Tóm tắt Luận văn Nghiên cứu ứng dụng đường mổ nội soi qua xoang bướm trong phẫu thuật u tuyến yên

quá trình phẫu thuật có thể làm tổn thương cấu trúc quan trọng này gây chảy máu nặng. Nếu không cấp cứu kịp thời có thể dẫn đến tử vong Trong nghiên cứu này có 20,24% vách ngăn bám vào vách xương của ống động mạch cảnh trong, trong đó 16,67% bám vào cả 2 bên. Dây thần kinh thị giác cũng có thể bị tổn thương, do có 5,95% vách ngăn bám vào vách xương ống thần kinh thị giác 1 bên. 4.2.2.3. Hình thái động mạch cảnh trong Trong nghiên cứu này có 23,81% ĐM cảnh trong lồi vào trong xoang bướm trong đó chủ yếu là lồi cả 2 bên có vỏ xương, 16,67% bị khối u đè đầy, có 1 BN khối u bao quanh ĐM. Động mạch cảnh trong lồi vào trong xoang bướm là bất thường giải phẫu hết sức nguy hiểm bởi nếu bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật có thể gây tử vong . Dây thần kinh thị giác cũng có thể bị tổn thương khi mổ. Có 8,33% dây TK thị giác lồi vào trong xoang bướm, hay gặp nhất là lồi 2 bên có vỏ xương, 38,10% khối u xâm lấn giao thoa thị giác. 4.2.2.4. Hố yên: Nghiên cứu hình thái hố yên cũng đóng vai trò rất quan trọng; qua đó xác định kích thước, mức độ xâm lấn u. Khi khối u phát triển to làm giãn rộng hố yên. Trong nghiên cứu này có 85,71% hố yên giãn rộng, 54,76% sàn hố yên mỏng, 21,43% sàn thủng. Trong phẫu thuật nên bắt đầu mở hố yên ở vị trí mỏng, thủng rồi từ đó mở rộng ra xung quanh. 4.2.2.5. Hướng lan của khối u Các khối u vùng hố yên xuất phát từ hố yên nhưng khi phát triển lớn có thể lan rộng và xâm lấn vào vùng quanh yên và trên yên. Kết quả bảng 3.20 cho thấy 50/84 BN chiếm tỉ lệ 59,52% có khối u đè đẩy cuống tuyến yên, 32/84 BN chiếm tỉ lệ 38,10% u đè đẩy giao thoa thị giác. Đặc biệt cần lưu ý các u xâm lấn vào xoang hang. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 23/84 BN chiếm tỉ lệ 27,38% u xâm lấn xoang hang, cao hơn tỉ lệ 9% của Dehdashti [80], và 20,4 % của Mortini. Điều này có thể do phần lớn các khối u trong nghiên cứu của chúng tôi là u tuyến yên lớn độ III và IV. 4.3. Biến chứng ngay sau phẫu thuật Chảy dịch não tuỷ: Kết quả bảng 3.22 cho thấy 10/84 BN chiếm 11,90% có chảy dịch não tủy ngay trong phẫu thuật . Các trường hợp này là bệnh nhân có u tuyến yên loại macroadenoma, khi lấy hết u có chảy dịch não tủy. Với những trường hợp này, chúng tôi sử dụng mỡ bụng, gelaspon và mảnh xương nhỏ, vạt niêm mạc để bít lấp và tạo hình lại sàn hố yên rồi bơm keo sinh học. Một số trường hợp có kết hợp đặt catheter dẫn lưu nước não tủy ở thắt lưng trong 3-5 ngày. Kết quả là không có trường hợp nào có biến chứng thực sự là rò nước não tủy kéo dài sau phẫu thuật. Nghiên cứu của Senior [24] có 19,3% rò dịch não tuỷ trong mổ và 10,3% rò sau mổ với biểu hiện chảy nước mũi trong kéo dài Chảy máu: Trong nghiên cứu này không gặp những biến chứng chảy máu nặng như tổn thương động mạch cảnh trong, tĩnh mạch xoang hang hay các mạch máu não khác. Tỉ lệ chảy máu của Senior [24] là 5,2%. Nghiên cứu của Đồng Quang Tiến [70] có 1,9% chảy máu não thất và 1,9% chảy máu màng mềm. Kết quả nghiên cứu bảng 3.22 cho thấy 9/84 BN chiếm tỉ lệ 10,71% trong quá trình phẫu thuật có chảy máu khi lấy u. Những trường hợp này hầu hết là các macroadenoma. 4.4. Đánh giá chức năng mũi xoang sau phẫu thuật 4.4.1. Đánh giá về hình thái giải phẫu mũi xoang sau phẫu thuật 4.4.1.1. Hình thái vách ngăn và cuốn mũi Trong nghiên cứu này không có trường hợp nào sau mổ bị biến dạng tháp mũi. Trong khi đó, báo cáo kết quả của phương pháp mổ xuyên qua vách ngăn sử dụng kính hiển vi (KHV) của Postalci có 3,2% mũi biến dạng hình yên ngựa, 3,2% bị sập chóp mũi. Đây là hậu quả của việc bẻ, lấy đi nhiều vách ngăn mũi. Kết quả bảng 3.25 cho thấy trước phẫu thuật có 2/84 BN có cuốn giữa quá phát. Trên hình ảnh CLVT các trường hợp quá phát cuốn giữa là do có xoang hơi cuốn giữa. Trong quá trình phẫu thuật chúng tôi đã lấy xoang hơi cuốn giữa ở cả BN này để đường vào xoang bướm và hố yên có thể rộng rãi hơn. Có 2/84BN chiếm tỉ lệ 2,38% có dính cuốn vào vách ngăn. Tỉ lệ này trong nghiên cứu của You Cheng [25] là 3/129 BN (2,3%), Kahilogullari.G [72] là 1/25 BN (4%). Với những BN này chúng tôi đã tiến hành tách dính cho BN và điều trị thuốc tại chỗ, việc can thiệp xử trí sớm tình trạng dính cuốn mũi vào vách ngăn rất quan trọng, giúp đảm bảo sự thông thoáng cho hốc mũi. 4.4.1.2. Hình thái niêm mạc mũi Động tác bẻ các cuốn mũi ra thành bên, các thao tác với ống hút và dụng cụ phẫu thuật trong hốc mũi trong quá trình phẫu thuật có thể gây tổn thương phù nề niêm mạc các cuốn mũi và phần trước vách ngăn. Chúng tôi đã hạn chế tối đa việc đặt merocels trong hốc mũi, để đảm bảo không cản trở quá trình thông khí và dẫn lưu mũi xoang, Theo bảng 3.26, niêm mạc mũi viêm, phù nề sau phẫu thuật 1 tháng có 9/84 BN chiếm tỉ lệ 10,71%. Các BN này được điều trị nội khoa, hướng dẫn rửa mũi và xịt thuốc tại chỗ tích cực, sau 3 tháng chỉ còn 5/84 BN chiếm tỉ lệ 5,95% có niêm mạc còn phù nề nhẹ, không có BN nào bị thoái hoá polyp. 4.4.2. Đánh giá về chức năng mũi xoang 4.4.2.1. Chức năng thở Hình thái giải phẫu của hốc mũi bao gồm cấu trúc các cuốn mũi, vách ngăn cũng như tình trạng viêm nhiễm hay không của niêm mạc mũi xoang sau phẫu thuật sẽ quyết định chức năng thở của BN có bị ảnh hưởng hay không. Các nghiên cứu đánh giá về các biến chứng mũi xoang của phương pháp mổ u tuyến yên qua mũi bằng kính hiển vi cho thấy tỉ lệ bệnh nhân bị ngạt tắc mũi kéo dài, mất hoặc giảm ngửi khoảng 30% do vẹo, dính vách ngăn, viêm mũi xoang [71]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả các bảng 3.25, bảng 3.26, bảng 3.27 như đã phân tích ở trên cho thấy trong quá trình phẫu thuật chúng tôi đã rất lưu ý đến việc tôn trọng các cấu trúc giải phẫu, hạn chế làm tổn thương niêm mạc mũi xoang. Chúng tôi cũng đã giải quyết những biến đổi giải phẫu bằng thủ thuật như chỉnh hình xoang hơi cuốn giữa, hoặc điều trị nội khoa xịt thuốc tại chỗ đối với các trường hợp quá phát cuốn dưới để giảm thiểu ảnh hưởng không tốt đến chức năng mũi xoang. Kết quả bảng 3.28 trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sau 3 tháng, qua đánh giá chức năng thở bằng gương Glatzel chỉ có 5/84 trường hợp ngạt mũi mức độ nhẹ chiếm tỉ lệ 5,95% và 4/84 trường hợp ngạt mũi mức độ trung bình chiếm tỉ lệ 4,76%. Đây là điểm khác biệt rất lớn của phương pháp mổ nội soi với kính hiển vi. 4.4.2.2. Chức năng ngửi Kết quả về chức năng ngửi trong các nghiên cứu trong phẫu thuật u tuyến yên bằng phương pháp xuyên vách ngăn với KHV của Kahilogullari.G: 52% giảm ngửi, 20% mất ngửi; Postalci: 9,6% mất ngửi, 6,5% giảm ngửi. Chúng tôi dùng bộ test ngửi PEA của Trường đại học UNC - Hoa Kỳ để đánh giá khách quan chức năng ngửi . Kết quả cho thấy chức năng ngửi rất ít bị ảnh hưởng: chỉ có 7,14% giảm ngửi, không có trường hợp nào mất ngửi. Kết quả này thể hiện ưu điểm của đường mổ nội soi qua xoang bướm. 4.4.2.3. Các biến chứng mũi xoang trong nghiên cứu này cũng gặp tỉ lệ thấp trong đó: xơ dính hốc mũi: 2,38%, viêm xoang bướm đơn thuần: 4,76%, viêm mũi xoang: 5,95%. Kinh nghiệm để giảm các biến chứng này là: không giật, xé rách niêm mạc mũi xoang, hạn chế cắt, đốt niêm mạc mũi xoang, khi cần bít lấp xoang bướm phải lấy hết niêm mạc xoang, đặt lại vách ngăn, các cuốn mũi về vị trí cũ tránh di lệch sau mổ, đặt vật liệu tự tiêu giữa 2 mặt niêm mạc tiếp xúc để tránh xơ dính, hạn chế: nhét bấc mũi, đặt ống dẫn lưu mũi, bịt lấp xoang; chăm sóc, rửa mũi, làm sạch mũi xoang sau mổ. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 84 BN u tuyến yên được phẫu thuật theo đường mổ nội soi qua xoang bướm chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1. Hình thái giải phẫu mũi - xoang bướm nội soi và CLVT 1.1. Đặc điểm chung. - Lứa tuổi hay gặp nhất là 41-60 tuổi (40/84 BN: 47,62%). - Tỉ lệ nam và nữ không có sự khác biệt. - Các triệu chứng thường gặp do khối u chèn ép sọ não, rối loạn thị giác và rối loạn nội tiết. Các triệu chứng mũi xoang ít gặp. - Chủ yếu là loại u tuyến yên không tăng tiết: (67/84 BN: 79,76%) 1.2. Nội soi mũi - Lỗ thông xoang bướm. 100% có 1 lỗ thông và đều ở ngách bướm sàng. Khoảng cách từ lỗ thông xoang bướm đến bờ trước tiểu trụ trung bình 75mm - Tình trạng hốc mũi. Vẹo vách ngăn: 7,14% , cuốn mũi giữa quá phát: 2,38%, cuốn mũi dưới quá phát: 3,57%. Có 1 BN (1,19%) khối u xâm lấn vào hốc mũi 1.3. Kết quả chụp CLVT mũi xoang - Xoang bướm + Loại dưới và sau hố yên là hay gặp nhất (73/84 BN: 86,91%). + Loại 1 vách ngăn chiếm tỉ lệ cao nhất (48/84 BN: 57,14%). + 17/84 BN (20,24%) vách ngăn bám vào vách xương của ống động mạch cảnh trong, trong đó 14/84 BN (16,67%) bám vào cả 2 bên. + 5/84 BN (5,95%) vách ngăn bám vào vách xương ống thần kinh thị giác 1 bên. + 25/84 BN (29,76%) xoang bướm mờ do u xâm lấn từ hố yên xuống, trong đó chủ yếu là mờ 1 phần (16/84 BN: 19,05%). + 14/84 BN (16,67%) thành xương xoang bướm bị xâm lấn phá hủy - Động mạch cảnh trong + 20/84 BN (23,81%) ĐM lồi vào trong xoang bướm trong đó chủ yếu là lồi cả 2 bên có vỏ xương: 15/84 BN (17,86%). + 14/84 BN (16,67%) bị khối u đè đầy, có 1BN khối u bao quanh ĐM. - Thần kinh thị giác + 7/84 BN (8,33%) TK thị giác lồi vào trong xoang bướm, hay gặp nhất là lồi 2 bên có vỏ xương (5/84BN: 5,95%) + 32/84 BN (38,10%) khối u xâm lấn giao thoa thị giác. - Hố yên + Giãn rộng là hình thái hay gặp nhất 72/84 BN (85,71%). + 64/84 BN (76,19%) sàn hố yên bị tổn thương, trong đó sàn mỏng 46/84 BN (54,76%), sàn thủng: 18/84 BN (21,43%). 2. Đánh giá ảnh hưởng đến chức năng của mũi xoang sau 3 tháng - Không có trường hợp nào ảnh hưởng đến chức năng thẩm mỹ - Chức năng thở ít bị ảnh hưởng : 9/84 BN (10,71%) ngạt mũi trung bình và nhẹ. - Chức năng ngửi ít bị ảnh hưởng: 6/84 BN (7,14%) giảm ngửi. Không có trường hợp nào mất ngửi. - Các biến chứng mũi xoang chiếm tỉ lệ thấp trong đó: xơ dính hốc mũi: 2/84 BN (2,38%), viêm xoang bướm đơn thuần: 4/84 BN (4,76%), Viêm mũi xoang: 5/84 BN (5,95%) Đường mổ nội soi qua xoang bướm là đường mổ hiệu quả, an toàn, ít ảnh hưởng đến chức năng mũi xoang KIẾN NGHỊ - Trước phẫu thuật + Cần chụp CLVT mũi xoang để đánh giá hình thái và các cấu trúc xung quanh. + Khám nội soi mũi xoang và điều trị viêm mũi xoang (nếu có). - Trong phẫu thuật + Gây mê chỉ huy hạ huyết áp và đặt thuốc co mạch tại chỗ để giảm chảy máu mũi + Thực hiện đường mổ ở 2 bên mũi để thuận lợi lấy u và giảm các biến chứng + Đối với vách ngăn mũi. Tránh lấy quá nhiều sụn, xương vách ngăn. + Đối với niêm mạc mũi và cuốn mũi.  Thao tác nhẹ nhàng, chính xác, không giật, xé, hạn chế cắt, đốt.  Không đông điện vùng biểu mô ngửi ở phần cao vách ngăn và trần sàng  Đặt vật liệu ngăn cách tại điểm tiếp xúc giữa 2 mặt niêm mạc để phòng tránh xơ dính.  Đặt lại các cuốn mũi về vị trí ban đầu khi kết thúc phẫu thuật  Hạn chế nhét bấc mũi. Nếu có chỉ định nên dùng các vật liệu mềm, tự tiêu và rút sớm. + Đối với xoang bướm.  Cuốn mũi trên và lỗ thông xoang bướm là mốc quan trọng để mở vào xoang bướm  Mở rộng lỗ thông theo hướng vào trong, xuống dưới. Không mở lên cao và rất thận trọng khi mở rộng thành ngoài.  Khi khối u tuyến yên lớn, xâm lấn vào xoang bướm thì cần mở rộng xoang bướm để lấy u.  Khi cần bít lấp xoang bướm phải lấy hết niêm mạc xoang bướm để tránh tạo u nhày sau này.  Cực kỳ thận trọng trong trường hợp sau:  Vách ngăn xoang bướm bám vào lồi động mạch cảnh trong và dây thần kinh thị giác  Động mạch cảnh trong và thần kinh thị giác lồi vào xoang bướm không có vỏ xương + Đối với hố yên  Khi mở cửa sổ xương luôn bắt đầu ở đường giữa. Nên mở rộng lên trên, xuống dưới và rất thận trọng khi mở sang hai bên.  Nếu hố yên thủng, mỏng thì bắt đầu mở của sổ xương ở vị trí này. - Sau mổ + Nội soi, hút rửa vệ sinh mũi xoang + Điều trị chống nhiễm trùng và chống viêm mũi xoang - Phẫu thuật viên Nắm vững giải phẫu và thực hành thành thạo phẫu thuật nội soi mũi xoang MINISTRY OF EDUCATION & TRAINING MINISTRY OF HEALTH HANOI MEDICAL UNIVERSITY TRAN THI THU HANG RESEARCH ON THE APPLICATION OF ENDOSCOPIC TRANSSPHENOIDAL SURGERY FOR PITUITARY ADENOMA Major : Otorhinolaryngology Code : 62720155 SUMMARY OF DOCTORAL THESIS IN MEDICINE HA NOI – 2019 THESIS COMPLETED AT: HA NOI MEDICAL UNIVERSITY Supervisor: Prof. Nguyen Dinh Phuc, MD, PhD Reviewer 1: Reviewer 2: Reviewer 3: Thesis will be defended at The Commission for PhD thesis assessment of Ha Noi Medical University. At , date Thesis can be consulted at: - National Library of Vietnam - Library of Hanoi Medical University LIST OF RESEARCH WORKS OF THE AUTHOR PUBLISHED RELATED TO THE THESIS 1. Dong Van He, Ly Ngoc Lien, Nguyen Thanh Xuan, Nguyen Duc Hiep, Le Cong Dinh, Tran Thi Thu Hang, Vu Trung Luong (2011) Endoscopic surgery for pituitary adenoma. Journal of Practical Medicine, page 304-310. 2. Tran Thi Thu Hang, Dong Van He and Nguyen Dinh Phuc (2018). Characteristics of sphenoid sinus and related structures’s morphology on computerized tomography in sellar tumor patients. Vietnam ENT Journal No. 3/2018 (December 2018) pages 19-24. 3. Tran Thi Thu Hang, Dong Van He and Nguyen Dinh Phuc (2018). Endoscopic transsphenoidal pituitary surgery - results in 80 cases. Vietnam ENT Journal No. 3/2018 (December 2018) page 5-1. 1 INTRODUCTION Reasons for choosing this topic Pituitary tumors are tumors that originate from the anterior pituitary, mostly benign, accounting for 10-15% of intracranial tumors. Clinical manifestations are mainly endocrine disorders, hypopituitarism, compression of surrounding structures, which can endanger patients’ lives. Treatment methods include internal medicine, radiation therapy and surgery, in which surgery is an important and effective measure. Surgery for pituitary tumors is dangerous because of the tumor location in the functional area, which involves many important blood and nerve structures. In the past, the tumor was removed by the skull opening approach, but due to high mortality and complications, it is now only applicable to some cases. Since the 60s of the 20th century, the transnasal transsphenoidal approach with the aid of microscope has been applied. This approach has many advantages over the opening approach, however it is still limited in the ability to remove tumors, and also causes many complications on the nose and sinuses, affecting the quality of life of patients. The first endoscopic transsphenoidal surgery was performed in 1992, showing a better chance of removing tumors, limiting complications, and shorter surgery time. However, this approach also faces many difficulties when it comes to variants of sphenoid sinuses and nearby structures such as internal carotid artery and optic nerve. The pituitary tumors that invade around may alter the anatomical morphology of these structures, increasing the risk of injury. Therefore, it is necessary to study the morphology of sphenoid sinus and surrounding structures to help create the anatomical map preoperatively to select the approach and predict difficulties and dangers, preventing complications from happening. 2 Studies have shown that endoscopic transsphenoidal surgery is minimally invasive, but more or less this approach can affect sinonasal functions. In Vietnam, although this approach has been widely used, the issue has not been studied. We need to have a comprehensive study to gain experience and make recommendations to limit complications and improve the quality of life of patients. Derived from the urgency of the above issues, the topic "Research on the application of endoscopic transsphenoidal surgery for pituitary tumor" was conducted. Aims of study 1. To describe the morphology of the nose and sphenoid sinus using endoscopy and computed tomography in pituitary tumors patient. 2. To evaluate the effect on sinonasal function after endoscopic transsphenoidal surgery for pituitary tumor. NEW CONTRIBUTIONS OF THE THESIS 1. Description of the morphology of the nose and sphenoid sinus using endoscopy and computed tomography in pituitary tumors patient. 2. Application of olfactory test on evaluation of nasal function after endoscopic transsphenoidal pituitary surgery . 3. Making recommendations for surgeons on endoscopic transsphenoidal pituitary surgery STRUCTURE OF THE THESIS The thesis consists of 120 pages, introduction 2 pages, overview 40 pages, patients and methods 21 pages, results 22 pages, discussion 30 pages, conclusions 2 pages, recommendation 2 pages. 31 tables, 32 figures, 17 photos annexes (annexed medical records). 113 references including English, Vietnamese, French references . Chapter 1 3 OVERVIEW 1.1. History 1.1.1. Worldwide Schloffer (1907): performed the first transnasal pituitary tumor removal by external incision. Cushing (1914): nasolabial, transseptal, transsphenoidal approach. Hirsch (1910): endonasal, transseptal, transsphenoidal approach. Hardy (1967): microcopic transseptal transsphenoidal approach. Jankowski (1992): endoscopic transsphenoidal approach. 1.1.2. Vietnam Before 2000: open approach for all pituitary tumors surgery. June 2000: the first microcopic transseptal transsphenoidal approach at VietDuc Hospital. 2008: the first endoscopic transsphenoidal pituitary tumor surgery at ENT Hospital Ho Chi Minh City with the combination of ENT specialists and Neurosurgeons. September 2009: endoscopic transsphenoidal pituitary tumor surgery at Hanoi Medical University Hospital. 1.2. Brief in anatomy of nasal cavity, sphenoid sinus and pituitary fossa 1.2.1. Nasal cavity There are 4 walls: The medial wall is the nasal septum, formed by the quadrilateral cartilage anterosuperiorly, perpendicular plate of the palatine bone inferoanteriorly, perpendicular plate of the ethmoid bone posterosuperiorly and vomer inferoposteriorly. The lateral wall is made up of the palatine bone, lacrimal bone, sphenoid bones and nasal turbinates. There are 3 turbinates on each side: superior, middle and inferior turbinates. Under the turbinates are the corresponding meatus: superior, middle and inferior meatus. 4 Figure 1.1. The nasal turbinates and meatus. Respiratory mucosa: covers the majority area of the nasal cavity and paranasal sinuses. Olfactory mucosa: covers the ethmoid roof, upper part of the septum and superior turbinate, with surface area is 2-3 cm2 and yellowish color. 1.2.2. Sphenoid sinus: located in the sphenoid body, between the anterior and middle skull base. Sphenoid bone is divided into 3types depending on the degree of pneumatization and relation to pituitary fossa: conchal, presellar, sellar & postsellar. Conchal type Presellar type Sella & postsellar type 1.2.3. Pituitary fossa: lined by the meninges, the pituitary is the main component in the fossa, consisting of the pituitary stem and the two lobes. There are important surgical structures surrounding: optic chiasm, cavenous sinus, internal carotid artery. 1.3. Pathology 1.3.1. Classification - Based on hormonal secretion: functioning, nonfunctioning - Based on size:  Small (microadenoma): < 10mm 5  Large (macroadenoma): 10 - 30mm  Giant: > 30mm - Based on the invasion of pituitary adenomas (classified by Hardy): stages A, B, C, D, E. 1.3.2. Diagnosis Definitive diagnosis - Clincal:  Hormon-secreting pituitary adenoma syndrome.  Compression syndrome.  Syndrome of pituitary stroke. - Laboratory: Pituitary hormones: LH, FSH, Prolactin, TSH, GH, ACTH MRI: tumor in the pituitary fossa, hyposignal in T1, isosignal in T2. CT Scan: iso/hypodensity tumor, bony erosion in pituitary fossa, pituitary floor and sphenoid sinus. Differential diagnosis - Menigopharyngeal tumor, meningioma, germinoma, Rathke cyst 1.3.3. Surgical treatment 1.3.3.1. Objectives: - Remove tumor, decrease compression, normalise intracranial pressure. - Adjust pituitary hormones back to normal - Avoid or minimize the rate of tumor recurrence. - Preserve as much as possible the normal part of pituitary gland. - Determine the nature of the tumor. 1.3.3.2. Approaches - Skull opening. - Transsphenoid: + Microscopic transnasal transsphenoidal approach. 6 + Endoscopic transnasal transsphenoidal approach. 1.3.3.3. Endoscopic transnasal transsphenoid approach - Indication: + Tumor with clinical compression manifestations. + Intratumoral hemorrhage or necrosis. + Primary or secondary functioning tumor: Cushing syndrome, acromegaly. + Failed medical treatment or radiation therapy. + Biopsy to determine the nature of the tumor. - Contraindications: + Tumor invading anterior, middle and posterior fossa. + Tumor invading superior to the pituitary fossa, hourglass tumor, the lower part of tumor in the pituitary fossa is too small. + The upper part of tumor is fibrosed, the tumor cannot be lowered after removing the inferior portion via the transsphenoidal approach. + When doubting the nature of the tumor as an aneurysm. + Hypopneumatized sphenoid sinus. + Nasal deformities: small nostrils. - Factors to consider when selecting this approach + Size, thickness of pituitary walls and floor. + Sphenoid sinus: type, walls of sinus. + Internal carotid artery morphology and relation to sinus. + Tumor invading pituitary fossa and sphenoid sinus. + Prior treatment: surgery, radiation, endocrinological treatment. + Equipment and experience of surgeons on endoscopic surgery. - Surgical steps: Endonasal: expose and enlarge the natural ostium of sphenoid (unilateral or bilateral). Sphenoid: remove the septum, expose the pituitary floor. Pituitary fossa: open the floor, incise the meninge to expose and remove the tumor. 7 - Advantages + Observe the surgical field and accurately assess the anatomical landmarks in the nose, sphenoid sinus and pituitary fossa + Increase the ability to remove the tumor by direct looking and removing to distinguish tumor with normal pituitary tissue. Using endoscopes of different angles to dissect tumor in difficult locations such as: front, back, top and sides of pituitary fossa. + Limit complications and sequelae. Intervention in the nasal cavity should minimize the complications of the nose and sinuses nose. Do not leave sequelae of numbness. + Shorten the time of surgery and hospitalization. - Disadvantages: + Surgeons needs to master the endoscopic instruments. Sometimes it is necessary to have two surgical groups: ENT specialists and neurosurgeons. + It is difficult to perform this approach if there are abnormalities in nose surgery such as narrow nostrils. - Complications + Death . + Epistaxis or intracranial hemorhage. + Hypothalamus lesions. + Damage to cranial nerves. + Cerebrospinal fluid leakage. + Meningitis. + Pituitary hypofunction. + Rhinosinus complications. Causes: damage to nasal mucosa due to suction, coagulation, dissection, turbinates were fractured or cut. Sinus ostium was obstructed following packing, mucosa edema, scar formation, inadequate postoperative care. Common complications: sphenoiditis, mucocele, intranasal scar, smell disturbance, epistaxis. 8 Management: nasal irrigation and medical treatment with antibiotics, anti-inflammatory medicine. Endoscopic sinus surgery for appropriate cases. Chapter 2 PATIENTS AND METHODS 2.1. Patients: Patients diagnosed with pituitary adenoma and underwent surgery at Neurosurgery Center of VietDuc Hospital from September 2011 to October 2014. 2.1.1. Selection criteria: - Patients were diagnosed with pituitary adenoma by mean of clinical examination, blood testing and gadolinium-enhanced MRI. - Had paranasal sinus CT scan in three planes (axial, coronal, sagittal). - Had been examined endocopically and tested for repiratory, olfactory functions. - Underwent endoscopic endonasal transsphenoidal tumor surgery. - Post-op histopathological findings confirmed pituitary adenoma. - Had been endoscopically examined and evaluated for repiratory, olfactory function after surgery. - Agreed to participate in research. 2.1.2. Exclusion criteria - Contraindication to surgery. - Prior history of endonasal surgery. - Hypopneumatized sphenoid sinus. - Deformities of the nasal cavity. - Active infection in the nose and sinuses. 2.2. Methods: 2.2.1. Research design: prospective study, case series with intervention without control group. 2.2.2. Sampling: purposive sampling of 84 patients who met the selection and exclusion criteria. 9 2.2.3. Research steps Step 1: research approval, preparation of medical records. Step 2: study the clini