Tóm tắt Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính ở bệnh nhân nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu

sót của mô não 1.3.2.1. Sự tác động của tuần hoàn bàng hệ 1.3.2.2. Chức năng vận chuyển dinh dưỡng của máu 1.3.2.3. Những thay đổi bên trong tổn thương mạch máu bị tắc nghẽn 1.3.2.4. Sức cản bên trong của lưới vi mạch máu ngoại vi 1.3.3. Vùng tranh tối tranh sáng (Penumbra) Chỉ có một phần nhu mô não bị phá hủy nhanh chóng và không có khả năng phục hồi sau thiếu máu cục bộ, một vùng bao quanh vẫn có khả năng sống được trong một vài giờ (vùng Penumbra). Sự tiến triển của thiếu hụt thần kinh ở mức độ nhẹ khi lưu lượng máu não (CBF) là 22ml/100g/ phút và liệt hoàn toàn khi CBF là 8ml/100g/ phút. 1.4. Đăc̣ điểm lâm sàng bệnh nhân đôṭ quy ̣nhồi máu não Lâm sàng của BN đột quỵ nhồi máu não phụ thuộc vào định khu tổn thương. 1.4.1. Huyết khối động mạch não 1.4.1.1. Đặc điểm lâm sàng chung - Đa số BN có các triệu chứng tiền báo trước khi có huyết khối xảy ra, giai đoạn tiền triệu này có ý nghĩa rất quan trọng trong chẩn đoán huyết khối ĐM não đó là các cơn TIA cảnh báo, tùy theo vị trí của tổ chức có nguy cơ mà triệu chứng lâm sàng khác nhau. - Hoàn cảnh khởi phát: thường xảy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm. - Cách khởi phát: đa số BN khởi phát với các triệu chứng não 5 chung (mệt mỏi, choáng váng, tê bì chi thể...) trước khi xảy ra đột quỵ từ vài giờ đến vài ngày. - Cách tiến triển: các BN thường mô tả các triệu chứng lâm sàng tiến triển nặng tăng dần dần hoặc tăng nặng theo từng nấc. - Các triệu chứng chung: đau đầu, nôn, co giật, ý thức thường tỉnh hoặc chỉ rối loạn nhẹ, có thể có rối loạn cơ vòng, thường gặp bí tiểu hoặc đái không tự chủ. - Các triệu chứng thần kinh khu trú: tùy theo ĐM bị tổn thương mà có các triệu chứng lâm sàng tương ứng: Rối loạn ngôn ngữ, liệt dây VII trung ương và liệt nửa người trung ương đối diện với bên tổn thương ở bán cầu đại não, tổn thương thân não, cuống não (HC Weber, Benedickt, Foville, Milard- Gubler). 1.4.2. Các hội chứng động mạch não - Hội chứng tắc ĐM cảnh trong - Hội chứng động mạch não giữa - Hội chứng ĐM đốt sống - thân nền 1.5. Đăc̣ điểm hiǹh ảnh cắt lớp vi tính sọ não ở bệnh nhân đôṭ quy ̣nhồi máu não trong 6 giờ đầu 1.5.1. Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang 1.5.1.1. Các dấu hiệu chẩn đoán sớm nhồi máu não Chụp CLVT sọ não cho phép chẩn đoán nhồi máu não sớm, nhưng không cho biết chính xác và không đo được thể tích vùng thiếu máu, không đánh giá được tình trạng mạch máu, không đánh giá được tính sống còn của nhu mô não đặc biệt là giai đoạn sớm. Năm dấu hiệu cơ bản để chẩn đoán nhồi máu não sớm trên phim chup̣ CLVT so ̣ não không cản quang: Tăng tỷ trọng động mạch, Giảm tỷ trọng nhu mô não, Giảm tỷ trọng nhân bèo, Dấu hiệu mất dải băng thùy đảo, mất phân biệt chất xám và chất trắng và xóa các rãnh cuộn não. 6 1.5.1.2. Bảng điểm ASPECTS Điểm ASPECTS được sử dụng rộng rãi từ năm 2000 trong thực hành lâm sàng để đánh giá mức độ thay đổi thiếu máu cục bộ sớm trên hình ảnh não trong đột quỵ não cấp. Điểm ASPECTS là một hệ thống tính điểm 10 tương đương với 10 vùng giải phẫu theo vùng cấp máu của động mạch não giữa. 1.5.2. Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang 1.5.2.1. Xác đinh vị trí động mạch bị tắc 1.5.2.2. Đánh giá nhu mô não từ hình ảnh nguồn 1.5.2.3. Đánh giá mức độ tuần hoàn bàng hệ 1.6. Các biện pháp can thiệp tái thông ở bệnh nhân nhồi máu não 1.6.1. Điều trị tiêu huyết khối 1.6.2. Can thiệp lấy bỏ huyết khối CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tươṇg nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu Từ tháng 06/2016 đến tháng 07/2017, chúng tôi tiến hành nghiên cứu 114 BN đột quỵ nhồi máu não cấp tại Trung tâm Đột quỵ Bệnh viện Trung ương quân đội 108. Các bêṇh nhân này đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọn và loại trừ sau đây: 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân được chẩn đoán đôṭ quy ̣nhồi máu não cấp trong 6 giờ đầu kể từ khi khởi phát đến nhập viện tại Bệnh viện Trung ương quân đội 108. Dựa theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đôṭ quy ̣nhồi máu não cấp năm 2015 của Hội đột quỵ/Hội tim mạch Mỹ (AHA/ASA) + Lâm sàng: đột ngột méo miệng, đột ngột yếu nửa người, đột ngột nói khó, có thể có dấu hiệu quay mắt quay đầu. + BN được thực hiện: 7 - Chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang loại trừ chảy máu não. - Chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang xác định đôṇg mac̣h não bị tổn thương. Phân loại đối tượng BN có tắc nhánh lớn hoặc tổn thương nhánh nhỏ daṇg ổ khuyết. Phân loại do hệ tuần hoàn não trước, hoặc tuần hoàn sau. + Nếu BN có tiền sử đột quỵ não, điểm mRS từ 0-1 + Tuổi BN ≥ 18 tuổi + Thời gian dưới 6 giờ kể từ khi khởi phát + Được sự chấp thuận của BN hoặc người đại diện hợp pháp đồng ý tham gia nghiên cứu. + BN đã được điều trị: Tiêu huyết khối, can thiệp mạch lấy huyết khối hoặc kết hợp cả 2 phương pháp điều trị. 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ - Nhồi máu não chảy máu. - Bệnh nhân nhồi máu não có tiền sử hoặc kèm theo chấn thương sọ não, viêm não, u não. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt ngang. 2.2.2. Nghiên cứu lâm sàng 2.2.2.1 Hỏi bệnh * Lập phiếu đăng kí theo một mẫu thống nhất các chỉ tiêu: Tuổi, giới, thời điểm khởi phát, tính chất khởi phát, địa điểm khởi phát, thời gian vào khoa Cấp cứu. * Xác định các dấu hiệu của bệnh nhân: Đột ngột méo miệng, tê bì, yếu tay hoặc chân, xảy ra ở một bên cơ thể, nói hoăc̣ giao tiếp khó khăn, đôṭ nhiên mờ, giảm hoăc̣ mất thi ̣ lưc̣ môṭ hoăc̣ cả hai mắt, chóng mặt, mất thăng bằng hoặc rối loạn phối hợp động tác. * Xác định thời gian khởi phát đột quỵ não. * Hỏi về tiền sử bệnh tật của BN. 8 2.2.2.2. Khám lâm sàng - Khám đánh giá các triệu chứng thần kinh (liệt nửa người, liệt dây thần kinh sọ, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ và lời nói), rối loạn ý thức, các dấu hiệu chức năng sống: mạch, huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, SpO2, nhiệt độ. - Đánh giá các thang điểm: Glasgow, phân độ sức cơ MRC, NIHSS. 2.2.3. Nghiên cứu cận lâm sàng - Các xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, miễn dịch, điện tâm đồ, SA tim. - Chụp CLVT sọ não, CLVT mac̣h máu não (CTA) ngay tại khoa Cấp cứu. - Chụp mạch não số hóa xóa nền nhằm phục vụ cho can thiệp mạch não. - Đánh giá điểm ASPECT, các dấu hiệu sớm trên CT sọ não, , thang điểm tuần hoàn bàng hệ, vị trí tắc mạch. 2.3. Nôị dung nghiên cứu 2.3.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não ở bệnh nhân nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu. 2.3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu - Xác định tuổi, giới, phân bố các yếu tố nguy cơ, xác định thời gian khởi phát. 2.3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chủ yếu - Triệu chứng khởi phát, các dấu hiệu thực thể khi nhập viện, kết quả công thức máu, sinh hóa, siêu âm tim, điện tim, đặc điểm hình ảnh CLVT sọ não, xác định điểm ASPECTS, điểm pc-ASPECTS trên phim CLVT sọ não. + Xác định tổn thương trên CLVT mạch máu não: vùng tổn thương, vị trí động mạch tổn thương, mức độ tuần hoàn bàng hệ. 2.3.2. Đánh giá mối liên quan các dấu hiệu lâm sàng với hình ảnh cắt lớp vi tính ở bệnh nhân nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu. - Đánh giá mối liên quan giữa dấu hiệu sớm trên phim CLVT sọ não theo các mốc thời gian 4,5 - 6 giờ. 9 - Đánh giá mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng của bêṇh nhân giảm tỷ trọng nhu mô não và không giảm tỷ trọng nhu mô não trên phim CLVT. - Đánh giá mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng của bêṇh nhân nhồi máu não do tổn thương hệ tuần hoàn não trước và não sau. - Đánh giá mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng của bêṇh nhân nhồi máu não so với mức độ điểm ASPECTS. - Đánh giá mối liên quan giữa điểm NIHSS với điểm ASPECTS. - Đánh giá mối liên quan giữa sức cơ tay, chân với điểm ASPECTS. - Đánh giá mối liên quan giữa điểm NIHSS và mức độ tuần hoàn bàng hệ hệ tuần hoàn não trước. - Đánh giá mối liên quan giữa điểm Glasgow và mức độ tuần hoàn bàng hệ hệ tuần hoàn não trước. - Đánh giá mối liên quan giữa sức cơ tay, chân và mức độ tuần hoàn bàng hệ hệ tuần hoàn não trước. 2.4. Phương pháp xử lý số liêụ - Thu thập số liệu và nhập dữ liệu bằng phần mềm SPSS 22.0. 2.5. Đạo đức nghiên cứu - Đảm bảo y đức trong nghiên cứu. CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ 3.2. Đăc̣ điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính đôṭ quy ̣nhồi máu não cấp trong 6 giờ đầu 3.2.1. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện Bảng 3.4. Dấu hiệu lâm sàng khi nhập viện STT Triệu chứng khởi phát Số bệnh nhân (n=114) Tỉ lệ (%) 1 Rối loạn ngôn ngữ 104 91,2 2 Liệt nửa người 110 96,5 3 Méo miệng 105 92,1 4 Đau đầu 31 27,2 5 RL cảm giác nửa người 20 17,5 10 6 Chóng mặt 15 13,2 7 Nôn, buồn nôn 10 8,8 8 Cơn co giật 1 0,9 Bảng 3.5. Điểm Glasgow khi nhập viện Nhóm Điểm Glasgow Số bệnh nhân (n = 114) Tỷ lệ (%) 15 29 25,4 9-14 71 62,3 6-8 12 10,5 3-5 2 1,8 Điểm Glasgow trung bình: 11,98 ± 2,65 - Điểm Glasgow trung bình của BN đột quỵ là 11,98 ± 2,65. Bảng 3.6. Phân loại sức cơ khi nhập viện Nhóm Sức cơ - MRC Sức cơ tay n = 114 (%) Sức cơ chân n = 114 (%) 0 66 (57,9) 61 (53,5) 1 16 (14,0) 19 (16,7) 2 8 (7,0) 10 (8,8) 3 20 (17,5) 19 (16,7) 4 2 (1,8) 3 (2,6) 5 2 (1,8) 2 (1,8) Bảng 3.7. Điểm NIHSS khi nhập viện Nhóm Điểm NIHSS Số bệnh nhân (n = 114) Tỷ lệ (%) Nhóm NIHSS ≤ 5 9 7,9 6 – 15 38 33,3 16 – 20 30 26,3 21 – 42 37 32,5 Trung bình 16,897,14 11 - Điểm NIHSS trung bình của BN trong nghiên cứu này là 16,897,14 điểm, cao nhất là 42 điểm, thấp nhất là 2 điểm. Bảng 3.8. Đặc điểm huyết áp khi nhập viện Nhóm Huyết áp Số bệnh nhân (n = 114) Tâm thu (mmHg) Trung bình 140,61  25,58 Thấp nhất 85 Cao nhất 217 Tâm trương (mmHg) Trung bình 81,80  14,10 Thấp nhất 48 Cao nhất 140 Nhóm HA tâm thu (mmHg) < 90 1 (0,9) 90 – 139 59 (51,8) 140 – 184 49 (43,0) ≥ 185 5 (4,4) 3.2.2. Đặc điểm huyết học, sinh hóa, siêu âm, điện tim bệnh nhân nhập viện Bảng 3.9. Các thành phần công thức máu Nhóm Thông số Nhóm chung (n = 114) Hồng cầu (T/l) 4,57 ± 0,55 Hematocrit (l/l) 0,41 ± 0,04 Tiểu cầu (G/l) 242,79 ± 76,73 Bảng 3.10. Các thành phần đông máu cơ bản STT Thông số Kết quả xét nghiệm 1 Thời gian Prothrombin (s) (n = 102) 11,98 ± 3,73 2 INR (n = 54) 1,11 ± 0,31 3 Nồng độ Fibrinogen (g/l) (n = 93) 4,00 ± 1,25 12 Bảng 3.11. Các thành phần sinh hóa cơ bản STT Thông số Kết quả xét nghiệm 1 Cholesterol (mmol/L) (n=86) 4,93 ± 1,20 2 Triglycerid (mmol/L) (n=86) 2,05 ± 1,60 3 Glucose máu (mmol/L) (n=110) 8,03 ± 3,02 Bảng 3.12. Đặc điểm điện tim STT Đặc điểm Số bệnh nhân (n=99) Tỷ lệ (%) 1 Rung nhĩ 40 35,1 2 Không rung nhĩ 59 51,8 Bảng 3.13. Kết quả siêu âm Doppler tim màu STT Đặc điểm siêu âm Số bệnh nhân (n=83) Tỷ lệ (%) 1 Bình thường 45 54,2 2 Suy tim 6 7,2 3 Hẹp van hai lá 18 21,7 4 Hở van hai lá 14 16,9 3.2.3. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính khi bệnh nhân nhập viện Bảng 3.14. Đặc điểm tổn thương não sớm trên hình ảnh cắt lớp vi tính của hệ tuần hoàn não trước Nhóm Dấu hiệu Hệ tuần hoàn não trước n = 104 (%) Giảm tỷ trọng dưới vỏ 57 (54,8) Xóa rãnh cuộn não 35 (33,7) Xóa dải băng thùy đảo 36 (34,6) Xóa mờ nhân đậu 21 (20,2) Vùng giảm tỷ trọng >1/3 9 (8,7) Dấu hiệu “tăng tỷ trọng động mạch” 12(11,5) 13 - Phần lớn BN đột quỵ đến sớm có hình ảnh giảm tỷ trọng dưới vỏ (54,8%). Các dấu hiệu tổn thương sớm được ghi nhận như xóa rãnh cuộn não (33,7%). Bảng 3.15. Đặc điểm vị trí tổn thương động mạch Đặc điểm tổn thương Số BN (n=114) Tỷ lệ (%) ĐM cảnh trong 40 35,1 ĐM não giữa 61 53,5 ĐM não trước 1 0,9 ĐM đốt sống 4 3,5 ĐM thân nền 6 5,3 Nhánh nhỏ ĐM não 2 1,8 Bảng 3.16. Điểm ASPECT cho vùng cấp máu của động mạch não giữa Điểm ASPECT Số BN (n=61) Tỷ lệ (%) Nhóm ASPECT ≤ 5 2 3,3 6 – 7 14 23,0 ≥ 8 45 73,8 Trung bình: 8,30 ± 1,52 Bảng 3.17. Mức độ tuần hoàn bàng hệ của hệ tuần hoàn não trước Mức độ tuần hoàn bàng hệ Số lượng (n=102) Tỷ lệ (%) Tốt 24 23,5 Trung bình 48 47,0 Nghèo nàn 30 29,5 14 3.3. Mối liên quan giữa hiǹh ảnh cắt lớp vi tính sọ não với đăc̣ điểm lâm sàng của bệnh nhân đôṭ quy ̣nhồi máu não cấp trong 6 giờ đầu 3.3.1. Mối liên quan với thời gian khởi phát Bảng 3.21. Mối liên quan với thời gian khởi phát đột quỵ Hình ảnh CLVT < 3 giờ n (%) 3 - 4,5 giờ n (%) >4,5 - 6 giờ n (%) p Không giảm tỷ trọng (n=55) 24 (54,5) 21 (48,8) 10 (37,0) >0,05 Giảm tỷ trọng (n = 59) 20 (45,5) 22 (51,2) 17 (63,0) >0,05 Tổng (n=114) 44 (100) 43 (100) 27 (100) - Điểm ASPECTS ( X  SD) (n = 61) 25 (8,68 1,31) 26 (8,12 1,37) 10 (7,80 2,20) < 0,05 Hệ tuần hoàn não trước (n=104) 39 (88,6) 41 (95,3) 24 (88,9) >0,05 Hệ tuần hoàn não sau (n=10) 5 (11,4) 2 (4,7) 3 (11,1) >0,05 - Điểm ASPECT của BN đột quỵ nhồi máu naõ có xu hướng giảm dần theo thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện. Bảng 3.22. Mối liên quan giữa các dấu hiệu sớm trên cắt lớp vi tính sọ não với thời gian khởi phát đột quỵ Hình ảnh CLVT sọ não < 3 giờ n =44 (%) 3 - 4,5 giờ n = 43 (%) >4,5 – 6 giờ n = 27 (%) p Xóa rãnh vỏ não (n=36) 10 (22,7) 14 (32,6) 12 (44,4) >0,05 Xóa dải băng thùy đảo (n=36) 8 (18,2) 18 (41,9) 10 (37,0) <0,05 Xóa mờ nhân đậu (n=21) 4 (9,1) 8 (18,6) 9 (33,3) <0,05 Vùng giảm tỷ trọng >1/3 (n = 9) 2 (4,5) 3 (7,0) 4 (14,8) >0,05 Dấu hiệu “tăng tỷ trọng động mạch” (n=12) 5 (11,4) 5 (11,6) 2 (7,4) >0,05 15 - Hình ảnh xóa dải băng thùy đảo và xoá mờ nhân đậu có mối liên hệ có ý nghĩa với thời gian từ khi khởi phát đột quỵ não. 3.3.2. Mối liên quan với giảm tỷ trọng nhu mô não Bảng 3.23. Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với tỷ trọng nhu mô não Nhóm Dấu hiệu Chung n = 114 (%) Giảm tỷ trọng n = 59 (%) Không giảm tỷ trọng n = 55 (%) p Đau đầu 31 (27,2) 15 (25,4) 16 (29,1) > 0,05 Buồn nôn/nôn 10 (8,8) 3 (5,1) 7 (12,7) > 0,05 Chóng mặt 15 (13,2) 5 (8,5) 10 (18,2) > 0,05 Quay mắt, quay đầu 11 (9,6) 9 (15,3) 2 (3,6) < 0,05 RL cảm giác nửa người 20 (17,5) 7 (11,9) 13 (23,6) > 0,05 Liệt nửa người 110 (96,5) 58 (98,3) 52 (94,5) > 0,05 Liệt dây VII trung ương 105 (92,1) 56 (94,9) 49 (89,1) > 0,05 Rối loạn ngôn ngữ 104 (91,2) 56 (94,9) 48 (87,3) > 0,05 Rối loạn ý thức 85 (74,6) 47 (79,7) 38 (69,1) >0,05 3.3.3. Mối liên quan với điểm ASPECT Bảng 3.24. Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với điểm ASPECT Điểm ASPECT Dấu hiệu ≤ 5 n = 2 (%) 6-7 n = 14 (%) ≥ 8 n = 45 (%) p Đau đầu 1 (50,0) 2 (14,3) 14 (31,1) > 0,05 Buồn nôn/nôn 0 (0) 1 (7,1) 7 (15,6) > 0,05 Chóng mặt 0 (0) 1 (7,1) 7 (15,6) > 0,05 Quay mắt, quay đầu 1 (50,0) 2 (14,3) 3 (6,7) > 0,05 RL cảm giác nửa người 0 (0) 2 (14,3) 13 (28,9) > 0,05 Liệt nửa người 2 (100) 14 (100) 45 (100) < 0,01 Liệt dây VII trung ương 1 (50,0) 14 (100) 43 (95,6) < 0,05 Rối loạn ngôn ngữ 2 (100) 14 (100) 40 (88,9) > 0,05 Rối loạn ý thức 2 (100) 12 (85,7) 30 (66,7) >0,05 16 Bảng 3.25. Mối liên quan giữa điểm NIHSS với điểm ASPECT (n=61) Điểm ASSPECTS Điểm NIHSS ≤ 5 n = 2 (%) 6-7 n = 14 (%) ≥ 8 n = 45 (%) p Nhóm NIHSS ≤ 5 (n=2) 0 (0) 1 (7,1) 1 (2,2) <0,05 6 – 15 (n=28) 0 (0) 2 (14,3) 26 (57,8) 16 – 20 (n=14) 0 (0) 6 (42,9) 8 (17,8) 21 – 42 (n=17) 2 (100) 5 (35,7) 10 (22,2) Trung bình 22,0  1,41 18,93  6,25 15,07  5,82 <0,05 3.3.4. Mối liên quan với mức độ tuần hoàn bàng hệ Bảng 3.27. Mối liên quan giữa NIHSS và điểm tuần hoàng bàng hệ (n=102) Tuần hoàn bàng hệ NIHSS Tốt (n=24) Trung bình (n=48) Nghèo nàn (n=30) p ≤ 5 (n=6) 4 (16,7) 2 (4,2) 0 (0) - 6-15 (n=36) 14 (58,3) 15 (31,3) 7 (23,3) <0,05 16-20 (n=27) 4 (16,7) 13 (27,1) 10 (33,3) <0,05 21-42 (n=33) 2 (8,3) 18 (37,5) 13 (43,3) <0,05 Bảng 3.28. Mối liên quan giữa Glasgow với mức độ tuần hoàn bàng hệ (n=102) Tuần hoàn bàng hệ Glasgow Tốt (n=24) Trung bình (n=48) Nghèo nàn (n=30) p 15 (n=25) 12 (50,0) 9 (18,8) 4 (13,3) <0,05 9-14 (n=66) 11 (45,8) 34 (70,8) 21 (70,0) <0,05 6-8 (n=10) 1 (4,2) 4 (8,3) 5 (16,7) <0,05 3-5 (n=1) 0 (0) 1 (2,1) 0 (0) - 17 Bảng 3.29. Mối liên quan giữa sức cơ tay, chân và tuần hoàn bàng hệ Nội dung Tuần hoàn bàng hệ Sứccơ - MRC Tốt (n=24) Trung bình (n=48) Nghèo nàn (n=30) p Sức cơ tay 0 (n = 63) 8 (33,3) 31 (64,6) 24 (80,0) < 0,05 1 (n = 13) 2 (8,3) 7 (14,6) 4 (13,3) < 0,05 2 (n = 7) 4 (16,7) 1 (2,1) 2 (6,7) < 0,05 3 (n=17) 8 (33,3) 9 (18,8) 0 (0) < 0,05 4 (n=2) 2 (8,3) 0 (0) 0 (0) - 5 (n =0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) - Sức cơ chân 0 (n = 58) 8 (36,0) 29 (60,4) 21 (70,0) < 0,05 1 (n = 16) 2 (8,3) 8 (16,7) 6 (20,0) < 0,05 2 (n = 8) 3 (12,5) 2 (4,2) 3 (10,0) < 0,05 3 (n=17) 9 (37,5) 8 (16,7) 0 (0) < 0,05 4 (n=3) 2 (8,3) 1 (2,1) 0 (0) - 5 (n =0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) - CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.2. Đăc̣ điểm lâm sàng và hiǹh ảnh cắt lớp vi tính sọ não ở bênh nhân nhồi máu não cấp trong 6 giờ đầu 4.2.1. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân nhập viện Khảo sát các triệu chứng lâm sàng thường gặp ở BN đột quỵ nhồi máu não cấp trong 6 giờ đầu nhận thấy: hầu hết BN bị liệt nửa người 96,5%, liệt dây VII trung ương khi nhập viện 92,1%, rối loạn ngôn ngữ 97,4%, rối loạn ý thức từ lơ mơ đến hôn mê chiếm 74,6%. Triệu chứng liệt nửa người Tương tự kết quả nghiên cứu của Đỗ Đức Thuần và cộng sự (2017): Liệt nửa người ở các BN đột quỵ nhồi máu não cấp đến sớm được dùng tiêu sợi huyết chiếm tỷ lệ 79,24% [75], tiếp đó là rối loạn ngôn ngữ 75,47% và rối loạn ý thức chiếm 35,85%. Như vậy 18 các triệu chứng kinh điển như liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ đều được ghi nhận. Với tỉ lệ cao hơn so với các triệu chứng khác. Đây là những triệu chứng dễ nhận biết, có độ đặc hiệu cao cho đột quỵ não. Triệu chứng rối loạn ngôn ngữ Trong nghiên cứu của chúng tôi rối loạn ngôn ngữ thường găp̣ là nói khó, nói ngọng, thất ngôn xuất hiện ngay sau khi bệnh nhân mắc nhồi máu não, tỷ lệ này là 91,2%. Các nghiên cứu khác cũng cho thấy một tỷ lệ khá cao các bệnh nhân nhân nhồi máu não trong 6 giờ đầu có rối loạn ngôn ngữ. Điểm Glasgow khi nhập viện Thang điểm hôn mê Glasgow là một thang điểm lượng hóa để đánh giá tình trạng ý thức của bệnh nhân. Thang điểm có ba yếu tố: đáp ứng bằng mắt, lời nói và vận động. Tổng điểm Glasgow thấp nhất là 3 điểm (hôn mê sâu) và cao nhất là 15 điểm (tỉnh hoàn toàn). Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy có 62,3% bệnh nhân có điểm Glasgow từ 9-14, số bệnh nhân có điểm Glasgow thấp dưới 8 điểm chiếm 12,3%. Có một tỷ lệ không nhỏ (25,4%) bệnh nhân tỉnh táo. Tất cả đối tượng nghiên cứu có điểm Glasgow trung bình là 11,98 ± 2,65. Phân loại sức cơ khi nhập viện Dựa vào đánh giá phân loại sức cơ khi nhập viện cũng có thể tiên lượng rất tốt mức độ tổn thương nhồi máu não của bệnh nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng có một tỷ lệ rất lớn bệnh nhân nhập viện với mức độ liệt hoàn toàn tay (57,9%) và chân (53,5%). Kết quả tương ứng với tác giả Nguyễn Văn Phương khi nghiên cứu 103 trường hợp đột quỵ tắc nhánh lớn được tái thông bằng dụng cụ cơ học thấy tỷ lệ bệnh nhân liệt hoàn toàn tay, chân khi nhập viện lần lượt là 52% và 46,3%. Tổn thương thần kinh chung theo thang điểm NIHSS Điểm NIHSS trung bình của BN trong nghiên cứu này là 16,89±6,91 điểm (cao nhất là 42 điểm, thấp nhất là 2 điểm), chủ yếu 19 gặp BN có điểm NIHSS ≥6 điểm (93,3%). Tỷ lệ BN có điểm NIHSS dưới 6 chiếm tỷ lệ nhỏ khoảng 6,7%. Các nghiên cứu của Đỗ Đức Thuần,Phạm Đình Đài, Đặng Minh Đức (2017) tại Bệnh viện Quân y 103 [75], Sarver J.L (2012) [88] đều ghi nhận điểm NIHSS trung bình trong nghiên cứu là 17 điểm. Kết quả của chúng tôi có những BN tắc động mạch thân nền, hôn mê sâu ngay khi nhập viện, điểm NIHSS được ghi nhận cao nhất là 42 điểm. 4.2.3. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính khi bệnh nhân nhập viện Hầu hết BN đột quỵ nhồi máu não trong giai đoạn đầu thường chưa rõ tổn thương trên CLVT, đến một thời điểm nhất định các tổn thương giảm tỉ trọng tương ứng với vùng động mạch não chi phối mới trở nên rõ ràng. Tuy nhiên cũng có những dấu hiệu sớm giúp cho các nhà lâm sàng phát hiện được tổn thương nhồi máu não trên phim chụp CLVT. Các nghiên cứu khác cũng ghi nhận độ nhạy trên CLVT không tiêm thuốc dao động từ 40 - 73% với các BN nhồi máu não trong 6 giờ đầu. Như vậy, nhiều nghiên cứu đều ghi nhận có một tỷ lệ không nhỏ hình ảnh tổn thương nhu mô não sớm trên phim chụp cắt lớp vi tính. Đặc điểm vị trí tổn thương động mạch Vị trí tắc mạch trong nghiên cứu, chúng tôi chủ yếu gặp BN nhồi máu não cấp hệ động mạch não trước, trong đó chủ yếu là động mạch não giữa (53,5%) và động mạch cảnh trong (35,1%). Hệ động mạch não sau gồm động mạch thân nền, động mạch đốt sống và động mạch não sau chiếm tỷ lệ không đáng kể. Do đó trong nghiên cứu này chúng tôi quan sát thấy những bệnh nhân tắc nhánh lớn hầu hết đều được tái thông bằng dụng cụ cơ học. Điểm ASPECT Điểm ASPECT chỉ được tính cho BN có thiếu máu cấp tính vùng cấp máu động mạch não giữa bao gồm 61 BN. Trong 6 giờ đầu chỉ có 2 BN có điểm ASPECT dưới 5 điểm chiếm 3,3%. Chủ yếu là các BN có điểm ASPECT trên 6. Tỷ lệ này cũng khá tương đồng với nghiên cứu trước đó của Nguyễn Hoàng Ngọc và cs tại Bệnh viện Trung ương 20 quân đội 108. Điểm ASPECTS là hệ thống hóa các dấu hiệu sớm trên phim chụp CLVT naõ đã được các tác giả trên thế giới áp dụng cho chẩn đoán và tiên lượng BN. Gồm điểm 10 tương đương với 10 vùng giải phẫu theo vùng cấp máu của động mạch não giữa, cứ mỗi một vị trí tổn thương sẽ bị trừ đi một điểm, điểm ASPECT ≥ 8 tiên lượng tốt, điểm ASPECT ≤ 5 tiên lượng nặng. Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ cho vùng cấp máu của hệ tuần hoàn não trước Về điểm tuần hoàn bàng hệ trên phim chụp CLVT mạch máu, hệ thống điểm áp dụng của Học viện Albecta Canada khá dễ dàng khi thực hiện trực tiếp trên máy tính với việc chụp 3 thì khác nhau. Đánh giá tuần hoàn bàng hệ trên phim chụp CTA ở bệnh nhân đột quỵ trong 6 giờ đầu là một điểm khá mới so với các báo cáo ở Việt Nam. Nhiều nghiên cứu trên thế giới khẳng định, đánh giá tuần hoàn bàng hệ là cách tốt nhất để lựa chọn bệnh nhân can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học như nghiên cứu IMS III. Kết quả của chúng tôi ghi nhận đa phần BN có mức độ tuần hoàn bàng hệ ở mức độ trung bình chiếm tỷ lệ 47,0%. Chỉ có 23,5% BN có mức độ tuần hoàn bàng hệ tốt. 4.3. Mối liên quan giữa hiǹh ảnh cắt lớp vi tính sọ não với đăc̣ điểm lâm sàng của bệnh nhân đôṭ quy ̣nhồi máu não cấp trong 6 giờ đầu 4.3.1. Mối liên quan với thời gian khởi phát Thời gian khởi phát cho đến khi nhập viện là một yếu tố quan trọng, do đó chúng tôi đánh giá các BN ở các mốc thời gian khác nhau có liên quan đến các tổn thương được mô tả trên phim CLVT sọ naõ không? Các mốc thời gian được chúng tôi chọn là trước 3 giờ, từ 3 đến 4,5 giờ và > 4,5 đến 6 giờ. Đây là các mốc quan trọng trong việc đưa ra quyết định điều trị tiêu sơị huyết hay can thiệp bằng duṇg cu ̣cơ hoc̣. Kết quả của chúng tôi cho thấy, điểm ASPECT của BN đột quỵ não có xu hướng giảm dần theo thời gian từ khi khởi phát đến nhập viện, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 21 4.3.2. Mối liên quan với giảm tỷ trọng nhu mô não Chúng tôi cố gắng tìm hiểu xem có sự khác biệt nào đó về các dấu hiệu lâm sàng ở các BN có tổn thương trên phim CLVT naõ và không có tổn thương. Thực chất đây cũng chính là các BN đến sớm hay muộn và cũng không tìm thấy nhiều mối liên quan nào thật sự mạnh để có thể đưa ra nhận xét đặc biệt về mối quan hệ này. Kết quả phân tích cho thấy ở bệnh nhân có giảm tỷ trọng nhu mô não trên CLVT, triệu chứng quay mắt, quay đầu có xu hướng rõ ràng hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với quay mắt, quay đầu (p<0,05). 4.3.3. Mối liên quan với điểm ASPECTS Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với điểm ASPECTS Khi phân tích mối liên quan với các biểu hiện lâm sàng, chúng tôi nhận thấy có mối liên hệ có ý nghĩa giữa triệu chứng liệt dây VII trung ương và triệu chứng liệt nửa người với điểm ASPECT (p < 0,05; p < 0,01). Khi xem xét những BN lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học, tác giả nhận thấy BN với ASPECT từ 5-10 điểm được hưởng nhiều lợi ích từ việc can thiệp mạch não hơn những trường hợp có ASPECT thấp. Mối liên quan giữa điểm NIHSS với điểm ASPECT Điểm NIHSS ở nhóm BN ASPECT ≤ 5 trung bình là 22,0  1,41 cao hơn hai nhóm còn lại có ý nghĩa th