Tóm tắt Luận án Nghiên cứu vai trò của bão hoà oxy máu tĩnh mạch chủ trên liên tục trong hồi sức huyết động bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

còn 750 ml/phút và bão hòa ôxy máu tĩnh mạch trộn (SvO2) còn 75%. 1.1.2. Hậu quả của thiếu oxy trong tổ chức Thiếu oxy trong tổ chức gây rối loạn vi tuần hoàn. Tổn thương vi tuần hoàn dẫn đến tình trạng sốc mất bù gây nên giảm đáp ứng co mạch. Hậu quả của thiếu ôxy ở mức tế bào là: Chu trình Krebs bị ứ tắc do thiếu ôxy nên ứ lại acid lactic và acid pyruvic, tổng hợp ATP trong điều kiện yếm khí, thiếu ôxy tế bào kích thích quá trình phân hủy ATP theo phản ứng: ATP + H20 = ADP + PI +H+ gây toan chuyển hóa tế bào. 1.1.3. Các đích của hồi sức Các đích của hồi sức bệnh nhân nặng (bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, sốc đa chấn thương, tim mạch...) là làm sao phải phát hiện sớm và xử lý sớm các tình trạng : (1) giảm lưu lượng máu (flow), (2) giảm tưới máu mô (tissue hypoperfusion), (3) giảm cung cấp ôxy so với nhu cầu ôxy mô; (3) rối loạn chức năng tế bào và mô. Trong đó, ưu tiên là phát hiện giảm tưới máu mô hơn giảm lưu lượng máu, rồi mới đến giảm áp lực tưới máu. 1.2. Bão hòa oxy máu tĩnh mạch chủ trên (ScvO2) 1.2.1. Sinh lý bệnh của SvO2 và ScvO2: 3 Mức SvO2 Hậu quả SvO2 > 75% Hấp thu O2 tế bào bình thường Cung cấp O2 > nhu cầu O2 75% > SvO2 > 50% Hấp thu O2 tế bào còn bù Tăng nhu cầu O2 hoặc giảm cung cấp O2 50% > SvO2 > 30% Khả năng hấp thu O2 của tế bào kiệt quệ Bắt đầu toan máu do tăng lactate Cung cấp O2 < nhu cầu O2 30% < SvO2 < 25% Toan máu do tăng lactate nặng SvO2 < 30% Tế bào chết 1.2.2. Phương pháp đo ScvO2 ScvO2 đo được bằng cách đặt một catête trung ương vào tĩnh mạch chủ trên thông qua tĩnh mạch cảnh trong hoặc qua tĩnh mạch dưới đòn qua đó có thể đo được giá trị ScvO2 liên tục trên máy hoặc có thể được đo ngắt quãng tại một số các thời điểm thông qua xét nghiệm khí máu. 1.3. Sốc nhiễm khuẩn. 1.3.1. Định nghĩa sốc nhiễm khuẩn Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng nhiễm khuẩn nặng kèm theo tụt huyết áp dù đã bù đủ khối lượng tuần hoàn, có hoặc không đáp ứng với thuốc vận mạch nhưng vẫn tồn tại hội chứng giảm tưới máu tổ chức hay suy tạng 1.3.2. Tác nhân gây sốc nhiễm khuẩn - Các vi khuẩn hay gây sốc nhiễm khuẩn: 4 + Vi khuẩn Gram (-) chiếm 2/3 các trường hợp: E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas, Proteus, Yersinia, Neisseria. + Cầu trùng Gram (+): tụ cầu vàng, liên cầu. + Trực khuẩn Gram (+) kỵ khí: Clostridium perfringens 1.3.3. Thang điểm đánh giá độ nặng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Chưa có bảng điểm nào được coi là tối ưu do tất cả đều đánh giá rối loạn chức năng một tạng chỉ dựa vào dấu hiệu lâm sàng hay xét nghiệm nào đó. Trên thực tế lâm sàng hiện nay 2 bảng điểm hay được sử dụng đánh giá độ nặng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn là: Bảng điểm APACHE II, và bảng điểm SOFA. 1.3.4. Điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn qua hồi sức huyết động (truyền dịch, sử dụng thuốc vận mạch, thuốc tăng co bóp cơ tim), kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn (kiểm soát nhiễm khuẩn, liệu pháp kháng sinh). Và các biện pháp điều trị khác như: Corticosteroid, thông khí cơ học, kiểm soát đường huyết, điều trị thay thế thận và dinh dưỡng 1.4. Nghiên cứu vai trò của ScvO2 trong hồi sức chung và trong hồi sức bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ScvO2 có thể thay thế SvO2 trong hồi sức bệnh nhân nặng. SvO2 đánh giá tình trạng ôxy hóa của toàn cơ thể, trong khi về bản chất ScvO2 đánh giá tình trạng ôxy hóa ở nửa trên cơ thể. Đã có nhiều nghiên cứu tìm hiểu mối liên quan giữa ScvO2và SvO2 trên động vật thực nghiệm, bệnh nhân tim mạch phẫu thuật nặng, sốc nhiễm khuẩn, ... cho thấy ScvO2 và SvO2 có mối tương quan. ScvO2 và SvO2 có xu hướng thay đổi giống nhau. 5 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân • Những bệnh nhân tuổi từ 16 tuổi • Bệnh nhân được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn theo ACCP/SCCM 1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Các đối tượng không đủ điều kiện tham gia vào nghiên cứu là: Bệnh nhân có shunt trong tim chưa được sửa chữa; phụ nữ có thai; bệnh nhân phù phổi cấp; bệnh nhân nhiễm trùng tại vị trí cần đặt catête; bệnh nhân đặt catête sai vị trí; bệnh nhân không kiểm soát được rối loạn đông máu; bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn đã được điều trị tại tuyến dưới; bệnh nhân hoặc gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu và thực hiện các thủ thuật phục vụ cho nghiên cứu 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm: Nghiên cứu được thực hiện tại phòng Cấp cứu, phòng mổ Thường trực, phòng Hồi tỉnh, phòng Hồi sức tích cực - Trung tâm Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Việt Đức. - Thời gian: Từ tháng 9 năm 2012 đến tháng 5 năm 2016 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả tiến cứu 2.2.3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu - Chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho mối tương quan giữa hai biến số định lượng như sau : 6   21141 log 3 P P e C n    Trong đó: .ống sằC là h p là hệ số tương quan mong muốn. Với α = 0,05 và lực mẫu = 80%, thì tra bảng trên ta có C = 7,85, hệ số tương quan p mong muốn là 0,6. Kết quả là 35, nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trên 60 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Tất cả 60 bệnh nhân này đều được theo dõi giá trị ScvO2 liên tục trên monitoring PiCCO. 2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu - Các chỉ tiêu nghiên cứu mục tiêu 1: Nhận xét sự thay đổi của một số chỉ số huyết động (Mạch, huyết áp trung bình, CVP, CI, SVRI, SVV, DO2, VO2) ở các thời điểm nghiên cứu của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. - Các chỉ tiêu nghiên cứu mục tiêu 2: Đánh giá vai trò hướng dẫn hồi sức huyết động của ScvO2 thông qua: Chẩn đoán lưu lượng tim thấp, chẩn đoán nguyên nhân lưu lượng tim thấp chẩn đoán tình trạng giãn mạch ngoại vi (SVRI thấp), đáp ứng với điều trị huyết động, mối liên hệ giữa ScvO2 với hematocrite ở bệnh nhân được theo dõi thiếu máu (Hct < 30%) và hướng dẫn của ScvO2 với truyền máu - Các chỉ tiêu nghiên cứu mục tiêu 3: Tương quan r giữa ScvO2 với điểm độ nặng SOFA, tương quan r giữa ScvO2 với lactate máu, liên quan giữa ScvO2 với DO2I, VO2I và EO2I, liên quan giữa ScvO2 với thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện, liên quan giữa ScvO2 với tỷ lệ sống, chết. 7 2.2.5. Phương pháp tiến hành nghiên cứu.  Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thỏa mãn các tiêu chuẩn nghiên cứu được chúng tôi tiến hành như sau (điền đầy đủ thông tin vào bệnh án nghiên cứu, bệnh nhân được theo dõi bằng monitor với các thông số như ECG, huyết áp không xâm lấn, SpO2, nhiệt độ...)  Chuẩn bị phương tiện: Các phương tiện tiến hành nghiên cứu bao gồm: Đặt catête tĩnh mạch trung tâm, đặt catête động mạch PiCCO, chụp Xquang phổi tại giường, hiệu chuẩn giá trị ScvO2. 2.2.6. Xử lý số liệu - Các số liệu thu được sẽ được phân tích và xử lí theo các thuật toán thống kê trên máy vi tính sử dụng phần mềm STATA 12.0. - Biến định tính được biểu diễn bằng tỷ lệ % và so sánh sự khác biệt 2, Fisher exact test. - Biến định lượng: so sánh sự khác biệt của hai giá trị giữa hai, so sánh giá trị trung bình giữa các thời điểm sử dụng t test ghép cặp hoặc sign test, tính hệ số tương quan tuyến tính r giữa hai biến định lượng. - Giá trị p < 0,05 được coi là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Độ tuổi trung bình của các đối tượng tham gia nghiên cứu là 57,4 ± 19,4 có 56,7% bệnh nhân trong nghiên cứu là nam giới và 43,3% bệnh nhân là nữ giới. Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu là nông dân (53,3%) và nghỉ hưu (18,3%). Chỉ có 3,3% là cán bộ. Nghề nghiệp khác chiếm 25%. Nguyên 8 nhân chủ yếu gây ra sốc nhiễm khuẩn ở nghiên cứu là do bệnh lý viêm phúc mạc do sỏi đường mật (chiếm 55%). 3.2. Nhận xét sự thay đổi của một số chỉ số huyết động ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 3.2.1. Diễn biến mạch tại các thời điểm nghiên cứu Bảng 3. 3. Diễn biến mạch trong quá trình điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Thời điểm n X ± SD (lần/phút) Min Max p T1 60 118,83 ± 17,34 71,0 160,0 __ T2 60 113,13 ± 20,60 68,0 158,0 pT2-T1 < 0,05* T3 60 109,13 ± 19,28 65,0 150,0 pT3-t1 < 0,05* T4 60 109,47 ± 17,39 78,0 159,0 pT4-t1 < 0,05* T5 60 104,27 ± 20,45 62,0 160,0 pT5-t1 < 0,05* T6 60 104,88 ± 21,68 75,0 170,0 pT6-t1 < 0,05* Mạch của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ở những giờ tiếp theo đều giảm so với giờ đầu, kết quả này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 3.2.2. Diễn biến huyết áp trung bình tại các thời điểm nghiên cứu 9 Bảng 3. 1. Diễn biến huyết áp trung bình trong quá trình điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Thời điểm n X ± SD (mmHg) Min Max p T1 60 74,40 ± 18,48 47 112 __ T2 60 84,50 ± 13,91 52 117 pT2-T1 < 0,05* T3 60 87,48 ± 11,82 61 122 pT3-T1 < 0,05* T4 60 89,45 ± 14,30 56 124 pT4-T1 < 0,05* T5 60 87,82 ± 13,46 60 113 pT5-T1 < 0,05* T6 60 87,72 ± 14,29 55 120 pT6-T1 < 0,05* Huyết áp trung bình của 60 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn trong nghiên cứu ở các giờ tiếp theo đều cao hơn so với giờ đầu, kết quả này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 3.2.3. Diễn biến áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) tại các thời điểm nghiên cứu Bảng 3. 5. Diễn biến áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) trong quá trình điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Thời điểm n X ± SD (mmHg) Min Max p T1 60 12,20 ± 4,49 3 20 T2 60 11,78 ± 8,81 6 20 pT2-T1>0,05* T3 60 11,40 ± 0,06 4 20 pT3-T1>0,05* T4 60 10,82 ± 4,49 3 18 pT4-T1>0,05* T5 60 12,18 ± 3,37 5 24 pT5-T1>0,05* T6 60 11,08 ± 6,69 4 20 pT6-T1>0,05* Sự khác biệt về giá trị trung bình của áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) giữa các thời điểm là không có ý nghĩa thống kê. 10 3.2.4. Diễn biến chỉ số bão hòa oxy máu tĩnh mạch chủ trên ScvO2 tại các thời điểm nghiên cứu Bảng 3. 6. Diễn biến chỉ số bão hòa oxy máu tĩnh mạch chủ trên (ScvO2) trong quá trình điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Thời điểm n X ± SD (%) Min Max p T1 60 71,3 ± 10,40 49 89 - T2 60 76,65 ± 9,71 52 93 pT2-T1 < 0,05* T3 60 77,3 ± 8,17 58 93 pT3-T1 < 0,05* T4 60 78,35 ± 7,60 58 91 pT4-T1 < 0,05* T5 60 75,83 ± 8,10 59 91 pT5-T1 < 0,05* T6 60 75,83 ± 7,44 57 90 pT6-T1 < 0,05* So với thời điểm đo ScvO2 đầu tiên, giá trị trung bình của chỉ số bão hòa ôxy máu tĩnh mạch chủ trên ở các giờ tiếp theo đều cao hơn có ý nghĩa thống kê. Như vậy, điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn đã có hiệu quả trong việc tăng chỉ số ScvO2. 3.2.5. Diễn biến chỉ số tim (CI) tại các thời điểm nghiên cứu Bảng 3. 7. Diễn biến chỉ số tim (CI) trong quá trình điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Thời điểm n X ± SD (l/phút/m2) Min Max p T1 60 3,26 ± 1,15 2,01 6,68 _ T6 60 3,69 ± 9,99 2,12 7,06 pt6-t1<0,05* T12 60 3,82 ± 8,89 1,9 5,72 pt12-t1<0,05* T24 60 3,94 ± 9,94 2,02 7,31 pt24-t1<0,05* T48 60 3,95 ± 0,03 2,04 6,92 pt48-t1<0,05* T72 60 3,89 ± 9,94 2,11 6,86 pt72-t1<0,05* 11 Kết quả phân tích cho thấy giá trị trung bình của chỉ số tim (CI) trong nghiên cứu từ giờ thứ 6 trở đi đều cao hơn có ý nghĩa thống kê so với giờ đầu (p<0,05). 3.2.6. Diễn biến chỉ số sức cản hệ thống mạch máu (SVRI) tại các thời điểm nghiên cứu So với giờ đầu tiên, giá trị trung bình của chỉ số sức cản hệ thống mạch máu (SVRI) ở các giờ tiếp theo đều giảm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05, tuy nhiên, ở giờ thứ 48, sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. 3.2.7. Diễn biến chỉ số SVV tại các thời điểm Nhìn chung, chỉ số SVV của bệnh nhân những giờ tiếp theo đều giảm so với giờ đầu (có ý nghĩa thống kê với p<0,05). Tuy nhiên, tại thời điểm 24 giờ (T4) và 72 giờ (T6), giá trị trung bình chỉ số SVV giảm so với giờ thứ nhất nhưng không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 3.2.8. Diễn biến chỉ số bão hòa ôxy máu động mạch (SaO2) tại các thời điểm nghiên cứu Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chỉ số bão hòa ôxy máu động mạch (SaO2) trong quá trình điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. 3.2.9. Diễn biến chỉ số vận chuyển ôxy (DO2I) tại các thời điểm nghiên cứu Không tìm thấy sự khác biệt về chỉ số vận chuyển oxy (DO2I) của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn giữa các thời điểm nghiên cứu so với lúc bắt đầu. 12 3.2.10. Diễn biến chỉ số tiêu thụ ôxy (VO2I) tại các thời điểm nghiên cứu Bảng 3. 12. Diễn biến chỉ số tiêu thụ ô xy (VO2I) trong quá trình điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Thời điểm n X ± SD (ml/phút/m2) Min Max p T1 43 184,42 ± 59,85 70 302 _ T2 43 156,28 ± 64,55 42 306 pT2-T1<0,05* T3 43 141,60 ± 63,54 56 309 pT3-T1<0,05** T4 43 140,49 ± 62,06 25 309 pT4-T1<0,05* T5 43 152,35 ± 58,73 46 310 pT5-T1<0,05* T6 43 140,72 ± 54,84 60 273 pT6-T1<0,05* Giá trị trung bình của chỉ số tiêu thụ oxy (VO2I) ở các thời điểm nghiên cứu đều thấp hơn so với tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, có ý nghĩa thống kê với p<0,05 3.3. Đánh giá vai trò của ScvO2 trong hướng hồi sức huyết động ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 13 3.3.1. Vai trò chẩn đoán lưu lượng tim thấp của ScvO2 Biểu đồ 3. 3. Mối tương quan giữa ScvO2 và CI ở tất cả các thời điểm (N=360) ScvO2 và chỉ số tim CI có mối tương quan đồng biến, chặt chẽ (r =0,56 và p<0,05). Chỉ số tim CI của bệnh nhân càng cao khi ScvO2 tăng lên. Bảng 3.13. Đặc tính hiệu lực chẩn đoán lưu lượng tim thấp của ScvO2 so với PiCCO Lưu lượng tim thấp ScvO2 <70% ScvO2 ≥70% Tổng CI < 3(l/phút/m2) 62 21 83 CI ≥ 3(l/phút/m2) 31 246 277 Tổng 93 267 360 ScvO2 có khả năng phát hiện 74,7% trường hợp có lưu lượng tim thấp và loại trừ được 88,8% số bệnh nhân không bị giảm lưu lượng tim. Giá trị dự đoán dương tính (PPV) là 66,7% trong khi giá trị dự đoán âm tính là 92,1%. Tỷ lệ âm tính giả và dương tính giả đều thấp dưới 30%. 3.3.2. Vai trò chẩn đoán nguyên nhân lưu lượng tim thấp do thiếu dịch (hypovolemia) của ScvO2 50 60 70 80 90 S cv O 2 2 3 4 5 6 7 CI ScvO2 toaøn thôøi ñieåm Ñöôøng tuyeán tính 14 Bảng 3.14. Đặc tính hiệu lực chẩn đoán thiếu dịch của ScvO2 so với của PiCCO ở tất cả các thời điểm Chuẩn đoán của ScvO2 Chẩn đoán của PiCCO Dương tính Âm tính Tổng Dương tính 24 0 24 Âm tính 0 9 9 Tổng 24 9 33 ScvO2 < 70% với test truyền dịch dương tính có thể đưa ra kết luận bệnh nhân có thiếu dịch, kết quả chẩn đoán tương tự như dựa theo chẩn đoán của PiCCO với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự doán dương tính và âm tính đều đạt 100%. Tỷ lệ âm tính giả và dương tính giả đều là 0%. 3.3.3. Vai trò chẩn đoán giảm sức cản mạch máu ngoại vi của ScvO2 Bảng 3.16. Mối tương quan giữa ScvO2 với chỉ số sức cản mạch máu SVRI ở từng thời điểm và trên tất cả các thời điểm (N=360) ScvO2 (%) p Hệ số tương quan r SVRI tại T1 -0,63 p<0,05* SVRI tại T2 -0.55 p<0,05** SVRI tại T3 -0.48 p<0,05* SVRI tại T4 -0.44 p<0,05* SVRI tại T5 -0.38 p<0,05* SVRI tại T6 -0.43 p<0,05** SVRI chung -0.53 p<0,05* 15 Chỉ số ScvO2 có mối tương quan nghịch biến chặt chẽ với sức cản mạch máu ngoại vi SVRI xét trên tất cả các thời điểm và tại thời điểm T1 và T2. Tại các thời điểm còn lại, SVRI có mối tương quan nghịch biến mức độ trung bình với ScvO2. Mối tương quan của ScvO2 với SVRI ở tất cả các thời điểm khi MAP<65, CI≥3 với N=11, huyết áp trung bình < 65 mmHg, CI ≥ 3 lít/phút/m2, ScvO2 có tương quan nghịch biến chặt chẽ với SVRI với r = - 0,74 và có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Với N=36, huyết áp trung bình < 65 mmHg, CI < 3 lít/phút/m2, ScvO2 và SVRI có mối tương quan nghịch biến chặt chẽ (r = -0,67), có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Bảng 3.17. Đặc tính hiệu lực chẩn đoán giảm sức cản mạch máu ngoại vi của ScvO2 với của PiCCO ở tất cả các thời điểm Chuẩn đoán của ScvO2 Chẩn đoán của PiCCO Dương tính Âm tính Tổng Dương tính 5 3 8 Âm tính 1 38 39 Tổng 6 41 47 ScvO2 ≥ 70% ở những bệnh nhân có huyết áp trung bình < 65 mmHg có thể kết luận được 62,5% số trường hợp có giảm sức cản mạch máu ngoại vi (dựa trên chẩn đoán của PiCCO). Chẩn đoán giảm sức cản mạch máu ngoại vi của ScvO2 có độ nhạy 62,5%, độ đặc hiệu 97,4%, giá trị dự đoán 16 âm tính là 92,7% và giá trị dự đoán dương tính là 83,3%. Tỷ lệ âm tính giả là 37,5%, trong khi tỷ lệ dương tính giả là 2,56%. 3.3.4. Vai trò của ScvO2 trong hướng dẫn truyền máu và sử dụng thuốc trợ tim, co mạch Có 17,2% số lần đo có ScvO2 < 70% được truyền máu, cao hơn so với nhóm có ScvO2 ≥ 70%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Nhìn chung, tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc ở nhóm có chỉ số tim < 3 l/phút/m2 cao hơn so với nhóm có chỉ số tim ≥ 3 l/phút/m2. Tuy nhiên, sự khác biệt này chỉ có ý nghĩa thống kê ở nhóm dùng dobutamin và dùng cả 2 loại thuốc dobutamin và noradrenalin (p<0,05). 3.4. Tìm hiểu giá trị của ScvO2 trong tiên lượng mức độ nặng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 3.4.1. Mối liên quan giữa ScvO2 và điểm độ nặng SOFA ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Biểu đồ 3.10. Mối tương quan giữa ScvO2 với độ nặng SOFA ở tất cả các thời điểm ScvO2 và độ nặng SOFA có mối tương quan nghịch biến mạnh (r=-0,51 và p<0,05) ở toàn bộ các thời điểm nghiên cứu. Điểm SOFA của bệnh nhân 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 S cv O 2 0 5 10 15 20 SOFA ScvO2 taïi caùc thôøi ñieåm Ñöôøng tuyeán tính 17 càng giảm khi ScvO2 tăng lên. Khi ScvO2 < 70%, ScvO2 và SOFA có mối tương quan nghịch biến chặt chẽ với r = -0,6, có ý nghĩa thống kê với p<0,05 3.4.2. Mối liên quan giữa ScvO2 và nồng độ Lactate máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Biểu đồ 3.12. Mối tương quan giữa ScvO2 với chỉ số Lactate ở tất cả các thời điểm Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự tương quan tuyến tính, nghịch chiều chặt chẽ giữa ScvO2 và lactate với r= -0,56. 3.3.4. Mối liên quan giữa ScvO2 với VO2I, DO2I và EO2I ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ScvO2 và VO2I có mối tương quan nghịch biến, chặt chẽ (r=0,57 và p<0,05). VO2I của bệnh nhân càng giảm khi ScvO2 tăng lên. ScvO2 và DO2I có mối tương quan đồng biến chặt chẽ, có ý nghĩa thống kê với r=0,59, p<0,05. Bên cạnh đó ScvO2 và EO2I (EO2I = VO2I/ DO2I) có mối tương quan đồng biến, mức độ chặt chẽ và có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 S c v O 2 0 2 4 6 8 Lactate ScvO2 taïi caùc thôøi ñieåm Ñöôøng tuyeán tính 18 3.3.5. Đặc điểm về ScvO2, số ngày thở máy, số ngày nằm phòng hồi sức, điểm SOFA, nồng độ lactate, thời gian nằm viện giữa nhóm sống và nhóm chết Nhóm chết có số ngày thở máy cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sống (p<0,05). Điểm SOFA và nồng độ lactate của nhóm chết cũng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sống. Mặc dù thời gian nằm ICU của nhóm chết cao hơn nhóm sống, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Sự khác biệt về chỉ số ScvO2 giữa nhóm sống và nhóm chết là không có ý nghĩa thống kê. Thời gian nằm viện của nhóm sống cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chết (p<0,05) 3.3.6. Mối liên quan giữa ScvO2 và tỷ lệ sống chết của bệnh nhân trong nghiên cứu Bảng 3. 23. Mối liên quan giữa ScvO2 và tỷ lệ sống chết Bệnh nhân chết Bệnh nhân sống p n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) ScvO2 <70% 76 74,51 67 25,97 p>0,05* ScvO2 ≥70% 26 25,49 191 74,03 Tổng 102 100,0 258 100,0 Tỷ lệ ScvO2 < 70% ở những trường hợp bệnh nhân chết là cao hơn so với những trường hợp bệnh nhân sống, tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Và Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chỉ số ScvO2 giữa hai nhóm sống và chết. 19 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 4.1.1. Đặc điểm về tuổi Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn là 57,4 ± 19,4 tuổi (22 - 88 tuổi). Trong nhiên cứu của chúng tôi có 34 bệnh nhân nam, chiếm 56,7%, kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của Bassetti là nam 58,3% và nữ 41,7%. Tỷ lệ bệnh nhân nam là thấp hơn nghiên cứu của Bùi Văn Tám là 79,2%. Số bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn là nông dân (chiếm tỷ lệ 53,3%). Điều này có lẽ là do những người nông dân còn nhiều khó khăn trong điều kiện môi trường và kinh tế. Đường vào của nguồn lây nhiễm chủ yếu là tiêu hóa (90%). Nguyên nhân gây ra sốc nhiễm khuẩn là do bệnh lý viêm phúc mạc do sỏi đường mật (chiếm 55%) giống như kết quả nghiên cứu của Enrico C với nguyên nhân của sốc nhiễm khuẩn chủ yếu là do sỏi đường mật chiếm 9/23 bệnh nhân (39%). 4.2. Sự thay đổi của một số chỉ số huyết động ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 4.2.1. Diễn biến của huyết áp trung bình Huyết áp trung bình tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu là 74,4 ± 18,48 (47 – 112) mmHg. Huyết áp trung bình tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu của chúng tôi cao vì tất cả các bệnh nhân đã được truyền dịch và dùng vận mạch noradrenalin trước khi chuyển đến khoa Hồi sức tích cực. Sau thời gian theo dõi, kết quả trung bình huyết áp của nhóm bệnh nhân tăng từ 74,4 ± 18,48 ở giờ thứ nhất lên 84,5 ± 13,91 giờ thứ 6 và tiếp tục tăng lên 87,72 20 ± 14,29 ở giờ thứ 72. Kết quả của chúng tôi phù hợp với các tác giả Đặng Quốc Tuấn, Thooft và cộng sự nghiên cứu hiệu quả của sự thay đổi huyết áp trung bình trên tưới máu tạng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 4.2.2. Diễn biến chỉ số bão hòa oxy máu tĩnh mạch chủ trên (ScvO2) So với thời điểm đo ScvO2 đầu tiên, giá trị trung bình của chỉ số bão hòa ôxy máu tĩnh mạch chủ trên ở các giờ tiếp theo đều cao hơn có ý nghĩa thống kê. Như vậy, điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn đã có hiệu quả trong việc tăng chỉ số ScvO2 . Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như Phạm Tuấn Đức 2011, Nguyễn Hồng Thắng, Dương Thị Hoan và Enrico C. 4.2.3. Diễn biến chỉ số sức cản hệ thống mạch máu Sức cản mạch hệ thống trung bình tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu của chúng tôi là 2007,6 ± 577,7 dynes/sec/ cm5 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao với Bùi Văn Tám, bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có sức cản mạch hệ thống trung bình trước lọc máu liên tục giảm 714 ± 243 dynes/sec/ cm5 mặc dù các bệnh nhân này đã được dùng noradrenalin liều cao trung bình là 0,91 ± 0,69 µg/kg/phút 4.2.4. Diễn biến chỉ số bão hòa ôxy máu động mạch (SaO2) của chỉ số vận chuyển (DO2I) và tiêu thụ ôxy (VO2I) Kết quả của chúng tôi về SaO2 và DO2I không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong quá trình điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Giá trị trung bình của chỉ số tiêu thụ ôxy (VO2I) ở các thời điểm nghiên cứu đều thấp hơn so với tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Khác với nghiên cứu năm 2011 của Phạm Tuấn, ông thấy chỉ số tiêu thụ ôxy (VO2) đều tăng ớ các thời điểm nghiên cứu với p>0,05. 21 4.3. Vai trò của ScvO2 trong hướng dẫn hồi sức huyết động ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 4.3.1. Vai trò chẩn đoán lưu lượng tim thấp của ScvO2 Kết quả nghiên cứu và của các tác giả nói trên đã góp phần củng cố sự ngoại suy trên lâm sàng là trong điều kiện độ bão hòa ôxy máu động mạch (SaO2), tiêu thụ ôxy cơ thể (VO2) và hàm lượng hemoglobin không đổi thì sự giảm của ScvO2 biểu thị sự giảm của lưu lượng tim (hoặc chỉ số tim CI), sự giảm ScvO2 là dấu hiệu cảnh báo sớm các nguy cơ sau mổ hơn là sự giảm của CI trên cơ thể bệnh nhân. Điều này cũng đã được các tác giả khác nghiên cứu và tổng kết 4.3.2. Vai trò chẩn đoán giảm sức cản mạch máu ngoại vi của ScvO2 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng chỉ số ScvO2 có mối tương quan nghịch biến chặt chẽ với sức cản mạch máu ngoại vi SVRI xét trên tất cả các thời điểm (r=-0,53, p<0,05) và tại thời điểm T1(r=- 0,63, p<0,05) và T2 (r=-0,55, p<0,05). 4.3. Giá trị của ScvO2 trong tiên lượng mức độ nặng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 4.3.1. Mối liên quan giữa ScvO2 và điểm độ nặng SOFA ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ScvO2 và điểm độ nặng SOFA có mối tương quan nghịch biến, chặt chẽ (r=-0,51 và p<0,05) ở toàn bộ các thời điểm nghiên cứu. Điểm SOFA của bệnh nhân càng giảm khi ScvO2 tăng lên. Trong thực tế chúng tôi chưa tìm thấy nhiều nghiên cứu ở trong và ngoài nước đánh giá kỹ lưỡng về mối liên quan của ScvO2 và bảng điểm độ nặng SOFA 4.3.2. Mối liên quan giữa ScvO2 và nồng độ Lactate máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 22 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự tương quan tuyến tính, nghịch chiều chặt chẽ giữa ScvO2 và lactate với r=-0,56 và p<0,05. Điều này khẳng định rằng khi thiếu ôxy mô biểu hiện bằng lactate máu tăng thì ScvO2 cũng giảm. 4.4.3. Đặc điểm về ScvO2, số ngày thở máy, số ngày nằm phòng hồi sức, điểm SOFA, nồng độ lactate, thời gian nằm viện giữa nhóm sống và nhóm chết Có mối liên quan rất mật thiết giữa ScvO2 với thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức (ICU), thời gian nằm viện. Nhóm chết có số ngày thở máy cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sống (p<0,05). Điểm SOFA và nồng độ lactate của nhóm chết