Tóm tắt Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nồng độ nọc độc trong máu và giá trị của xét nghiệm nhanh trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn

ang cắn giúp cải thiện kết quả điều trị. 1.2.4.2. Điều trị hỗ trợ, điều trị triệu chứng, biến chứng. 1.3. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước: Việc chẩn đoán xác định loà i rắn dựa trên mẫu rắn đã cắn BN: trong các nghiên cứu hầu hết chưa thực hiện đầy đủ, tuy nhiên đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loài rắn. Ở Việt Nam cho tới nay có ít nhất 61 loà i rắn độc được phát hiện và với các bệnh cảnh nhiễm độc chồng chéo, khó khăn cho lâm sàng. Do đó cần kết hợp thêm phương pháp chẩn đoán khác, ví dụ phương pháp miễn dịch. Các nghiên cứu cho tới nay cũng còn ít đánh giá cụ thể về triệu chứng hoại tử, đặc biệt các tài liệu thường cho rằng hoại tử không đáp ứng với HTKN. Các nghiên cứu về rắn độc cắn nói chung thiếu công cụ đánh giá là nồng độ nọc độc trong máu BN. Nồng độ nọc rắn trong máu giúp xác định loà i rắn độc cắn, diễn biến nhiễm độc, các yếu tố nguy cơ, mức độ nhiễm độc, hiệu quả của các biện pháp sơ cứu, điều trị bằng HTKN. Các xét nghiệm nhanh xác định nọc rắn chủ yếu mới chỉ được trong nghiên cứu áp dụng trong hỗ trợ chỉ định dùng HTKN, ít được đánh giá trong theo dõi dùng HTKN và việc theo dõi căn cứ hoàn toàn dựa vào lâm sàng, khó khăn cho các bác sỹ điều trị. CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu:  Tiêu chuẩn chọn BN: Các BN bị rắn cắn được nhập viện vào Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ năm 01/01/2013 đến 31/12/2015 và thỏa mãn 2 tiêu chuẩn sau: 1) Mang được con rắn hoặc ảnh chụp con rắn đã cắn tới Trung tâm chống độc để nhận dạng (ảnh chụp con rắn cần rõ nét, với ảnh rắn hổ mang phải bao gồm góc chụp từ phía sau của đầu cổ con rắn). 2) Chưa được dùng HTKN rắn trước khi tới Trung tâm chống độc. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: - Nghiên cứu mô tả tiến cứu 2.2.1. Cỡ mẫu:  Đánh giá bộ kít chẩn đoán nhanh CRT trên BN bị rắn hổ mang cắn: Mục tiêu chính của nội dung nghiên cứu là đánh giá độ nhạy của bộ kít chẩn đoán nhanh. Độ nhạy của xét nghiệm được xác định bằng tỷ lệ của BN có xét nghiệm dương tính so với tổng số các BN được chẩn đoán xác định loài rắn hổ mang cắn. Tính n: theo công thức: n = TP: số dương tính thật (true possitive) FN: số âm tính giả (false negative) Tính TP + FN: TP+FN = Z2: hằng số phân phối chuẩn, chọn α = 0,05, Z 2 = 1,96 SN: độ nhạy tối thiểu, 75% (0,75), W: sai số của hai xác xuất dương t ính thật và âm tính thật, chọn w = 0,1 Ta có TP + FN = (1,96 x 0,75 x 0,25)/ (0,1 x 0,1) = 36,75 Dựa trên tình hình BN rắn độc cắn nhập viện 5 năm gần đây tại Trung tâm chống độc, tỷ lệ BN rắn hổ mang cắn tối thiểu là 33%. Vậy n = 36,75/0,33 = 111,36. Chúng tôi chọn n =112 2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu: 2.2.2.1. Đặc điểm BN nghiên cứu:  Tuổi, giới, nghề nghiệp, tên tỉnh xảy ra tai nạn, nông thôn hay thành thị, cân nặng, t iền sử dị ứng. 2.2.2.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ nọc rắn trong máu a. Lâm sàng:  Hoàn cảnh bị cắn. Con rắn đã cắn: tên loài, trọng lượng, nguồn gốc, tình trạng tiêu hóa (đói hay no), đã qua nuôi nhốt hay chưa. Lý do bị cắn, các biện pháp sơ cứu đã áp dụng, điều trị ở tuyến trước.  Triệu chứng. Tại chỗ: mức độ đau, sưng nề, hoại tử, đã có dọa hoại tử hay dọa hoại tử chưa, diện tích hoại tử, dọa hoại tử, viêm tấy, phỏng nước, nổi hạch khu vực, t ình trạng tưới máu ngọn chi bị cắn. Toàn thân: đau bụng, nôn, t iêu chảy, mạch, nhịp t im, huyết áp, thân nhiệt, sụp mi, liệt vận nhãn, đồng tử, liệt hầu họng, nói khó, liệt cơ liên sườn, liệt cơ hoành, liệt chi, suy hô hấp, đau toàn thân, thân nhiệt. b. Cận lâm sàng:  Công thức máu, đông máu cơ bản, ure, creatinin, glucose, điện giả i, GOT, GPT, CPK, procalcitonin.  Kết quả xét nghiệm CRT: máu, dịch vết cắn, nước tiểu.  Kết quả xét nghiệm ELISA định lượng nồng độ nọc rắn trong máu: lúc vào viện và khi kết thúc dùng HTKN. c.Đánh giá mức độ nặng của nhiễm độc:  Mức độ nặng theo phân độ PSS.  Mức độ nặng theo phân độ đề xuất của nghiên cứu và phác đồ dùng HTKN: Đánh giá mức độ phù hợp so với phân độ mức độ nặng PSS. d. Các mối liên quan:  Đánh giá mối liên quan giữa mức độ nhiễm độc với các các yếu tố: Đặc điểm con rắn (loài rắn, nguồn gốc rắn, trọng lượng rắn, rắn no hay đói), cơ chế cắn (cắn trực tiếp qua da hay qua lớp bao, vải), thời gian đến viện sau bị cắn, liều HTKN.  Liên quan giữa các biện pháp sơ cứu và tổn thương tạ i chỗ lúc vào viện.  Liên quan giữa nồng độ nọc rắn trong máu, kết quả xét nghiệm CRT máu với: đặc điểm con rắn, dấu hiệu sống, tổn thương tạ i chỗ, thời gian đến viện, mức độ nhiễm độc, các biện pháp sơ cứu áp dụng trước viện, liều HTKN, kết quả điều trị. 2.2.2.3. Vai trò của xét nghiệm CRT trong chẩn đoán và theo dõi điều trị: a. Trong chẩn đoán: 3. CRT: Độ nhạy, độ đặc hiệu. Giá trị dự báo âm tính, giá trị dự báo dương tính, tỷ lệ âm tính giả, dương t ính giả. b. Trong hướng dẫn theo dõi, đánh giá điều trị :  CRT: - Kết quả xét nghiệm âm tính hoặc dương tính đối chiếu với mức độ nặng, các thông số tổn thương vùng bị cắn. Kết quả xét nghiệm CRT với các biện pháp sơ cứu đã áp dụng trên BN trước khi tới viện. - Đánh giá phác đồ theo dõi sử dụng HTKN: nhóm kết hợp lâm sàng và xét nghiệm lại CRT so với nhóm áp dụng lâm sàng đơn thuần: tổn thương tạ i chỗ, tổng liều HTKN, tổng thời gian dùng HTKN, thời gian nằm viện.  ELISA (Nồng độ nọc rắn trong máu): Để đánh giá tác dụng các biện pháp sơ cứu, các phác đồ điều trị đã áp dụng: liên quan giữa nồng độ nọc rắn lúc vào viện và tổng liều HTKN đã dùng, với kết quả điều trị cuối cùng. Nồng độ nọc rắn trong máu trước và sau khi điều trị bằng HTKN rắn. c.Kết quả điều trị:  Thay đổi của hoại tử, tổng liều HTKN rắn đã dùng, tổng thời gian dùng. Tổng thể tích dịch truyền ngày thứ nhất, thứ 2, thứ 3. Các biến chứng: nhiễm trùng vùng bị cắn, se psis, sốc nhiễm khuẩn. Thời gian nằm viện. Kết quả cuối cùng: hồi phục hoàn toàn, nguy cơ di chứng vùng bị cắn, di chứng nội tạng, tử vong. 2.2.3. Phương tiện: 2.2.3.1. Các phương tiện khám, đánh giá trên lâm sàng:  Bệnh án nghiên cứu: các thông tin về bệnh sử, khám thực thể, xét nghiệm, theo dõi, điều trị và kết quả.  Các dụng cụ khám, đánh giá tổn thương do rắn hổ mang cắn: thang điểm đau, thước dây: đo chu vi (vòng chi) qua vết cắn, lan xa của sưng nề, thước đo diện tích hoại tử (giấy bóng kinh chia ô vuông có diện tích mỗi ô 1cm2), bút đánh dấu không xóa. 2.2.3.2. Các xét nghiệm, thăm dò: a. Các xét nghiệm, thăm dò thường quy: máy xét nghiệm tế bào máu, máy xét nghiệm đông máu, máy sinh hóa miễn dịch tự động. Điện tim, s iêu âm đánh giá dòng máu vùng bị cắn. b. Xét nghiệm CRT và ELISA định lượng nồng độ nọc rắn:  Xét nghiệm CRT:  Bệnh phẩm: Máu (tấ t cả các BN khi nhập viện, trước dùng HTKN, sa u dùng HTKN với nhóm sử dụng CRT để theo dõi): lấy 3ml máu vào ống không chống đông, ly tâm và hút lấy huyết tương. Lấy dịch vết cắn, nước tiểu. ­ Điều kiện nghiên cứu: + Que test do Trung tâm chống độc, bệnh viện Đại học Y Trung Hoa, Đài Trung, Đài Loan cung cấp theo chương trình hợp tác nghiên cứu giữa ha i bên. Kế hoạch ban đầu của hợp tác là phía bạn cung cấp bộ kit CRT để đánh giá vai trò chẩn đoán trên lâm sàng và đồng thời chuyển giao kỹ thuật chế tạo kit, do đó số lượng kit bị hạn chế. Tuy nhiên khi bắt đầu triển khai nghiên cứu, bộ kit thể hiện nhiều ưu điểm. Trong khi đó việc theo dõi dùng HTKN gặp nhiều khó khăn, rất cần có thêm công cụ để hỗ trợ, đặc biệt khi quyết định ngừng HTKN. Do đó nhóm nghiên cứu đề nghị với phía bạn cung cấp thêm bộ kit nhằm bổ sung cho mục đích hỗ trợ theo dõi và quyết định ngừng HTKN. ­ Các nhóm BN nghiên cứu được chia theo 2 giai đoạn:  Giai đoạn đầu khi số lượng bộ kit còn chưa được bổ sung: các BN được quyết định ngừng HTKN dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng đơn thuần.  Giai đoạn sau khi số lượng bộ kit được bổ sung: các BN được quyết định ngừng HTKN dựa trên kết hợp các tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm lại CRT.  ELISA định lượng nọc rắn hổ mang (xét nghiệm miễn dịch gắn enzyme) với nọc rắn N. atra: - Bệnh phẩm: lấy máu lúc nhập viện, trước và sau dùng HTKN. - Nọc rắn hổ mang N. atra của Việt Nam. Kháng thể kháng nọc rắn hổ mang được chế tạo từ thỏ: do Bộ môn Miễn dịch Học viện Quân y chế tạo từ nọc rắn hổ mang N.atra và các vật liệu khác. - Máy đo mật độ quang (đọc ELISA): DAR800 MICROPLATE READER do hãng Diagnostic Automation/Cortez Diagnostics sản xuất. 2.2.3.3. Các phương tiện trong điều trị:  HTKN rắn hổ đất N. kaouthia do Viện Vắc xin và sinh phẩm Y tế sản xuất (IVAC). 2.3. Xử lý số liệu:  Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS.  Các kết quả được tính theo tỷ lệ phần trăm đối với biến đ ịnh tính, tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn với biến định lượng. So sánh giá tr ị trung bình và tỷ lệ bằng thuật toán T-test, Fisher, 2, mức ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tính mối tương quan giữa từng cặp thông số. Tính OR để đánh giá nguy cơ bị bệnh hoặc bệnh nặng hơn, biến chứng trong những điều kiện nhất định. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm BN nghiên cứu: Trong thời gian từ tháng 1/2013 đến tháng 12/2015 đã có 1297 BN bị rắn cắn nhập viện tạ i TTCĐ, 184 BN thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn, trong đó các loài rắn hổ mang 143 BN, các loài rắn khác 41 BN. Đặc điểm các BN bị rắn hổ mang cắn: Nam: 117/143 (81,8%), nữ: 26/143 (18,2%). Tuổi: 43,60  16,58 (4 – 89) tuổi. 3.2. Đặc điểm phơi nhiễm, lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ nọc trong máu của các BN bị rắn hổ mang cắn: Loài rắn hổ mang: rắn hổ mang miền Bắc N. atra chiếm 85,3% (122/143), rắn hổ đất N.kaouthia 13,9% (20/143), ở cả môi trường tự nhiên. Có 1 BN bị rắn hổ mang N. sumatrana cắn. Loại mẫu rắn: 114/143 (79,7%) BN mang được nguyên vẹn con rắn đã cắn, 2/143 (1,4%) mang đầu, cổ rắn tới bệnh viện, 27/143 (18,9 %) BN có ảnh của con rắn đủ và rõ ràng. Trọng lượng rắn: Tổng số 132 BN có rắn được xác định trọng lượng: Rắn hổ mang N. atra: 496,45 380,12 g (10-2000g). Rắn hổ mang N. kaouthia: 851,05  495,89g (20-2000g). Rắn hổ mang N. sumatrana: 1000g. Triệu chứng tại chỗ: rắn hổ mang N. atra cắn: đau vết cắn 85,2%, sưng nề 85,2%, hoại tử 60,7%, phỏng nước 20,5%, hạch khu vực 3,3%. Rắn hổ mang N.kaouthia cắn: đau 90%, sưng nề 90%, hoại tử 65%, phỏng nước 20%, hạch khu vực 15%. Rắn hổ mang N.sumatrana cắn: đau, sưng nề, hoại tử, phỏng nước, không có hạch khu vực. Bảng 3.6: Tỷ lệ các triệu chứng toàn thân của từng loài rắn hổ mang cắn Triệu chứng toàn thân Loại rắn (n, %) P N. atra (n=122) N. kaouthia (n=20) Buồn nôn, nôn 22 (18,0) 9 (45,0) <0,05 Đau bụng 14 (11,5) 6 (30,0) <0,05 Tiêu chảy 13 (10,7) 5 (25,0) >0,05 Đau toàn thân 15 (12,3) 4 (20,0) >0,05 Sụp mi 4 (3,3) 3 (15,0) >0,05 Nói khó 6 (4,9) 2 (10,0) >0,05 Liệt hầu họng 4 (3,3) 2 (10,0) >0,05 Liệt cơ hoành, cơ liên sườn 4 (3,3) 2 (10,0) >0,05 Liệt chi 4 (3,3) 1 (5,0) >0,05 Suy hô hấp (do liệt) 4 (3,3) 2 (10,0) >0,05 Đồng tử giãn 0 (0) 0 (0) >0,05 Nhịp nhanh xoang 24 (19,7) 5 (25,0) >0,05 Ghi chú: số liệu trong bảng được trình bày dưới dạng n(%) BN bị rắn hổ mang N.sumatrana cắn: có triệu chứng buồn nôn, nôn, đau bụng, đau toàn thân nhưng không có các triệu chứng t iêu chảy, liệt cơ, đồng tử giãn hay nhịp nhanh xoang. Nhận xét: Các triệu chứng hay gặp cả ở 3 loài rắn cắn: Buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy. Các tr iệu chứng ít gặp: liệ t hầu họng, liệ t cơ hô hấp, liệ t c hi. Tần xuất buồn nôn, nôn và đau bụng do rắn N.kaouthia cắn gặp nhiều hơn ở mức có ý nghĩa so với do rắn N.atra cắn. Cận lâm sàng: Rắn hổ mang N.atra cắn: tăng hematocrit 0%, hạ natri máu 22,9%, hạ kali máu 55,7%, CPK >1000 U/L 11,5%. Nồng độ nọc trong máu 23,84 (0 - 996,18) ng/ml. Rắn hổ mang N.kaouthia cắn: tăng hematocrit 10%, hạ natri máu 35%, hạ kali máu 55%, CPK >1000 U/L 30%. Nồng độ nọc trong máu 165,38 (0,11-457) ng/ml. BN bị rắn hổ mang N.sumatrana cắn: bạch cầu >10,68 G/L; tiểu cầu 130 G/L; INR 1,32; APTT b/c 0,94; fibrinogen 4,43g/L; CPK 8910 U/L; nồng độ nọc rắn trong máu 351,14 ng/ml. BN bị rắn hổ mang N.kaouthia cắn có tỷ lệ tăng hematocrit, tăng CPK.cao hơn so với rắn hổ mang N.atra cắn (P<0,05). Bảng 3.9: Đối chiếu mức độ phù hợp của phân loại mức độ nặng đề xuất trong nghiên cứu và phân độ theo PSS Theo PSS Theo đề xuất Không nhiễm độc Nhẹ Vừa Nặng + tử vong Tổng Không nhiễm độc 23 0 0 0 23 Nhẹ 0 34 0 0 34 Trung bình 0 3 47 0 50 Nặng 0 0 4 32 36 Tổng 23 37 51 32 143 Kappa = 0,933 (P<0,001) Nhận xét: Phân độ mức độ nặng theo nghiên cứu đề xuất có độ phù hợp cao với phân độ PSS. Trọng lượng rắn và mức độ nặng: Các BN bị rắn nặng trên 500g cắn có khả năng bị nhiễm độc nặng hoặc tử vong cao gấp rắn nhỏ hơn cắn 4,51 lần (CI =1,77-11,46), P = 0,001) Nguồn gốc rắn và mức độ nặng: Các BN bị rắn nuôi nhốt cắn có khả năng nhiễm độc nặng hoặc tử vong cao gấp 4,99 lần so với rắn tự nhiên cắn (CI=1,74-14,32, P=0,001) Cơ chế cắn và mức độ nhiễm độc: 14/15 (93,3%) BN bị cắn qua lớp bao, quần áo chỉ bị nhiễm độc vừa, nhẹ hoặc không nhiễm độc. Tỷ lệ không bị nhiễm độc: 6/15 (40%) BN bị cắn qua lớp bao, quần áo cao hơn đáng kể so với 17/128 (13,3%) BN bị cắn trực tiếp qua da (P<0,05). Thời gian đến viện và mức độ nặng: Các BN đến viện ≥12 giờ sau khi bị cắn có khả năng bị nhiễm độc nặng hoặc tử vong cao gấp 8,91 lần so với khi đến trước 12 giờ (CI=3,44-23,06; P<0,001) Bảng 3.19: Nồng độ nọc rắn lúc vào viện và một số đặc điểm của rắn Yếu tố n Nồng độ nọc (ng/ml) Trung vị (nhỏ nhất- lớn nhất) p Loài rắn N. atra 98 23,84 (0- 996,18) >0,05 N. kaouthia 15 165,38 (0,11-457) Nguồn gốc rắn Tự nhiên 97 23,48 (0- 996,18) <0,05 Nuôi nhốt 16 183,74 (0,58- 463,38) Trọng lượng rắn ≤ 500g 53 21,92 (0- 633,7) >0,05 >500g 55 63,32 (0- 996,18) Tình trạng tiêu hóa của rắn Đói 19 86,87 (0,14- 633,7) >0,05 No 9 123,47 (0- 351,14) Cơ chế cắn Trực tiếp qua da 103 55,29 (0- 996,18) <0,05 Qua lớp bao, vải 11 4,51 (0-451,16) Nhận xét: BN bị rắn nuôi nhốt cắn có nồng độ nọc cao hơn so với rắn tự nhiên cắn, cắn qua lớp bao vải có nồng độ nọc rắn thấp hơn so với khi bị cắn trực tiếp. Bảng 3.23: Nồng độ nọc rắn trong máu lúc vào viện và phân độ nhiễm độc theo phân độ của PSS: Phân độ Không triệu chứng1 (n=15) Nhẹ 2 (n=30) Vừa3 (n=41) Nặng4 (n=27) Chết (n=1) Nồng độ ng/ml 0,21 (0-8,21) 9,31 (0,02- 299,92) 84,96 (0,32- 634,54) 180,88 (0- 996,18) 257,22 p<0,001 p (1-2) <0,001; p (1-3) <0,001; p (1-4) <0,001; p (2-3) <0,001; p (2-4) 0,05 Số liệu trình bày dưới dạng median (min-max) Nhận xét: Nồng độ nọc rắn giữa các nhóm mức độ nặng khác nhau có ý nghĩa, tuy nhiên giữa nhóm vừa và nặng khác biệt không có ý nghĩa. Biểu đồ 3.1: Nồng độ nọc rắn trong máu lúc nhập viện theo các nhóm thời gian sau khi bị cắn Nhận xét: Nồng độ nọc rắn tăng sớm trong 6 giờ đầu sau khi bị cắn và tăng nhanh, đạt đỉnh khoảng 6-12 giờ sau khi bị rắn cắn. Sau đó, nồng độ bắt đầu giảm nhanh, sau 24 giờ thì nồng độ nọc còn thấp. 3.3. Áp dụng CRT trong chẩn đoán và theo dõi điều trị: 3.3.1. CRT trong chẩn đoán: 3.3.1.1. Đánh giá độ nhạy:  Bệnh phẩm máu: 119/143 BN xét nghiệm ELISA phát hiện thấy nọc rắn trong máu Độ nhạy của CRT tính chung ở tất cả các BN rắn hổ mang cắn là 108/119 (90,8%), với rắn hổ mang N.atra là 92/102 (90,2%). Độ nhạy của CRT ở các BN bị rắn hổ mang N.atra cắn có triệu chứng lâm sàng và có nọc rắn trong máu là 89/91 BN (97,8%) Tỷ lệ âm tính giả: số BN bị rắn hổ mang cắn có nọc rắn trong máu nhưng CRT máu âm tính là 11/119 BN (9,2%). BN bị rắn hổ mang N.kaouthia cắn: 93,8% có CRT máu dương tính. BN bị rắn hổ mang N.sumatrana cắn có CRT máu dương tính.  Bệnh phẩm dịch vùng vết cắn: Độ nhạy tính chung là 98,4%.  Bệnh phẩm nước tiểu: Độ nhạy tính chung là 89,5%. 3.3.2.1. Độ đặc hiệu: Bảng 3.28: Độ đặc hiệu của CRT với máu (Mẫu máu các BN bị các loài rắn không phải rắn hổ mang cắn) Loài rắn n CRT Âm tính Dương tính Cryptelytrops alborabris (Rắn lục đuôi đỏ) 19 18 1 Bungarus multicinctus (Rắn cạp nia Bắc) 12 11 1 Protobothrops mucrosquamatus (Rắn khô mộc) 2 2 0 Rhabdophis subminiatus (Rắn sái cổ nhỏ) 2 2 0 Calloselasma rhodostoma (Rắn chàm quạp) 1 0 1 Ophiophagus hanah (Rắn hổ chúa) 1 0 1 Deinagkistrodon acutus (Rắn lục mũi hếch) 1 1 0 Rắn thường 3 3 0 Tổng 41 37 4 Nhận xét: 37/41 (90,24%) BN có CRT máu âm tính, độ đặc hiệu của CRT trên các mẫu máu là 90,24%. 3.3.1.2. Kết quả CRT trong đánh giá mức độ tổn thương: 20/21(95,2%) BN có CRT máu âm tính có diện tích hoại tử nhỏ <1 cm2. 1 BN có diện tích hoại tử >10cm2 đến viện muộn khi nồng độ nọc trong máu là 0 ng/ml. 3.3.2. Áp dụng CRT và ELISA định lượng nồng độ nọc rắn trong đánh giá điều trị: N ồ n g đ ộ n ọ c r ắ n t ro n g m áu ( tr u n g v ị, n g /m l) 12h-24h >24h Thời gian đến viện sau bị cắn (giờ) 3.3.2.1. Đánh giá các biện pháp sơ cứu: Ảnh hưởng của các biện pháp sơ cứu và kết quả xét nghiệm dịch vết cắn bằng CRT: tỷ lệ CRT âm tính hoặc dương t ính không khác nhau giữa các nhóm BN được sơ cứu hay không sơ cứu bằng bóp nặn máu, hút máu, trích rạch, ga rô, sát trùng vết cắn, rửa vết cắn, đắp và uống thuốc Nam. Bảng 3.33: Ảnh hưởng của các biện pháp sơ cứu đã áp dụng với nồng độ nọc rắn trong máu lúc vào viện (n=114) (Phân tích hồi quy đa biến tuyến t ính) Biện pháp sơ cứu B p Bóp nặn máu -29.003 >0,05 Hút máu -11.914 >0,05 Trích rạch -5.492 >0,05 Ga rô -88.119 <0,05 Sát trùng vết cắn -51.698 >0,05 Rửa vết cắn 32.203 >0,05 Đắp và uống thuốc y học cổ truyền 35.474 >0,05 Biến phụ thuộc: nồng độ nọc rắn trong máu (ng/ml) Nhận xét: Các BN được ga rô có nồng độ nọc rắn trong máu lúc vào viện thấp hơn so với các BN không được garô 88,119 ng/ml, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). 3.3.2.2. Xét nghiệm CRT và nồng độ nọc rắn trong máu trong đánh giá, hướng dẫn các biện pháp điều trị tại bệnh viện: Thay đổi diện tích hoại tử, dọa hoại tử: trung vị (nhỏ nhất-lớn nhất) Diện tích hoại tử sau dùng HTKN = 1(0 - 769) cm2 giảm có ý nghĩa so với diện tích hoại tử trước dùng HTKN: =1(0 - 839) cm2. (P=0,005). Bảng 3.36: Kết quả điều trị của nhóm dùng và không dùng test nhanh CRT nọc rắn trong máu để hỗ trợ theo dõi dùng HTKN Thông số Nhóm BN P Lâm sàng + CRT (n=85) Lâm sàng (n=26) Trung vị (nhỏ nhất-lớn nhất) Tổng thời gian dùng HTKN (giờ) 10 (0,5-120) 7 (1-23) >0,05 Tổng số lọ HTKN đã dùng 21 (0,5-70) 38 (4-72) <0,01 Diện tích dọa hoại tử giảm sau dùng HTKN (cm2) 0,5 (-0,5 -116) 0 (-42 -89) <0,05 Thời gian nằm viện (ngày) 2 (1-10) 3 (1-13) <0,05 Ghi chú: số liệu trong bảng được trình bày dưới dạng n(%) Nhận xét: - Tổng liều HTKN, mức giảm của tổn thương dọa hoại tử và thời gian nằm viện đã giảm có ý nghĩa ở nhóm được dùng test nhanh giảm so với nhóm không dùng test nhanh. Bảng 3.37: Nồng độ nọc rắn trong máu lúc vào viện và điều trị Điều trị Đến viện ≤ 12h Đến viện > 12h r p r p Tổng số lọ HTKN 0,365 0,002 0,161 0,463 Tổng lượng dịch truyền ngày thứ nhất (lít) 0,605 0,000 0,158 0,472 Thời gian nằm viện (ngày) 0,424 0,000 0,491 0,017 Nhận xét: Ở các BN đến viện trong vòng 12h sau bị cắn, nồng độ nọc trong máu càng cao thì tổng liều HTKN, tổng lượng dịch truyền tĩnh mạch càng lớn và thời gian nằm viện càng dài. - Ở BN đến viện sau 12h, nồng độ nọc trong máu càng cao thì thời gian nằm viện càng dài. Bảng 3.38: Các mức độ nặng theo PSS đối chiếu với tổng liều HTKN và thời gian dùng tương ứng Phân độ Không triệu chứng1 (n=23) Nhẹ2 (n=28)* Vừa3 (n=51) Nặng4 (n=31) Chết (n=1) Tổng liều HTKN (lọ) p<0,001 0 10 (0,5-30) 30 (1-60) 40 (10-72) 60 p (2-3) <0,001; p (2-4) <0,001; p (3-4) <0,001 Tổng thời gian dùng HTKN (giờ) P<0,001 0 2,75 (0,5-77) 10 (0,5-120) 12 (3-50) 6 p (2-3) 0,05 Số liệu trình bày dưới dạng trung vị (nhỏ nhất-lớn nhất) Nhận xét: Tổng liều HTKN và thời gian dùng khác nhau giữa các nhóm mức độ nặng Nồng độ nọc rắn trong máu vào viện và kết quả điều trị: Nhóm khỏi hoàn toàn 7,79(0-634,54) ng/ml, thấp hơn nhóm có di chứng vùng bị cắn 88,04 (0-996,18) ng/ml (P<0,001). Biểu đồ 3.13. Thay đổi của nồng độ nọc rắn trong máu trước và sau khi dùng HTKN rắn Nồng độ nọc rắn trước khi dùng HTKN: 85,92 (0,11-996,18) ng/ml, nồng độ nọc rắn sau khi dùng HTKN: 0,21 (0-1,1) ng/ml (P<0,001) Nhận xét: Trước điều trị, mặc dù nồng độ nọc rắn ở các BN rất khác nhau, phân tán, nhưng sau dùng HTKN đều giảm về dưới 1ng/ml (hầu hết tiệm cận gần giá trị 0 ng/ml). 0 200 400 600 800 1000 1200 1 2 Thời điểm: trước (1) và sau dùng HTKN (2) N ồ n g đ ộ n ọ c rắ n h ổ m a n g t ro n g m áu n g /m l CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm BN: Các BN nghiên cứu nhập viện từ tất cả các vùng địa lý của miền Bắc giúp nâng cao tính đại diện của các loài rắn ở khu vực. 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rắn hổ mang cắn: 4.2.1. Thông tin chung: Nghiên cứu có tổng số 143 BN, thuộc số ít các nghiên cứu trên thế giới có tiêu chuẩn vàng chẩn đoán loài rắn độc cắn dựa phần lớn trên mẫu rắn và phần còn lại là ảnh trực tiếp của rắn đã cắn. Các BN đã đồng thời được xét nghiệm nọc rắn trong máu bằng CRT và ELISA. Các loài rắn hổ mang và nguồn gốc: rắn hổ mang miền Bắc N. atra chiếm tỷ lệ cao nhất (85,3%), sau đó là rắn hổ đất N. kaouthia (13,9%), một BN bị rắn hổ mang N. Sumatrana cắn. Nghiên cứu khẳng định rắn hổ mang N.kaouthia có ở miền Bắc. Đây lần đầu tiên loài rắn hổ mang N.sumatrana được phát hiện có ở Việt Nam. 4.2.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ nọc trong máu: 4 2.2.1: Rắn hổ mang N.atra cắn: Trong 122 BN, triệu chứng tại chỗ tương tự các nghiên cứu khác về đau, sưng nề, tuy nhiên tỷ lệ hoại tử (60,7%) cao hơn nhiều tác giả. Liệt cơ gây suy hô hấp (3,3%), đây là điểm khác với các nghiên cứu khác về cùng loài rắn ở các nước và quan niệm trên lâm sàng ở trong nước hiện nay. Hạ natri máu ở 22,9% các BN, có thể do peptide bài niệu natri có trong nọc rắn. 4.2.2.2. Rắn hổ mang N. Kaouthia cắn: Rắn hổ mang N.kaouthia ở miền Bắc cắn gây hoại tử nặng hơn so với rắn hổ mang N.kaouthia ở miền Nam. Các triệu chứng tiêu hóa thường gặp hơn so với rắn N.atra cắn. Liệt cơ chiếm 10%, thấp hơn so với loài rắn N.kaouthia ở miền Nam (58,8% đến 70,6%, Lê Khắc Quyến). Tình trạng tăng cô đặc máu và tiêu cơ vân gặp nhiều hơn so với rắn hổ mang N.atra cắn. 4.2.2.3. Rắn hổ mang N.sumatrana cắn: BN có đầy đủ các triệu chứng nặng nề của rắn hổ mang N.atra, N. Kaouthia cắn nhưng không có liệt cơ. Sự tương đồng về kháng nguyên nọc của cả 3 loài rắn hổ mang: kết quả xét nghiệm CRT và định lượng nồng độ nọc rắn ở các mẫu bệnh phẩm ở cả 3 loải rắn cắn cho thấy nọc của 2 loà i rắn N.kaouthia và N. sumatrana về cơ bản rất giống với nọc của rắn N.atra. 4.2.2.4. Đánh giá mức độ nặng của nhiễm độc: Phân độ đề xuất trong nghiên cứu phù hợp so với phân loại mức độ nặng PSS với hệ số Kappa = 0,993 (P<0,001). Như vậy, với rắn hổ mang cắn ở miền Bắc, có thể áp dụng phân loại mức độ nặng đơn giản đề xuất trong nghiên cứu để thay thế cho phân độ PSS. 4.2.2.5. Bàn luận về một số yếu tố nguy cơ: BN bị rắn nuôi nhốt cắn có khả năng nhiễm độc nặng hơn so với rắn tự nhiên cắn, khác với quan niệm hiện nay. Rắn to hơn có xu hướng gây nhiễm độc nặng hơn. Nồng độ nọc rắn trong máu ở nhóm BN bị rắn khi no cắn không thấp hơn so với rắn khi đói cắn. Bị cắn qua bao, quần áo giúp tăng tỷ lệ không bị nhiễm độc, giảm nồng độ nọc độc trong máu lúc vào viện. 4.2.2.6. Nồng độ nọc rắn trong máu và tổn thương do nọc rắn: - Diễn biến của nồng độ nọc rắn trong máu: Nồng độ nọc rắn tăng nhanh và đạt đỉnh ở khoảng 6-12 giờ sau bị cắn, sau đó giảm nhanh ở khoảng thời gian còn lại trong 24 giờ đầu, sau 24 giờ nồng độ còn thấp. Kết quả này khác với các nghiên cứu trên động vật (nồng độ đạt đỉnh sau 0,5 đến 2 giờ). Như vậy cơ hội điều trị đặc hiệu bằng HTKN rắn còn tốt nếu các BN đến trong vòng 12 giờ đầu. - Liên quan giữa nồng độ nọc rắn trong máu lúc vào viện và các tổn thương: Có tương quan giữa nồng độ nọc rắn trong máu và mức độ đau, với sưng nề và hoại tử ở BN đến viện trong vòng 12 giờ đầu. BN có nồng độ nọc rắn trong máu trên 100ng/ml có tổn thương tạ i chỗ nặng hơn so với các mức nồng độ nọc thấp hơn. 4.3. Áp dụng CRT và ELISA định lượng nồng độ nọc rắn trong chẩn đoán và theo dõi điều trị: 4.3.1. Độ nhạy của CRT:  Mẫu bệnh phẩm là máu: Độ nhạy của CRT máu tính chung ở các BN bị rắn hổ mang cắn là 90,8%,