Tóm tắt Luận án Nghiên cứu đa hình gen tnf - Α – 308 và tgf - β1 - 509 ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có hbsag dương tính

ơ UTBMTBG ở người mang alen A, gen GA của TNF– α – 308 so với alen G và gen GG là (OR = 1,82; 95%CI = 1,07-3,08; p=0.0351), (OR = 2,51, 95%CI = 1,39-4,51; p = 0,0031) Tsai J. F. và cs (2017) tiến hành nghiên cứu ảnh hưởng của TNF – α – 308 G/A với nguy cơ UTBMTBG có liên quan HBV trên 200 UTBMTBG nhiễm HBV và 200 BN xơ gan nhiễm HBV thấy người mang gen GA so với người mang gen GG tăng nguy cơ UTBMTBG với OR = 2,34; 95% CI (1,29 – 4,25); p = 0,004. Gen TGF-β1-509C>T Ma J. (2015) nghiên cứu trên 393 BN viêm gan C thấy nguy cơ UTBMTBG cao hơn ở bệnh nhân mang gen TT so CC với OR= 1,820, p = 0.036 hay những người chỉ mang 1 alen T so alen C tăng nguy cơ ung thư là 1,383, p = 0,028. Phối hợp TNFα-308G>A, TGF-β1-509C>T UTBMTBG là bệnh phức tạp chịu tác động của nhiều yếu tố, trong đó vai trò của gen là rất quan trọng, nhưng trên thực tế không một SNP nào có thể lý giải đầy đủ cơ chế phức tạp của bệnh, mỗi SNP chỉ đóng một vai trò rất nhỏ trong diễn biến hình thành, phát triển bệnh. Vì vậy, xu hướng mới là nghiên cứu tổ hợp kiểu gen, kiểu alen của các SNP khác nhau với nguy cơ mắc bệnh, giúp phân tầng đối tượng nguy cơ, cải thiện phát hiện sớm và hiệu quả điều trị. Bei C.H. và cs (2014) đánh giá tác dụng 6 điểm SNP các gen IL-2, IFN-γ, IL-1β, IL-6 và IL10 với nguy cơ UTBMTBG tại Trung Quốc trên 720 BN ung thư và 784 người khỏe mạnh đã kết luận: mặc dù không một SNP gây tăng nguy cơ ung thư, nhưng phân tích phối hợp 6 điểm SNP thấy có tăng nguy cơ ung thư với OR = 1,821; 95%CI = 1,078 - 3,075. Tác giả kết luận có sự tương tác giữa các SNP trên làm tăng nguy cơ UTBMTBG. El Din N.G. và cs (2017) đánh giá ảnh hưởng của TNF-α -308 và TGF–β1–509 đối với tiến triển xơ gan do HCV thấy kết hợp TNF-α-308 AA và TGF-β1-509 TT so với kiểu TNF GG + TGF CC tăng nguy cơ xơ gan, OR = 6,4; 95%CI = 1,490 – 27,641; p = 0,013. Kết quả thấy có ảnh hưởng hiệp đồng của 2 gen vì riêng TNF-α tăng nguy cơ xơ gan 2,8 lần, riêng TGF-β1 tăng nguy cơ xơ gan 2,9 lần. 1.4. Tình hình nghiên cứu đa hình gen TNFα – 308 G>A và TGF-β1- 509 C>T tại Việt Nam Gần đây, vai trò của các điểm đa hình gen đối với UTBMTBG bắt đầu được nghiên cứu tại Việt Nam. Tuy nhiên, tính đến nay theo chúng tôi được biết chưa có một nghiên cứu nào về 2 điểm đa hình TNF- α- 308 và TGF-β- 509 trên bệnh nhân UTBMTBG. Dunstan S.J. và cs (2012) đã nghiên cứu 2350 người Việt Nam khỏe mạnh thấy tỷ lệ alen A TNF-α-308 chiếm 7%. Trần Đình Trí (2017) nghiên cứu gen TNFα – 308 G>A ở BN ung thư dạ dày thấy tỷ lệ alen A là 17,1%. Như vậy, tỷ lệ alen A của TNF-α – 308 ở quần thể người Việt Nam thấp, tương đồng với các nước vùng châu Á. Điểm đa hình TGF-β1- 509 C>T đã được nghiên cứu khá nhiều trên thế giới với những vai trò nhất định trong nhiều bệnh. Tuy nhiên, trên quần thể người Việt Nam, mặc dù chúng tôi đã cố gắng tìm kiếm nhưng chưa thấy nghiên cứu nào về điểm đa hình này được công bố. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 102 BN UTBMTBG, 60 BN VGBM, 102 người khỏe mạnh 2.1.1. Nhóm bệnh. Tiêu chuẩn chọn Chẩn đoán xác định UTBMTBG theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam năm 2012, có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau [20]. + Bằng chứng giải phẫu bệnh lý mô bệnh học hoặc tế bào học + Hình ảnh điển hình trên CT ổ bụng có cản quang hoặc MRI ổ bụng có cản từ + αFP ≥ 400 ng/ml Bệnh nhân có HBsAg (+) Bệnh nhân lần đầu tiên được chẩn đoán UTBMTBG Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân nhiễm HIV Bệnh nhân nhiễm HCV Bệnh nhân nghiện rượu Bệnh nhiễm độc gan do thuốc, do hóa chất Ung thư gan di căn từ các cơ quan khác Bệnh nhân cần sinh thiết gan để chẩn đoán nhưng có chống chỉ định sinh thiết gan (TC< 80 G/l, PT < 60%) 2.1.2. Nhóm chứng Nhóm 1: 60 bệnh nhân viêm gan B mạn tính Tiêu chuẩn chọn: BN được chẩn đoán VGBM theo hướng dẫn Bộ Y Tế Việt Nam 2014 HBsAg (+) ≥ 6 tháng hoặc HBsAg (+) và Anti HBc IgG (+) ALT, AST tăng từng đợt hoặc liên tục trên 6 tháng Có bằng chứng tổn thương mô bệnh học tiến triển (xác định bằng sinh thiết gan, hoặc đo độ đàn hồi gan hoặc Fibrotest) Tiêu chuẩn loại trừ: Có tiền sử nghiện rượu, Dùng thuốc gây nhiễm độc gan Bệnh nhân nhiễm HCV Bệnh nhân nhiễm HIV BN có chống chỉ định sinh thiết gan (TC< 80 G/l, PT < 60%) Nhóm 2: lựa chọn 102 người cho máu khỏe mạnh - Người cho máu có HBsAg (-), Anti HCV (-), Anti HIV (-) 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, bệnh chứng n = Z21-α/2 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu Công thức: Theo Hu Q. và CS (2014) tỷ lệ alen A TNF-α - 308 ở nhóm bệnh (10,2%), nhóm chứng (7,5%). Thay vào công thức trên, số bệnh nhân tối thiểu cần là 97, nghiên cứu này lấy n = 102 bệnh nhân. 2.2.4. Cách thức tiến hành 2.2.4.1. Thu nhận bệnh nhân và nhóm chứng Đối tượng nghiên cứu được khám lâm sàng, cận lâm sàng (huyết học, sinh hóa, vi sinh), theo bệnh án mẫu. - Siêu âm ổ bụng: đánh giá nhu mô gan (VGBM) - CT hoặc MRI: đặc điểm u, huyết khối TMC, di căn - Sinh thiết và chẩn đoán mô bệnh học + UTBMTBG: với những khối u chưa điển hình là UTBMTBG. + VGBM: đánh giá theo Metavir, chọn BN có kết quả F0-F3. Người khỏe mạnh : 102 người cho máu tại BV Quân y 103 2.2.4.3. Phân tích gen TNF-α – 308 G>A và TGF-β1 – 509C>T Giải trình tự gen trực tiếp bằng hệ thống ABI PRISM 3500. Trình tự tham chiếu 2 gen được lấy từ cơ sở dữ liệu của Genbank. 2.2.5. Các chỉ số nghiên cứu. 2.2.5.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu - Tuổi: nhóm ≤ 40, 41-50, 51-60 , 61-70, > 70 tuổi, tuổi trung bình. - Giới: nam, nữ; tỷ lệ nam/nữ. - Triệu chứng: lâm sàng, cận lâm sàng, giai đoạn bệnh - Chẩn đoán hình ảnh: đặc điểm u gan, huyết khối TMC, di căn - Đặc điểm mô bệnh học: độ biệt hóa UTBMTBG: cao, vừa, thấp. 2.2.5.2. Tỷ lệ kiểu gen TNF-α – 308 G>A, TGF- β1 – 509 C>T - Gen TNF-α – 308: tỷ lệ alen G, alen A, gen: AA, AG, GG. - Gen TGF- β1-509: tỷ lệ alen C, alen T, gen: CC, CT, TT. - Hai gen phối hợp 2 gen: GGCC, GGTT, GGCT, GACC, GATT, GACT, AACC, AATT, AACT 2.2.5.3. Mối tương quan TNF-α-308, TGF-β1-509 với nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - So sánh tỷ lệ kiểu gen, alen: TNF-α – 308 G>A, TGF- β1-509 C>T trong nhóm các nhóm nghiên cứu. - Tính nguy cơ mắc UTBMTBG: ở các kiểu gen, kiểu alen khác nhau của TNF-α – 308 G>A, TGF- β1-509 C>T, phối hợp 2 gen. Chúng tôi chia gen tốt tác dụng bảo vệ, gen xấu tăng nguy cơ UTBMTBG. Phối hợp gen: phối hợp tốt - có 2 gen tốt đồng hợp tử, phối hợp trung bình - có 1 gen tốt đồng hợp tử, phối hợp xấu - không có gen tốt đồng hợp tử. - Mối liên quan gen và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: đối với kiểu gen, alen của từng gen, phối hợp hai gen. 2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu: theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0 2.3. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU Thời gian thực hiện đề tài: 10/2016 – 10/2017. Địa điểm nghiên cứu: BV Bạch Mai, Trường Đại học Y Hà Nội, BV Quân Y 103. 2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU Tất cả bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu, quy trình thực hiện nghiên túc theo quy định Bộ Y Tế BN UTBMTBG có HBsAg (+) (n =102) Khám lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, huyết học, vi sinh, chẩn đoán hình ảnh, mô bệnh học Phân tích kiểu gen, alen 2 điểmđa hình TNF-α – 308 và TGF-β1 -509 bằng phương pháp giải trình tự trực tiếp BN viêm gan B mạn (n = 60) Người khỏe mạnh (n = 102) Xác định tỷ lệ kiểu gen, alen Phân tích mối liên quan kiểu gen, kiểu alen của TNF-α – 308, TGF-β1 -509, phối hợp 2 gen với nguy cơ UTBMTBG và triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân UTBMTBG Sơ đồ nghiên cứu: CHƯƠNG 3 KÊT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân UTBMTBG 3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới 82,2% bệnh nhân là nam, tỷ lệ nam/nữ là 11,8/1. Tuổi trung bình của bệnh nhân UTBMBTG là 57,4 ± 9,7, trong đó lứa tuổi hay gặp nhất là 51-70 chiếm 67,6%. 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Tại thời điểm chẩn đoán số bệnh nhân không có triệu chứng chiếm 13,7%, đau hạ sườn phải (65,7%), mệt mỏi (35,3%), chỉ 49% bệnh nhân biết mình bị nhiễm HBV trước đó. Phần lớn u gan ở thùy phải (74,5,%), kích thước trung bình tổng u: 10,80 ± 12,02 cm, u 10 cm có tỷ lệ cao (37,3%), huyết khối TMC (22.5%), di căn khác (19,6%). Các chỉ số cận lâm sàng dao động, chủ yếu αFP < 400 ng/ml (52,9%), HBV DNA ≥ 104 (66,7%) . Đa số bệnh nhân thuộc giai đoạn Okuda II (58,8%), Barcelona B và C 35,2%, 36,3%, các bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạn sớm như Okuda I 36,3%, Barcelona A chiếm tỷ lệ thấp 27,5%. 3.2. Đa hình gen TNF-α-308 G>A 3.2.1. Tỷ lệ kiểu gen, alen của TNF-α-308 G>A - Tỷ lệ kiểu gen GG chiếm tỷ lệ thấp nhất 75,51% ở nhóm UTBMTBG, cao nhất ở nhóm khỏe mạnh là 89,22%. - Alen A chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm ung thư 13,24%, thấp hơn ở nhóm VGBM 5,83% và thấp nhất ở nhóm khỏe mạnh 5,4%. - Có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ kiểu gen GG, GA và kiểu alen ở nhóm UTBMTBG so với nhóm khỏe mạnh 3.3.1. Đa hình gen TNF-α -308 vàUTBMTBG 3.3.1.1.Đa hình gen TNF-α -308 và nguy cơ UTBMTBG Nhóm chứng là người khỏe mạnh Bảng 3.15. TNF-α-308 và nguy cơ UTBMTBG (chứng người khỏe mạnh) Kiểu gen và alen UTBMTBG n=102 Khỏe mạnh n=102 OR (95%CI) p Kiểu gen (n) GG 76 91 Ref GA 25 11 2,721 (1,258 – 5,888) 0,009 AA 1 0 - - GA + AA 26 11 2,830 (1,313 – 6,100) 0,006 Kiểu alen (2n) Alen G 177 193 Ref Alen A 27 11 2,676 (1,290 – 5,555) 0,006 (Viết tắt: Ref- Reference). Kiểu gen GA, kiểu (GA + AA) so với kiểu gen GG, tăng khả năng mắc UTBMTBG với OR = 2,721; 95% CI (1,258 – 5,888); p = 0,009 và OR = 2,830; 95% CI (1,313 – 6,100); p = 0,006. Người mang alen A có khả năng mắc UTBMTBG cao hơn người mang alen G. OR= 2,676; 95% CI (1,290 – 5,555); p = 0,006. Nhóm chứng là người không UTBMTBG (VGBM + khỏe mạnh) Bảng 3.16. TNF-α-308G>A và nguy cơ UTBMTBG với nhóm chứng người không UTBMTBG (VGBM + khỏe mạnh) Kiểu gen và alen UTBMTBG n = 102 Không ung thư n = 162 OR (95%CI) p Kiểu gen (n) GG 76 144 Ref GA 25 18 2,632 (1,351 – 5,125) 0,004 AA 1 0 - - AA + AG 26 18 2,737 (1,412 – 5,306) 0,002 Kiểu alen (2n) Alen G 177 306 Ref Alen A 27 18 2,593 (1,389 – 4,842) 0,002 Kiểu gen GA, kiểu gen GA + AA So với kiểu gen GG tăng nguy cơ UTBMTGB với OR = 2,632; 95% CI (1,351 – 5,125); p = 0,004 và OR = 2,737; 95% CI (1,412 – 5,306); p = 0,002 Alen A so với alen G khả năng nguy cơ UTBMTBG với OR = 2,593; 95% CI (1,389 – 4,842); p = 0,002. Nhóm chứng là bệnh nhân VGBM Bảng 3.17. TNF- α- 308G>A và nguy cơ UTBMTBG với nhóm chứng bệnh nhân VGBM Kiểu gen, alen UTBMTBG n= 102 VGBM n= 60 OR (95%CI) p Kiểu gen (n) GG 76 53 Ref GA 25 7 2,491 (1,004 – 6,178) 0,044 AA 1 0 - - AA + AG 26 7 2,590 (1,048 – 6,405) 0,035 Kiểu alen (2n) Alen G 177 113 Ref Alen A 27 7 2,462 (1,038 – 5,843) 0,036 Kiểu gen GA, kiểu gen GA + AA so kiểu gen GG tăng khả năng mắc UTBMTBG với OR = 2,491; 95% CI (1,004 – 6,178); p = 0,044; OR = 2,590; 95% CI (1,048 – 6,405); p = 0,035 Alen A có khả năng mắc UTBMTBG cao hơn alen G có ý nghĩa với OR = 2,462; 95% CI (1,038 – 5,843); p = 0,036. 3.2.1.2. Đa hình gen TNF-α-308 G>A và triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và giai đoạn của UTBMTBG Theo bảng 3.18, 3.19, 3.20, 3.21 và 3.22 không có sự khác biệt giữa các kiểu đa hình gen TNF-α-308 G>A với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng như tuổi, đặc điểm khối u, tiểu cầu, αFP, HBV DNA, huyết khối TMC, di căn, giai đoạn UTBMTBG. 4.3. Đa hình gen TGF-β1-509 C>T 4.3.1. Tỷ lệ kiểu gen, alen của TGF-β1-509 C>T - Kiểu gen CT chiếm ưu thế ở 3 nhóm nhóm UTBMTBG, VGBM và người khỏe mạnh. Alen T ở nhóm ung thư (63,24%), nhóm VGBM (61,67%), nhóm khỏe mạnh (52,94%). - Có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ alen giữa nhóm UTBMTBG và người khỏe mạnh với p = 0,035. 4.3.2. Đa hình gen TGF-β1-509 C>T và UTBMTBG 4.3.2.1.Đa hình gen TGF-β1-509 C>T và nguy cơ UTBMTBG Bảng 3.23. TGF-β1-509 C> T và nguy cơ UTBMTBG với nhóm chứng là người khỏe mạnh Kiểu gen, alen UTBMTBG n= 102 Khỏe mạnh n= 102 OR (95%CI) p Kiểu gen (n) CC 14 23 Ref CT 47 50 1,544 (0,712 – 3,351) 0,270 TT 41 29 2,323 (1,026 – 5,258) 0,041 CC 14 23 Ref TT + CT 88 79 1,830 (0,881 – 3,799) 0,102 CT + CC 61 73 Ref TT 41 29 1,692 (0,943 – 3,036) 0,077 Kiểu alen (2n) Alen C 75 96 Ref Alen T 129 108 1,529 (1,029 – 2,271) 0,035 - Kiểu gen TT so với gen CC tăng khả năng mắc UTBMTBG với OR = 2,323; 95% CI (1,026 – 5,258); p = 0,041 - Kiểu alen T so với alen C tăng khả năng mắc UTBMTBG với OR = 1,529; 95% CI (1,029 – 2,271); p = 0,035 Bảng 3.24 và 3.25: kiểu gen và alen của TGF-β1-509 không thấy ảnh hưởng đến nguy cơ bị UTBMTBG, khi dùng nhóm chứng là người không UTBMTBG, VGBM. 4.3.2.2 Đa hình gen TGF-β1-509 C>T và triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và giai đoạn của UTBMTBG Theo bảng 3.26, 3.27, 3.28, 3.29 và 3.30 không có sự khác biệt giữa các kiểu đa hình gen TGF-β1-509 C>T với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng như tuổi, đặc điểm khối u, tiểu cầu, αFP, HBV DNA, huyết khối TMC, di căn, giai đoạn UTBMTBG. 4.4. Kết hợp đa hình gen TNF-α-308 G>A, TGF-β1-509 C>T Nhận thấy kiểu gen GG của TNF-α-308 G>A và kiểu gen CC của TGF-β1- 509 C>T xuất hiện nhiều hơn, có ý nghĩa ở nhóm không ung thư so với nhóm ung thư. Kiểu gen chứa alen A của TNF-α – 308 và kiểu gen chứa alen T của TGF-β1- 509 tăng nguy cơ UTBMTBG so với các kiểu gen còn lại. Do vậy chúng tôi xét GG là kiểu gen tốt so với gen AA, CC là kiểu gen tốt so với TT, chúng tôi chia sự xuất hiện phối hợp hai gen như sau: - Kiểu phối hợp tốt: 2 gen tốt đồng hợp tử GG và CC - Kiểu phối hợp trung bình: 1 gen tốt đồng hợp tử GG hoặc CC - Kiểu phối hợp xấu: không có gen tốt nào đồng hợp tử 4.4.1. Mối liên quan giữa đa hình gen TNF-α-308 G>A và TGF-β1-509 C>T và nguy cơ UTBMTBG Nhóm chứng là người khỏe mạnh Bảng 3.31. Đa hình 2 gen TNF-α – 308 G>A, TGF-β1-509 C> T và nguy cơ UTBMTBG với nhóm chứng là người khỏe mạnh Kiểu gen, alen UTBMTBG n= 102 Khỏe mạnh n= 102 OR (95%CI) p Tốt 9 23 Ref TB 72 68 2,706 (1,169 – 6,261) 0,017 Xấu 21 11 4,879 (1,688 – 14,098) 0,003 Nhóm chứng là người khỏe mạnh Kiểu phối hợp TB, xấu tăng nguy cơ UTBMTGB so với kiểu phối hợp tốt, OR = 2,706; 95%CI (1,169 – 6,261); p = 0,017 và OR = 4,879; 95%CI (1,688 – 14,098); p = 0,003 Nhóm chứng là người không UTBMTBG (VGBM + khỏe mạnh). Bảng 3.32. Đa hình hai gen TNF-α-308 G>A, TGF-β1-509 C> T và nguy cơ UTBMTBG với nhóm chứng là người không ung thư Kiểu gen, alen UTBMTBG n= 102 Không ung thư (n= 162) OR (95%CI) p Tốt 9 32 Ref TB 72 112 2,286 (1,031 – 5,070) 0,038 Xấu 21 18 4,148 (1,571– 10,956) 0,003 Kiểu phối hợp trung bình, xấu có khả năng mắc UTBMTGB cao phối hợp tốt với OR = 2,286; 95% CI (1,031 – 5,070); p = 0,038 và OR = 4,148; 95% CI (1,571 – 10,956); p = 0,003. Nhóm chứng là BN VGBM, không thấy liên quan nguy cơ mắc UTBMTBG khi so sánh các kiểu phối hợp gen, alen. 4.4.2. Liên quan đa hình gen và một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giai đoạn của UTBMTBG. Theo bảng 3.34, 3.35, 3.36, 3.37, và 3.38 không thấy ảnh hưởng phối hợp 2 điểm đa hình với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tuổi, đặc điểm khối u, tiểu cầu, αFP, HBV DNA, huyết khối TMC, di căn, giai đoạn UTBMTBG. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân UTBMTBG Bệnh nhân UTBMTBG có tuổi trung bình là 57,4 ± 9,7. Người trẻ nhất là 37 tuổi, người lớn tuổi nhất là 80 tuổi. Đa số bệnh nhân ở độ tuổi 51-70, chiếm 67,2%. Tỷ lệ nam/nữ: 11,8/1. Tại thời điểm chẩn đoán số bệnh nhân không có triệu chứng chiếm 13,7%. Kích thước trung bình tổng u: 10,80 ± 12,02 cm, u 10 cm có tỷ lệ cao (37,3%), huyết khối TMC (22.5%), di căn khác (19,6%). Các chỉ số cận lâm sàng dao động, αFP < 400 ng/ml (52,9%), HBV DNA ≥ 104 (66,7%). Đa số bệnh nhân thuộc giai đoạn Okuda II (58,8%), Barcelona B và C (35,2%) và (36,3%), các bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạn sớm như Okuda I 36,3%, Barcelona A chiếm tỷ lệ thấp (27,5%). Như chúng ta đã biết nhiễm HBV mạn là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây UTBMTBG, đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là các bệnh nhân UTBMTBG có HBsAg (+), nhưng tại thời điểm chẩn đoán chỉ có 49% bệnh nhân biết mình đã bị nhiễm HBV trước đó. Những phân tích trên đã phản ánh khách quan, chính xác về thực trạng quản lý UTBMTBG tại Việt Nam còn yếu. Kết quả này có nguyên nhân chính từ sự kém hiểu biết của người dân đến thiếu các chương trình sàng lọc cần thiết cho các đối tượng nguy cơ cao như những người nhiễm HBV. Kết luận của chúng tôi tương tự nhận định của Robert G. (2012) khi nghiên cứu tình hình bệnh gan tại Việt Nam. Kết quả trên cho thấy đa số các bệnh nhân UTBMTBG được chẩn đoán muộn. Đây thực sự là một rào cản cho công tác điều trị, dẫn đến tiên lượng sống thêm của các bệnh nhân kém. 4.2. Đa hình gen TNF-α-308 G>A 4.2.1. Tỷ lệ kiểu gen, alen của TNF-α-308 G>A - Tỷ lệ kiểu gen GG ưu thế ở tất cả các nhóm, cao nhất ở nhóm khỏe mạnh, kiểu gen GA xuất hiện cao nhất ở nhóm UTBMTBG. Có sự khác biệt về tỷ lệ kiểu gen GG và GA giữa nhóm UTBMTBG với nhóm khỏe mạnh và VGBM (p < 0,05). - Kiểu gen AA chỉ xuất hiện ở nhóm UTBMTBG với tỷ lệ 0,98%. Tỷ lệ alen A ở nhóm khỏe mạnh, VGBM và UTBMTBG lần lượt là 5,4%, 5,83% và 13,2%. Có sự khác biệt về tỷ lệ alen giữa các nhóm UTBMTB so với người khỏe mạnh và VGBM (p < 0,05). Dustan S. J. và cs (2012) nghiên cứu trên 2350 người Việt Nam khỏe mạnh thấy tỷ lệ alen A là 7%. Sự khác biệt nhỏ giữa kết quả của chúng tôi và Dustan có thể do tác giả thực hiện nghiên cứu trên người ở Nam Việt Nam, chúng tôi lấy những người khỏe mạnh ở Bắc Việt Nam. Bên cạnh đó, Dunstan S.J. chọn ngẫu nhiên người khỏe mạnh, không loại trừ các trường hợp nhiễm virus HBV, HCV và HIV. Tác giả Li Z. (2017) đã tiến hành một phân tích gộp trên 7254 người không ung thư thấy tỷ lệ alen A ở người châu Á khỏe mạnh là 6,44%, khá giống với tỷ lệ này là 5,4% của chúng tôi. Kết quả của chúng tôi tương đồng với Radwan M.I. (2012) nghiên cứu 160 người khỏe mạnh, 152 BN xơ gan viêm gan C và 128 BN UTBMTBG có viêm gan C tại Ai Cập thấy: tỷ lệ alen A ở nhóm ung thư cao nhất 19,5%, xơ gan 15,8%, khỏe mạnh 7,5%. Tỷ lệ kiểu gen GG ở nhóm khỏe mạnh 85%, xơ gan 71,1% và ung thư là 64,1%. Kiểu gen AG + AA xuất hiện thấp nhất ở khỏe mạnh 15%, cao hơn ở nhóm xơ gan 28,9% và ung thư 35,9%. Tỷ lệ kiểu gen, alen giữa các nhóm đều đạt sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. 4.2.1. Đa hình gen TNF-α-308 G>A liên quan đến UTBMTBG Nhóm chứng là người khỏe mạnh: - Người mang kiểu gen GA có khả năng mắc UTBMTGB cao hơn người mang kiểu gen GG với OR = 2,721; 95% CI (1,258 – 5,888); p = 0,009. Gen GA + AA so với GG, tăng khả năng mắc UTBMTBG với OR = 2,830; 95% CI (1,313 – 6,100); p = 0,006. Người mang alen A có khả năng mắc UTBMTBG cao hơn người mang alen G, OR= 2,676; 95% CI (1,290 – 5,555); p = 0,006. Nhóm chứng là người không UTBMTBG (VGBM + khỏe mạnh): - Kiểu gen GA tăng nguy cơ UTBMTGB so với kiểu gen GG với OR = 2,632; 95% CI (1,351 – 5,125); p = 0,004. Kiểu gen GA hoặc AA, tăng nguy cơ UTBMTBG so với kiểu gen GG, với OR = 2,737; 95% CI (1,412 – 5,306); p = 0,002. Alen A có khả năng UTBMTBG cao hơn alen G với OR = 2,593; 95% CI (1,389 – 4,842); p = 0,002. Kết quả của chúng tôi tương tự Feng H. và cs (2014) nghiên cứu tại Trung Quốc ở 753 BN UTBMTBG và 760 người không ung thư thấy gen AA so với GG liên quan đến tăng nguy cơ UTBMTBG (OR= 5,12; 95% CI = 2,31 – 7,82). Kiểu gen AG + AA tăng nguy cơ UTBMTBG là 5,59. Alen A so với alen G tăng nguy cơ ung thư OR= 4,18; 95% CI = 1,76 – 6,97). Tác giả đã kết luận đa hình gen TNF-α – 308 liên quan đến nguy cơ UTBMTBG ở dân tộc Hán. Nhóm chứng là bệnh nhân viêm gan B mạn - Người mang gen GA so gen GG tăng nguy cơ UTBMTGB với OR = 2,491; 95% CI (1,004 – 6,178); p = 0,044. Người mang gen GA hoặc AA so với gen GG, tăng khả năng mắc UTBMTBG, OR = 2,590; 95% CI (1,048 – 6,405); p = 0,035. Người mang alen A có khả năng mắc UTBMTBG cao hơn người mang alen G, OR = 2,462; 95% CI (1,038 – 5,843); p = 0,036. Tsai J.F. và cs (2017) nghiên cứu tại Đài Loan trên 200 BN UTBMTBG nhiễm HBV và 200 BN xơ gan do HBV nhằm đánh giá ảnh hưởng TNF- α – 308 và LT-α +252 với nguy cơ UTBMTBG liên quan đến HBV thấy: gen AG tăng nguy cơ ung thư so với gen GG (OR = 2,85, 95% CI = 1,60-5,6, p = 0,004). Tác giả cũng cho rằng HBV là một loại virus sinh ung thư, chính nó cũng kích thích sản xuất TNFα. Như vậy, khi nhiễm HBV mạn, cả cơ thể vật chủ và virus đều góp làm tăng sản xuất TNFα, từ đó tăng nguy cơ UTBMTBG. Xiao Q. và cs (2016) tiến hành phân tích gộp trên 12 nghiên cứu với 1580 UTBMTBG nhiễm HBV, 2033 người nhiễm HBV và 1116 người khỏe mạnh thấy các kiểu gen chứa alen A của TNF- α -308 đều tăng nguy cơ UTBMTBG so với kiểu GG, khi dùng nhóm chứng là người khỏe mạnh. Kiểu gen AA tăng nguy cơ ung thư khi so với kiểu gen GG với (OR = 2,773; 95% CI = 1,107 - 6,945; p=0,03) khi dùng nhóm chứng là người nhiễm HBV. Hiện nay, có nhiều bằng chứng cận lâm sàng, lâm sàng cho thấy có mối liên quan giữa điểm đa hình TNF-α-308 và nguy cơ UTBMTBG. Thực tế, hiện tượng chuyển dạng UTBMTBG thường xẩy ra sau quá trình viêm gan mạn kéo dài, do vậy những yếu tố kiểm soát quá trình viêm như TNF-α ảnh hưởng lớn đến những hoạt động này. Mặc dù, TNFα một cytokine đa chức năng có tác dụng gây viêm, chống virus, vi khuẩn nhưng hiện tượng tăng quá mức không kiểm soát được nồng độ TNFα lại gây tăng sinh mạch, thúc đẩy hình thành ung thư thông qua tác động lên các chất gây tăng sinh mạch, các gốc oxy hóa, do đó những cá thể mang alen A của gen TNF- α – 308 liên quan đến khả năng sản xuất TNFα nhiều hơn sẽ tăng nhạy cảm với sự hình thành UTBMTBG. 4.3. Đa hình gen TGF-β1-509 C>T 4.3.1. Tỷ lệ kiểu gen, alen của TGF-β1-509 C>T - Kiểu gen CT chiếm ưu thế ở tất cả các nhóm. Không có sự khác biệt khi so sánh tỷ lệ kiểu gen CC, CT, TT ở các nhóm nghiên cứu - Tỷ lệ alen T ở nhóm khỏe mạnh, VGBM và UTBMTBG lần lượt là 52,94%; 61,67%; 63,24%. Có sự khác biệt về tỷ lệ alen T giữa nhóm UTBMTBG và khỏe mạnh, với p < 0,05 4.3.2. Đa hình gen TGF-β1-509 C>T liên quan đến UTBMTBG Nhóm chứng là người khỏe mạnh: - Kiểu gen TT có khả năng mắc UTBMTBG cao hơn kiểu gen CC với OR = 2,323; 95% CI (1,026 – 5,258); p = 0,041.Người mang alen T có khả năng mắc UTBMTBG cao hơn người mang alen C với OR = 1,529; 95% CI (1,029 – 2,271); p = 0,035. Một số nghiên cứu thấy kiểu gen TT và alen T liên quan tăng nồng độ TGF-β, tăng nguy cơ UTBMTBG như các tác giả Radwan. M.I (2012), Ma J. (2015), tuy nhiên theo nghiên cứu của Qi. P (2009) tại Trung Quốc thấy kiểu gen CC và alen C mới đóng vai trò này. Guo.Y và cs (2013) tiến hành phân tích gộp dựa trên 8 nghiên cứu gồm 2030 BN UTBMTBG và 3416 người nhóm chứng thấy kiểu gen TT và alen T tăng nguy cơ UTBMTBG. Kiểu gen TT so với CC tăng nguy cơ UTBMTBG với OR = 1,61, 95% CI= 1,21 – 2,14, p= 0,0001. Kiểu gen CT tăng nguy cơ UTBMTG khi so với kiểu gen CC (OR=1,28, 95% CI = 1,09 – 1,50, p = 0,003). TT+ CT tăng nguy cơ UTBMTBG so với kiểu gen CC (OR = 1,4, 95% CI= 1,15 – 1,70, p= 0,0007). Đây thực sự là một bằng chứng có giá trị ghi nhận vai trò của điểm đa hình gen TGF-β1-509 với nguy cơ UTBMTBG. Trong tiến trình hình thành UTBMTBG từ viêm gan mạn, xơ gan, UTBMTBG, TGFβ1 được xem như là một tác nhân gây tổn thương trực tiếp. Thực nghiệm gây phá vỡ sự tổng hợp TGFβ1 và/hoặc con đường truyền tín hiệu của TGFβ có tác dụng làm giảm đáng kể xơ hóa. Fatlleti. E (2008) nghiên cứu ảnh hưởng gen TGF-β1 và nguy cơ bệnh gan cho thấy có khác biệt về tỷ lệ các kiểu gen của các điểm đa hình TGF-β1 giữa những BN bệnh gan giai đoạn cuối và người bình thường. Tác giả ghi nhận alen T của TGF-β1 gây tăng sản xuất TGFβ huyết ở BN xơ gan. Nghiên cứu cho rằng các điểm đa hình gen TGFβ, chủ yếu ở vùng khởi động liên quan đến quá trình xơ gan. Lu W.Q. và cs (2016) đã tiến hành phân tích gộp gồm 2809 BN UTBMTBG và 4802 người không ung thư, phân tích dưới nhóm áp dụng cho những nghiên cứu chọn BN ở quần thể chung thấy kiểu gen TT so với gen CC tăng nguy cơ UTBMTBG (OR, 95%CI, p: 1,74, 1,08-2,8, 0,023). Gen (TT+TC) so với CC tăng nguy cơ UTBMTBG (OR, 95%CI, p: 1,48, 1,01-2,17, 0,047), alen T so alen C tăng nguy cơ UTBMTBG (OR, 95%CI, p: 1,35, 1,05-1,74, 0,021 4.4. Kết hợp đa hình gen TNF-α-308 G>A, TGF-β1-509 C>T 4.4.1. Mối liên quan giữa đa hình kiểu gen TNF-α-308 G>A và TGF-β1-509 C>T và nguy cơ bị UTBMTBG Nhóm chứng là người khỏe mạnh - Kiểu phối hợp xấu, trung bình tăng nguy cơ UTBMTGB so với kiểu phối hợp tốt, OR = 4,879; 95%CI (1,688 – 14,098); p = 0,003 và OR = 2,706; 95%CI (1,169 - 6,261); p = 0,017. Nhóm chứng là người không UTBMTBG (VGBM + khỏe mạnh). - Kiểu phối hợp 2 gen xấu, trung bình có nguy cơ UTBMTGB cao hơn kiểu phối hợp tốt, với OR = 4,148; 95% CI (1,571 – 10,956); p = 0,003 và OR = 2,286; 95% CI (1,031 – 5,070); p = 0,038. Như vậy, hai điểm đa hình gen tác dụng hiệp đồng gây tăng nguy cơ UTBMTBG khi phối hợp các kiểu gen và alen trung bình và