDR1 3435C/C chiếm tỷ lệ cao nhất (43,0%), kế đến là kiểu gen MDR1 3435C/T là 40,1% và kiểu gen MDR1 3435T/T chiếm tỷ lệ thấp nhất là 16,9%. 16 3.3.3. Mối liên quan giữa đa hình gen CYP2C19 và MDR1 C3435T với kết quả điều trị tiệt trừ H. pylori - Bảng 3.26. Mối liên quan giữa kiểu hình CYP2C19 với kết quả điều trị tiệt trừ Kiểu hình CYP2C19 Kết quả điều trị H. pylori p Thành công Thất bại Tổng n % n % EM 65 78,3 18 21,7 83 0,07 IM 80 83,3 16 16,7 96 PM 27 96,4 1 3,6 28 Kiểm định Fisher’s Exact Test Không sự khác biệt về tỷ lệ điều trị tiệt trừ H. pylori thành công giữa các kiểu hình CYP2C19 (p=0,07) - Bảng 3.24. Phân tích hồi quy logistic đơn biến liên quan giữa kiểu hình CYP2C19 với kết quả điều trị tiệt trừ Kiểu hình CYP2C19 OR KTC 95% p EM 1 - - IM 1,4 0,66-2,93 0,39* PM 7,48 0,95-58,84 0,06** (*): so với EM, (**): so với EM Bệnh nhi mang kiểu hình chuyển hóa CYP2C19 PM thì khả năng điều trị tiệt trừ H. pylori thành công tăng gấp 7,48 lần so với bệnh nhi mang kiểu hình CYP2C19 EM với p= 0,06. 17 - Bảng 3.28. Mối liên quan giữa các kiểu gen MDR1 C3435T với kết quả điều trị tiệt trừ Kiểu gen MDR1 C3435T Kết quả điều trị H. pylori p Thành công Thất bại Tổng n % n % C/C 76 85,4 13 14,6 99 0,04 C/T 72 86,7 11 13,3 83 T/T 24 68,6 11 31,4 35 Tổng 172 83,1 35 16,9 207 Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công ở nhóm bệnh nhi mang kiểu gen MDR1 3435T/T thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm MDR1 3435C/T và MDR1 3435C/C với p = 0,04. - Bảng 3.36. Phân tích đơn biến về mối liên quan giữa kiểu đa hình gen MDR1 C3435T với kết quả điều trị Kiểu gen MDR1 C3435T OR KTC 95% p C/C 2,7 1,06-6,76 0,037**** C/T 3,0 1,16-7,79 0,024*** T/T 1 (***): so với T/T, (****): so với T/T Bệnh nhi mang kiểu gen MDR1 3435C/C và 3435C/T có khả năng điều trị tiệt trừ H. pylori thành công tăng gấp 2,7 và 3 lần so với kiểu gen MDR1 3435T/T với p <0,05. 18 - Bảng 3.38. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị tiệt trừ H. pylori Đặc điểm bệnh nhi OR KTC 95% p Tuổi 1,47 1,21-1,79 <0,001 Dạng bệnh DD-TT Viêm 2,28 0,76-6,83 0,14 Loét 1 Kiểu hình CYP2C19 EM 1 IM 2,03 0,86-4,75 0,10 PM 8,07 0,96-67,97 0,055 Kiểu gen MDR1 C3435T C/C 3,74 1,25-11,22 0,019 C/T 3,63 1,26-10,48 0,017 T/T 1 Tuổi là yếu tố độc lập có ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị tiệt trừ H. pylori. Kiểu gen MDR1 C3435T là yếu tố độc lập có ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị tiệt trừ H. pylori với OR tương ứng là 3,74 (KTC 95%: 1,25-11,22, p = 0,019) đối với bệnh nhi có kiểu gen MDR1 3435C/C; 3,63 (KTC 95%: 1,26-10,48, p = 0,017) đối với MDR1 3435C/T. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhi viêm, loét dạ dày-tá tràng có nhiễm H. pylori 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng Đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất chiếm 95,8% tương đương với kết quả nghiên cứu của tác giả Tăng Lê Châu Ngọc là 97,5%, Phạm Võ Phương Thảo là 81,2%. Tổng quan của tác giả Matos A.I. nhận thấy rằng mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa triệu chứng đau bụng thượng vị và nhiễm H. pylori. 19 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng * Đặc điểm đề kháng kháng sinh của H. pylori Tỷ lệ H. pylori đề kháng với kháng sinh CLA, AMO, MET, LEV và TET ở nhóm bệnh nhi chung mà không đề cập đến tiền sử có điều trị tiệt trừ H. pylori trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 80,6%, 71,7%, 49,4%, 45,1% và 11,4%. So sánh với số liệu một số nghiên cứu về đề kháng kháng sinh của H. pylori ở trẻ em trong nước và trên thế giới, tỷ lệ đề kháng trong nghiên cứu của chúng tôi cao tương đồng với tác giả Quek C. - Thành phố Hồ Chí Minh (2016): CLA là 84,6%, MET là 33,8%, LEV là 19,1%, AMO là 12,4% và TET là 23,5%, tác giả Nguyễn Hữu Hiếu - Hà Nội (2021): CLA là 96,7%, AMO là 88,7%, MET là 30,5%, LEV là 9,9% và không có chủng kháng TET. Tuy nhiên, tỷ lệ đề kháng của chúng tôi cao hơn so với các tác giả Helmbold L.- Đức (2019) tỷ lệ chủng H. pylori đề kháng với CLA là 45%, MET là 59%, AMO là 20%và TET là 12%, Savoldi A. (2018) ở khu vực Đông Nam Á: CLA là 17%, MET là 59%, LEV là 25%, AMO là 12% và TET là 0%. Điều này có thể do khác nhau về thời gian, địa điểm, đối tượng nghiên cứu và giá trị MIC xác định nhạy cảm và đề kháng giữa các nghiên cứu. * Đặc điểm tổn thương viêm trên mô bệnh học Mật độ nhiễm H. pylori chủ yếu ở mật độ ít (+) chiếm tỷ lệ 64,1%, mật độ vừa (++) chiếm 16,9% và nhiều (+++) chiếm 19%. Kết quả nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Út nhiễm H. pylori mức độ nhẹ chiếm 29,3%, mức độ vừa 29,6% và nhiễm mức độ nặng là 10%, Đặng Thúy Hà ghi nhận 49,1% mức độ nhẹ, 26,3% mức độ vừa và 14,9% mức độ nặng. 4.2. Kết quả điều trị tiệt trừ H. pylori 20 Kết quả nghiên cứu thấp hơn so với yêu cầu của khuyến cáo của ESPGHAN/NASPGHAN - tỷ lệ điều trị tiệt trừ H. pylori thành công ở lần đầu nên đạt ≥ 90% theo PP. So sánh với các nghiên cứu trên thế giới, kết quả của nghiên cứu chúng tôi thấp hơn. Nghiên cứu của Kotilea K. ở Bỉ, tỷ lệ tiệt trừ H. pylori đạt 89,9%. Nghiên cứu của Silva G.M. ở Bồ Đào Nha, tỷ lệ tiệt trừ đạt 97,8%. Nghiên cứu của Ikuse T., tỷ lệ tiệt trừ đạt 93.8%. Tỷ lệ tiệt trừ trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu có thể do tỷ lệ chủng H. pylori đề kháng kháng sinh của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu khác. Ngoài ra, có nhiều yếu tố có thể liên quan đến tỷ lệ tiệt trừ thấp trong nghiên cứu của chúng tôi. So với các nghiên cứu ở Việt Nam, tỷ lệ tiệt trừ thành công trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn rất nhiều. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Út-Hà Nội, nhận thấy tỷ lệ tiệt trừ chỉ đạt 53,1%. Nghiên cứu của Tăng Lê Châu Ngọc, tỷ lệ tiệt trừ H. pylori ở bệnh nhi viêm DD-TT đạt 60,8%. Nghiên cứu của Hà Văn Thiệu, tỷ lệ tiệt trừ thành công chỉ đạt 44,7%. 4.3. Phân bố đa hình gen CYP2C19 và MDR1 C3435T 4.3.1. Phân bố đa hình gen CYP2C19 - Phân bố kiểu gen CYP2C19 thường gặp kiểu gen *1/*1 và *1/*2 trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như các nghiên cứu ở Việt Nam như nghiên cứu của Lương Bắc An và Nguyễn Thanh Liêm. - Phân bố kiểu hình CYP2C19 EM chiếm tỷ lệ 40,1%, IM chiếm 46,4% và PM chiếm 13,5%. So sánh với các nghiên cứu tại Việt Nam như nghiên cứu của Tăng Lê Châu Ngọc (2017) cho thấy tỷ lệ tỷ lệ kiểu hình CYP2C19 EM chiếm 53,2%, IM chiếm 40,5% và PM chiếm 6,3%. Nghiên cứu của Dương Thị Thanh tỷ lệ kiểu hình CYP2C19 EM chiếm 41,7%, IM chiếm 50% và PM chiếm 8,3%. 21 Qua các kết quả trên nhận thấy: kiểu hình CYP2C19 EM, IM chiếm ưu thế và kiểu hình PM chiếm tỷ lệ thấp ở bệnh nhân viêm, loét DD- TT, dao động từ 6,3% đến 13,5%. So với các nghiên cứu trên thế giới, kết quả của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu ở Châu Á như nghiên cứu của Settin A. (2014) ở Ai cập và Zhang Y. (2020) ở Trung Quốc. 4.3.2. Phân bố đa hình gen MDR1 C3435T Kiểu gen MDR1 C3435T chủ yếu thường gặp kiểu gen 3435C/C chiếm tỷ lệ 43%, 3435C/T chiếm tỷ lệ 40,1% và ít gặp hơn là kiểu gen 3435T/T chiếm tỷ lệ 16,9%. Phân bố kiểu gen MDR1 C3435T trong nghiên cứu phù hợp với một số nghiên cứu trong nước. Theo nghiên cứu của Veiga I.M. (2009), tỷ lệ kiểu MDR1 3435C/C là 31,9%, 3435C/T là 55,6%, 3435T/T là 12,5%. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Liêm (2021), tỷ lệ kiểu gen MDR1 3435C/C, C/T và T/T lần lượt là 48%, 39,2% và 12,8%. 4.3.3. Mối liên quan giữa đa hình gen CYP2C19, MDR1 C3435T với hiệu quả điều trị H. pylori - Mối liên quan giữa đa hình gen CYP2C19 với hiệu quả điều trị Kết quả nghiên cứu nhận thấy sự khác biệt về tỷ lệ tiệt trừ H. pylori giữa 3 nhóm kiểu hình EM, IM, PM không có ý nghĩa thống kê với p=0,07. Kết quả khá tương đồng với một số nghiên cứu ở Việt Nam, nghiên cứu của Bùi Hữu Hoàng (2017), nghiên cứu của Hồ Tấn Phát và CS (2018). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với một số nghiên cứu trên thế giới về ảnh hưởng của kiểu hình CYP2C19 đến kết quả điều trị tiệt trừ H. pylori sử dụng PPI là esomeprazole. Nghiên cứu của Okimoto T. và CS (2016) ở Nhật Bản, kết quả điều trị tiệt trừ H. pylori thành công ở kiểu hình CYP2C19 EM là 77,3%, 22 IM là 75,5% và PM là 71,4%, kiểu hình CYP2C19 không ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Ở trẻ em, với nguồn dữ liệu hiện tại chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu về ảnh hưởng của kiểu gen CYP2C19 lên hiệu quả điều trị tiệt trừ H. pylori với PPI là esomeprazole. Nghiên cứu của tác giả Settin A. và CS ở Ai Cập điều trị tiệt trừ bằng phác đồ ba thuốc với PPI là lanso