Tóm tắt Luận án Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ nt-Probnp huyết thanh và mối liên quan với hội chứng cung lượng tim thấp sau phẩu thuật bắc cầu nối chủ vành

hợp kẹp giữa (sandwich). - Thời kỳ ủ thứ hai: Sau khi thêm các vi hạt phủ ngoài bằng Streptavidin thì phức hợp sandwich trở nên dính kết chuyển sang pha rắn nhờ phản ứng của Biotin và Streptavidin. Hỗn hợp này được hút đưa vào buồng đo, ở đây các vi hạt bị hút bằng từ tính lên bề mặt của điện cực. Sau đó các chất không gắn kết sẽ bị loại cùng với dung dịch procell. Cho điện áp vào điện cực sẽ tạo nên sự phát quang hóa học. Tín hiệu phát quang được thu và đo bằng bộ khuếch đại quang từ. Kết quả được xác định dựa trên một đường cong chuẩn của máy. * Thuốc thử:M: các vi hạt được phủ xung quanh bởi streptavidin; R1: kháng thểđơn dòng kháng NT-proBNP (từ chuột) được Biotin hóa; R2: kháng thểđơn dòng kháng NT-proBNP (cừu) được đánh dấu bằng phức hợp ruthenium. * Ống đựng và bảo quản bệnh phẩm: ống đựng máu có chứa sẵn K2- hoặc K3-EDTA plasma. Máu được quay ly tâm và tách huyết thanh.Mẫu máu ổn định 3 ngày ở nhiệt độ 200C – 250C, 6 ngày ở 20C – 80C, 24 tháng ở –200C. 5 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 107 bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với tuần hoàn ngoài cơ thể được phẫu thuật tại Bệnh viện Tim - TP. Hồ Chí Minh, từ tháng 10/2012 đến tháng 6/2014. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Tuổi từ 18 trở lên, không phân biệt giới tính. - Chỉ định phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với tuần hoàn ngoài cơ thể. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: - Tuổi < 18 - Bệnh nhân có phẫu thuật tim kết hợp khác - Bệnh nhân có suy chức năng thận (Creatinin > 1,6 mg/dl). - Nhồi máu cơ tim cấp. - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) nặng. - Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu. 2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu: - Tử vong trong vòng 24h sau mổ. - Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả theo dõi dọc có so sánh. 2.2.2. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu - Catheter động mạch cỡ 20G, hãng Vygon (Pháp). - Catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng, 7Fr B.Braun (Đức). - Máy siêu âm màu Philips Bothel.WA (Mỹ). -Hệ thống theo dõi huyết động Flotrac/Vigileo (Mỹ). - Máy theo dõi chức năng sinh tồn (monitor): Philips MP40 (Mỹ). - Máy xét nghiệm miễn dịch Cobas e602, Roche (Thụy Sỹ). - Thuốc Dobutamin (Bivid Co, Đức): ống thủy tinh 250 mg/20ml - Thuốc Noradrenalin (Levonor, Ba Lan: ống 1mg/ml. - Thuốc Adrenalin (Minh Dân, Việt Nam): ống 1mg/ml. 6 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.3.1. Chuẩn bị trước mổ: Ghi nhận tiền sử trước mổ, các thông số của BN, chẩn đoán suy tim mạn tính theo tiêu chuẩn Framingham, phân độ suy tim theo NYHA, đánh giá thang điểm EuroSCORE, làm các xét nghiệm máu, chụp X- Quang tim phổi, điện tâm đồ, siêu âm Doppler tim, chụp động mạch vành, hội chẩn quyết định phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với THNCT. 2.2.3.2. Giai đoạn trong mổ: - Gắn monitor theo dõi các chỉ số sinh tồn. - Đặt Catheter ĐM quay đo huyết áp ĐM xâm lấn với gây tê tại chỗ. - Đặt Catheter 3 nòng vào TM cảnh trong để theo dõi áp lực TM trung ương (CVP): đặt catheter Central-line số 16 qua TM cảnh trong. Vị trí đầu catheter tương ứng với vị trí của TM chủ trên đổ vào nhĩ phải (độ sâu của catheter khoảng 15 cm). Áp lực TM trung tâm đo bằng sensor Truwave đơn vị mmHg, điểm zero đặt thước đo là giao điểm của đường nách giữa và khoảng liên sườn 4. - Đặt hệ thống Flotrac đo các chỉ số tim mạch: cung lượng tim (CO), chỉ số tim (CI), thể tích nhát bóp (SV), chỉ số thể tích nhát bóp (SVI), biến thiên thể tích nhát bóp (SVV),sức cản mạch hệ thống (SVR). - Xét nghiệm NT-proBNP ngay khi BN lên phòng mổ, trước khi thực hiện các thủ thuật. 2.2.3.3. Giai đoạn sau mổ về khoa hồi sức tích cực - Theo dõi liên tục các chỉ số sinh tồn trên monitor: nhịp tim, huyết áp ĐM xâm lấn, nhịp thở, kiểu thở, độ bão hoà oxy máu (SpO2), áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và nhiệt độ. - Theo dõi chỉ số tim (CI), cung lượng tim (CO), chỉ số thể tich nhát bóp (SVI) thông qua hệ thống đo cung lượng tim liên tục Flotrac. - Siêu âm tim qua thành ngực: đánh giá chức năng thất trái (EF), áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs), rối loạn vận động vùng, tràn dịch màng phổi, màng tim (nếu có). -Theo dõi và điều trị HCCLTT do suy tim cấp sau mổ. - Xét nghiệm nồng độ NT-proBNP huyết thanh tại các thời đ iểm nghiên cứu sau mổ: + Chuẩn bị mẫu: lấy 1ml máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm có chứa K2- hoặc K3-EDTA plasma. Ống nghiệm được ghi họ tên, tuổi của BN nghiên cứu và được dán mã vạch. Sau khi lấy máu cho ống đựng 7 bệnh phẩm vào hộp nước đá và đưa đến phòng xét nghiệm. Thời gian từ khi lấy máu xét nghiệm trên BN đến khi cho ống xét nghiệm vào máy tối đa 30 phút. Xét nghiệm được thực hiện trên máy miễn dịch tự động Cobas e602 của Roche. + Tiến hành làm xét nghiệm: Dùng pipettes Roche CARDIAC lấy máu từ ống chứa mẫu có nắp đậy bằng cao su. Trước khi lấy mẫu máu ra khỏi ống, ấn hoàn toàn piston và sau đó đâm kim xuyên qua nắp ống cao su. Luôn đảm bảo máu đã đồng nhất hoàn toàn trước khi cho vào que thử (bằng cách lắc ống nhẹ nhàng nhiều lần trước khi lấy mẫu). Rút từ ống chứa mẫu đúng 150 µl máu vào pipette (theo vạch trên pipette) và đảm bảo không chứa bọt khí. + Máy phân tích tự động tính toán nồng độ chất phân tích trong mỗi mẫu đo (dưới dạng pmol/L hoặc pg/mL). 2.2.3.4. Thu thập kết quả Kết quả nghiên cứu được thu thập tại các thời điểm: - No: ngày hôm trước phẫu thuật (r iêng xét nghiệm NT-proBNP và các thông số huyết động được đánh giá qua hệ thống Flotrac sẽ được thực hiện khi BN lên phòng mổ, trước phẫu thuật). - N1: Ngày thứ nhất sau phẫu thuật (sau 2 giờ về hồi sức). - N2: Ngày thứ 2 sau phẫu thuật (8 giờ sáng). - N3: Ngày thứ 3 sau phẫu thuật (8 giờ sáng). - N4: Ngày thứ 4 sau phẫu thuật (8 giờ sáng). - N5: Ngày thứ 5 sau phẫu thuật (8 giờ sáng). Ngoài ra, theo dõi chỉ số lâm sàng, các thông số tim mạch, xét nghiệm NT-proBNP và liều lượng thuốc trợ tim – vận mạch tại thời điểm BN có biểu hiện suy giảm chức năng tim hoặc khi BN có biểu hiện HCCLTT. 2.2.4. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 2.2.4.1. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu đặc điểm chung: - Tuổi (năm): được chia làm 3 nhóm 75 tuổi. - Giới: nam/ nữ, tỷ lệ % nam/ nữ - Chiều cao (cm), cân nặng (kg). - Chỉ số khối cơ thể (BMI): BMI (kg/m2 da) = Cân nặng/(Chiều cao)2. Theo tổ chức y tế thế giới: BMI < 18,5 thiếu cân BMI = 18,5 – 24,99 bình thường 8 BMI ≥ 25 thừa cân - Chẩn đoán suy tim mạn tính trước mổ theo Framingham. - Phân độ suy tim theo NYHAI; NYHAII; NYHAIII, NYHAIV. 2.2.4.2. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu sự biến đổi nồng độ NT-proBNP với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: - Huyết áp tối đa, tối thiểu (mmHg): Chẩn đoán huyết áp thấp theo Hội Tim mạch học Việt Nam: HA tâm thu < 90 mmHg và/hoặc HA tâm trương < 60 mmHg. - Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP): Đánh giá thông qua Flotrac. + CVP bình thường: CVP = 5-12 cmH2O + CVP cao: CVP > 12 cmH2O - Đánh giá chức năng tâm thu thất trái: Dựa vào phân suất tống máu (EF) trên siêu âm Doppler tim: + EF bình thường: EF = 55 - 70% + EF giảm: EF < 55% Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng chỉ số EF ≤ 50% là có rối loạn chức năng tâm thu thất trái. - Đánh giá áp lực động mạch phổi thì tâm thu (PAPs): + PAPs bình thường: < 30 mmHg + PAPs tăng: ≥ 30 mmHg - Đánh giá các thông số huyết động: Dựa vào monitor theo dõi liên tục cung lượng tim (CCO) thông qua hệ thống Flotrac: + Chỉ số tim (CI): CI bình thường: 2,5 – 4,0 L/phút/m2 CI giảm: ≤ 2,4 L/phút/m2 + Cung lượng tim (CO): CO bình thường: 4,0 – 8,0 L/phút CO giảm: < 4,0 L/phút + Chỉ số thể tích nhát bóp (SVI): SVI bình thường: 33 – 47 ml/m2 SVI giảm: ≤ 32 ml/m2 2.2.4.3. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu mối liên quan của NT- proBNP với HCCLTT sau mổ: -Mối liên quan của NT-proBNP với khả năng dựđoán HCCLTT: Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCLTT sau mổ: 9 + Chỉ số tim CI < 2,2 L/phút/m2, không phối hợp với giảm thể tích tuần hoàn. Có thể do suy thất phải hoặc suy thất trái hoặc cả hai và có thể đi kèm hoặc không tình trạng ứ huyết phổi. HA động mạch bình thường hoặc giảm. + Trường hợp nặng hơn: chỉ số tim CI < 2,0 L/phút/m2 , HA tâm thu < 90 mmHg, thiểu niệu và không thiếu thể tích tuần hoàn. - Khuyến cáo điểm cắt NT-proBNP cho chẩn đoán suy tim cấp: Bảng 2.1. Giá trị điểm cắt chẩn đoán suy tim theo lứa tuổi Chẩn đoán suy tim Tuổi Điểm cắt tối ưu (pg/ml) Chẩn đoán xác định suy tim < 50  450 50 – 75  900 > 75  1800 Có thể loại trừ suy tim cấp mọi lứa tuổi < 300 Điểm cắt là điểm mà nồng độ NT-proBNP cho độ nhạy và độ đặc hiệu lớn nhất, được xác định bằng chỉ số J (Youden Index) lớn nhất. J = max (độ nhạy + độ đặc hiệu -1). - Mối liên quan của NT-proBNP với khả năng tiên lượng HCCLTT: Trong nghiên cứu của chúng tôi có sử dụng chỉ số tiên lượng EuroSCOREđể tiên lượng nguy cơ suy tim cấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. Đây là chỉ số tương đối đơn giản dựa trên tính toán 17 thông số do bệnh nhân, do tim hay do cuộc mổ. Thông thường chỉ số EuroSCORE được chia làm 3 mức nguy cơ:  EuroSCORE 0-2 điểm: nguy cơ thấp  EuroSCORE 2-5 điểm: nguy cơ trung bình  EuroSCORE > 5 điểm: nguy cơ cao - Mối liên quan của NT-proBNP với chỉ số cường tim vận mạch VIS sau mổ: IS = liều dopamin (µg/kg/phút) + liều dobutamin (µg/kg/phút) + 100 x liều epinephrin (µg/kg/phút). VIS = IS + 10 x liều milrinon (µg/kg/phút) + 10000 x liều vasopressin (UI/kg/phút) + 100 x liều norepinephrin (µg/kg/phút). Trong công thức trên, những thuốc không sử dụng có giá trị liều bằng 0. Chúng tôi đánh giá VIS tại các thời điểm N1, N2, N3, N4, N5. Những BN có VIS > 15 được coi là nhóm có giá trị VIS cao và VIS ≤ 15 là thấp. 10 2.3. Xử lý và phân tích số liệu Số liệu định lượng được nhập bằng phần mềm Epi Data 6 và xử lý bằng phần mềm STATA14.0. Sơ đồ 2.1. Thiết kế nghiên cứu BN có chỉ định PT bắc cầu nối chủ vành Loại trừ Lựa chọn N0: Đặc điểm lâm sàng, s iêu âm tim Xét nghiệm NT-proBNP Đánh giá các thông số huyết động PT bắc cầu nối chủ vành Mổ về hồi sức N1 N2 N3 N4 N5 Đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim Xét nghiệm NT-proBNP Đánh giá các thông số huyếtđộng Không cóHCCLTT Có HCCLTT Mục tiêu 1 Mục tiêu2 11 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu - Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 60,7 ± 9,4.BNở độ tuổi 50- 75 là chủ yếu (chiếm 87,8%).Bệnh nhân nam giới nhiều hơn nữ giới (72 BN nam so với 35 BN nữ). - Có 36/107 trường hợp (33,64%) được chẩn đoán suy tim mạn tính trước mổ.Mức độ suy tim NYHA II và NYHA III là chủ yếu, chiếm tỷ lệ lần lượt 55,6% và 33,3%. - Trước PT, các BN có chỉ số EuroScore mức 3-5 điểm chiếm nhiều hơn với tỷ lệ 58%. - PT nối 3 và 4 cầu mạch vành là chủ yếu với tỷ lệ lần lượt 48,6%; 33,6%.Thời gian THNCT và kẹp ĐMC trung bình của các đối tượng nghiên cứu lần lượt 126,8 ± 27,1 phút và 87,7 ± 23,4 phút. 3.2. Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. Bảng 3.11. Nồng độ NT-proBNP trung bình tại các thời điểm Thời điểm NT-proBNP (pg/ml) ± SD Trung vị N0 491,2 ± 601,1 364,7 N1 972,5 ± 1608,05 838,5 N2 1915,1 ± 2513 1792,4 N3 4057,26 ± 4458,12 3766,2 N4 3981,78 ± 4549,03 3157,1 N5 3457,81 ± 4110,98 2845,3 p < 0,05 Nhận xét: Sau PT, nồng độ NT-proBNP trung bình tăng nhẹ tại thời điểm N1 với 972,5 pg/ml, sau đó tăng cao và đạt đỉnh 4057,26 pg/ml tại N3, có xu hướng giảm dần với 3457,81 pg/ml ở thời điểm N5. Sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP tại các thời điểm sau mổ so với trước mổ có ý nghĩa với p<0,05. 12 Bảng 3.14. Nồng độ NT-proBNP và phân suất tống máu EF sau PT Thời điểm EF% NT-proBNP (pg/ml) Hệ số tương quan (r) ± SD Trung vị N1 ≤ 50 (n=50) 571,65 ± 2196,71 949,15 -0,396; > 0,05 > 50 (n=57) 447 ± 609,45 195,4 p < 0,001 N2 ≤ 50 (n=49) 4450,07 ± 4417,48 2964 -0,49; > 0,05 > 50 (n=58) 1514,91 ± 1384,37 1063 p < 0,001 N3 ≤ 50 (n=50) 6026,43 ± 5597,83 4819 -0,489; > 0,05 > 50 (n=57) 2301,03 ± 2081,84 1816 p < 0,001 N4 ≤ 50 (n=44) 5958,9 ± 5865,69 5066 -0,408; > 0,05 > 50 (n=63) 2600,93 ± 2608,74 1873 p < 0,001 N5 ≤ 50 (n=43) 5202,64 ± 5311,8 4069 -0,392; > 0,05 > 50 (n=64) 2285,5 ± 2480,12 1743 p < 0,001 Nhận xét:Tại các thời điểm N1, N2, N3, N4 và N5 sau mổ, nồng độ NT-proBNP trung bình ở nhóm BN có EF ≤ 50% cao hơn nhóm có EF > 50%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Tuy nhiên, có mối tương quan nghịch, mức độ trung bình giữa nồng độ NT-proBNP và EF. 13 Bảng 3.16. Nồng độ NT-proBNP và chỉ số tim CI sau phẫu thuật Thời điểm CI (l/phút/m2) NT-proBNP (pg/ml) Hệ số tương quan (r) ± SD Trung vị N1 < 2,4 (n=14) 2589,95 ± 1535 2731,5 -0,35; > 0,05 ≥ 2,4 (n=93) 729,1 ± 1539,95 255 p < 0,001 N2 < 2,4 (n=11) 8376 ± 8321,13 5370 -0,516; > 0,05 ≥ 2,4 (n=96) 2472,86 ± 2525,27 1529 p < 0,01 N3 < 2,4 (n=3) 10118 ± 3659,22 10758 -0,436; > 0,05 ≥ 2,4 (n=104) 3881,8 ± 4428,38 2431 p < 0,05 N4 < 2,4 (n=0) -0,309; > 0,05 ≥ 2,4 (n=107) 3981,78 ± 4549,03 2430 p N5 < 2,4 (n=0) -0,289; > 0,05 ≥ 2,4 (n=107) 3457,81 ± 4110,98 2079 p Nhận xét:Tại các thời điểm N1, N2, N3 sau mổ, nồng độ NT-proBNP trung bình ở nhóm BN có CI < 2,4 l/phút/m2 cao hơn nhóm có CI ≥ 2,4 l/phút/m2(p < 0,05). Có mối tương quan nghịch, mức độ trung bình giữa nồng độ NT-proBNP và chỉ số tim CI. 3.3. Mối liên quan của NT-proBNP huyết thanh với hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ bắc cầu nối chủ vành. 3.3.1. Mối liên quan của NT-proBNP với khả năng dự đoán HCCLTT Bảng 3.19. Tỷ lệ HCCLTT sau mổ (n=107) Thời điểm Không có HCCLTT Có HCCLTT p n % n % Ngày 1 94 87,9 13 12,1 < 0,05 Ngày 2 98 91,6 9 8,4 < 0,05 Ngày 3 104 97,2 3 2,8 < 0,05 Ngày 4 107 100,0 0 0,0 - Ngày 5 107 100,0 0 0,0 - Sau mổ chung 82 76,6 25 23,4 < 0,05 14 Nhận xét: Sau mổ, ngày thứ nhất có 13 trường hợp (chiếm 12,1%), ngày thứ 2 có 9 trường hợp (8,4%), ngày thứ 3 có 3 trường hợp (2,8%) được chẩn đoán HCCLTT. Số BN có HCCLTT sau mổ là 25 trường hợp (chiếm 23,4 %). Sự khác biệt giữa nhóm BN có HCCLTT và không có HCCLTT là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Biểu đồ 3.1.Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 1 - Điểm cắt ngưỡng nồng độ NT-proBNP sau mổ ngày 1: 951,5 pg/ml. - Độ nhạy (Se): 92,3%; độ đặc hiệu (Sp): 78,7%. - Chỉ số J (Youden Index): 0,71 - Diện tích dưới đường cong AUC (CI95%): 0,865 (0,72 – 1) với p<0,05. Biểu đồ 3.2. Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 2 - Điểm cắt ngưỡng nồng độ NT-proBNP sau mổ ngày 2: 2018 pg/ml. - Độ nhạy (Se): 100,0%; độ đặc hiệu (Sp): 65,3%. - Chỉ số J (Youden Index): 0,65 - Diện tích dưới đường cong AUC (CI95%): 0,855(0,75-0,95) với p<0,05. 0. 0 0 0. 25 0. 50 0. 75 1. 00 Se ns itiv ity /S pe cif ici ty 0. 00 0.25 0.50 0.75 1.00 Prob abilit y cut of f S ensit ivit y Specif icity 0. 0 0 0. 2 5 0.5 0 0.7 5 1. 00 Se ns itiv ity 0. 00 0.25 0.50 0.75 1.00 1 - Speci ficit y Area unde r ROC cur ve = 0.8650 0.0 0 0.2 5 0.5 0 0. 75 1.0 0 Se ns itiv ity 0. 00 0.25 0.50 0.75 1.00 1 - Speci ficit y Area unde r ROC cur ve = 0.8549 0. 00 0.2 5 0.5 0 0. 75 1.0 0 Se n siti vit y/S pe cifi cit y 0. 00 0.25 0.50 0.75 1.00 Prob abilit y cut of f S ensit ivit y Specif icity 0. 00 0.2 5 0. 50 0.7 5 1. 00 Se ns iti vit y 0.00 0.25 0. 50 0.75 1.00 1 - Spec ific ity Ar ea unde r ROC cu rve = 0.8 479 0.0 0 0.2 5 0.5 0 0.7 5 1. 00 Se ns itiv ity /S pe cif ici ty 0.00 0.25 0. 50 0.75 1.00 Probability cutoff Sensitivity Specific ity 15 Biểu đồ 3.3. Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 3 - Điểm cắt ngưỡng nồng độ NT-proBNP sau mổ ngày 3: 4601 pg/ml. - Độ nhạy (Se): 100,0%; độ đặc hiệu (Sp): 74,8%. - Chỉ số J (Youden Index): 0,748 - Diện tích dưới đường cong AUC (CI95%): 0,848(0,72-0,98) với p<0,05. 3.3.2. Mối liên quan của NT-ProBNP với khả năng tiên lượng hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ theo chỉ số EuroSCORE Bảng 3.1. Phân tích khả năng chẩn đoán đúng HCCLTT ngày thứ nhất theo chỉ số EuroSCORE và ngưỡng chẩn đoán NT-proBNP ngày1 Tiêu chí HCCLTT ngày thứ nhất p Không(n=94) Có(n=13) Tổng n % n % n % Chỉ số EuroSCORE ≤ 5 73 77,7 4 30,8 77 72,0 5 21 22,3 9 69,2 30 28,0 Se, Sp, ĐCX Se: 77,7%; Sp 69,2%; ĐCX: 76,64% Cut-off NT-proBNP ≤871,8pg/ml 70 74,5 1 7,7 71 66,4 871,8pg/ml 24 25,5 12 92,3 36 33,6 Se, Sp, ĐCX Se: 74,5%; Sp 92,3%; ĐCX: 76,64% Bảng 3.24. Phân tích khả năng chẩn đoán đúng HCCLTT ngày thứ hai theo chỉ số EuroSCORE và ngưỡng chẩn đoán NT-proBNP ngày2 Tiêu chí HCCLTT ngày thứ hai p Không(n=98) Có(n=9) Tổng n % n % n % Chỉ số EuroSCORE ≤ 5 74 75,5 3 33,3 77 72,0 5 24 24,5 6 66,7 30 28,0 Se, Sp, ĐCX Se: 75,5%; Sp 66,7%; ĐCX: 74,8% 16 Cut-off NT-proBNP ≤2516pg/ml 68 69,4 2 22,2 70 65,4 2516pg/ml 30 30,6 7 77,8 37 34,6 Se, Sp, ĐCX Se: 69,4%; Sp 77,8%; ĐCX: 70,1% Bảng 3.26. Phân tích khả năng chẩn đoán đúng HCCLTT ngày thứ ba theo chỉ số EuroSCORE và ngưỡng chẩn đoán NT-proBNP ngày3 Tiêu chí HCCLTT ngày thứ ba p Không(n=104) Có(n=3) Tổng n % n % n % Chỉ số EuroSCORE ≤ 5 76 73,1 1 33,3 77 72,0 >0,05 > 5 28 26,9 2 66,7 30 28,0 Se, Sp, ĐCX Se: 73,1%; Sp 66,7%; ĐCX: 72,9% Cut-off NT-proBNP ≤,3556pg/ml 74 71,8 0 0 74 69,8 3556pg/ml 29 28,2 3 100 32 30,2 Se, Sp, ĐCX Se: 71,8%; Sp: 100%; ĐCX: 72,6% Nhận xét: - Bảng 3.22 cho thấy, ở ngày thứ nhất sau mổ, sử dụng điểm ngưỡng của NT-proBNP cho khả năng chẩn đoán có độ nhạy (Se) và độ đặc hiệu (Sp) cao hơn so với sử dụng đ iểm ngưỡng 5 của EuroSCORE trước mổ, tuy nhiên độ chính xác là tương đương nhau với 76,64 %. - Bảng 3.24 cho thấy, ở ngày thứ hai sau mổ, sử dụng điểm ngưỡng của NT-proBNP cho thấy độ chính xác thấp hơn so với dùng điểm ngưỡng 5 của EuroSCORE. - Bảng 3.26 cho thấy, ở ngày thứ ba sau mổ, sử dụng đ iểm ngưỡng của NT-proBNP cho thấy độ chính xác chẩn đoán thấp hơn so với sử dụng điểm ngưỡng 5 của EuroSCORE. 17 3.3.3. Mối liên quan giữa NT-ProBNP huyết thanh với chỉ số cường tim vận mạch sau mổ (VIS) VIS Ngày 1 = 0,002 x NT-ProBNP Ngày 1 + 12,15; r =0,175; p>0,05 Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 1. VIS Ngày 2 = 0.001 x NT-ProBNP Ngày 2 + 9,44; r= 0,193; p>0,05 Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 2. VIS Ngày 3 = 0.001 x NT-ProBNP Ngày 3 + 5,58; r= 0,257; p>0,05 Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 3. VIS Ngày 4 = 0.0008 x NT-ProBNP Ngày 4 + 5,69; r= 0,203; p>0,05 0 20 40 60 80 10 0 0 5000 1000 0 15000 NT-ProBNP - N1 VIS - N1 Fit te d values 0 50 10 0 15 0 20 0 0 5000 10000 15 000 20000 25000 NT-Pro BNP - N2 VIS - N2 Fitted values 0 50 10 0 0 10000 20000 3000 0 NT-ProBNP - N3 VIS - N3 F itted values 0 20 40 60 80 10 0 0 10000 20000 30000 40000 NT-ProBNP - N4 VIS - N4 F itted values 18 Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 4. VIS Ngày 5 = 0.001 x NT-ProBNP Ngày 5 + 8,42; r= 0,09; p >0,05 Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 5. Nhận xét: Các biểu đồ trên cho thấy, về cơ bản, tương quan giữa NT- proBNP với chỉ số VIS là tương quan thuận, mức độ yếu và không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 60,7 ± 9,4 tuổi,hầu hết từ 50-75 tuổi với 94 BN. Chúng tôi phân nhóm tuổi làm ba nhóm: dưới 50 tuổi, từ 50 đến 75 tuổi và trên 75 tuổi. Sự phân chia này phù hợp với Januzzi JL trong việc chọn điểm cắt của tuổi để đánh giá NT- proBNP. Về phân bố BN theo giới, kết quả nghiên cứu cho thấy đối tượng nam là chủ yếu với 72 BN, chiếm tỷ lệ 67,3%. Còn nghiên cứu của Nguyễn Thị Qúy trên 330 BN phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành thì tỷ lệ nam : nữ là 2,75 : 1.Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả gần tương tự khi tỷ lệ nam hơn nữ tới 2,1 lần. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian THNCT trung bình là 126,8 ± 27,1 phút, thời gian kẹp ĐM chủ trung bình là 87,7 ± 23,4 phút. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Qúy và Dương Ngọc Định. Nghiên cứu của chúng tôi, cũng như một số tác giả khác trong nước đều cho thấy thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐM chủ trung bình dài hơn so với nghiên cứu của một số tác giả ngoài nước như nghiên cứu của Mustafa Cerrahoglu có thời gian THNCT 101 ± 36,41 phút, thời gian kẹp ĐM chủ 57,23 ± 20,66 phút, nghiên cứu của Guillermo Reyescó thời gian THNCT là 101,8 ± 35,3 phút, thời gian kẹp ĐM chủ là 66,4 ± 27,8 phút. 0 200 400 600 0 10000 20000 30000 NT-ProBNP - N5 VIS - N5 F itted values 19 4.2. Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. 4.2.1. Thay đổi nồng độ NT-proBNP tại các thời điểm sau phẫu thuật Sau phẫu thuật nồng độ NT-proBNP huyết thanh trung bình có xu hướng tăng nhẹ từ 491,2 ± 601,1 pg/ml trước mổ (thời điểm N0) lên 972,8 ± 1608,05 pg/ml tại thời điểm N1 (sau 2 giờ về hồi sức). Ngày thứ 2 sau PT, nồng độ NT-proBNP huyết thanh tăng cao với giá trị trung bình 1915,1 ± 2513 pg/ml. Ngày thứ 3 sau PT, nồng độ NT-proBNP huyết thanh tiếp tục tăng và đạt đỉnh ở mức 4057,26 ± 4458,12 pg/ml . Ngày thứ 4 giảm nhẹ với nồng độ trung bình 3981,78 ± 4549,03 pg/ml. Sau đó có xu hướng giảm nhanh ở mức 3457,81 ± 4110,98 pg/ml vào ngày thứ 5. Nghiên cứu của Guillermo Reyes và cộng sự trên 83 BN phẫu thuật tim cũng cho thấy sự biến đổi tương tự nồng độ NT-proBNP huyết thanh trong 7 ngày sau PT. 4.2.2. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo huyết áp sau phẫu thuật Kết quả nghiên cứu cho thấy: tại các thời điểm N1, N2 và N3 sau mổ, nồng độ NT-proBNP trung bình ở nhóm BN có HATT < 90 mmHg cao hơn nhóm có HATT ≥ 90 mmHg, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Phân tích tương quan cho thấy, có mối tương quan nghịch yếu giữa nồng độ NT-proBNP và HATT, khi huyết áp giảm thì nồng độ NT- proBNP tăng lên. Tại các thời điểm N4, N5 sau mổ, không có BN nào có huyết áp thấp. Nghiên cứu của Đặng Đức Hoàn trên 123 BN nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da cũng cho mối tương quan nghịch mức độ vừa giữa huyết áp và nồng độ NT-proBNP (r = -0,381 và -0,338; p < 0,0001). Còn nghiên cứu của Nguyễn Thị Tường Vân và cộng sự cũng cho thấy BNP huyết thanh với huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương của BN nhồi máu cơ tim có mối tương quan tuyến tính nghịch ở mức độ vừa (r = -0,41 và -0,46; p < 0,01). 4.2.3. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo phân suất tống máu EF tại các thời điểm sau phẫu thuật Kết quả cho thấy, tại các thời điểm N1, N2, N3, N4, N5 sau mổ, nồng độ NT-proBNP trung bình ở nhóm BN có EF ≤ 50% cao hơn nhóm có EF > 50%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Phân tích tương quan cho thấy, có mối tương quan nghịch, mức độ trung bình giữa nồng độ NT-proBNP và EF. Nghiên cứu của Omland và cộng sự cho thấy giá trị của NT-proBNP tăng (> 545 pmol/L) liên quan với chức năng thất trái giảm.Nồng độ NT-ProBNP huyết thanh là một dấu hiệu có ích đánh 20 giá sự phục hồi chức năng tống máu thất trái (LVEF), đặc biệt là ở những BN sau PT bắc cầu nối chủ vành có yếu tố nguy cơ cao. Và nó có mối tương quan nghịch đảo với LVEF. Nếu NT-ProBNP tăng thì LVEF giảm. 4.2.4. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo chỉ số tim (CI) sau phẫu thuật Kết quả cho thấy sau mổ có 28 BN giảm chỉ số tim (CI < 2,4 L/phút/m2). Các trường hợp này đều xảy ra tại các thời điểm N1, N2 và N3 sau mổ. Không có BN nào có giảm chỉ số tim vào ngày thứ 4 và thứ 5 sau mổ .Các BN có giảm CI, nồng độ trung bình của NT-proBNP đều tăng cao hơn từ 2-3 lần so với nhóm có CI bình thường. Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p<0,05.Có mối tương quan nghịch, mức độ trung bình giữa nồng độ NT-proBNP và CI. Nghiên cứu của Mustafa trên 52 bệnh nhân PT bắc cầu nối chủ vành cho thấy phân suất tống máu thất trái (LVEF), cung lượng tim (CO), chỉ số tim (CI) ở nhóm có nồng độ NT-proBNP tăng thấp hơn nhóm có nồng độ NT-proBNP bình thường (NT-proBNP < 220 pg/ml). 4.3. Mối liên quan của NT-proBNP huyết thanh với hội chứng cung lượng tim thấp sauphẫu thuật bắc cầu nối chủ vành 4.3.1. Vai trò của NT-proBNP huyết thanh trong chẩn đoán hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành Kết quả nghiên cứu cho thấy: Diện tích dưới đường cong ROC của nồng đ