Tóm tắt Luận án Nghiên cứu mức lọc cầu thận bằng cystatin C huyết thanh ở bệnh nhân tiền đái tháo đường và đái tháo đường típ 2

được tính theo công thức có trong phần mềm của máy. - Các công thức ước đoán mức lọc cầu thận Có nhiều công thức để ước đoán mức lọc cầu thận ở người trưởng thành, nhưng trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ sử dụng các công thức CKD.EPI dựa vào cystatin C, creatinine được Hội Thận học quốc tế KDIGO và Hoa Kỳ KDOQI/NKF khuyến cáo: - Công thức CKD.EPI 2009 ước đoán GFR dựa vào creatinine huyết thanh (CKD.EPI 2009-creatinine) - Công thức CKD.EPI 2012 ước đoán GFR dựa vào cystatin C huyết thanh (CKD.EPI 2012-Cystatin C) - Công thức CKD.EPI 2012 ước đoán GFR dựa vào cả creatinine và cystatin C huyết thanh (CKD.EPI 2012 Creatinine-Cystatin C) Các công thức này được tính toán bằng phần mềm tại website: https://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator - Chẩn đoán bệnh thận mạn Theo tiêu chuẩn KDIGO 2012, chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn albumin niệu theo tỷ số ACR (mức A2) ≥ 3 mg/mmol và/hoặc eGFR < 60 mL/phút/1,73 m2. - Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn theo mức lọc cầu thận Bảng. Giai đoạn bệnh thận mạn theo mức lọc cầu thận Giai đoạn CKD Mức lọc cầu thận (GFR) (mL/phút/1,73 m2) Đặc điểm 1 GFR ≥ 90 GFR bình thường hoặc cao 2 GFR 60-89 GFR giảm nhẹ 3a GFR 45-59 GFR giảm nhẹ đến vừa 3b GFR 30-44 GFR giảm vừa đến nặng 4 GFR 15-29 GFR giảm nặng 5 GFR < 15 Suy thận 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU - Xử lý số liệu trên máy vi tính bằng phần mềm SPSS 22.0, Excel 2007. - Tính giá ± SD hoặc trung vị-khoảng tứ phân vị của nồng độ cystatin C, creatinine huyết thanh, ACR, một số yếu tố nguy cơ của bệnh thận. - Các biến số định tính được mô tả bằng tần số, tỷ lệ phần trăm hoặc biểu đồ. - Tính tương quan giữa nồng độ cystatin C huyết thanh với ACR, GFR và các yếu tố nguy cơ bệnh thận ĐTĐ theo tương quan Pearson (r). - Vẽ đường cong ROC, xác định giá trị điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu của nồng độ cystatin C, creatinine trong chẩn đoán albumin niệu, giảm mức lọc cầu thận - So sánh giá trị các sự khác biệt giữa các biến số theo chỉ số p. -Tính hồi quy binary logistic các yếu tố nguy cơ tăng cystatin C, giảm GFR: 2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU - Đề cương nghiên cứu đã được sự đồng ý của trường Đại học Y Dược Huế và Bệnh viện Đà Nẵng. - Các đối tượng tham gia nghiên cứu đã được giải thích và thông tin đầy đủ về mục đích, nội dung và phương pháp tiến hành nghiên cứu. Các đối tượng này đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu. - Các thông tin thu thập được trong quá trình nghiên cứu đều được bảo mật hoàn toàn. Chúng tôi chỉ sử dụng các thông tin này chỉ duy nhất cho mục đích nghiên cứu khoa học. - Quá trình nghiên cứu tuân thủ đúng các chuẩn mực đạo đức trong nghiên cứu y sinh ở Việt Nam. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu Nhóm nghiên cứu Thông số Nhóm chứng (n=115) (a) Nhóm tiền ĐTĐ (n=86) (b) Nhóm ĐTĐT2 (n=137) (c) p Độ tuổi (năm) 54,72±10,95 55,13±6,65 57,17±8,84 > 0,05 Giới tính (n,%) Nam 51 (44,35%) 48 (55,81%) 72 (52,55%) > 0,05 Nữ 64 (55,65%) 38 (44,19%) 65 (47,45%) Vòng bụng (cm) 80,54±4,96 86,63±5,00 88,51±7,49 p(c-a)<0,05 p(c-b)<0,05 p(a-b)<0,05 BMI (kg/m2) 22,25±1,19 22,52±1,80 23,44±3,45 p(c-a)<0,05 p(c-b)<0,05 p(a-b)>0,05 HATT (mmHg) 119,64±13,72 122,42±10,29 129,91±18,84 p(c-a)<0,05 p(c-b)<0,05 p(a-b)>0,05 HATTr (mmHg) 74,00±7,47 76,51±7,48 78,47±8,82 < 0,05 Tăng huyết áp (n, %) Không 98 (85,22%) 72 (83,72%) 87 (63,50%) - Có 17 (14,78%) 14 (16,28%) 50 (36,50%) p(c-a)<0,05 p(c-b)>0,05 p(a-b)>0,05 Glucose HT (mmol/l) 4,88 (4,47-5,17) 5,07 (4,58-5,76) 8,2 (6,01-13,01) < 0,05 HbA1c (%) 5,20±0,25 5,93±0,29 8,53±2,41 < 0,05 Cholesterol (mmol/L) - 5,62 (4,80-6,36) 4,97 (4,20-5,98) > 0,05 Triglyceride (mmol/L) - 1,94 (1,30-3,08) 1,80 (1,19-3,08) > 0,05 HDL-c (mmol/L) - 1,22 (1,01-1,44) 1,08 (0,89-1,29) > 0,05 LDL-c (mmol/L) - 3,57 (2,93-4,31) 3,12 (2,58-4,03) > 0,05 Chỉ số ACR (mg/mmol) - 0,86 (0,51-2,27) 5,41 (1,24-43,27) < 0,05 Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ (năm) - - 5 (1,5-10) 3.2. NỒNG ĐỘ CYSTATIN C HUYẾT THANH VÀ MỨC LỌC CẦU THẬN Ở BỆNH NHÂN TIỀN ĐTĐ, ĐTĐ TÍP 2 3.2.1. Nồng độ cystatin C huyết thanh ở các đối tượng nghiên cứu Bảng 3.2. Nồng độ cystatin C huyết thanh ở các nhóm nghiên cứu Nhóm nghiên cứu Các chỉ điểm sinh học Nhóm chứng (n=115) (a) Nhóm tiền ĐTĐ (n=86) (b) Nhóm ĐTĐT2 (n=137) (c) P (a)&(b) (b)&(c) (c)&(a) Creatinine (µmol/l) 62,44±10,81 69,74±14,12 112,12±109,69 Nồng độ thấp nhất 43 45 32 Nồng độ cao nhất 99 105 668 Trung vị (IQR) 60 (55 – 70) 66,5 (59 – 80) 77 (58 – 111,5) < 0,001 < 0,01 < 0,001 Cystatin C (mg/L) 0,84 ± 0,09 0,92 ± 0,12 1,36 ± 0,87 Nồng độ thấp nhất 0,54 0,67 0,59 Nồng độ cao nhất 1,00 1,20 5,00 Trung vị (IQR) 0,85 (0,79-0,91) 0,91 (0,85-1,00) 1,01 (0,88-1,44) < 0,001 < 0,001 < 0,001 Bảng 3.3. Tỷ lệ tăng nồng độ cystatin C huyết thanh ở các nhóm nghiên cứu Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng (n=115) (a) Nhóm tiền ĐTĐ (n=86) (b) Nhóm ĐTĐT2 (n=137) (c) Số lượng (n) Tỷ lệ % Số lượng (n) Tỷ lệ % Số lượng (n) Tỷ lệ % Nồng độ cystatin C Không tăng 115 100,0 68 79,1 72 52,55 Tăng 0 0 18 20,9 65 47,45 p (b-c) < 0,001 3.2.2. Nồng độ cystatin C huyết thanh và mức lọc cầu thận ở bệnh nhân ĐTĐ, ĐTĐ típ 2 Bảng 3.4. Mức lọc cầu thận ở các nhóm nghiên cứu Nhóm nghiên cứu GFR (ml/phút/1,73m2) Nhóm chứng (n=115) (a) Nhóm tiền ĐTĐ (n=86) (b) Nhóm ĐTĐT2 (n=137) (c) p GFR theo công thức CKD.EPI 2009 creatinine 101, 30 (93,09-106,63) 96,98 (88,26-104,20) 88,28 (55,16-102,07) < 0,05 GFR theo công thức CKD.EPI 2012 cystatin C 93,54 (87,81-102,16) 85,20 (78,03-97,00) 74,64 (45,71-92,37) < 0,05 GFR theo công thức CKD.EPI 2012 creatinine –cystatin C 97,56 (92,10-104,40) 91,63 (84,27-99,42) 79,60 (49,06-96,59) < 0,05 GFR theo xạ hình thận - - 87,38 (60,29-109,04) - Bảng 3.5. Mức lọc cầu thận theo nồng độ cystatin C huyết thanh Nhóm nghiên cứu GFR (ml/phút/1,73m2) Nhóm tiền ĐTĐ Nhóm ĐTĐT2 P Không tăng Cystatin C n=18 (a) Tăng Cystatin C n=68 (b) Không tăng Cystatin C n=72 (c) Tăng Cystatin C n=65 (d) GFR theo công thức CKD.EPI 2009 creatinine 98,54 (91,88-104,65) 88,32 (80,86-99,66) 100,01 (90,58-106,15) 54,70 (34,82-79,06) p(a-b)<0,05 p(c-d)<0,05 GFR theo công thức CKD.EPI 2012 cystatin C 90,00 (83,15-98,47) 69,68 (65,56-72,62) 90,66 (82,80-103,51) 44,32 (26,76-54,82) p(a-b)<0,05 p(c-d)<0,05 GFR theo công thức CKD.EPI 2012 creatinine –cystatin C 94,55 (88,86-101,13) 77,73 (74,14-84,59) 94,51 (87,97-107,36) 47,71 (31,93-66,86) p(a-b)<0,05 p(c-d)<0,05 GFR theo xạ hình thận - - 105,45 (90,89-122,95) 60,34 (51,97-81,59) p(c-d)< 0,05 3.2.3. Tương quan giữa nồng độ cystatin C huyết thanh với mức lọc cầu thận Bảng 3.6. Tương quan giữa nồng độ cystatin C huyết thanh với GFR Mức lọc cầu thận GFR Nhóm tiền ĐTĐ Nhóm ĐTĐT2 Nồng độ cystatin C Nồng độ creatinine Nồng độ cystatin C Nồng độ creatinine r p r p r p r p CKD.EPI 2009 dựa vào creatinine -0,378 < 0,001 - - -0,832 < 0,001 - - CKD.EPI 2012 dựa vào cystatin C - - -0,339 < 0,001 - - -0,653 < 0,001 CKD.EPI 2012 dựa vào creatinine-cystatin C -0,834 < 0,001 -0,632 < 0,001 -0,860 < 0,001 -0,738 < 0,001 Xạ hình thận -0,728 < 0,001 -0,619 < 0,001 Bảng 3.7. Tương quan giữa các công thức ước đoán GFR với xạ hình thận ở nhóm ĐTĐT2 GFR ước đoán theo các công thức Xạ hình thận r p CKD.EPI 2009 dựa vào creatinine 0,754 < 0,001 CKD.EPI 2012 dựa vào cystatin C 0,816 < 0,001 CKD.EPI 2012 dựa vào cả creatinine-cystatin C 0,816 < 0,001 3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ CYSTATIN C HUYẾT THANH VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH THẬN ĐTĐ Bảng 3.8. Liên quan giữa các YTNC cơ bệnh thận ĐTĐ với nồng độ cystatin C huyết thanh Nhóm nghiên cứu Các YTNC Nhóm tiền ĐTĐ Nhóm ĐTĐT2 p Không tăng cystatin C n=18 (a) Tăng cystatin C n=68 (b) Không tăng cystatin C n=72 (c) Tăng cystatin C n=65 (d) Độ tuổi (năm) 54,60±6,23 57,11±6,53 55,29±8,18 59,29±9,14 p(a-b)>0,05 p(c-b)<0,05 Vòng bụng (cm) 86,60±5,06 86,72±4,90 88,53±7,04 88,49±8,02 p(a-b)>0,05 p(c-b)>0,05 BMI (kg/m2) 22,63±1,88 22,12±1,41 23,15±3,33 23,76±3,59 p(a-b)>0,05 p(c-b)>0,05 HATT (mmHg) 122,06±10,59 123,78±9,23 123,75±14,67 136,74±20,62 p(a-b)>0,05 p(c-b)<0,05 HATTr (mmHg) 76,03±7,53 78,33±6,18 76,11±7,97 81,08±9,04 p(a-b)>0,05 p(c-b)<0,05 Tăng huyết áp (%,n) 12,79 (11) 3,49 (3) 12,41 (17) 24,09 (33) p(a-b)>0,05 p(c-b)>0,05 Glucose HT (mmol/l) 5,23 (4,74-5,8) 4,67 (4,06-5,48) 8,12 (5,81-12,68) 8,37 (6,07-13,18) p(a-b)<0,05 p(c-b)>0,05 HbA1c (%) 5,94±0,30 5,83±0,29 8,96±2,73 8,53±2,41 p(a-b)>0,05 p(c-b)>0,05 Cholesterol (mmol/l) 5,66 (4,82-6,34) 5,37 (4,74-6,00) 5,14 (4,29-6,08) 4,70 (4,09-5,77) p(a-b)>0,05 p(c-b)>0,05 Triglyceride (mmol/l) 1,99 (1,30-3,51) 1,91 (1,31-2,55) 1,79 (1,16-3,24) 1,84 (1,19-2,95) p(a-b)>0,05 p(c-b)>0,05 HDL-c (mmol/l) 1,24 (1,01-1,53) 1,13 (1,03-1,31) 1,09 (0,93-1,29) 0,99 (0,85-1,31) p(a-b)>0,05 p(c-b)>0,05 LDL-c (mmol/l) 3,57 (2,92-4,29) 3,54 (2,93-4,52) 3,25 (2,56-4,09) 3,02 (2,55-4,02) p(a-b)>0,05 p(c-b)>0,05 Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ (năm) - - 3 (1-5,75) 10 (3-13,18) p(c-d)<0,05 Bảng 3.9. Tương quan giữa nồng độ cystatin C huyết thanh với một số yếu tố nguy cơ bệnh thận ĐTĐ Nhóm nghiên cứu Các YTNC Nồng độ cystatin C huyết thanh Nhóm tiền ĐTĐ Nhóm ĐTĐT2 r p r p Độ tuổi (năm) 0,134 > 0,05 0,046 > 0,05 Vòng bụng (cm) -0,033 > 0,05 -0,068 > 0,05 BMI (kg/m2) -0,132 > 0,05 -0,007 > 0,05 HATT (mmHg) 0,048 > 0,05 0,292 < 0,001 HATTr (mmHg) 0,066 > 0,05 0,19 < 0,05 Glucose HT (mmol/l) -0,125 > 0,05 -0,175 > 0,05 HbA1c (%) 0,078 > 0,05 -0,275 > 0,05 Cholesterol (mmol/l) 0,02 > 0,05 0,03 > 0,05 Triglyceride (mmol/l) -0,03 > 0,05 0,07 > 0,05 HDL-c (mmol/l) -0,08 > 0,05 -0,08 > 0,05 LDL-c (mmol/l) 0,06 > 0,05 0,06 > 0,05 Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ (năm) - - 0,368 < 0,001 Bảng 3.10. Hồi quy binary logistic đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ cystatin C huyết thanh ở nhóm tiền ĐTĐ Thông số B Wald OR 95%CI p Tuổi (năm) 0,056 1,989 1,057 0,978-1,143 0,158 Giới (nam/nữ) 0,575 1,071 1,778 0,598-5,285 0,301 Tăng huyết áp 0,036 0,003 1,036 0,256-4,192 0,96 Béo phì vòng bụng 0,634 1,303 1,886 0,634-5,605 0,254 Tăng cân (BMI ≥ 23 kg/m2) 0,336 0,364 1,40 0,47-4,174 0,546 HbA1c (%) -0,542 0,342 0,582 0,095-3,572 0,558 Cholesterol (mmol/l) -0,228 0,756 0,796 0,476-1,331 0,385 Triglyceride (mmol/l) -0,343 2,223 0,71 0,453-1,114 0,136 HDL-c (mmol/l) -1,204 1,965 0,30 0,056-1,615 0,161 LDL-c (mmol/l) 0,152 0,284 1,164 0,665-2,039 0,594 ACR (mg/mmol) 0,014 0,045 1,014 0,894-1,150 0,831 Bảng 3.11. Hồi quy binary logistic đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ cystatin C huyết thanh ở nhóm ĐTĐT2 Thông số B Wald OR 95%CI p Tuổi (năm) 0,054 6,438 1,056 1,012-1,101 0,011 Giới (nam/nữ) -0,099 0,083 0,906 0,463-1,774 0,774 Thời gian phát hiện bệnh (năm) 0,138 15,128 1,148 1,071-1,231 0,001 Tăng huyết áp -1,205 10,478 0,30 0,145-0,622 0,001 Béo phì vòng bụng -0,084 0,056 0,920 0,461-1,837 0,813 Thừa cân (BMI ≥ 23 kg/m2) -0,223 0,421 1,25 0,637-2,453 0,517 HbA1c (%) -0,168 4,767 0,845 0,726-0,983 0,029 Cholesterol (mmol/l) -0,059 0,407 0,943 0,787-1,129 0,524 Triglyceride (mmol/l) -0,036 0,33 0,965 0,854-1,090 0,566 HDL-c (mmol/l) -0,486 0,835 0,615 0,217-1,744 0,361 LDL-c (mmol/l) 0,039 0,08 1,040 0,791-1,368 0,777 ACR (mg/mmol) 0,028 15,593 1,028 1,014-1,043 0,001 Kết quả phân tích hồi quy binary logistic đơn biến cho thấy các yếu tố ảnh hưởng đến tăng nồng độ cystatin C như: tuổi, thời gian phát hiện bệnh, tăng huyết áp, albumin niệu và HbA1c, p < 0,05. Bảng 3.12. Hồi quy binary logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ cystatin C huyết thanh ở nhóm ĐTĐT2 Thông số B Wald OR 95%CI p Tuổi (năm) 0,078 6,927 1,081 1,020-1,146 0,008 Thời gian phát hiện bệnh (năm) 0,072 2,816 1,075 0,988-1,169 0,093 Tăng huyết áp -0,621 1,699 0,538 0,211-1,367 0,192 HbA1c (%) -0,109 1,096 0,897 0,732-1,099 0,259 ACR (mg/mmol) 0,025 15,544 1,026 1,011-1,040 0,001 Constant -4,488 5,344 0,011 0,021 Tiếp tục phân tích hồi quy binary logistic đa biến các yếu tố nêu trên cho thấy chỉ còn tuổi và bài xuất albumin niệu là các yếu tố nguy cơ độc lập có ảnh hưởng đến tăng nồng độ cystatin C huyết thanh ở ĐTĐT2, p < 0,05. 3.4. GIÁ TRỊ CỦA CYSTATIN C HUYẾT THANH TRONG DỰ BÁO BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Theo ADA, bệnh thận đái tháo đường hay bệnh thận mạn được xác định khi tỷ số ACR ≥ 3 mg/mmol và hoặc GFR < 60 ml/phút/1,73 m2. 3.4.1. Giá trị của cystatin C huyết thanh trong dự báo albumin niệu ở nhóm tiền ĐTĐ, ĐTĐ típ 2 Bảng 3.13. Tương quan giữa nồng độ cystatin C huyết thanh với bài xuất albumin niệu Tương quan Nhóm tiền ĐTĐ Nhóm ĐTĐT2 r p r p Creatinine 0,02 > 0,05 0,55 < 0,001 Cystatin C 0,05 > 0,05 0,59 < 0,001 Bảng 3.14. Độ nhạy, độ đặc hiệu, diện tích dưới đường cong ROC của cystatin C trong dự báo tăng bài xuất albumin niệu ở nhóm tiền ĐTĐ Giá trị dự đoán Chỉ số chức năng thận Tăng bài xuất albumin niệu ACR ≥ 3 mg/mmol Điểm cắt Độ nhạy (%) (95% CI) Độ đặc hiệu (%) (95% CI) AUC-ROC (95% CI) p Creatinine (µmol/l) 49 23,53 (6,8 – 49,9) 98,55 (92,2 – 100,0) 0,515 (0,405-0,625) p>0,05 Cystatin C (mg/L) 1,08 23,53 (6,8–49,9) 97,1 (89,9–99,6) 0,563 (0,452-0,670) p>0,05 Bảng 3.15. Độ nhạy, độ đặc hiệu, diện tích dưới đường cong ROC của cystatin C trong dự báo tăng bài xuất albumin niệu ở nhóm ĐTĐ típ 2 Giá trị dự đoán Chỉ số chức năng thận Tăng bài xuất albumin niệu ACR ≥ 3 mg/mmol Điểm cắt Độ nhạy (%) (95% CI) Độ đặc hiệu (%) (95% CI) AUC-ROC (95% CI) p Creatinine (µmol/l) 96 45,24 (34,3 – 56,5) 86,79 (74,7 – 94,5) 0,677 (0,592-0,754) p<0,001 Cystatin C (mg/L) 1,27 54,76 (43,5 – 65,7) 94,34 (84,3-98,8) 0,793 (0,715-0,857) p<0,001 3.4.2. Giá trị của cystatin C huyết thanh trong dự báo giảm mức lọc cầu thận ở nhóm tiền ĐTĐ, ĐTĐ típ 2 3.4.2.1. Giá trị của cystatin C huyết thanh trong dự đoán giảm GFR ở nhóm tiền ĐTĐ Ở nhóm tiền ĐTĐ, GFR trung bình là 91,50±11,53 ml/phút/1,73m2, không có trường hợp nào có GFR < 60 ml/phút/1,73m2. Vì vậy chúng tôi chỉ đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu, diện tích dưới đường cong ROC của cystatin C trong dự báo giảm nhẹ GFR (60 ml/phút/1,73m2 ≤ GFR < 90 ml/phút/1,73m2) theo phân độ giai đoạn bệnh thận mạn. Bảng 3.16. Độ nhạy, độ đặc hiệu, diện tích dưới đường cong ROC của cystatin C trong dự báo giảm nhẹ GFR Giá trị dự báo Chỉ số chức năng thận 60 ≤ GFR < 90 ml/phút/1,73m2 Điểm cắt Độ nhạy (%) (95% CI) Độ đặc hiệu (%) (95% CI) AUC-ROC (95% CI) p Creatinine (µmol/l) 73 58,3 (40,8-74,5) 84,0 (70,9- 92,8) 0,781 (0,679-0,863) <0,001 Cystatin C (mg/L) 0,97 75,0 (57,8- 87,9) 94,0 (83,5- 98,7) 0,922 (0,843-0,969) <0,001 3.4.2.2. Giá trị dự đoán giảm GFR của cystatin C huyết thanh ở nhóm ĐTĐT2 Bảng 3.17. Độ nhạy, độ đặc hiệu, AUC-ROC của cystatin C trong dự báo GFR < 60 ml/phút/1,73m2 theo CKD.EPI 2012 creatinine-cystatin C Giá trị dự báo Chỉ số chức năng thận GFR < 60 ml/phút/1,73m2 Điểm cắt Độ nhạy (%) (95% CI) Độ đặc hiệu (%) (95% CI) AUC-ROC (95% CI) p Creatinine (µmol/l) 93 97,6 (87,4- 99,9) 89,5 (81,5- 94,8) 0,974 (0,931-0,993) <0,001 Cystatin C (mg/L) 1,30 100,0 (91,6-100,0) 95,8 (89,6- 98,8) 0,992 (0,959-0,999) <0,001 Bảng 3.18. Độ nhạy, độ đặc hiệu, AUC-ROC của cystatin C, creatinine trong dự báo GFR < 60 ml/phút/1,73m2 theo xạ hình thận Giá trị dự báo Chỉ số chức năng thận GFR < 60 ml/phút/1,73m2 Điểm cắt Độ nhạy (%) (95% CI) Độ đặc hiệu (%) (95% CI) AUC-ROC (95% CI) P Creatinine (µmol/l) 103 84,4 (68,1- 94,8) 86,5 (78,4- 92,4) 0,920 (0,861- 0,959) <0,001 Cystatin C (mg/L) 1,323 93,94 (79,7- 99,1) 87,5 (79,6-93,2) 0,936 (0,882- 0,971) <0,001 3.4.3. Phân tích hồi quy binary logistic các yếu tố nguy cơ dự báo bệnh thận đái tháo đường 3.4.3.1. Hồi quy binary logistic các yếu tố nguy cơ dự báo bệnh thận ĐTĐ dựa vào albumin niệu Bảng 3.19. Hồi quy binary logistic các YTNC dự báo bệnh thận ĐTĐ dựa vào tỷ số ACR ở nhóm tiền ĐTĐ Thông số B Wald Tỷ suất chênh OR 95% CI p Tuổi (năm) -0,042 0,612 0,959 0,863-1,065 0,434 Giới (nam/nữ) 0,555 0,365 1,741 0,281-10,772 0,551 Tăng huyết áp 1,052 1,415 2,864 0,506-16,223 2,18 Béo phì vòng bụng 0,181 0,049 1,199 0,242-5,93 0,824 Tăng cân (BMI ≥ 23 kg/m2) -1,145 2,306 0,318 0,073-1,395 0,129 HbA1c (%) 0,798 0,522 2,222 0,255-19,389 0,47 Cholesterol (mmol/l) 0,485 0,526 1,625 0,438-6,031 0,468 Triglyceride (mmol/l) 0,159 0,243 1,173 0,622-2,210 0,622 HDL-c (mmol/l) 0,145 0,017 1,156 0,13-10,248 0,896 LDL-c (mmol/l) -0,621 0,74 0,537 0,13-2,213 0,39 Creatinine (µmol/l) -0,021 0,511 0,979 0,924-1,073 0,475 Cystatin C (mg/L) 3,847 1,568 46,855 0,114-19314,73 0,211 Bảng 3.20. Hồi quy binary logistic các YTNC dự báo bệnh thận ĐTĐ dựa vào tỷ số ACR ở nhóm ĐTĐ típ 2 Thông số B Wald Tỷ suất chênh OR 95% CI p Tuổi (năm) -0,002 0,009 0,998 0,947-1,050 0,926 Giới (nam/nữ) 0,029 0,003 1,030 0,357-2,973 0,957 Tăng huyết áp 0,736 2,285 2,087 0,804-5,415 0,131 Béo phì vòng bụng -0,071 0,017 0,931 0,324-2,675 0,895 Tăng cân (BMI ≥ 23 kg/m2) 0,137 0,08 1,147 0,445-2,958 0,777 HbA1c (%) -0,042 0,186 0,959 0,792-1,161 0,667 Cholesterol (mmol/l) -0,105 0,084 0,901 0,444-1,827 0,772 Triglyceride (mmol/l) -0,072 0,139 0,93 0,636-1,360 0,709 HDL-c (mmol/l) -0,456 0,329 0,634 0,133-3,011 0,566 LDL-c (mmol/l) 0,352 0,611 1,422 0,588-3,435 0,434 Creatinine (µmol/l) -0,010 0,738 0,99 0,967-1,013 0,39 Cystatin C (mg/L) 3,885 8,122 46,688 3,364-704,6 0,004 3.4.3.2. Hồi quy binary logistic các YTNC dự báo bệnh thận đái tháo đường dựa vào GFR < 60 ml/phút/1,73m2 Nhóm tiền ĐTĐ không có trường hợp nào GFR < 60 ml/phút/1,73m2. Vì vậy chúng tôi chỉ phân tích hồi quy các YTNC ảnh hưởng đến bệnh thận ĐTĐ dựa vào GFR < 60 ml/phút/1,73m2 theo xạ hình thận cho nhóm ĐTĐT2 (hay còn gọi là bệnh thận mạn). Bảng 3.21. Hồi quy binary logistic đơn biến các YTNC dự báo bệnh thận ĐTĐ dựa vào GFR < 60 ml/phút/1,73m2 ở nhóm ĐTĐT2 Thông số B Wald Tỷ suất chênh OR 95% CI p Tuổi (năm) -0,003 0,016 0,997 0,954-1,043 0,9 Giới (nam/nữ) 0,375 0,847 1,455 0,663-3,196 0,350 Thời gian phát hiện bệnh (năm) 0,118 11,141 1,125 1,055-1,206 0,001 Tăng huyết áp 0,827 4,125 2,286 1,029-5,007 0,042 Béo phì vòng bụng 0,631 2,070 1,880 0,796-4,441 0,150 Tăng cân (BMI ≥ 23 kg/m2) -0,132 0,109 0,876 0,400-1,919 0,741 HbA1c (%) -2,32 4,758 0,793 0,644-0,977 0,029 ACR (mg/mmol) 0,015 21,899 1,015 1,008-1,021 0,001 Creatinine (µmol/l) 0,042 21,690 1,043 1,025-1,062 0,001 Cystatin C (mg/L) 4,22 25,742 68,04 13,33-347,36 0,001 Kết quả phân tích hồi quy binary logistic đơn biến cho thấy các YTNC như: thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ, tăng huyết áp, HbA1c, albumin niệu, nồng độ creatinine và nồng độ cystatin C có liên quan đến bệnh thận ĐTĐ với GFR < 60 ml/phút/1,73m2, p < 0,05. Bảng 3.22. Hồi quy đa biến binary logistic các YTNC dự báo bệnh thận ĐTĐ dựa vào GFR < 60 ml/phút/1,73m2 ở nhóm ĐTĐT2 Thông số B Wald OR 95%CI p Thời gian phát hiện bệnh (năm) -0,036 0,315 0,965 0,851-1,094 0,575 Tăng huyết áp 0,048 0,004 1,049 0,256-4,306 0,947 HbA1c (%) 0,059 0,137 1,061 0,776-1,451 0,711 ACR (mg/mmol) 0,001 0,001 1,000 0,992-1,008 0,982 Creatinine (µmol/l) 0,011 0,774 1,012 0,986-1,038 0,379 Cystatin C (mg/L) 3,841 7,773 46,583 3,129-693,43 0,05 Constant -7,968 13,445 0,001 0,001 Chúng tôi tiếp tục phân tích hồi quy đa biến cho các YTNC nêu trên có ảnh hưởng đến bệnh thận ĐTĐ dựa vào GFR < 60 ml/phút/1,73m2. Kết quả phân tích hồi quy đa biến binary logistic cho thấy chỉ có nồng độ cystatin C huyết thanh (OR = 46,583; p=0,005) là yếu tố nguy cơ độc lập duy nhất dự đoán bệnh thận ĐTĐ (GFR < 60 ml/phút/1,73m2). Creatinine huyết thanh không có khả năng dự đoán này. Mô hình hồi quy binary logistic đa biến được xác định như sau: Logistic (bệnh thận ĐTĐ, GFR < 60 ml/phút/1,73m2) = -7,968 + 3,841 x cystatin C huyết thanh. Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. NỒNG ĐỘ CYSTATIN C HUYẾT THANH VÀ MỨC LỌC CẦU THẬN Ở BỆNH NHÂN TIỀN ĐTĐ, ĐTĐ TÍP 2 4.1.1. Nồng độ cystatin C huyết thanh ở các đối tượng nghiên cứu Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nồng độ cystatin C huyết thanh tăng dần có ý nghĩa thống kê từ nhóm chứng đến nhóm tiền ĐTĐ và ĐTĐT2. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, p < 0,001. Tỷ lệ tăng nồng độ cystatin C ở nhóm tiền ĐTĐ là 20,9 % và nhóm ĐTĐT2 là 47,45%, p < 0,001. Chưa có nghiên cứu nào ở Việt Nam đề cập đến cystatin C huyết thanh trên đối tượng tiền ĐTĐ. Các nghiên cứu cho thấy nồng độ cystatin C huyết thanh liên quan với đề kháng insulin, béo phì, tăng huyết áp, HCCH. Ngoài ra, nồng độ cystatin C cũng liên quan với tình trạng viêm và stress oxy hóa, đây là những yếu tố chính trong bệnh sinh của HCCH. Stress oxy hóa đã được chứng minh gây tăng tổng hợp cystatin-C mRNA và protein, điều này có thể phản ánh một đáp ứng bảo vệ tế bào với stress oxy hóa. Bên cạnh đó, một số nghiên cứu đã cho thấy có mối liên hệ giữa tình trạng viêm mạn tính với tỷ lệ phát sinh ĐTĐ. Mối tương quan giữa tăng nồng độ cystatin C với sự xuất hiện ĐTĐ có thể được giải thích một phần bởi sự liên quan trực tiếp của cystatin C huyết thanh với các quá trình viêm, rối loạn chức năng nội mạc, do đó làm tăng nguy cơ ĐTĐ. Đã có những thảo luận sâu hơn về cơ chế sinh học nhân quả đằng sau ảnh hưởng của các rối loạn chuyển hóa và tăng nồng độ cystatin C trong hơn thập kỷ qua. Cơ chế chính xác của vấn đề này vẫn chưa được hiểu rõ hết. Một vài nghiên cứu về gen rs13038305 cho thấy tăng nồng độ cystatin C trên các bệnh nhân rối loạn glucose máu là do liên quan với bệnh thận mạn, giảm độ thanh thải của thận. Tăng nồng độ cystatin C có liên quan với tình trạng kháng insulin, tăng huyết áp, HCCH, béo phìnhưng không có quan hệ nhân quả giữa các tình trạng này. 4.1.2. Nồng độ cystatin c huyết thanh và mức lọc cầu thận ở các đối tượng nghiên cứu Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi có mối tương quan nghịch chặt chẽ giữa nồng độ cystatin C huyết thanh với GFR. Mối tương quan này là chặt chẽ hơn khi so với creatinine ở cả 2 nhóm tiền ĐTĐ và ĐTĐT2. Trong nghiên cứu này, chúng tôi tính toán GFR theo các công thức ước đoán dựa vào cystatin C, creatinine huyết thanh đơn độc hoặc phối hợp cả 2. Riêng ở nhóm bệnh nhân ĐTĐT2 là nhóm có tỷ lệ biến chứng CKD có ý nghĩa, chúng tôi đo GFR bằng xạ hình thận với chất đồng vị phóng xạ 99mTc-DTPA, đây được xem là tiêu chuẩn vàng để tính toán GFR. Một điểm khác biệt với các nghiên cứu trong nước được thực hiện trước đây trên bệnh nhân ĐTĐT2 là GFR chỉ được tính toán qua các công thức ước đoán dựa vào creatinine và cystatin C. Trong thực hành lâm sàng, GFR được ước tính dựa trên sự đo lường các chất nội sinh trong máu, creatinine huyết thanh là một dấu ấn sinh học đang được sử dụng rộng rãi ở hầu hết các phòng xét nghiệm như là một xét nghiệm đầu tiên trong đánh giá chức năng thận. Tuy nhiên, creatinine không đặc trưng cho GFR, vì nồng độ của nó bị ảnh hưởng bởi các yếu tố ngoài thận như tuổi tác, giới tính, chủng tộc, khối cơ, thuốc đang sử dụng, và chế độ ăn và một số bệnh lý đi kèm. Creatinine được lọc qua cầu thận (90%), không được tái hấp thu tại ống thận nhưng được bài tiết thêm tại nơi này (5-10%). Hiện nay, cystatin C đã được đề xuất là dấu ấn sinh học thay thế cho creatinine để ước đoán GFR. Cystatinin C với đặc tính được tạo thành từ các tế bào có nhân trong cơ thể với một tốc độ hằng định, được lọc duy nhất bởi cầu thận, không được bài tiết bởi ống thận, tái hấp thu và thoái giáng hoàn toàn tại ống lượn gần, không có đường vào lại tuần hoàn và ít bị ảnh hưởng bởi các yếu tố ngoài thận như creatinine. Cystatin C được biết là một chất nội sinh hứa hẹn có thể thay thế creatinine trong ước đoán GFR với độ chính xác cao hơn, sớm hơn. Hơn thế nữa, cystatin C không phụ thuộc nhiều vào khối cơ, nó cho thấy sự ưu việt hơ