Tóm tắt Luận án Nghiên cứu một số thay đổi miễn dịch và hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng uống methotrexate kết hợp chiếu tia cực tím dải hẹp (uvb - 311nm)

u 1”. Bên cạnh đó, quá trình tương tác còn được tạo bởi sự gắn kết giữa các phân tử CD28 và CD80, CD28 và CD86, CD40 và CD40L, LFA3 và CD2 của 2 tế bào tạo ra “tín hiệu 2” và lympho T (TCD4, TCD8) được hoạt hóa. - Các tế bào lympho T hướng da sẽ di chuyển tại da: lympho T hoạt hóa sẽ tạo ra nhiều cytokine (IL-12, TNF-α, IFN- γ, IL-2) - Tái hoạt hóa tế bào lympho TCD4 và TCD8 tại trung bì da và sản xuất các chất hóa học trung gian tế bào (IL-2, IL-8, IL- 10): T nhớ sẽ bộc lộ CLA (Cutaneous Lympnocyte-associated Antigen) ra bề mặt tế bào để gắn với e-selectin của tế bào nội mô thành mạch cùng với sự gắn kết LFA-1 với ICAM-1 giúp cho các tế bào T thoát khỏi thành mạch và di chuyển đến da. Ngoài ra, các cytokine do tế bào biểu mô sừng tiết ra có vai trò lôi kéo các tế bào T nhớ đi chính xác đến các vị trí viêm. - Các chất này sẽ kích thích tăng sinh thượng bì, hình thành tổn thương vảy nến: tại vùng da viêm, lympho T tiếp xúc với tế bào trình diện KN sẽ được hoạt hóa lại và tiết ra các cytokine như TNF-α, IFN-γ làm kích thích các tế bào biểu mô sừng phát triển, quá sản, rối loạn biệt hóa gây ra triệu chứng lâm sàng vảy nến. Cytokine là những polypeptid, trọng lượng phân tử thấp (8-80kD) được các tế bào miễn dịch tạo ra để đáp ứng với các kháng nguyên, vi sinh vật hoặc các kích thích không nhiễm trùng 6 khác. Chúng có khả năng điều chỉnh các phản ứng miễn dịch, viêm và tương tác với hệ thống nội tiết và thần kinh. Cytokine do các tế bào sản xuất (tế bào đuôi gai, Langherhans, Th1, Th2, Th17, Th22, Th9...) gồm IL-1, IL-2, IL- 4, Il-6, IL-8, IL-9, IL-10, IL-12, IL-15, IL-17, IL-18, IL-22, IL- 23 và có sự liên quan chặt chẽ giữa các cytokine với các adipokine. Đáp ứng qua trung gian cytokine, adipokine là một quá trình phức tạp, có sự tham gia của nhiều thành phần, nhiều khâu đoạn và đó là một đáp ứng bảo vệ tự nhiên của cơ thể, nhưng khi sản xuất quá mức các cytokine, adipokine sẽ gây ra một loạt các bệnh lý, trong đó có vảy nến. 1.3. UVB-311nm và Methotrexate trong điều trị bệnh vảy nến thông thường 1.3.1. UVB-311nm trong điều trị bệnh vảy nến thông thường Ánh sáng cực tím (Ultraviolet: UV) có bước sóng từ 100 nm đến 400 nm. Dựa vào bước sóng của ánh sáng cực tím người ta đã phân ra ba loại UVA, UVB và UVC (UVA: bước sóng từ 320-400 nm; UVB: bước sóng từ 290-<320 nm và UVC: bước sóng <290 nm). UVB dải hẹp có bước sóng 311nm. Cơ chế hoạt động chính xác của UVB-311nm chưa được biết hoàn toàn. Tuy nhiên, một số tác dụng của UVB-311nm trong điều trị vảy nến đến nay đã được xác định như ức chế tăng sinh tế bào biểu mô sừng, tăng hoạt động chết theo chương trình (apoptosis) của tế bào biểu mô sừng và tác động lên một số tế bào khác tại da như tế bào lympho T xâm nhập vào thượng bì, tế bào sắc tố, tế bào Langerhans. 7 UVB-311nm được chỉ định điều trị bệnh vảy nến thông thường cho cả trẻ em và phụ nữ có thai. UVB-311nm được kết hợp với các thuốc vảy nến tại chỗ hoặc toàn thân cũng như các tác nhân sinh học. 1.3.2. Methotrexate trong điều trị bệnh vảy nến Methotrexate (MTX) là thuốc điều trị bệnh vảy nến đầu tiên (1955) được dùng bằng đường toàn thân có hiệu quả và ngày nay vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng (gold standard) cho điều trị toàn thân bệnh vảy nến. FDA đã chấp nhận MTX là thuốc điều trị vảy nến từ 1972. Methotrexate có tác dụng ức chế phân bào (giai đoạn S), chống viêm mạnh. Liều dùng 7,5-25mg/tuần. Không dùng cho phụ nữ có thai, cho con bú, nghiện rượu, bệnh gan, HIV, bệnh ác tính khác và không dùng cho trẻ <12 tuổi. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 260 bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh vảy nến, điều trị nội trú tại khoa Da liễu-Dị ứng, BVTƯQĐ 108 từ 8/2015- 5/2018. - Tiêu chuẩn chẩn đoán: Dựa vào lâm sàng là chủ yếu: + Lâm sàng: Vảy nến thông thường (vảy nến thể giọt, thể đồng tiền và thể mảng) và vảy nến thể đặc biệt (vảy nến đỏ da toàn thân, vảy nến thể mủ, viêm khớp vảy nến). + Mô bệnh học: Tăng sừng, á sừng, tăng gai, áp xe Munro, tăng nhú, thâm nhiễm tế bào viêm. Chỉ làm mô bệnh học đối với những bệnh nhân điều trị lần đầu, nghi ngờ chẩn đoán xác định. 8 - Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Mục tiêu 1: Tất cả bệnh nhân chẩn đoán xác định vảy nến và bệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu. Mục tiêu 2: Xác định một số thay đổi miễn dịch (TCD4, TCD8 và cytokine) - Nhóm nghiên cứu (NNC): 35 bệnh nhân VNTT mức độ vừa, nặng thuộc nhóm nghiên cứu của mục tiêu 3: bệnh nhân VNTT ≥16 tuổi, không dùng thuốc toàn thân ít nhất 1 tháng, không có chống chỉ định uống Methotrexate (có thai, đang cho con bú, có bệnh gan, thận) và không chống chỉ định chiếu UVB- 311nm (có bệnh mẫn cảm ánh sáng), thực hiện đúng qui trình điều trị và đồng ý tham gia nghiên cứu. - Nhóm người khỏe (NNK): 35 người cùng tuổi, giới và không có bệnh tự miễn, nhiễm trùng. Mục tiêu 3: Đánh giá hiệu quả điều trị - NNC: bệnh nhân VNTT mức độ vừa và nặng, ≥16 tuổi, không dùng thuốc toàn thân ít nhất 1 tháng, không có chống chỉ định chiếu UVB-311nm (bệnh nhân có mẫn cảm ánh sáng, bệnh lupus ban đỏ hệ thống) và không có chống chỉ định dùng Methotrexate (có thai, cho con bú, có bệnh gan, thận). - NĐC: bệnh nhân VNTT mức độ vừa và nặng, ≥16 tuổi, không dùng thuốc toàn thân ít nhất 1 tháng, không có chống chỉ định dùng Methotrexate (có thai, cho con bú, có bệnh gan, thận). - Tiêu chuẩn loại trừ: Mục tiêu 1: bệnh nhân không đồng ý nghiên cứu. Mục tiêu 2: 9 - NNC: có chống chỉ định chiếu UVB-311nm hoặc Methotrexate, không thực hiện đúng qui trình điều trị hoặc bệnh nhân không đồng ý nghiên cứu. - NNK: có bệnh tự miễn, bệnh gan, thận, nhiễm trùng, HIV, ung thư các loại. Mục tiêu 3: - NNC: các thể vảy nến khác, VNTT dưới 16 tuổi, bệnh nhân có chống chỉ định chiếu UVB-311nm hoặc dùng Methotrexate. - NĐC: các thể vảy nến khác, VNTT dưới 16 tuổi, có dùng Methotrexate, bệnh nhân không đồng ý nghiên cứu. 2.2. Vật liệu nghiên cứu - Buồng chiếu UVB-311nm: bộ dàn đèn UVB-311nm do công ty Daavlin-Mỹ sản xuất năm 2011. - Methotrexate (MTX): thuốc Methotrexate 2,5 mg. - Bộ kit và hóa chất xét nghiệm 7 cytokine (IL2, IL4, IL6, IL8, IL10, TNF-α, IFN-γ) do hãng Bio-Rad (Mỹ) sản xuất. Bộ kit xét nghiệm IL-17 do hãng Sigma (Mỹ) sản xuất. - Vật liệu khác: kem Physiogel 250 ml do công ty Stiefel- UK sản xuất tại Thái Lan. 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu - Mục tiêu 1: Tiến cứu, mô tả cắt ngang để khảo sát một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng. - Mục tiêu 2: Tiến cứu, mô tả cắt ngang có đối chứng so sánh (người khỏe) để xác định thay đổi miễn dịch trước và sau điều trị. 10 - Mục tiêu 3: Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên có đối chứng so sánh để đánh giá hiệu quả điều trị bệnh VNTT bằng uống MTX liều thấp kết hợp chiếu UVB-311nm. 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu - Mục tiêu 1: chọn mẫu thuận tiện. 260 bệnh nhân vảy nến điều trị nội trú. - Mục tiêu 2: tính theo công thức của WHO, NNC 35 bệnh nhân và NNK (35 người). - Mục tiêu 3: tính cỡ mẫu theo công thức thử nghiệm lâm sàng 2 nhóm bằng nhau gồm NNC (35 bệnh nhân) và NĐC (35 bệnh nhân) chọn mẫu chẵn lẻ và tương đồng về tuổi, giới, mức độ bệnh. 2.3.3. Các bước tiến hành 2.3.3.1. Khảo sát yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến Tiếp nhận bệnh nhân vảy nến, khám lâm sàng, thu thập số liệu theo các chỉ tiêu bệnh án nghiên cứu. 2.3.3.2. Nghiên cứu thay đổi miễn dịch - Nhóm nghiên cứu (NNC): + Chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn: 35 bệnh nhân VNTT mức độ vừa, nặng. + Lấy máu xét nghiệm lần 1 (trước điều trị): TCD4, TCD8, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ và xét nghiệm HC, BC, TC, AST, ALT, ure, creatinin. Trong đó, xét nghiệm ngay TCD4, TCD8 và máu thường qui trong 3 giờ đầu, còn các cytokine IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ lấy huyết thanh để tủ lạnh -800C liên tục cho đến khi đi làm xét nghiệm. 11 + Tiến hành điều trị nội trú: uống MTX 7,5 mg/tuần + chiếu UVB-311nm trong 4 tuần. + Lấy máu xét nghiệm lần 2 (sau điều trị): TCD4, TCD8, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ và HC, BC, TC, AST, ALT, ure, creatinin. - Nhóm người khỏe (NNK): 35 người khỏe chọn trong khám bệnh hàng ngày có cùng tuổi, giới với nhóm nghiên cứu. Lấy máu 1 lần để xét nghiệm IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ. 2.3.3.3. Hiệu quả điều trị bệnh VNTT bằng uống MTX liều 7,5 mg/tuần kết hợp chiếu UVB-311nm - 70 bệnh nhân VNTT mức độ vừa và nặng đủ tiêu chuẩn vào điều trị được chia làm 2 nhóm. - Xét nghiệm trước điều trị (lần 1): như mục tiêu 2 + NNC: TCD4, TCD8, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL- 17, TNF-α, IFN-γ, HC, BC, TC, AST, ALT, ure, creatinin. + NĐC: không xét nghiệm cytokine và TCD4, TCD8. - Tiến hành điều trị cho 2 nhóm theo qui trình: 4 tuần nội trú. - Xét nghiệm lần 2 sau 4 tuần điều trị nội trú của cả NNC và NĐC theo các chỉ số như lần 1. Qui trình điều trị: - NNC: uống MTX + chiếu UVB-311nm + kem Physiogel x 4 tuần nội trú. + Uống MTX: 7,5mg/tuần (3 viên/tuần), uống 1 lần vào một ngày cố định trong tuần. + Chiếu UVB-311nm: Liều chiếu khởi đầu 500 mJ/cm², tăng sau mỗi lần chiếu 100 mJ/cm² cho đủ 2500 mJ/cm² lần chiếu 12 cuối cùng (khoảng cách chiếu máy đã có định sẵn). Chiếu 1 lần/ngày x 5 ngày đầu tuần/tuần. + Physiogel bôi 1 lần/ngày tối. - NĐC: Uống MTX (liều, cách dùng và thời gian điều trị như NNC) và bôi kem Physiogel 1 lần/ngày tối. Không chiếu UVB- 311nm. Đánh giá kết quả của 2 nhóm: - Kết quả điều trị trên lâm sàng sau 2 tuần, 3 tuần, 4 tuần nội trú bằng PASI (PASI giảm sau điều trị). - Đánh giá tác dụng phụ sau 4 tuần: lâm sàng (ban đỏ, ngứa...) và xét nghiệm HC, BC, TC, ure, creatinin, AST, ALT. - Tái phát sau 1, 2 và 3 tháng sau khi kết thúc điều trị. 2.3.4. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu 2.3.4.1. Xét ghiệm cytokine IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ Mỗi bệnh nhân lấy 3 ml máu tĩnh mạch ly tâm tách huyết thanh ở 4oC, tốc độ 4.000 vòng/phút trong 30 phút rồi chia đều vào 2 ống eppendof loại 1,5 ml và bảo quản liên tục ở -80oC cho đến khi xét nghiệm. Cytokine được phát hiện bằng phản ứng miễn dịch huỳnh quang kiểu sandwich trên bề mặt của các vi hạt nhựa. Được thực hiện trên hệ thống Bio-Plex và phần mềm điều khiển đi kèm do hãng Bio-Rad chế tạo. Tiến hành tại Trung tâm nghiên cứu Y Dược học - Học viện Quân Y. 2.3.4.2. Kỹ thuật đếm TCD4, TCD8 Mỗi bệnh nhân lấy 2 ml máu tĩnh mạch được chống đông bằng EDTA gửi đến phòng xét nghiệm trong vòng 1 giờ đầu (kể từ khi lấy máu) đếm số lượng và tỷ lệ tế bào TCD4, TCD8 bằng kỹ thuật phân tích tế bào dòng chảy (flow cytometry) trên hệ 13 thống FACS Callibur (BD-Hoa Kỳ). Kỹ thuật được thực hiện tại Trung tâm xét nghiệm, BVTƯQĐ108. 2.3.5. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị 2.3.5.1. Xác định mức độ bệnh Đánh giá mức độ bệnh theo PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Mức độ nhẹ PASI<10, mức độ vừa PASI 10- <20, mức độ nặng PASI≥20. 2.3.5.2. Đánh giá tái phát Tái phát khi PASI ≥ 25% so với ban đầu. 2.3.6. Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 18 với các test thống kê thường dùng trong y học. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến 3.1.1. Một số yếu tố liên quan đến bệnh vảy nến Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân mắc vảy nến theo nhóm tuổi (n=260) Nhóm tuổi n % <29 23 8,8 30 - 39 39 15,0 40 – 49 54 20,8 50 – 59 72 27,7 60 – 69 46 17,7 ≥ 70 26 10,0 14 Tổng 260 100 X ± SD 50,4±15,1 (18-89) Nhận xét: Nhóm tuổi từ 50-59 chiếm cao nhất 27,7%. Bảng 3.4. Một số yếu tố khởi động gặp trong bệnh vảy nến (n=260) Yếu tố khởi động Số lượt % Stress 115 44,2 Chấn thương da (vết xước, chấn thương) 27 10,4 Nhiễm khuẩn (xoang, mũi, họng) 17 6,5 Thuốc (kháng sinh, giảm đau) 22 8,5 Thức ăn (thịt chó, gà, hải sản) bia, rượu 79 30,4 Nhận xét: Stress chiếm cao nhất 44,2%; tiếp theo là thức ăn, đồ uống (bia, rượu) 30,4%; chấn thương da 10,4% và ít nhất là nhiễm khuẩn khu trú 6,5%. 3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến Bảng 3.5. Các thể lâm sàng của bệnh vảy nến (n=260) Thể lâm sàng n % Vảy nến thông thường 218 83,9 Viêm khớp vảy nến 17 6,5 Vảy nến đỏ da toàn thân 16 6,1 Vảy nến mụn mủ 9 3,5 Tổng 260 100 Nhận xét: Vảy nến thông thường chiếm tỷ lệ cao nhất 83,9%. 3.2. Thay đổi miễn dịch trong máu của bệnh nhân VNTT mức độ vừa, nặng 3.2.1. Kết quả TCD4, TCD8 máu ngoại vi của bệnh nhân VNTT 15 Bảng 3.7. Kết quả số lượng TCD4, TCD8 trong máu bệnh nhân VNTT (n=35) TCD Trước điều trị (X±SD) Sau điều trị (X±SD) p TCD4 (tb/µl) 682,3 ± 266,2 511,4 ± 196,7 <0,001 TCD8 (tb/µl) 611,9 ± 365,6 419,7 ± 191,0 <0,001 Nhận xét: Số lượng TCD4 và TCD8 sau điều trị đều giảm có ý nghĩa thống kê, đều với p<0,001. 3.2.2. Kết quả định lượng các cytokine huyết thanh bệnh nhân VNTT 3.2.2.2. Kết quả định lượng cytokine trước điều trị Bảng 3.13. So sánh nồng độ cytokine trước điều trị của 2 nhóm Cytokine NNC(n=35) (X±SD) NNK(n=35) (X±SD) p IL-2 (pg/ml) 86,259 ± 70,50 5,000 ± 0,000 <0,001 IL-4 (pg/ml) 8,041 ± 9,646 3,829 ± 5,541 <0,01 IL-6 (pg/ml) 16,687 ± 79,244 3,084 ± 6,413 >0,05 IL-8 (pg/ml) 53,024 ± 228,239 25,264 ± 66,821 <0,05 IL-10 (pg/ml) 1,984 ± 2,113 1,000 ± 0,000 <0,05 IL-17 (pg/ml) 1,798 ± 2,062 2,000 ± 0,000 <0,001 TNF-α(pg/ml) 3,438 ± 11,090 1,715 ± 1,371 >0,05 INF-γ (pg/ml) 8,311 ± 3,214 9,099 ± 2,894 >0,05 Nhận xét: Nồng độ IL-2, IL-4, IL-8, IL-10 NNC cao hơn NNK có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.16. So sánh nồng độ các cytokine giữa các mức độ bệnh của NNC 16 Cytokine (pg/ml) Mức độ nặng (n=12) X±SD Mức độ vừa (n=23) X±SD p IL-2 (pg/ml) 102,509 ± 66,116 77,780 ± 72,645 >0,05 IL-4 (pg/ml) 14,022 ± 13,416 4,920 ± 4,908 <0,05 IL-6 (pg/ml) 45,597 ± 134,231 1,603 ± 1,432 <0,01 IL-8 (pg/ml) 130,570 ± 387,571 12,565 ± 20,254 >0,05 IL-10 (pg/ml) 1,490 ± 1,230 2,241 ± 2,437 >0,05 IL-17 (pg/ml) 2,699 ± 3,228 1,327 ± 0,828 >0,05 TNF-α (pg/ml) 7,036 ± 18,934 1,561 ± 0,274 >0,05 INF-γ (pg/ml) 8,977 ± 3,743 7,963 ± 2,931 >0,05 Nhận xét: Nồng độ IL-4, IL-6 mức độ nặng cao hơn mức độ vừa có ý nghĩa thống kê, với p<0,05 và p<0,01. 3.2.2.3. Kết quả định lượng cytokine sau điều trị Bảng 3.20. So sánh nồng độ cytokine sau điều trị của 2 nhóm Cytokine NNC (n=35) NNK(n=35) p IL-2 (pg/ml) 97,332 ± 77,427 5,000 ± 0,000 <0,001 IL-4 (pg/ml) 4,641 ± 6,592 3,829 ± 5,541 >0,05 IL-6 (pg/ml) 11,843 ± 59,241 3,084 ± 6,413 >0,05 IL-8 (pg/ml) 30,472 ± 56,832 25,264 ± 66,821 <0,05 IL-10 (pg/ml) 1,897 ± 1,771 1,000 ± 0,000 <0,001 IL-17 (pg/ml) 1,543 ± 0,779 2,000 ± 0,000 <0,01 TNF-α (pg/ml) 2,496 ± 5,874 1,715 ± 1,371 >0,05 INF-γ (pg/ml) 7,881 ± 2,934 9,099 ± 2,894 >0,05 Nhận xét: Sau điều trị IL-2, IL-8, IL-10 tăng hơn NNK có ý nghĩa thống kê. 17 Bảng 3.21. So sánh nồng độ cytokine trước-sau điều trị của NNC Cytokine Trước điều trị Sau điều trị p IL-2 (pg/ml) 86,259 ± 70,50 97,332 ± 77,427 >0,05 IL-4 (pg/ml) 8,041 ± 9,646 4,641 ± 6,592 >0,05 IL-6 (pg/ml) 16,687 ± 79,244 11,843 ± 59,241 >0,05 IL-8 (pg/ml) 53,024 ± 228,239 30,472 ± 56,832 >0,05 IL-10 (pg/ml) 1,984 ± 2,113 1,897 ± 1,771 >0,05 IL-17 (pg/ml) 1,798 ± 2,062 1,543 ± 0,779 >0,05 TNF- α (pg/ml) 3,438 ± 11,090 2,496 ± 5,874 >0,05 INF-γ (pg/ml) 8,311 ± 3,214 7,881 ± 2,934 >0,05 Nhận xét: Các cytokine trước và sau điều trị không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, đều với p>0,05. 3.3. Kết quả điều trị bệnh VNTT bằng uống Methotrexate kết hợp chiếu tia cực tím dải hẹp (UVB-311nm) 3.3.4. So sánh kết quả điều trị của 2 nhóm 3.3.4.1. So sánh kết quả lâm sàng Bảng 3.35. So sánh chỉ số PASI trước và sau điều trị Nhóm n Trước ĐT (X±SD) Sau ĐT (X±SD) Chỉ số hiệu quả (%) NNC 35 17,4 ± 5,2 5,4 ± 2,7 69,0 NĐC 35 16,6 ± 4,6 7,3 ± 2,9 56,0 p (Mann-Whitney test) >0,05 <0,01 <0,001 Nhận xét : NNC (PASI giảm 69,0%) tốt hơn NĐC (PASI giảm 57,0%) có ý nghĩa thống kê, với p<0,01. 3.3.4.2. So sánh kết quả tác dụng không mong muốn của 2 nhóm 18 Bảng 3.36. So sánh tác dụng không mong muốn trên lâm sàng của 2 nhóm Triệu chứng NNC NĐC p Buồn nôn 2 (5,7%) 3 (8,6%) >0,05 Đau đầu 1 (2,9%) 3 (8,6%) >0,05 Đỏ da 2 (5,7%) 0 (0%) >0,05 Ngứa 2 (5,7%) 0 >0,05 Nhận xét: Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng của 2 nhóm là tương đương nhau, đều với p>0,05. 3.3.4.3. So sánh tỷ lệ tái phát của 2 nhóm Bảng 3.39. So sánh tỷ lệ tái phát của 2 nhóm sau 3 tháng Nhóm Không hoạt động Tái phát p (χ2 test) NNC 23 (65,7%) 12 (34,3%) <0,01 NĐC 10 (28,6%) 25 (71,4%) Nhận xét: Tái phát sau 3 tháng của NĐC nhiều hơn NNC có ý nghĩa thống kê, với p<0,05. CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến 4.1.1. Một số yếu tố liên quan Bệnh nhân vảy nến độ tuổi từ 50-59, chiếm 27,7%; 40-49 chiếm 20,8%; 60-69 chiếm 17,7%; 30-39 chiếm 15%; 70 tuổi trở lên chiếm 9,6% và thấp nhất tuổi dưới 29 chiếm 8,8%. Tuổi trung 19 bình là 50,4±15,1 (Bảng 3.1). Kết quả chúng tôi tương đương với Nguyễn Lan Hương. Kết quả chấn thương tâm lý trong bệnh vảy nến của chúng tôi tại bảng 3.4 là 44,2%, phù hợp với kết quả của Đặng Văn Em, Nguyễn Bá Hùng. Theo Rousset và cộng sự-2018, chấn thương tâm lý ở bệnh nhân vảy nến 31-88%. Theo Zeng và cộng sự-2017, chấn thương tâm lý chiếm 10-62%. Kết quả tại bảng 3.4 cho thấy, chấn thương da đóng vai trò là yếu tố khởi động bệnh chiếm 10,4%. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của Nguyễn Lan Hương-2014 (chấn thương da 9,24%), Nguyễn Bá Hùng-2015 (hiện tượng Koebner gặp 11%). Nhiễm khuẩn xoang, mũi, họng là yếu tố khởi động bệnh chiếm tỷ lệ 6,5%. Cho đến nay, có nhiều nghiên cứu khẳng định vai trò nhiễm khuẩn là một yếu tố rất được quan tâm trong cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến, đặc biệt những bệnh nhân trẻ tuổi, vảy nến thể chấm giọt. Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, đôi khi quanh hậu môn, đặc biệt là liên cầu có thể làm khởi phát, đi kèm một vảy nến thể giọt hoặc làm nặng một vảy nến có sẵn. Kết quả tại bảng 3.4 cho thấy một số thuốc chiếm 8,1%. Theo Đặng Văn Em và cộng sự-1999, có 37,2% bệnh nhân có tác động của thuốc, trong đó bao gồm K-Cort, DDS, Ampicillin, thuốc đông y Kết quả chúng tôi thấp hơn rõ rệt. Thức ăn, đồ uống (rượu, bia) tác động đến bệnh vảy nến chiếm 6,5% (Bảng 3.4). Về vai trò của chế độ ăn trong bệnh vảy nến đã được nhiều tác giả đề cập. Một chế độ ăn phù hợp có thể như là một giải pháp điều trị phụ trợ, trái lại một số thức ăn có thể liên quan đến tái vượng bệnh. 20 4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến Kết quả của chúng tôi tại bảng 3.5 cho thấy vảy nến thông thường là thể hay gặp nhất chiếm 83,9%, viêm khớp vảy nến 6,5%, vảy nến đỏ da toàn thân 6,1% và vảy nến mụn mủ 3,5%. Tỷ lệ vảy nến thông thường theo Nguyễn Lan Hương và cộng sự 2014 là 85,9%; Nguyễn Bá Hùng-2015 là 84,4% và Phan Huy Thục-2015 là 84,5%. Như vậy, kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của các tác giả trên, đều với p>0,05. 4.2. Kết quả xét nghiệm miễn dịch trong máu bệnh nhân VNTT mức độ vừa và nặng của nhóm nghiên cứu (NNC) 4.2.1. Kết quả TCD4, TCD8 máu ngoại vi bệnh nhân VNTT của NNC - Kết quả xác định số lượng TCD4, TCD8: Kết quả tại bảng 3.7 cho thấy: TCD4 sau điều trị (511,4±196,7 tb/µl) đã giảm có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị (682,3±266,2 tb/µl), với p<0,001. TCD8 sau điều trị (419,7±191,0 tb/µl) đã giảm so với trước điều trị (611,9±365,6 tb/µl) có ý nghĩa thống kê, với p<0,001. Theo Đặng Văn Em-1998, trên 30 bệnh nhân VNTT, số lượng TCD4, TCD8 và TCD3 chưa điều trị tăng hơn so với nhóm người khỏe, với p<0,001. So sánh số lượng TCD4 và TCD8 trước điều trị của chúng tôi và Đặng Văn Em là tương đương nhau, đều với p>0,05. Theo Carrascosa và cộng sự-2007, sau điều trị bằng UVB-311nm thì tổng số tế bào TCD4, TCD8 và TCD3 đều giảm trung bình 86%, 85% và 86,6% ở biểu bì và 70%, 62% và 70,3% ở hạ bì theo thứ tự. Theo Chiricozzi và cộng sự-2018, trong da cũng như trong máu của bệnh nhân vảy nến số lượng tế bào T cả TCD4 và TCD8 đều tăng và dựa trên quá trình sản xuất cytokine 21 của chúng, nhiều tập hợp tế bào lympho TCD4 (Th) đã được xác định trong thâm nhiễm tế bào: Th1, Th17, Th9, Th22. 4.2.2. Kết quả định lượng cytokine huyết thanh bệnh nhân VNTT của NNC 4.2.2.2. Kết quả định lượng cytokine trước điều trị - So sánh nồng độ các cytokine trước điều trị của NNC và NNK: Kết quả tại bảng 3.13 cho thấy nồng độ IL-2, IL-4, IL- 8, IL-10 trước điều trị của NNC cao hơn NNK, với p<0,001; p<0,01; p<0,05; p<0,05 theo thứ tự còn IL-6, TNF-α, IFN-γ đều tương đương NNK, đều với p>0,05. Riêng IL-17 sau điều trị tăng hơn trước điều trị, với p<0,001. Theo Phan Huy Thục và cộng sự-2015, trên 52 bệnh nhân VNTT vừa và nặng được điều trị bằng Methotrexate đạt PASI- 75 so sánh với 44 người khỏe cùng tuổi và giới tính được định lượng IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, IL-23, TNF-α và IFN- γ cho thấy tất cả cytokine của nhóm VNTT trước điều trị đều cao hơn nhóm người khỏe có ý nghĩa thống kê, đều với p<0,001. Theo Michalak-Stoma và cộng sự-2013, định lượng IL-6, IL-12, IL-20, IL17, IL-22, IL-23 trên 60 bệnh nhân vảy nến và 30 người khỏe cho thấy nồng độ IL-6, IL-20, IL-22 trong huyết thanh bệnh nhân VNTT đều cao hơn nhóm chứng và liên quan với mức độ nặng của bệnh (PASI). Theo Fan Bai và cộng sự-2017, nồng độ của TNF-α, IFN-γ, IL-2, IL-6, IL-8, IL-18, IL-22, chemerin, lipocalin-2, resistin, E-selectin, fibrinogen, và C3 trong huyết thanh đều tăng cao hơn nhóm chứng, IL-10 giảm hơn nhóm chứng còn IL-17, IL-12, IL-23 không thay đổi so với nhóm chứng. Theo Trần Nguyên Ánh Tú và cộng sự-2018, nồng độ IL- 17 và hsCRP trong huyết thanh bệnh nhân VNTT đều tăng. 22 4.2.2.3. Kết quả định lượng các cytokine sau điều trị Kết quả của chúng tôi tại bảng 3.20 cho thấy nồng độ IL- 2, IL-8, IL-10 sau điều trị đều cao hơn nhóm người khỏe có ý nghĩa thống kê, với p<0,001; p<0,05; p<0,001 theo thứ tự. Nồng độ IL-4, IL-6, TNF-α, INF-γ đều tương đương với nhóm người khỏe, đều với p>0,05. Riêng nồng độ IL-17 giảm hơn nhóm người khỏe, với p<0,001. Kết quả tại bảng 3.21 của chúng tôi cho thấy 35 bệnh nhân VNTT điều trị nội trú 4 tuần bằng uống Methotrexate liều thấp (7,5mg/tuần) và chiếu UVB-311nm (5 lần/tuần) và thì nồng độ IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ trước và sau điều trị thay đổi chưa có ý nghĩa thống kê, đều với p>0,05. Điều này nói lên mặc dù lâm sàng bệnh vảy nến có thể tiến triển tốt nhưng chưa giảm các cytokine là một yếu tố duy trì sự mạn tính của bệnh vảy nến nói chung và bệnh vảy nến thông thường nói riêng. Theo Phan Huy Thục-2015, sau điều trị chỉ có IL-17, TNF- α, IFN-γ giảm hơn so với trước điều trị có ý nghĩa thống kê, với p<0,05; còn IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-23 sau điều trị không giảm so với trước điều trị, với p>0,05. Như vậy, kết quả của chúng tôi không phù hợp với kết quả của Phan Huy Thục. Lý giải kết quả này trong nghiên cứu của chúng tôi uống MTX liều thấp (7,5mg/tuần) kết hợp chiếu UVB-311nm sau 4 tuần nội trú là lấy máu xét nghiệm lần 2 (không lấy mốc là PASI-75) còn nghiên cứu của Phan Huy Thục là uống MTX liều 15 mg/tuần cho đến khi đạt PASI-75 mới lấy máu xét nghiệm định lượng các cytokine nên kết quả định lượng các cytokine sau điều trị sẽ khác nhau. Theo Musi và cộng sự-1997, so sánh nồng độ TNF-α của 37 bệnh nhân vảy nến và 30 người khỏe cho thấy TNF-α trước 23 điều trị của nhóm bệnh nhân vảy nến tăng cao hơn nhóm chứng và sau điều trị 4 tuần giảm cả TNF-α và PASI có ý nghĩa thống kê, với p<0,001. Kết quả của chúng tôi không phù hợp cới Musi và cộng sự-1997, sau điều trị TNF-α có giảm nhưng chưa có ý nghĩa thống kê, với p>0,05. 4.3. Kết quả điều trị bệnh VNTT mức độ vừa và nặng bằng uống Methotrexate kết hợp chiếu tia cực tím dải hẹp (UVB- 311nm) 4.3.4. So sánh kết quả điều trị của 2 nhóm 4.3.4.1. So sánh kết quả trên lâm sàng Kết quả của chúng tôi sau 4 tuần điều trị nội trú của 2 nhóm tại bảng 3.35 cho thấy NNC đã giảm PASI từ 17,4±5,2 còn 5,4±2,7 (giảm PASI 69%) tốt hơn NĐC có PASI từ 16,6±4,6 còn 7,3±2,9 (giảm PASI 56%), với p<0,01. Trong đó, kết quả tốt (28,6%) và khá (68,8%) của NNC cũng tốt hơn kết quả tốt (2,8%), khá (71,4%) của NĐC có ý nghĩa thống kê, với p<0,001 (Biểu đồ 3.16). Theo Khadka và cộng sự-2015, với 39 bệnh nhân vảy nến mảng (nhóm A) PASI trung bình 16,02±3,51 được điều trị bằng chiếu UVB-311nm 3 lần/tuần kết hợp uống MTX liều 0,