Sau 5 ngày phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, nồng độ NT-proBNP
huyết thanh tăng dần từ ngày thứ 1 (972,5 ± 1608,05 pg/ml), tăng cao và
đạt đỉnh vào ngày thứ 3 (4057,26 ± 4458,12 pg/ml), có xu hướng giảm
dần ở ngày thứ 5 (3457,81 ±4110,98 pg/ml), (p < 0,05).
- Nồng độ NT-proBNP huyết thanh tương quan nghịch, mức độ yếu
(r1 = -0,207; r2 = -0,033; r3 = -0,027) với huyết áp thấp (HATT < 90
mmHg) tại các ngày thứ 1, thứ 2 và thứ 3 sau phẫu thuật.
- Tại các thời điểm trước và sau phẫu thuật, nồng độ NT-proBNP
trung bình ở những bệnh nhân có EF ≤ 50% cao hơn so với những bệnh
nhân có EF > 50% (p < 0,05). Nồng độ NT-proBNP tương quan nghịch,
mức độ trung bình với phân suất tống máu tống máu thất trái EF tại các
thời điểm sau mổ (r1 = -0,396; r2 = -0,49; r3 = -0,489; r4 = -0,408; r5 = -
0,392).
- Các ngày thứ 1, thứ 2 và thứ 3 sau phẫu thuật, nồng độ NTproBNP trung bình ở nhóm bệnh nhân có cung lượng tim thấp (CI < 2,4
l/phút/m2; CO < 4,0 l/phút) cao hơn so với nhóm có cung lượng tim bình
thường (CI ≥ 2,4 l/phút/m2; CO ≥ 4,0 l/phút), (p < 0,05). Có mối tương
quan nghịch, mức độ trung bình giữa nồng độ NT-proBNP và chỉ số tim
CI (r1 = -0,35; r2 = -0,516; r3 = -0,436), cung lượng tim CO (r1 = -0,32; r2
= -0,451; r3 = -0,434).
27 trang |
Chia sẻ: honganh20 | Ngày: 22/02/2022 | Lượt xem: 381 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Tóm tắt Luận án Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ nt-Probnp huyết thanh và mối liên quan với hội chứng cung lượng tim thấp sau phẩu thuật bắc cầu nối chủ vành, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
hợp kẹp giữa (sandwich).
- Thời kỳ ủ thứ hai: Sau khi thêm các vi hạt phủ ngoài bằng
Streptavidin thì phức hợp sandwich trở nên dính kết chuyển sang pha
rắn nhờ phản ứng của Biotin và Streptavidin. Hỗn hợp này được hút đưa
vào buồng đo, ở đây các vi hạt bị hút bằng từ tính lên bề mặt của điện
cực. Sau đó các chất không gắn kết sẽ bị loại cùng với dung dịch procell.
Cho điện áp vào điện cực sẽ tạo nên sự phát quang hóa học. Tín hiệu
phát quang được thu và đo bằng bộ khuếch đại quang từ. Kết quả được
xác định dựa trên một đường cong chuẩn của máy.
* Thuốc thử:M: các vi hạt được phủ xung quanh bởi
streptavidin; R1: kháng thểđơn dòng kháng NT-proBNP (từ chuột) được
Biotin hóa; R2: kháng thểđơn dòng kháng NT-proBNP (cừu) được đánh
dấu bằng phức hợp ruthenium.
* Ống đựng và bảo quản bệnh phẩm: ống đựng máu có chứa sẵn
K2- hoặc K3-EDTA plasma. Máu được quay ly tâm và tách huyết
thanh.Mẫu máu ổn định 3 ngày ở nhiệt độ 200C – 250C, 6 ngày ở 20C –
80C, 24 tháng ở –200C.
5
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
107 bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với
tuần hoàn ngoài cơ thể được phẫu thuật tại Bệnh viện Tim - TP. Hồ Chí
Minh, từ tháng 10/2012 đến tháng 6/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tuổi từ 18 trở lên, không phân biệt giới tính.
- Chỉ định phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với tuần hoàn
ngoài cơ thể.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Tuổi < 18
- Bệnh nhân có phẫu thuật tim kết hợp khác
- Bệnh nhân có suy chức năng thận (Creatinin > 1,6 mg/dl).
- Nhồi máu cơ tim cấp.
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) nặng.
- Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu:
- Tử vong trong vòng 24h sau mổ.
- Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả theo dõi dọc có so sánh.
2.2.2. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu
- Catheter động mạch cỡ 20G, hãng Vygon (Pháp).
- Catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng, 7Fr B.Braun (Đức).
- Máy siêu âm màu Philips Bothel.WA (Mỹ).
-Hệ thống theo dõi huyết động Flotrac/Vigileo (Mỹ).
- Máy theo dõi chức năng sinh tồn (monitor): Philips MP40 (Mỹ).
- Máy xét nghiệm miễn dịch Cobas e602, Roche (Thụy Sỹ).
- Thuốc Dobutamin (Bivid Co, Đức): ống thủy tinh 250
mg/20ml
- Thuốc Noradrenalin (Levonor, Ba Lan: ống 1mg/ml.
- Thuốc Adrenalin (Minh Dân, Việt Nam): ống 1mg/ml.
6
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.3.1. Chuẩn bị trước mổ:
Ghi nhận tiền sử trước mổ, các thông số của BN, chẩn đoán suy
tim mạn tính theo tiêu chuẩn Framingham, phân độ suy tim theo NYHA,
đánh giá thang điểm EuroSCORE, làm các xét nghiệm máu, chụp X-
Quang tim phổi, điện tâm đồ, siêu âm Doppler tim, chụp động mạch
vành, hội chẩn quyết định phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với THNCT.
2.2.3.2. Giai đoạn trong mổ:
- Gắn monitor theo dõi các chỉ số sinh tồn.
- Đặt Catheter ĐM quay đo huyết áp ĐM xâm lấn với gây tê tại chỗ.
- Đặt Catheter 3 nòng vào TM cảnh trong để theo dõi áp lực TM trung
ương (CVP): đặt catheter Central-line số 16 qua TM cảnh trong. Vị trí
đầu catheter tương ứng với vị trí của TM chủ trên đổ vào nhĩ phải (độ
sâu của catheter khoảng 15 cm). Áp lực TM trung tâm đo bằng sensor
Truwave đơn vị mmHg, điểm zero đặt thước đo là giao điểm của đường
nách giữa và khoảng liên sườn 4.
- Đặt hệ thống Flotrac đo các chỉ số tim mạch: cung lượng tim (CO), chỉ
số tim (CI), thể tích nhát bóp (SV), chỉ số thể tích nhát bóp (SVI), biến
thiên thể tích nhát bóp (SVV),sức cản mạch hệ thống (SVR).
- Xét nghiệm NT-proBNP ngay khi BN lên phòng mổ, trước khi
thực hiện các thủ thuật.
2.2.3.3. Giai đoạn sau mổ về khoa hồi sức tích cực
- Theo dõi liên tục các chỉ số sinh tồn trên monitor: nhịp tim, huyết
áp ĐM xâm lấn, nhịp thở, kiểu thở, độ bão hoà oxy máu (SpO2), áp lực
tĩnh mạch trung tâm (CVP) và nhiệt độ.
- Theo dõi chỉ số tim (CI), cung lượng tim (CO), chỉ số thể tich
nhát bóp (SVI) thông qua hệ thống đo cung lượng tim liên tục Flotrac.
- Siêu âm tim qua thành ngực: đánh giá chức năng thất trái (EF), áp
lực động mạch phổi tâm thu (PAPs), rối loạn vận động vùng, tràn dịch
màng phổi, màng tim (nếu có).
-Theo dõi và điều trị HCCLTT do suy tim cấp sau mổ.
- Xét nghiệm nồng độ NT-proBNP huyết thanh tại các thời đ iểm nghiên
cứu sau mổ:
+ Chuẩn bị mẫu: lấy 1ml máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm có
chứa K2- hoặc K3-EDTA plasma. Ống nghiệm được ghi họ tên, tuổi của
BN nghiên cứu và được dán mã vạch. Sau khi lấy máu cho ống đựng
7
bệnh phẩm vào hộp nước đá và đưa đến phòng xét nghiệm. Thời gian từ
khi lấy máu xét nghiệm trên BN đến khi cho ống xét nghiệm vào máy
tối đa 30 phút. Xét nghiệm được thực hiện trên máy miễn dịch tự động
Cobas e602 của Roche.
+ Tiến hành làm xét nghiệm: Dùng pipettes Roche CARDIAC lấy máu
từ ống chứa mẫu có nắp đậy bằng cao su. Trước khi lấy mẫu máu ra
khỏi ống, ấn hoàn toàn piston và sau đó đâm kim xuyên qua nắp ống cao
su. Luôn đảm bảo máu đã đồng nhất hoàn toàn trước khi cho vào que
thử (bằng cách lắc ống nhẹ nhàng nhiều lần trước khi lấy mẫu). Rút từ
ống chứa mẫu đúng 150 µl máu vào pipette (theo vạch trên pipette) và
đảm bảo không chứa bọt khí.
+ Máy phân tích tự động tính toán nồng độ chất phân tích trong mỗi mẫu
đo (dưới dạng pmol/L hoặc pg/mL).
2.2.3.4. Thu thập kết quả
Kết quả nghiên cứu được thu thập tại các thời điểm:
- No: ngày hôm trước phẫu thuật (r iêng xét nghiệm NT-proBNP và
các thông số huyết động được đánh giá qua hệ thống Flotrac sẽ được
thực hiện khi BN lên phòng mổ, trước phẫu thuật).
- N1: Ngày thứ nhất sau phẫu thuật (sau 2 giờ về hồi sức).
- N2: Ngày thứ 2 sau phẫu thuật (8 giờ sáng).
- N3: Ngày thứ 3 sau phẫu thuật (8 giờ sáng).
- N4: Ngày thứ 4 sau phẫu thuật (8 giờ sáng).
- N5: Ngày thứ 5 sau phẫu thuật (8 giờ sáng).
Ngoài ra, theo dõi chỉ số lâm sàng, các thông số tim mạch, xét
nghiệm NT-proBNP và liều lượng thuốc trợ tim – vận mạch tại thời
điểm BN có biểu hiện suy giảm chức năng tim hoặc khi BN có biểu hiện
HCCLTT.
2.2.4. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu
2.2.4.1. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu đặc điểm chung:
- Tuổi (năm): được chia làm 3 nhóm
75 tuổi.
- Giới: nam/ nữ, tỷ lệ % nam/ nữ
- Chiều cao (cm), cân nặng (kg).
- Chỉ số khối cơ thể (BMI):
BMI (kg/m2 da) = Cân nặng/(Chiều cao)2.
Theo tổ chức y tế thế giới: BMI < 18,5 thiếu cân
BMI = 18,5 – 24,99 bình thường
8
BMI ≥ 25 thừa cân
- Chẩn đoán suy tim mạn tính trước mổ theo Framingham.
- Phân độ suy tim theo NYHAI; NYHAII; NYHAIII, NYHAIV.
2.2.4.2. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu sự biến đổi nồng độ
NT-proBNP với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
- Huyết áp tối đa, tối thiểu (mmHg): Chẩn đoán huyết áp thấp
theo Hội Tim mạch học Việt Nam: HA tâm thu < 90 mmHg và/hoặc HA
tâm trương < 60 mmHg.
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP): Đánh giá thông qua
Flotrac.
+ CVP bình thường: CVP = 5-12 cmH2O
+ CVP cao: CVP > 12 cmH2O
- Đánh giá chức năng tâm thu thất trái: Dựa vào phân suất tống
máu (EF) trên siêu âm Doppler tim:
+ EF bình thường: EF = 55 - 70%
+ EF giảm: EF < 55%
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng chỉ số EF ≤ 50% là có
rối loạn chức năng tâm thu thất trái.
- Đánh giá áp lực động mạch phổi thì tâm thu (PAPs):
+ PAPs bình thường: < 30 mmHg
+ PAPs tăng: ≥ 30 mmHg
- Đánh giá các thông số huyết động: Dựa vào monitor theo dõi
liên tục cung lượng tim (CCO) thông qua hệ thống Flotrac:
+ Chỉ số tim (CI):
CI bình thường: 2,5 – 4,0 L/phút/m2
CI giảm: ≤ 2,4 L/phút/m2
+ Cung lượng tim (CO):
CO bình thường: 4,0 – 8,0 L/phút
CO giảm: < 4,0 L/phút
+ Chỉ số thể tích nhát bóp (SVI):
SVI bình thường: 33 – 47 ml/m2
SVI giảm: ≤ 32 ml/m2
2.2.4.3. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu mối liên quan của NT-
proBNP với HCCLTT sau mổ:
-Mối liên quan của NT-proBNP với khả năng dựđoán HCCLTT:
Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCLTT sau mổ:
9
+ Chỉ số tim CI < 2,2 L/phút/m2, không phối hợp với giảm thể
tích tuần hoàn. Có thể do suy thất phải hoặc suy thất trái hoặc cả hai và
có thể đi kèm hoặc không tình trạng ứ huyết phổi. HA động mạch bình
thường hoặc giảm.
+ Trường hợp nặng hơn: chỉ số tim CI < 2,0 L/phút/m2 , HA tâm
thu < 90 mmHg, thiểu niệu và không thiếu thể tích tuần hoàn.
- Khuyến cáo điểm cắt NT-proBNP cho chẩn đoán suy tim cấp:
Bảng 2.1. Giá trị điểm cắt chẩn đoán suy tim theo lứa tuổi
Chẩn đoán suy tim Tuổi
Điểm cắt tối ưu
(pg/ml)
Chẩn đoán xác định
suy tim
< 50 450
50 – 75 900
> 75 1800
Có thể loại trừ suy tim cấp mọi lứa tuổi < 300
Điểm cắt là điểm mà nồng độ NT-proBNP cho độ nhạy và độ
đặc hiệu lớn nhất, được xác định bằng chỉ số J (Youden Index) lớn nhất.
J = max (độ nhạy + độ đặc hiệu -1).
- Mối liên quan của NT-proBNP với khả năng tiên lượng HCCLTT:
Trong nghiên cứu của chúng tôi có sử dụng chỉ số tiên lượng
EuroSCOREđể tiên lượng nguy cơ suy tim cấp sau phẫu thuật bắc cầu
nối chủ vành. Đây là chỉ số tương đối đơn giản dựa trên tính toán 17
thông số do bệnh nhân, do tim hay do cuộc mổ. Thông thường chỉ số
EuroSCORE được chia làm 3 mức nguy cơ:
EuroSCORE 0-2 điểm: nguy cơ thấp
EuroSCORE 2-5 điểm: nguy cơ trung bình
EuroSCORE > 5 điểm: nguy cơ cao
- Mối liên quan của NT-proBNP với chỉ số cường tim vận mạch VIS sau
mổ:
IS = liều dopamin (µg/kg/phút) + liều dobutamin (µg/kg/phút) + 100
x liều epinephrin (µg/kg/phút).
VIS = IS + 10 x liều milrinon (µg/kg/phút) + 10000 x liều
vasopressin (UI/kg/phút) + 100 x liều norepinephrin (µg/kg/phút).
Trong công thức trên, những thuốc không sử dụng có giá trị liều bằng 0.
Chúng tôi đánh giá VIS tại các thời điểm N1, N2, N3, N4, N5. Những
BN có VIS > 15 được coi là nhóm có giá trị VIS cao và VIS ≤ 15 là
thấp.
10
2.3. Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu định lượng được nhập bằng phần mềm Epi Data 6 và xử lý bằng
phần mềm STATA14.0.
Sơ đồ 2.1. Thiết kế nghiên cứu
BN có chỉ định PT
bắc cầu nối chủ vành
Loại trừ Lựa chọn
N0: Đặc điểm lâm sàng, s iêu âm tim
Xét nghiệm NT-proBNP
Đánh giá các thông số huyết động
PT bắc cầu nối chủ vành
Mổ về hồi sức
N1 N2 N3 N4 N5
Đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim
Xét nghiệm NT-proBNP
Đánh giá các thông số huyếtđộng
Không cóHCCLTT Có HCCLTT
Mục tiêu 1 Mục tiêu2
11
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
- Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 60,7 ± 9,4.BNở độ tuổi 50-
75 là chủ yếu (chiếm 87,8%).Bệnh nhân nam giới nhiều hơn nữ giới (72
BN nam so với 35 BN nữ).
- Có 36/107 trường hợp (33,64%) được chẩn đoán suy tim mạn tính
trước mổ.Mức độ suy tim NYHA II và NYHA III là chủ yếu, chiếm tỷ lệ
lần lượt 55,6% và 33,3%.
- Trước PT, các BN có chỉ số EuroScore mức 3-5 điểm chiếm nhiều
hơn với tỷ lệ 58%.
- PT nối 3 và 4 cầu mạch vành là chủ yếu với tỷ lệ lần lượt 48,6%;
33,6%.Thời gian THNCT và kẹp ĐMC trung bình của các đối tượng
nghiên cứu lần lượt 126,8 ± 27,1 phút và 87,7 ± 23,4 phút.
3.2. Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh
nhân phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.
Bảng 3.11. Nồng độ NT-proBNP trung bình tại các thời điểm
Thời điểm
NT-proBNP (pg/ml)
± SD Trung vị
N0 491,2 ± 601,1 364,7
N1 972,5 ± 1608,05 838,5
N2 1915,1 ± 2513 1792,4
N3 4057,26 ± 4458,12 3766,2
N4 3981,78 ± 4549,03 3157,1
N5 3457,81 ± 4110,98 2845,3
p < 0,05
Nhận xét: Sau PT, nồng độ NT-proBNP trung bình tăng nhẹ tại thời
điểm N1 với 972,5 pg/ml, sau đó tăng cao và đạt đỉnh 4057,26 pg/ml tại
N3, có xu hướng giảm dần với 3457,81 pg/ml ở thời điểm N5. Sự khác
biệt về nồng độ NT-proBNP tại các thời điểm sau mổ so với trước mổ
có ý nghĩa với p<0,05.
12
Bảng 3.14. Nồng độ NT-proBNP và phân suất tống máu EF sau PT
Thời
điểm
EF%
NT-proBNP (pg/ml)
Hệ số tương
quan (r) ± SD
Trung
vị
N1
≤ 50 (n=50) 571,65 ± 2196,71 949,15
-0,396; > 0,05 > 50 (n=57) 447 ± 609,45 195,4
p < 0,001
N2
≤ 50 (n=49) 4450,07 ± 4417,48 2964
-0,49; > 0,05 > 50 (n=58) 1514,91 ± 1384,37 1063
p < 0,001
N3
≤ 50 (n=50) 6026,43 ± 5597,83 4819
-0,489; > 0,05 > 50 (n=57) 2301,03 ± 2081,84 1816
p < 0,001
N4
≤ 50 (n=44) 5958,9 ± 5865,69 5066
-0,408; > 0,05 > 50 (n=63) 2600,93 ± 2608,74 1873
p < 0,001
N5
≤ 50 (n=43) 5202,64 ± 5311,8 4069
-0,392; > 0,05 > 50 (n=64) 2285,5 ± 2480,12 1743
p < 0,001
Nhận xét:Tại các thời điểm N1, N2, N3, N4 và N5 sau mổ, nồng độ
NT-proBNP trung bình ở nhóm BN có EF ≤ 50% cao hơn nhóm có EF >
50%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Tuy nhiên, có mối
tương quan nghịch, mức độ trung bình giữa nồng độ NT-proBNP và EF.
13
Bảng 3.16. Nồng độ NT-proBNP và chỉ số tim CI sau phẫu thuật
Thời
điểm
CI
(l/phút/m2)
NT-proBNP (pg/ml)
Hệ số tương
quan (r) ± SD
Trung
vị
N1
< 2,4 (n=14) 2589,95 ± 1535 2731,5
-0,35; > 0,05 ≥ 2,4 (n=93) 729,1 ± 1539,95 255
p < 0,001
N2
< 2,4 (n=11) 8376 ± 8321,13 5370
-0,516; > 0,05 ≥ 2,4 (n=96) 2472,86 ± 2525,27 1529
p < 0,01
N3
< 2,4 (n=3) 10118 ± 3659,22 10758
-0,436; > 0,05 ≥ 2,4 (n=104) 3881,8 ± 4428,38 2431
p < 0,05
N4
< 2,4 (n=0)
-0,309; > 0,05 ≥ 2,4 (n=107) 3981,78 ± 4549,03 2430
p
N5
< 2,4 (n=0)
-0,289; > 0,05 ≥ 2,4 (n=107) 3457,81 ± 4110,98 2079
p
Nhận xét:Tại các thời điểm N1, N2, N3 sau mổ, nồng độ NT-proBNP
trung bình ở nhóm BN có CI < 2,4 l/phút/m2 cao hơn nhóm có CI ≥ 2,4
l/phút/m2(p < 0,05). Có mối tương quan nghịch, mức độ trung bình giữa
nồng độ NT-proBNP và chỉ số tim CI.
3.3. Mối liên quan của NT-proBNP huyết thanh với hội chứng cung
lượng tim thấp sau mổ bắc cầu nối chủ vành.
3.3.1. Mối liên quan của NT-proBNP với khả năng dự đoán HCCLTT
Bảng 3.19. Tỷ lệ HCCLTT sau mổ (n=107)
Thời điểm
Không có HCCLTT Có HCCLTT p
n % n %
Ngày 1 94 87,9 13 12,1 < 0,05
Ngày 2 98 91,6 9 8,4 < 0,05
Ngày 3 104 97,2 3 2,8 < 0,05
Ngày 4 107 100,0 0 0,0 -
Ngày 5 107 100,0 0 0,0 -
Sau mổ chung 82 76,6 25 23,4 < 0,05
14
Nhận xét: Sau mổ, ngày thứ nhất có 13 trường hợp (chiếm 12,1%), ngày
thứ 2 có 9 trường hợp (8,4%), ngày thứ 3 có 3 trường hợp (2,8%) được
chẩn đoán HCCLTT. Số BN có HCCLTT sau mổ là 25 trường hợp
(chiếm 23,4 %). Sự khác biệt giữa nhóm BN có HCCLTT và không có
HCCLTT là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Biểu đồ 3.1.Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 1
- Điểm cắt ngưỡng nồng độ NT-proBNP sau mổ ngày 1: 951,5 pg/ml.
- Độ nhạy (Se): 92,3%; độ đặc hiệu (Sp): 78,7%.
- Chỉ số J (Youden Index): 0,71
- Diện tích dưới đường cong AUC (CI95%): 0,865 (0,72 – 1) với
p<0,05.
Biểu đồ 3.2. Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 2
- Điểm cắt ngưỡng nồng độ NT-proBNP sau mổ ngày 2: 2018 pg/ml.
- Độ nhạy (Se): 100,0%; độ đặc hiệu (Sp): 65,3%.
- Chỉ số J (Youden Index): 0,65
- Diện tích dưới đường cong AUC (CI95%): 0,855(0,75-0,95) với
p<0,05.
0.
0
0
0.
25
0.
50
0.
75
1.
00
Se
ns
itiv
ity
/S
pe
cif
ici
ty
0. 00 0.25 0.50 0.75 1.00
Prob abilit y cut of f
S ensit ivit y Specif icity
0.
0
0
0.
2
5
0.5
0
0.7
5
1.
00
Se
ns
itiv
ity
0. 00 0.25 0.50 0.75 1.00
1 - Speci ficit y
Area unde r ROC cur ve = 0.8650
0.0
0
0.2
5
0.5
0
0.
75
1.0
0
Se
ns
itiv
ity
0. 00 0.25 0.50 0.75 1.00
1 - Speci ficit y
Area unde r ROC cur ve = 0.8549
0.
00
0.2
5
0.5
0
0.
75
1.0
0
Se
n
siti
vit
y/S
pe
cifi
cit
y
0. 00 0.25 0.50 0.75 1.00
Prob abilit y cut of f
S ensit ivit y Specif icity
0.
00
0.2
5
0.
50
0.7
5
1.
00
Se
ns
iti
vit
y
0.00 0.25 0. 50 0.75 1.00
1 - Spec ific ity
Ar ea unde r ROC cu rve = 0.8 479
0.0
0
0.2
5
0.5
0
0.7
5
1.
00
Se
ns
itiv
ity
/S
pe
cif
ici
ty
0.00 0.25 0. 50 0.75 1.00
Probability cutoff
Sensitivity Specific ity
15
Biểu đồ 3.3. Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 3
- Điểm cắt ngưỡng nồng độ NT-proBNP sau mổ ngày 3: 4601 pg/ml.
- Độ nhạy (Se): 100,0%; độ đặc hiệu (Sp): 74,8%.
- Chỉ số J (Youden Index): 0,748
- Diện tích dưới đường cong AUC (CI95%): 0,848(0,72-0,98) với
p<0,05.
3.3.2. Mối liên quan của NT-ProBNP với khả năng tiên lượng hội
chứng cung lượng tim thấp sau mổ theo chỉ số EuroSCORE
Bảng 3.1. Phân tích khả năng chẩn đoán đúng HCCLTT ngày thứ nhất theo
chỉ số EuroSCORE và ngưỡng chẩn đoán NT-proBNP ngày1
Tiêu chí
HCCLTT ngày thứ nhất
p Không(n=94) Có(n=13) Tổng
n % n % n %
Chỉ số
EuroSCORE
≤ 5 73 77,7 4 30,8 77 72,0
5 21 22,3 9 69,2 30 28,0
Se, Sp, ĐCX Se: 77,7%; Sp 69,2%; ĐCX: 76,64%
Cut-off
NT-proBNP
≤871,8pg/ml 70 74,5 1 7,7 71 66,4
871,8pg/ml 24 25,5 12 92,3 36 33,6
Se, Sp, ĐCX Se: 74,5%; Sp 92,3%; ĐCX: 76,64%
Bảng 3.24. Phân tích khả năng chẩn đoán đúng HCCLTT ngày thứ hai theo
chỉ số EuroSCORE và ngưỡng chẩn đoán NT-proBNP ngày2
Tiêu chí
HCCLTT ngày thứ hai
p Không(n=98) Có(n=9) Tổng
n % n % n %
Chỉ số
EuroSCORE
≤ 5 74 75,5 3 33,3 77 72,0
5 24 24,5 6 66,7 30 28,0
Se, Sp, ĐCX Se: 75,5%; Sp 66,7%; ĐCX: 74,8%
16
Cut-off
NT-proBNP
≤2516pg/ml 68 69,4 2 22,2 70 65,4
2516pg/ml 30 30,6 7 77,8 37 34,6
Se, Sp, ĐCX Se: 69,4%; Sp 77,8%; ĐCX: 70,1%
Bảng 3.26. Phân tích khả năng chẩn đoán đúng HCCLTT ngày thứ ba theo
chỉ số EuroSCORE và ngưỡng chẩn đoán NT-proBNP ngày3
Tiêu chí
HCCLTT ngày thứ ba
p Không(n=104) Có(n=3) Tổng
n % n % n %
Chỉ số
EuroSCORE
≤ 5 76 73,1 1 33,3 77 72,0
>0,05 > 5 28 26,9 2 66,7 30 28,0
Se, Sp, ĐCX Se: 73,1%; Sp 66,7%; ĐCX: 72,9%
Cut-off
NT-proBNP
≤,3556pg/ml 74 71,8 0 0 74 69,8
3556pg/ml 29 28,2 3 100 32 30,2
Se, Sp, ĐCX Se: 71,8%; Sp: 100%; ĐCX: 72,6%
Nhận xét:
- Bảng 3.22 cho thấy, ở ngày thứ nhất sau mổ, sử dụng điểm ngưỡng
của NT-proBNP cho khả năng chẩn đoán có độ nhạy (Se) và độ đặc hiệu
(Sp) cao hơn so với sử dụng đ iểm ngưỡng 5 của EuroSCORE trước mổ,
tuy nhiên độ chính xác là tương đương nhau với 76,64 %.
- Bảng 3.24 cho thấy, ở ngày thứ hai sau mổ, sử dụng điểm
ngưỡng của NT-proBNP cho thấy độ chính xác thấp hơn so với dùng
điểm ngưỡng 5 của EuroSCORE.
- Bảng 3.26 cho thấy, ở ngày thứ ba sau mổ, sử dụng đ iểm ngưỡng
của NT-proBNP cho thấy độ chính xác chẩn đoán thấp hơn so với sử
dụng điểm ngưỡng 5 của EuroSCORE.
17
3.3.3. Mối liên quan giữa NT-ProBNP huyết thanh với chỉ số cường
tim vận mạch sau mổ (VIS)
VIS Ngày 1 = 0,002 x NT-ProBNP Ngày 1 + 12,15; r =0,175; p>0,05
Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 1.
VIS Ngày 2 = 0.001 x NT-ProBNP Ngày 2 + 9,44; r= 0,193; p>0,05
Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 2.
VIS Ngày 3 = 0.001 x NT-ProBNP Ngày 3 + 5,58; r= 0,257; p>0,05
Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 3.
VIS Ngày 4 = 0.0008 x NT-ProBNP Ngày 4 + 5,69; r= 0,203; p>0,05
0
20
40
60
80
10
0
0 5000 1000 0 15000
NT-ProBNP - N1
VIS - N1 Fit te d values
0
50
10
0
15
0
20
0
0 5000 10000 15 000 20000 25000
NT-Pro BNP - N2
VIS - N2 Fitted values
0
50
10
0
0 10000 20000 3000 0
NT-ProBNP - N3
VIS - N3 F itted values
0
20
40
60
80
10
0
0 10000 20000 30000 40000
NT-ProBNP - N4
VIS - N4 F itted values
18
Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 4.
VIS Ngày 5 = 0.001 x NT-ProBNP Ngày 5 + 8,42; r= 0,09; p >0,05
Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 5.
Nhận xét: Các biểu đồ trên cho thấy, về cơ bản, tương quan giữa NT-
proBNP với chỉ số VIS là tương quan thuận, mức độ yếu và không có ý
nghĩa thống kê (p>0,05).
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 60,7 ± 9,4 tuổi,hầu
hết từ 50-75 tuổi với 94 BN. Chúng tôi phân nhóm tuổi làm ba nhóm:
dưới 50 tuổi, từ 50 đến 75 tuổi và trên 75 tuổi. Sự phân chia này phù
hợp với Januzzi JL trong việc chọn điểm cắt của tuổi để đánh giá NT-
proBNP.
Về phân bố BN theo giới, kết quả nghiên cứu cho thấy đối tượng nam là
chủ yếu với 72 BN, chiếm tỷ lệ 67,3%. Còn nghiên cứu của Nguyễn Thị
Qúy trên 330 BN phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành thì tỷ lệ nam : nữ là
2,75 : 1.Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả gần tương tự khi tỷ lệ
nam hơn nữ tới 2,1 lần.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian THNCT trung bình là 126,8 ±
27,1 phút, thời gian kẹp ĐM chủ trung bình là 87,7 ± 23,4 phút. Kết quả
này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Qúy và Dương Ngọc
Định. Nghiên cứu của chúng tôi, cũng như một số tác giả khác trong
nước đều cho thấy thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐM chủ trung bình
dài hơn so với nghiên cứu của một số tác giả ngoài nước như nghiên cứu
của Mustafa Cerrahoglu có thời gian THNCT 101 ± 36,41 phút, thời
gian kẹp ĐM chủ 57,23 ± 20,66 phút, nghiên cứu của Guillermo
Reyescó thời gian THNCT là 101,8 ± 35,3 phút, thời gian kẹp ĐM chủ
là 66,4 ± 27,8 phút.
0
200
400
600
0 10000 20000 30000
NT-ProBNP - N5
VIS - N5 F itted values
19
4.2. Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh
nhân phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.
4.2.1. Thay đổi nồng độ NT-proBNP tại các thời điểm sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật nồng độ NT-proBNP huyết thanh trung bình có xu
hướng tăng nhẹ từ 491,2 ± 601,1 pg/ml trước mổ (thời điểm N0) lên
972,8 ± 1608,05 pg/ml tại thời điểm N1 (sau 2 giờ về hồi sức). Ngày thứ
2 sau PT, nồng độ NT-proBNP huyết thanh tăng cao với giá trị trung
bình 1915,1 ± 2513 pg/ml. Ngày thứ 3 sau PT, nồng độ NT-proBNP
huyết thanh tiếp tục tăng và đạt đỉnh ở mức 4057,26 ± 4458,12 pg/ml .
Ngày thứ 4 giảm nhẹ với nồng độ trung bình 3981,78 ± 4549,03 pg/ml.
Sau đó có xu hướng giảm nhanh ở mức 3457,81 ± 4110,98 pg/ml vào
ngày thứ 5. Nghiên cứu của Guillermo Reyes và cộng sự trên 83 BN
phẫu thuật tim cũng cho thấy sự biến đổi tương tự nồng độ NT-proBNP
huyết thanh trong 7 ngày sau PT.
4.2.2. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo huyết áp sau phẫu thuật
Kết quả nghiên cứu cho thấy: tại các thời điểm N1, N2 và N3 sau mổ,
nồng độ NT-proBNP trung bình ở nhóm BN có HATT < 90 mmHg cao
hơn nhóm có HATT ≥ 90 mmHg, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p
< 0,05. Phân tích tương quan cho thấy, có mối tương quan nghịch yếu
giữa nồng độ NT-proBNP và HATT, khi huyết áp giảm thì nồng độ NT-
proBNP tăng lên. Tại các thời điểm N4, N5 sau mổ, không có BN nào
có huyết áp thấp. Nghiên cứu của Đặng Đức Hoàn trên 123 BN nhồi
máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da cũng cho mối
tương quan nghịch mức độ vừa giữa huyết áp và nồng độ NT-proBNP (r
= -0,381 và -0,338; p < 0,0001). Còn nghiên cứu của Nguyễn Thị Tường
Vân và cộng sự cũng cho thấy BNP huyết thanh với huyết áp tâm thu và
huyết áp tâm trương của BN nhồi máu cơ tim có mối tương quan tuyến
tính nghịch ở mức độ vừa (r = -0,41 và -0,46; p < 0,01).
4.2.3. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo phân suất tống máu EF tại
các thời điểm sau phẫu thuật
Kết quả cho thấy, tại các thời điểm N1, N2, N3, N4, N5 sau mổ, nồng độ
NT-proBNP trung bình ở nhóm BN có EF ≤ 50% cao hơn nhóm có EF >
50%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Phân tích tương
quan cho thấy, có mối tương quan nghịch, mức độ trung bình giữa nồng
độ NT-proBNP và EF. Nghiên cứu của Omland và cộng sự cho thấy giá
trị của NT-proBNP tăng (> 545 pmol/L) liên quan với chức năng thất
trái giảm.Nồng độ NT-ProBNP huyết thanh là một dấu hiệu có ích đánh
20
giá sự phục hồi chức năng tống máu thất trái (LVEF), đặc biệt là ở
những BN sau PT bắc cầu nối chủ vành có yếu tố nguy cơ cao. Và nó có
mối tương quan nghịch đảo với LVEF. Nếu NT-ProBNP tăng thì LVEF
giảm.
4.2.4. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo chỉ số tim (CI) sau phẫu
thuật
Kết quả cho thấy sau mổ có 28 BN giảm chỉ số tim (CI < 2,4 L/phút/m2).
Các trường hợp này đều xảy ra tại các thời điểm N1, N2 và N3 sau mổ.
Không có BN nào có giảm chỉ số tim vào ngày thứ 4 và thứ 5 sau mổ
.Các BN có giảm CI, nồng độ trung bình của NT-proBNP đều tăng cao hơn
từ 2-3 lần so với nhóm có CI bình thường. Sự khác biệt là có ý nghĩa thống
kê với p<0,05.Có mối tương quan nghịch, mức độ trung bình giữa nồng
độ NT-proBNP và CI. Nghiên cứu của Mustafa trên 52 bệnh nhân PT
bắc cầu nối chủ vành cho thấy phân suất tống máu thất trái (LVEF),
cung lượng tim (CO), chỉ số tim (CI) ở nhóm có nồng độ NT-proBNP
tăng thấp hơn nhóm có nồng độ NT-proBNP bình thường (NT-proBNP
< 220 pg/ml).
4.3. Mối liên quan của NT-proBNP huyết thanh với hội chứng cung
lượng tim thấp sauphẫu thuật bắc cầu nối chủ vành
4.3.1. Vai trò của NT-proBNP huyết thanh trong chẩn đoán hội
chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành
Kết quả nghiên cứu cho thấy: Diện tích dưới đường cong ROC của nồng
đ
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- tom_tat_luan_an_nghien_cuu_su_bien_doi_nong_do_nt_probnp_huy.pdf