Tóm tắt Luận án Nghiên cứu kết quả cầm máu bằng kẹp clip đơn thuần và kẹp clip kết hợp tiêm adrenalin 1 / 10. 000 qua nội soi điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng

ua nội soi. 1.2. PHƯƠNG PHÁP KẸP CLIP CẦM MÁU 1.2.1. Lịch sử và nguyên lý kỹ thuật 3 Kỹ thuật sử dụng c lip để cầm máu (hemostatic clip) được sử dụng lần đầu tiên vào năm 1975 bởi Hayashi T và cs tại Nhật Bản cho những bệnh nhân bị CMTH do loét dạ dày-tá tràng. Từ đó đến nay, kỹ thuật này được sử dụng tại nhiều quốc gia trên thế giới và mang lại hiệu quả tốt trong việc cầm máu và giảm tỷ lệ bệnh nhân phải chuyển sang phẫu thuật. Kỹ thuật này cũng được sử dụng để cầm máu trong phẫu thuật, cho những bệnh nhân điều trị tia xạ có biến chứng chảy máu, hoặc đánh dấu mô, kẹp đóng các thủng nhỏ liên quan tới phẫu tích dưới niêm mạc. Nguyên lý của phương pháp kẹp clip dựa trên cơ chế dùng clip kim loại kẹp chặt mạch máu hoặc mô giúp chèn ép vào mạch máu, có tác dụng làm ngừng chảy máu, nhưng không gây viêm hoặc tổn thương mô như phương pháp tiêm xơ hoặc dùng nhiệt. Thường được chỉ định cho các chảy máu ổ loét cấp tính hoặc tổn thương như Mallory-Weiss, Dieulafoy.. khi vùng tổn thương nhỏ, mềm. 1.2.2. Hiệu quả cầm máu bằng clip qua nội soi. Có nhiều nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên về hiệu quả cầm máu của kẹp clip đơn thuần hoặc kẹp clip kết hợp với các phương pháp điều trị khác như: tiêm (tiêm adrenalin, polidocanol, cồn tuyệt đối, muối đẳng trương), nhiệt (quang đông, điện động, nhiệt đông). Trong thời gian đầu, khi kỹ thuật kẹp clip này ra đời, có một số nghiên cứu sử dụng kẹp clip đơn thuần để đánh giá hiệu quả cầm máu ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng. Để tìm hiểu về hiệu quả cầm máu của clip, đã có một số nghiên cứu so sánh hiệu quả cầm máu của kẹp clip, đối chiếu với các 4 phương pháp khác. Bảng 1.12 trình bày về hiệu quả điều trị kết hợp so với điều trị đơn thuần ở bệnh nhân loét DDTT có biến chứng CMTH Bảng 1.12. Hiệu quả cầm máu bằng Clip với phương pháp khác Tác giả Điều trị n Cầm máu (%) CMTH tái phát (%) Phải mổ (%) Tử vong (%) Chou- cs /2003 Clip Tiêm xơ 39 40 100 98 10 28 5 13 3 5 Chung-cs /1999 Clip Tiêm xơ (HSE) Clip + Tiêm xơ 41 41 42 98 95 98 2 15 10 5 15 2 2 2 2 Shimoda- cs/2003 Clip Tiêm xơ (Ethnol) Clip + Tiêm xơ 42 42 42 100 100 100 10 14 17 0 0 0 7 2 2 Ljubicic- cs/2004 Clip Tiêm xơ (Poli) 31 30 97 97 6 13 3 3 3 0 Lo-cs/2006 Clip+tiêm xơ Tiêm xơ (Epi) 52 53 98 92 4 21 0 9 2 0 Cipolletta- cs/2001 Clip Nhiệt đông 56 57 89 86 2 21 4 7 4 4 Saltzman- cs/2005 Clip Nhiệt đông+Tiêm xơ 26 21 100 95 15 24 12 5 0 10 Ngày nay các nghiên cứu thường điều trị phối hợp các phương pháp khác nhau, hoặc nghiên cứu đối chứng giữa kẹp Clip với các phương pháp khác. 5 Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 150 bệnh nhân CMTH do loét DDTT vào cấp cứu, điều trị tại khoa Nội Tiêu hóa- Bệnh viện Trung ương Quân đội (TWQQĐ) 108 từ tháng 1/2013 đến tháng 3/2017. Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm ngẫu nhiên: + Nhóm I: Kẹp clip đơn thuần (n = 75) + Nhóm II: Kẹp clip + Tiêm adrenalin 1/10.000 (n =75) 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bệnh nhân đưa vào nghiên cứu gồm các tiêu chuẩn sau: + Lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng CMTH gồm: nôn ra máu và/hoặc đi ngoài phân đen. + Hình ảnh nội soi thấy tổn thương có chỉ đ ịnh cầm máu căn cứ vào phân loại của Forrest. Can thiệp điều trị qua nội soi được thực hiện cho bệnh nhân tổn thương từ Forrest IA đến Forrest IIB. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. - Bệnh nhân CMTH do tăng áp tĩnh mạch cửa. - Bệnh nhân ung thư dạ dày có biến chứng CMTH - Bệnh nhân có chống chỉ định nội soi dạ dày - tá tràng. - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. - Bệnh nhân có rối loạn đông máu - Các tổn thương dị mạch, hội chứng Mallory-Weiss 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu - Phương pháp nghiên cứu: là phương pháp tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc, phân nhóm ngẫu nhiên, tiến hành can thiệp, có so sánh kết quả điều trị của 2 nhóm. 6 - Cỡ mẫu nghiên cứu: chọn mẫu thuận tiện thời gian từ tháng 1/2013 đến tháng 3/2017 được 150 bệnh nhân chia làm 2 nhóm theo phương pháp ngẫu nhiên. Trong đó nhóm I có 75 bệnh nhân kẹp clip đơn thuần, nhóm II có 75 bệnh nhân kẹp clip kết hợp tiêm adrenalin 1/10.000. 2.2.2. Kỹ thuật cầm máu bằng kẹp clip qua nội soi + Bước 1: Bộc lộ ổ loét Ngay khi phát hiện ổ loét, cần đánh giá ngay vị trí, tình trạng ổ loét, mức độ chảy máu, đồng thời đưa máy soi về vị trí thuận lợi nhất để tiến hành cầm máu. Bơm rửa sạch ổ loét, nếu thấy cục máu đông còn đọng lại trên ổ loét thì phải loại bỏ cục máu đông, trước tiên bơm rửa với áp lực mạnh, nếu cục máu đông không bật ra thì phải dùng dụng cụ để gắp ra. + Bước 2: Đưa dụng cụ đã lắp clip bên trong qua kênh sinh thiết vào vị trí tổn thương. + Bước 3: Kéo cán clip ra ngoài để mở clip. Nếu tổn thương trong dạ dày thì quá trình mở clip sẽ thuận tiện hơn. Tuy nhiên, để tăng thuận lợi quá trình mở clip, người thực hiện thủ thuật phải thực hiện đưa máy nội soi theo đúng quy định (không vặn máy, gập chéo). Trường hợp tổn thương ở tá tràng, cần phải bộc lộ trường tổn thương xung quanh, để có thể mở clip được thuận lợi. + Bước 4: Nguyên tắc kẹp clip: kẹp trực tiếp vào mạch máu tại ổ loét đang gây chảy máu. Clip được cặp vuông góc với mạch máu. Người thực hiện thủ thuật chính vừa đẩy clip vào vị trí kẹp, đồng thời hút hơi để kéo tổn thương vào clip. Khi đã xác định đúng vị trí, bác sỹ phụ phối hợp chặt chẽ bác sỹ chính để kẹp clip. Trường hợp mạch máu vần còn chảy, cần được kẹp phía trên và phía dưới vị 7 trí mạch máu đang chảy. Kỹ thuật này được áp dụng cho tất cả ổ loét gây CMTH. Tùy thuộc vào kích thước ổ loét, có thể kẹp từ 1-10 clip. Kết quả đạt được khi không thấy máu chảy từ ổ loét ra bên ngoài. + Với ổ loét gây CMTH dạng Forrest IIB: Trường hợp cục đông cũ dễ bật ra, tiến hành kẹp clip ngay. Trường hợp cục đông mới bám chặt khó ra, dùng kìm hoặc snares lấy bỏ cục đông, sau khi lấy cục đông vừa phối hợp bơm rửa vừa kẹp clip luôn. Cần theo dõi chặt chẽ huyết động (mạch, huyết áp, phân áp oxy) trong quá trình thực hiện thủ thuật. + Trường hợp máu vẫn tiếp tục chảy thì tiến hành tiêm cầm máu. Nếu không thành công, máu vẫn tiếp tục chảy, cần hội chẩn chuyển sang điều trị phương pháp khác (can thiệp mạch, hoặc mổ). 2.2.3. Kỹ thuật cầm máu bằng tiêm adrenalin + Chuẩn bị dung dịch tiêm: - Adrenalin, ống 1mg/1ml. - Nước muối sinh lý (Nacl 0,9%). - Dùng bơm tiêm 10ml, lấy 1ml dung dịch adrenalin, sau đó lấy tiếp 9ml nước muối sinh lý để được 10 ml dung dịch adrenalin 1/10.000. + Kỹ thuật tiêm dung dịch adrenalin: Trước tiên, dùng bơm tiêm chứa 10ml dung dịch adrenalin tiến hành tiêm xung quanh ổ loét, với ổ loét đang chảy máu. Với ổ loét Forrest IA và IB, tiêm xung quanh vị trí chảy máu, mỗi mũi tiêm 0,5 - 3 ml cho đến khi niêm mạc phồng lên. Với ổ loét Forrest IIA, tiêm 4 vị trí xung quanh ổ loét 0,5 - 3 ml. Với ổ loét FIIB có cục máu đông, tiêm để lấy bỏ cục đông, tiêm xung quanh vị trí đáy cục máu đông, mỗi mũi tiêm 0,5 - 5 ml 8 cho đến khi niêm mạc phồng lên, mục đích để cho cục máu đông bật ra và thuận lợi cho việc bơm rửa và thuận lợi cho việc lấy bỏ cục đông. Sau đó tiến hành bơm rửa để bộc lộ rõ ổ loét, nếu thấy cục máu đông còn đọng lại trên ổ loét thì phải loại bỏ cục máu đông, trước tiên bơm rửa với áp lực mạnh, nếu cục máu đông không bật ra thì phải dùng snares hoặc kìm gắp dị vật, kìm 3 chân để gắp ra. Sau khi tiêm adrenalin, t iến hành kẹp clip bổ sung. Nếu thất bại, máu vẫn tiếp tục chảy, cần hội chẩn chuyển sang điều trị phương pháp khác (can thiệp mạch, hoặc mổ). 2.2.4. Nhận định kết quả 2.2.4.1. Tiêu chuẩn cầm máu kỳ đầu (cầm máu tức thời) Kỳ đầu được đánh giá bằng hình ảnh nội soi ngay sau khi kết thúc thủ thuật, với các hình ảnh: + Máu không chảy: Sau khi thực hiện thủ thuật, kết quả thành công ngay, đó là hình ảnh ổ loét máu không chảy, bơm rửa ổ loét đáy sạch, theo dõi sau không thấy chảy máu. + Máu chảy không cầm: Sau khi thực hiện thủ thuật, kết quả thất bại, đó là máu vẫn chảy, phải phối hợp phương pháp can thiệp qua nội soi khác như tiêm adrenalin 1/10.000. Sau khi phối hợp thủ thuật điều trị kết hợp, kiểm tra lại nếu ổ loét không còn chảy máu nữa, điều trị đã thành công. + Máu chảy không cầm, can thiệp mạch hoặc ngoại khoa: Sau khi sử dụng các biện pháp can thiệp nội soi khác nhưng máu vẫn tiếp tục chảy, phải chuyển can thiệp mạch hoặc ngoại khoa phẫu thuật khẩn. 2.2.4.2. Đánh giá kết quả sau các lần cầm máu: Dựa trên dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng * Kết quả cầm máu lần 1: 9 + Thành công: khi nội soi lần 1 thành công, theo dõi tình trạng lâm sàng bệnh nhân ổn định, không nôn máu, đại tiện phân vàng. + Thất bại: khi nội soi lần 1 phải dùng biện pháp cầm máu khác hoặc phải chuyển ngoại khoa phẫu thuật hoặc trường hợp bệnh nhân có chảy máu tái phát bằng các dấu hiện lâm sàng tiếp tục nôn máu, đi ngoài phân đen, mạch nhanh, huyết áp tụt và nội soi có ổ loét chảy máu tái phát phải can thiệp nhiều lần. *Kết quả cầm máu lần 2: Đánh giá kết quả của cầm máu khi bệnh nhân chảy máu tái phát, bằng các tiêu chuẩn như đánh giá kết quả cầm máu lần 1. 2.2.4.3. Đánh giá kết quả cầm máu chung Là đánh giá chung kết quả qua các lần cầm máu: + Tốt: Chỉ phải tiến hành can thiệp 1 lần, kết quả thành công ngay, ổ loét không chảy máu, theo dõi lâm sàng bệnh nhân ổn định, đại tiện phân vàng. + Trung bình: bệnh nhân có chảy máu tái phát, nhưng qua các lần cầm máu tiếp theo qua nội soi thành công, theo dõi bệnh nhân ổn định, không chảy máu, đại tiện phân vàng. + Kém: thủ thuật cầm máu thất bại, phải sử dụng biện pháp can thiệp nội soi khác hoặc bệnh nhân phải chuyển sang can thiệp mạch hoặc chuyển mổ, hoặc bệnh nhân có diễn biến nặng gây tử vong, thủ thuật không đạt. 2.2.4.4. Chỉ tiêu đánh giá về kỹ thuật và tính an toàn - Đánh giá về tai biến của kỹ thuật: thủng khi can thiệp thô bạo, nhìn thấy dụng cụ xuyên qua ổ loét hoặc các tổn thương phía sau lộ lên, hoại tử. - Đánh giá tình trạng mạch, huyết áp trước và sau can thiệp 10 2.2.4.5. So sánh hiệu quả cầm máu giữa: kẹp clip đơn thuần với phối hợp tiêm adrenalin 1/10.000 + So sánh tỉ lệ cầm máu thành công giữa hai phương pháp ngay sau khi thực hiện thủ thuật. + So sánh tỉ lệ chảy máu tái phát giữa hai phương pháp. + So sánh kết quả cầm máu của hai phương pháp khi bệnh nhân ra viện. + So sánh số lượng máu truyền cho người bệnh giữa hai phương pháp. + So sánh thời gian nằm viện giữa hai phương pháp. + Về kỹ thuật: So sánh tổng số trung bình clip đã sử dụng cho mỗi kỹ thuật. Tổng số trung bình mũi tiêm dung dịch adrenalin và tổng trung bình thể tích (ml) dung dịch adrenalin 1/10.000 cho nhóm đ iều trị kết hợp (nhóm II). 2.2.5. Sử dụng thang điểm đánh giá nguy cơ CMTH tái phát, nguy cơ tử vong sau điều trị. Theo hướng dẫn đồng thuận điều trị CMTH không do tăng áp tĩnh mạch cửa khuyến cáo có 2 thang điểm hay được sử dụng: Thang điểm Rockall đầy đủ và thang điểm Blatchford 2.2.6. Xử lý số liệu Số liệu dược xử lý theo phương pháp thống kê y học với sự trợ giúp của phần mềm SPSS 20.0 và xử lý tại Viện đào tạo Y học dựng phòng và Y tế công cộng, Trường Đại học Y hà Nội. 11 Chương III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU Tuổi trung bình, tỉ lệ nam nữ, tiền sử CMTH (lần đầu, lần 2, trên 2 lần), các bệnh lý kèm theo và tiền sử sử dụng thuốc giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Các triệu chứng lâm sàng (đau bụng, nôn máu, đi ngoài phân đen), phân loại mức độ mất máu trên lâm sàng (nặng, vừa, nhẹ), số lượng ổ loét dạ dày tá tràng (1 ổ, 2 ổ, trên 2 ổ), vị trí ổ loét dạ dày tá tràng (dạ dày, tá tràng), kích thước ổ loét dạ dày-tá tràng ( 2 cm), khác nhau giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 3.2. SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA 2 NHÓM 3.2.1. Đánh giá kết quả cầm máu kỳ đầu (lần 1) Bảng 3.1. Kết quả cầm máu kỳ đầu của hai nhóm Kết quả Cầm máu Cộng n(%) Nhóm I n (%) Nhóm II n (%) p Thành công 143 (95,3%) 68 (90,7%) 75 (100%) 0,013b Thất bại 7 (4,7%) 7 (9,3%) 0 (0%) Cộng 150 (100%) 75 (100%) 75 (100%) b: Fisher's Exact Test Nhận xét: - Hiệu quả cầm máu của nhóm II đạt: 75/75 bệnh nhân (100%) 12 - Hiệu quả cầm máu thành công của nhóm I đạt: 68/75 bệnh nhân (90,7%). 3.2.2. Kết quả cầm máu chung. Bảng 3.2. Kết quả cầm máu chung Kết quả Cộng Nhóm I Nhóm II cầm máu chung n (%) n (%) n (%) P Tốt 143 (95,3%) 68 (90,7%) 75 (100%) 0,025a Trung bình 5 (3,3%) 5 (6,7%) 0 (0,0%) Kém 2 (1,3%) 2 (2,7%) 0 (0%) Cộng 150 (100%) 75 (100%) 75 (100%) a: Chi-Square Tests Nhận xét: Hiệu quả chung cầm máu tốt nhóm II đạt 100%, cao hơn có ý nghĩa (p < 0,05) so với hiệu quả cầm máu tốt ở nhóm I (90,7%) 3.2.3. Thời gian nằm viện 13 Biểu đồ 3.2. Thời gian nằm điều trị trung bình Nhận xét: Sử dụng Independent-Samples T Test kết quả cho thấy thời gian nằm điều trị trung bình của nhóm I (7,7 ± 6,5) nhiều hơn so với nhóm II (5,8 ± 2,6), sự khác nhau có ý nghĩa thống kê với p = 0,025. 3.3. KẾT QUẢ CẦM MÁU ĐỐI VỚI PHÂN LOẠI FORREST 3.3.1. Kết quả cầm máu với mức độ Forrest I (A+B) Bảng 3.21. Kết quả cầm máu với Forrest I Kết quả cầm máu lần 1 Nhóm I n (%) Nhóm II n (%) p Thành công 23 (82,1%) 41 (100%) 0,009b Thất bại 5 (17,9%) 0 Tổng 28 (100%) 41 (100%) b: Fisher's Exact Test Nhận xét: Kết quả cầm máu đối với Forrest I ở nhóm II đạt: 100%, ở nhóm I là 82,1%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 3.4. ĐĂC ĐIỂM VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA KỸ THUẬT 3.4.1. Nhận xét về đặc điểm kỹ thuật và tính an toàn Bảng 3.24. Nhận xét về đặc điểm kỹ thuật và tính an toàn Chỉ tiêu nghiên cứu Nhóm I Nhóm II p Số clip sử dụng 2,07 ± 0,827 2,19 ± 1,087 0,448c Số mũi tiêm adrenalin 3,73 ± 1,018 14 Thể tích adrenalin (ml) 7,49 ± 2,056 Tai biến Không Không c: Independent-Samples T Test Nhận xét: Số clip sử dụng giữa nhóm I và nhóm II khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Số mũi tiêm và thể tích dung dịch adrenalin 1/10.000 ở nhóm II tương ứng là: 3,73 ± 1,0 (mũi) và 7,49 ± 2,0 (ml). 3.5. MỐI LIÊN QUAN THANG ĐIỂM VỚI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 3.5.1. Thang điểm Rockall , Blatchfort với vị trí tổn thương Bảng 3.28. Liên quan điểm Rockall, Blatchford và vị trí tổn thương Thang điểm Vị trí tổn thương Pe Dạ dày Tá tràng Rockall lâm sàng 1,68 ± 1,04 1,10 ± 1,15 0,002 Rockall đầy đủ 3,72 ± 1,13 3,10 ± 1,15 0,002 Blatchford 10,44 ± 2,82 8,71 ± 3,64 0,015 e. Mann-Withney test Nhận xét: Điểm trung bình thang điểm Rockall lâm sàng, Rockall đầy đủ và điểm Blatchford tăng cao hơn có ý nghĩa ở bệnh nhân loét dạy dày so với loét hành tá tràng (p < 0,05). 3.5.2. Tiên lượng CMTH tái phát Bảng 3.33. Yếu tố tiên lượng đánh giá nguy cơ CMTH tái phát Yếu tố tiên lượng chảy máu tái phát Diện tích dưới đường cong Ngưỡng cut-off Khoảng tin cậy 95% (Min- Max) 15 Tuổi 0,585 ≥ 60 0,376 - 0,793 Kích thước ổ loét 0,583 ≥ 2,0 0,176 - 0,991 Điểm Rockall đầy đủ 0,529 ≥ 3,5 0,210 - 0,849 Điểm Batchfort 0,662 ≥ 11,5 0,410 – 0,913 Nhận xét: Các yếu tố có tương quan thuận với nguy cơ CMTH tái phát gồm: Tuổi, kích thước ổ loét, điểm Rockall và Blatchford với các ngưỡng điểm cắt: 60 tuổi, 2,0 cm, 3,5 điểm và 11,5 điểm. 3.5.2.1. Mối liên quan ngưỡng tuổi với nguy cơ CMTH tái phát. Bảng 3.34. Mối liên quan ngưỡng tuổi với nguy cơ CMTH tái phát Tuổi Chảy máu tái phát Tổng Có: n (%) Không: n (%) < 60 1 (33,3%) 90 (61,2%) 91 (60,7%) ≥ 60 2 (66,7%) 57 (38,8%) 59 (39,3%) Tổng 3 (100%) 147 (100%) 150 (100%) Nhận xét: Với ngưỡng tuổi trên 60 là yếu tố tiên lượng nguy cơ CMTH tái phát, với độ nhậy, độ đặc hiệu tương ứng: 66,7% và 61,2%. 3.5.2.2. Mối liên quan kích thước ổ loét với CMTH tái phát. Bảng 3.35. Liên quan kích thước ổ loét với nguy cơ CMTH tái phát Kích thước ổ loét Chảy máu tái phát Tổng Có: n (%) Không: n (%) < 2,0 cm 2 (66,7%) 140 (95,2%) 142 (94,7%) ≥ 2,0 cm 1 (33,3%) 7 (4,8%) 8 (5,3%) 16 Tổng 3 (100%) 147 (100%) 150 (100%) Nhận xét: Khi ổ loét > 2,0 cm là yếu tố tiên lượng nguy cơ CMTH tái phát với độ nhậy, độ đặc hiệu tương ứng: 33,3% và 95,2%. 3.5.2.3. Mối liên quan điểm Rockall đầy đủ với nguy cơ CMTH tái phát. Bảng 3.36. Mối liên quan Rockall đầy đủ với nguy cơ CMTH tái phát Điểm Rockall Chảy máu tái phát Tổng Có: n (%) Không: n (%) < 3,5 điểm 1 (33,3%) 87 (60,0%) 88 (59,5%) ≥ 3,5 điểm 2 (66,7%) 58 (40,0%) 60 (40,5%) Tổng 3 (100%) 145 (100%) 148 (100%) Nhận xét: Với ngưỡng Rockall đầy đủ ≥ 3,5 điểm là yếu tố tiên lượng nguy cơ CMTH tái phát, với độ nhậy (66,7%), độ đặc hiệu (60,0%). 3.5.2.4. Mối liên quan điểm Blatchford với nguy cơ CMTH tái phát. Bảng 3.37. Mối liên quan điểm Blatchford với nguy cơ CMTH tái phát Điểm Blatchford Chảy máu tái phát Tổng Có: n (%) Không: n (%) 17 < 11,5 điểm 1 (33,3%) 91 (66,9%) 92(66,2%) ≥ 11,5 điểm 2 (66,7%) 45 (33,1%) 47 (33,8%) Tổng 3 (100%) 136 (100%) 139 (100%) Nhận xét: Với điểm ngưỡng Blatchford ≥ 11,5 điểm là yếu tố tiên lượng nguy cơ CMTH tái phát, với độ nhậy (66,7%), độ đặc hiệu (66,9%) 18 Chương IV BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG Kết quả nghiên cứu cho biết tuổi trung bình ở nhóm I, nhóm II khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Kết quả nghiên cứu cũng cho biết tuổi trung bình chung cho cả 2 nhóm là: 54,56 ± 17,4 (tuổi). Tỷ lệ bệnh nhân nam mắc bệnh nhiều hơn (66,0%) so với bệnh nhân nữ (34,0%). Tỷ lệ nam nữ chung là: 1,94. Tiền sử CMTH lần đầu gặp nhiều ở cả 2 nhóm (nhóm I: 69,3%), nhóm II (73,3%). Tiền sử dùng thuốc và các bệnh kèm theo trong nghiên cứu của chúng tôi cho biết sự khác nhau giữa nhóm I và nhóm II không có ý nghĩa thống kê. Về đánh giá mức độ mất máu trên lân sàng mức độ nhẹ, vừa và nặng chiếm tỷ lệ tương ứng là: 14,7%, 56,0%, 29,3%. Về số lượng ổ loét trong nghiên cứu cho biết phần lớn bệnh nhân có một ổ loét. Không có sự khác biệt về mức độ mất máu trên lân sàng và số lượng ổ loét giữa nhóm I so với nhóm II (p > 0,05). Chảy máu theo phân loại Forrest kết quả nghiên cứu cho biết: tỷ lệ Forrest IA, IB, IIA và IIB tương ứng là: 11,3%; 34,7%; 32,7% và 21,3%. Sự khác nhau giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (p<0,05). 4.2. SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIỮA 2 NHÓM 4.2.1. So sánh hiệu quả cầm máu ban đầu qua nội soi điều trị. Kết quả nghiên cứu (bảng 3.11) đã trình bày về hiệu quả cầm máu ban đầu cho bệnh nhân CMTH do loét DDTT: Hiệu quả cầm máu của nhóm II đạt: 75/75 bệnh nhân (100%), hiệu quả cầm máu của nhóm I đạt: 68/75 bệnh nhân (90,7%). Như vậy, điều trị phối hợp (clip+ tiêm adrenalin 1/10.000) ở nhóm II có hiệu quả tốt hơn so với nhóm I (p = 0,013) trong việc cầm máu ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng có biến chứng CMTH tổn thương từ Forrest IA đến Forrest IIB. 19 Sung JJY và cs cs đã tập hợp trên 15 thử nghiệm nghiên cứu với 1156 bệnh nhân CMTH trên do loét dạ dày tá tràng được chia thành 4 nhóm điều trị khác nhau: Nhóm điều trị bằng kẹp clip đơn thuần (n = 390), nhóm kẹp clip kết hợp tiêm cầm máu (n = 242), nhóm tiêm cầm máu đơn thuần (n = 359), nhóm điện đông có và không kết hợp tiêm cầm máu. Kết quả nghiên cứu cho biết: + Hiệu quả cầm máu nhóm kẹp clip đơn thuần (86,5%), cao hơn so với nhóm tiêm cầm máu đơn thuần (75,4%) (RR 1,14, 95%CI 1,00-1,30). Giảm nguy cơ phẫu thuật cho nhóm kẹp clip đơn thuần so với nhóm tiêm đơn thuần + Hiệu quả cầm máu nhóm kẹp clip + tiêm cầm máu (88,5%), cao hơn so với nhóm tiêm cầm máu đơn thuần (78,1%) (RR 1,13, 95%CI 1,03-1,23), giảm nguy cơ phẫu thuật cho nhóm kẹp clip+ tiêm cầm máu so với tiêm đơn thuần. Chung IK và cs đã thực hiện điều trị cầm máu qua nội soi cho 124 bệnh nhân CMTH do loét dạ dày. Bệnh nhân được chia thành 3 nhóm: Nhóm kẹp clip đơn thuần (n = 41), nhóm tiêm bằng dung dịch adrenalin (n = 41) và nhóm điều trị kết hợp: Kẹp clip + tiêm adrenalin (n = 41). Kết quả nghiên cứu cho biết hiệu quả cầm máu ban đầu của nhóm kẹp clip, nhóm tiêm adrenalin và nhóm kết hợp tương ứng là: 97,6%; 95,1% và 97,6%. Tuy nhiên, tỷ lệ CMTH tái phát có sự khác nhau, với nhóm kẹp clip, tiêm adrenalin và điều trị kết hợp tương ứng là: 2,4%; 14,6% và 9,5%. Tỷ lệ phẫu thuật cho nhóm kẹp clip đơn thuần, tiêm adrenalin đơn thuần và nhóm kết hợp chiếm tỷ lệ tương ứng: 4,9%; 14,6% và 2,3%. Kết quả cầm máu chung cho 3 nhóm tương ứng: 95,1%; 85,4% và 95,2%. Tất cả các biến chứng đều nằm ở nhóm bệnh nhân điều trị bằng tiêm adrenalin đơn thuần. 20 Gevers AM và cs đã nghiên cứu hiệu quả cầm máu ở 2 nhóm: Nhóm sử dụng c lip đơn thuần (n = 35) và nhóm sử dụng kẹp clip + tiêm adrenalin (n = 32). Kết quả nghiên cứu cho biết: Tỷ lệ CMTH tái phát sớm nhóm kẹp clip đơn thuần: 13/35 bệnh nhân (37,14%) và nhóm kết hợp: 8/32 bệnh nhân (25,0%). Tương tự như vậy, tỷ lệ thất bại cầm máu chung nhóm kẹp clip đơn thuần chiếm 12/35 bệnh nhân (34,3%), nhóm kết hợp: 8/32 bệnh nhân (25,0%). 4.2.2. Kết qủa cầm máu chung giữa 2 nhóm điều trị nội soi Kết quả cầm máu chung sau điều trị kẹp clip đơn thuần (nhóm I) so với nhóm kẹp clip kết hợp tiêm adrenalin (nhóm II) là mục tiêu chính trong nghiên cứu này. Kết quả cầm máu lâu dài được chúng tôi đánh giá bằng tiêu chuẩn lâm sàng là bệnh nhân có chỉ số mạch và huyết áp ổn định, đi ngoài phân vàng, xét nghiệm các chỉ số hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit tăng. Về kết quả cầm máu chung (bảng 3.15) ở nhóm (kẹp clip đơn thuần) có 90,7% mức độ tốt, trung bình là 6,7% và kém là 2,7%, với nhóm II (kẹp clip + tiêm adrenalin) có kết quả tốt đạt: 100%,sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p = 0,025. Với những kết quả này đã cho thấy điều trị phối hợp sẽ đạt hiệu quả cầm máu ban đầu và hiệu quả lâm sàng chung tốt hơn. Tập hợp nhiều nghiên cứu khác nhau trên thế giới nhận thấy phương pháp phối hợp nên được áp dụng cho các tổn thương phức tạp, khó can thiệp và khi phối hợp phương pháp sẽ làm tăng hiệu quả điều trị và giảm các biến chứng 4.2.3. Thời gian nằm viện của 2 nhóm. Thời gian nằm viện cũng là một thông số gián tiếp đánh giá hiệu quả của mỗi phương pháp điều trị. Trong nghiên cứu của chúng 21 tôi, số ngày nằm điều trị trung bình ở nhóm I là: 7,7 ± 6,5; ở nhóm II là: 5,8 ± 2,6, sự khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). 4.3. KẾT QUẢ CẦM MÁU ĐỐI VỚI PHÂN LOẠI FORREST Trong nghiên cứu của chúng tôi về việc đánh giá hiệu quả cầm máu qua nội soi với Forrest I (bảng 3.21). Kết quả nghiên cứu cho biết hiệu quả cầm máu của nhóm II (nhóm điều trị: Tiêm adrenalin + kẹp clip) đạt 100%. Trong khi đó, ở nhóm I, hiệu quả cầm máu thành công đạt: 23/28 (82,1%), có 5/28 bệnh nhân (17,9%) cầm máu không hiệu quả. Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê (p = 0,009). Kết quả nghiên cứu này đã cho thấy điều trị kết hợp có hiệu quả tốt hơn so với đ iều trị đơn thuần đối với những trường hợp xuất huyết tiêu hóa Forrest I. 4.4. ĐẶC ĐIỂM VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA KỸ THUẬT Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.24) cho biết số c lip sử dụng giữa nhóm I và nhóm II tương ứng là 2,07 ± 0,827, 2,19 ± 1,087, sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Số mũi tiêm và thể tích dung dịch adrenalin 1/10.000 ở nhóm II tương ứng là: 3,73 ± 1,0 (mũi) và 7,49 ± 2,0 (ml). Cầm máu bằng kẹp clip đơn thuần hoặc kẹp clip kết hợp tiêm adrenalin là một trong các biện pháp điều trị thường được áp dụng cho bệnh nhân loét dạ dày tá tràng có biến chứng CMTH. Kỹ thuật không phức tạp, có hiệu quả cầm máu cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi không xảy ra tai biến đối với bất kỳ bệnh nhân nào ở cả 2 nhóm. 4.5. MỐI SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ CẦM MÁU 4.5.1. Liên quan giữa thang điểm Rockall lâm sàng, Blatchfort 22 Trong nghiên cứu của chúng tôi đã cho biết điểm Rockall lâm sàng, Rockall đầy đủ, Blatchfort tương ứng là: 1,28 ± 1,14; 3,30 ± 1,18 và 9,27 ± 3,48. Không có sự khác biệt về điểm trung bình Rockall lâm sàng, Rockall đầy đủ, Blatchfort giữa nhóm I và II (p > 0,05). Như vậy, dựa trên thang điểm Rockall đầy đủ cho biết bệnh nhân ở cả 2 nhóm đều có điểm ở mức trung bình, nhưng vẫn phải theo dõi. Cũng tương tự như vậy, số đ iểm trung bình của thang đ iểm Blatchfort cho 2 nhóm đều trên 6 điểm và đều phải thực hiện can thiệp điều trị. 4.5.2. Các yếu tố liên quan đến tiên lượng CMTH tái phát Kết quả nghiên cứu từ bảng 3.33 cho thấy: kích thước ổ loét có liên quan chặt chẽ nhất với nguy cơ chảy máu tái phát, với khoảng tin cậy 95% diện tích max là 0,991. Ngưỡng đánh giá nguy cơ chảy máy tái phát đối với tuổi, kích thước ổ loét, điểm Rockall đầy đủ, điểm Blatchford tương ứ