Vai trò dẫn lưu mật và đặt stent qua da trong điều trị giảm nhẹ tắc mật do bệnh ác tính

VAI TRÒ DẪN LƯU MẬT VÀ ĐẶT STENT QUA DA TRONG ĐIỀU TRỊ GIẢM NHẸ TẮC MẬT DO BỆNH ÁC TÍNH TÓM TẮT Mở đầu: Tắc mật do bệnh ác tính thường gặp. Điều trị triệu chứng tắc mật là cần thiết để cải thiện chất lượng sống và thời gian sống cho bệnh nhân. Nghiên cứu này nhằm đánh giá vai trò của phương pháp dẫn lưu mật và đặt stent qua da trong điều trị triệu chứng tắc mật. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá khả năng giải áp mật và những biến chứng của thủ thuật dẫn lưu mật và đặt stent qua da. Phương pháp nghiên cứu: mô tả, tiền cứu, thực hiện từ tháng 1-2008 đến tháng 8-2009 tại bệnh viên ĐH Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả: 55 trường hợp (TH) tắc mật ác tính được thực hiện dẫn lưu mật hoặc đặt stent qua da. Sau 1 tháng bilirubin toàn phần giảm 76,3%, AST giảm 59,3%, ALT giảm 66,9% so với trước thủ thuật. Không có trường hợp nào tử vong do thủ thuật, một số trường hợp có biến chứng nhẹ và khắc phục dễ dàng. Kết luận: Dẫn lưu mật và đặt stent qua da an toàn và hiệu quả giúp tránh biến chứng do tắc mật gây ra, góp phần cải thiện tiên lượng sống cho bệnh nhân. Từ khóa: Tắc mật ác tính, dẫn lưu mật xuyên gan qua da, stent da-mật. ABSTRACT THE ROLE OF PERCUTANEOUS TRANSHEPATIC BILIARY DRAINAGE AND STENT PLACEMENT IN PALLIATIVE TREATMENT OF MALIGNANT OBSTRUCTIVE JAUNDICE Nguyen Quoc Vinh, Dang Tam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 1 – 2010: 98 - 103 Background: Malignant biliary obstructive deseases are common. Palliative treatments for resolving jaundice are essential in these patients to improve survival length and quality. This study was designed to evaluate the role of percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) and stent placement in biliary obstruction. Objectives: To evaluate biliary depression efficacy and complications of PTBD and stent placement procedures. Method: Prospective description, from 1-2008 to 8-2009 at University Medical Center. Result: 55 cases of malignant obstructive jaundice were performed PTBD or stent placement. Total bilirubin decrease 76.3%, AST decrease 59.3% and ALT decrease 66.9% after 1 month. There was no mortality relate procedure and some mild complications. Conclusion: PTBD and stent placement is safe and effective to prevent cholestasis complications and improve survival prognosis. Key words: Malignant obstructive jaundice, percutaneous transhepatic biliary drainage, cutaneous biliary stent. ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc mật do nguyên nhân ác tính như ung thư đường mật, ung thư từ cơ quan lân cận xâm lấn đường mật (ung thư túi mật, ung thư tế bào gan, ung thư tụy) hay ung thư di căn vùng rốn gan gây tắc mật thường gặp. Khả năng phẫu thuật triệt để tùy nguyên nhân nhưng nhìn chung thấp. Tránh biến chứng do tắc mật là cần thiết khi phẫu thuật không còn đặt ra. Đặt stent qua nội soi hoặc dẫn lưu mật và đặt stent qua da được lựa chọn khi không còn chỉ định phẫu thuật. Mỗi kỹ thuật có những thuật lợi, bất lợi cũng như tai biến, biến chứng nhất định. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá khả năng giải áp mật cũng như xác định tỉ lệ những tai biến biến chứng của kỹ thuật dẫn lưu mật và đặt stent qua da. ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu mô tả tiền cứu, được thực hiện từ tháng 1-2008 đến tháng 8-2009 tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Đối tượng Những trường hợp tắc mật do nguyên nhân ác tính mà quá chỉ định phẫu thuật triệt để hay phẫu thuật điều trị triệu chứng, những trường hợp phẫu thuật không giải quyết được tắc mật hay bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật. Loại trừ trường hợp có rối loạn động máu nặng (PT<60%, tiểu cầu < 50.000), báng bụng và đường mật không dãn trên siêu âm. Dụng cụ Máy siêu âm với đầu dò 3,5MHz. Máy X quang C-arm. Kim Secalon 16G. Dây dẫn đường(DDĐ): đầu chữ J và thẳng. Bộ ống nong và ống dẫn lưu (ODL) 8F-16F. Ống silicon 14F, ống latex phủ silicon 16F. Thuốc tê lidocain, ống tiêm, túi chứa dịch. Kỹ thuật Chọc đường mật qua da dưới hướng dẫn siêu âm theo kỹ thuật bàn tay tự do của Matalon TA(Error! Reference source not found.). Đưa DDĐ theo ca-the-te vào đường mật. Cố gắng vượt qua đoạn hẹp đường mật và xuống tá tràng. Nếu DDĐ qua được đoạn hẹp: Nong đường hầm mật da và nong đoạn hẹp theo kỹ thuật nong bằng ống. Đặt ODL qua đoạn hẹp có tạo các lỗ bên trên và dưới đoạn hẹp. Sau 2 tuần ODL được thay bằng ống silicon và bít đầu ngoài tạo thành stent da-mật. Nếu DDĐ không vượt qua đoạn hẹp mà tổng trạng bệnh nhân tốt: chuyển dẫn lưu mật vào hỗng tràng (shunt mật-ruột) bằng cách: sau khi dẫn lưu mật ra ngoài 2 tuần, bệnh nhân được đặt 1 ống mở hỗng tràng và nối ống mở hỗng tràng này với ODL mật. Nếu tổng trạng bệnh nhân xấu thì chỉ dẫn lưu mật ra ngoài. Đánh giá kết quả Xét nghiệm bilirubin toàn phần, trực tiếp, gián tiếp, AST, ALT, ion đồ sau thủ thuật 4 ngày, 2 tuần và 1 tháng. Xác định tai biến khi thực hiện thủ thuật: chọc vào mạch máu, thủng đường mật khi nong, thủng màng phổi, chảy máu đường mật. Biến chứng sớm: nhiễm trùng đường mật, tụt ODL mật, chảy máu đường mật, viêm phúc mạc mật. Biến chứng muộn: tắc ODL/stent, tụt ODL/stent, nhiễm trùng đường mật, nhiễm trùng hoặc rò mật quanh chân ống. Đánh giá cải thiện lâm sàng, thời gian sống sau thủ thuật. KẾT QUẢ Từ tháng 1-2008 đến tháng 8-2009 chúng tôi thực hiện dẫn lưu mật và đặt stent qua da cho 55 trường hợp (TH) tắc mật ác tính. Tuổi từ 30 đến 89, trung bình 63,6 tuổi. Trong đó có 29 nam và 26 nữ (nam/nữ = 1,12). Nguyên nhân tắc mật ác tính gồm: Ung thư đường mật 25TH (45,5%), ung thư tế bào gan 5TH (9,1%), ung thư túi mật 5TH (9,1%), ung thư dạ dày di căn 14TH (25,5%), ung thư đại tràng 4TH (7,3%), ung thư buồng trứng 1TH (1,8%), ung thư tụy 1TH (1,8%). Các thủ thuật gồm Dẫn lưu ra ngoài: 16TH (nhóm 1). Đặt stent da-mật: 31TH (nhóm 2). Shunt mật-ruột: 8TH (nhóm 3). Kỹ thuật thực hiện Số lần chọc kim vào đường mật Bảng 1: Số lần chọc kim vào đường mật. Số lần chọc Số TH Tỉ lệ (%) 1 lần 42 76,4 2 lần 11 20,0 3 lần 2 3,6 Tổng 55 100 Đa số chọc 1 lần vào đường mật (76,4%), không TH nào chọc quá 3 lần. 6 lần chọc nhát đầu tiên vào mạch máu, chọc lại đều vào đường mật, không gây tai biến gì. Vị trí ống mật được chọc Bảng 2: Vị trí ống mật được chọc. Ống mật được chọc Số TH Tỉ lệ (%) Ống HPT II 1 1,8 Ống HPT III 36 65,5 Ống HPT V 7 12,7 Ống HPT VI 2 3,6 Ống HPT VII 2 3,6 Ống HPT VIII 1 1,8 Ống HPT III - V 4 7,3 Ống HPT III - VI 1 1,8 Ống HPT III - VII 1 1,8 Tổng 55 100 Vị trí ống mật thường chọc nhất là ống HPT III (65,5%), nếu chọc bên phải thì thường chọc vào ống HPT V hoặc VI. 6 TH chọc 2 bên do tắc ở hợp lưu mà bên phải và trái không thông nhau. Vị trí tắc mật Bảng 3: Vị trí tắc mật trên X quang. Vị trí tắc mật Số TH Tỉ lệ (%) Hợp lưu, phải–trái còn thông. 29 52,7 Hợp lưu, phải–trái không thông. 8 14,5 Đoạn giữa ống mật chủ. 15 27,3 Đoạn cuối ống mật chủ. 3 5,4 Tổng. 55 100 8 TH tắc ở vùng hợp lưu mà bên phải và trái không thông nhau có 6 TH can thiệp 2 bên, 2TH do tiên lượng quá xấu nên chỉ can thiệp 1 bên. 3 TH tắc ở đoạn cuối OMC đều có tiền căn cắt dạ dày, không thực hiện đặt stent qua nội soi được. Số lần can thiệp thủ thuật Biểu đồ 1: Số lần can thiệp thủ thuật Thường nhất là can thiệp 3 lần gồm 1 lần chọc mật dẫn lưu với ống 10-12F, 1 lần nong lên 14-16F và 1 lần thay bằng ống silicon. Những TH can thiệp từ 4 lần trở lên do biến chứng tắc hoặc tụt ống. Đường kính ODL Đường kính ODL Số TH Tỉ lệ (%) 10F 7 12,7 12F 3 5,5 14F 30 54,5 16F 16 29,1 Biểu đồ 2. Đường kính ODL 10 TH dùng ống pigtail (7 TH ống 10F và 3 TH ống 12F), thường sử dụng ống silicon và đường kính đạt được 14-16F. Thay đổi sinh hóa sau thủ thuật. Sự thay đổi bilirubin Sau 1 tháng, bilirubin toàn phần nhóm 1 giảm 70,9%; nhóm 2 giảm 79,9%; nhóm 3 giảm 74,7% và chung cho 3 nhóm giảm 76,3% so với trước TT. Có 36,7% trường hợp bilirubin về giá trị bình thường. Biểu đồ 3: Sự thay đổi bilirubin. Sự thay đổi AST, ALT Biểu đồ 4. Sự thay đổi AST và ALT sau TT Tất cả TH đều có tăng AST và ALT. Sau thủ thuật giảm về giá trị bình thường hoặc gần bình thường. Điện giải đồ trước và sau TT thay đổi không có ý nghĩa thống kê dù ở nhóm 1 chỉ dãn lưu mật ra ngoài. Tai biến, biến chứng của thủ thuật Tai biến biến chứng sớm 1 TH chảy máu đường mật do lỗ bên của ODL nằm trong đường hầm mô gan và thông với mạch máu. Đẩy ODL vào thêm 2cm để các lỗ bên nằm hoàn toàn trong đường mật và thành ODL chẹn vào chỗ chảy máu. Chảy máu ngưng ngay sau đó, không cần truyền máu. 1 TH thủng ống mật khi nong: ngưng can thiệp và dẫn lưu mật ra ngoài, chảy máu ít và tụ cầm, không tai biến gì do thủng ống mật gây ra. 3 TH tụt ODL mật sau 2 ngày (đường hầm mật-da chưa thành lập): rạch da 2 cm ngay chân ống, tìm và đặt lại ODL vào chỗ dẫn lưu cũ trên bề mặt gan, tất cả đều đặt vào đường mật được. Không có biến chứng thủng màng phổi, không có biến chứng viêm phúc mạc, không có tử vong do thủ thuật. Biến chứng muộn: được theo dõi từ lúc làm thủ thuật đến khi bệnh nhân tử vong hoặc đến thời điểm kết thúc nghiên cứu (có 9 bệnh nhân còn sống). Tắc ODL/stent: 9 TH (16,4%) gồm 3 TH nhóm 1, 5 TH nhóm 2 và 1 TH nhóm 3. Xử trí thay ống mới đơn giản và dễ dàng. Tụt ODL/stent: 7 TH (12,7%) gồm 1 TH nhóm 1, 5 TH nhóm 2 và 1 TH nhóm 3. Bệnh nhân nhập viện ngay khi thấy ống tụt ra ngoài nên đặt lại rất dễ dàng theo đường cũ. Nhiễm trùng đường mật: 11 TH (20%) gồm 5 TH nhóm 1, 5 TH nhóm 2 và 1 TH nhóm 3. Được chụp hình đường mật kiểm tra, thay ống mới nếu cần thiết. Kháng sinh phối hợp bơm rửa đường mật đều ổn định. Nhiễm trùng da, rò mật chân ống: 12 TH (21,8%) thường do dẫn lưu không tốt gây tăng áp lực bên trong đường mật làm mật rò quanh chân ống tạo điều kiện nhiễm trùng da quanh chân ống. Xử trí bằng bơm rửa hoặc thay ODL/stent mới phối hợp chăm sóc tại chỗ. Riêng 2 TH tạo áp xe dưới da chỗ vùi đầu ngoài stent da-mật phải rạch thoát mủ. Cải thiện lâm sàng 74% TH cải thiện lâm sàng rõ rệt sau TT: bớt vàng da, hết ngứa, ăn ngon miệng, lên cân. Stent da-mật và shunt mật-ruột do không mất mật, không phải mang ODL và túi chứa dịch nên cải thiện lâm sàng tốt đồng thời tạo thoải mái cho bệnh nhân. Nhóm dẫn lưu mật ra ngoài cải thiện kém do tiên lượng xấu ngay từ đầu. Thời gian sống sau thủ thuật Đến thời điểm kết thúc nghiên cứu (8-2009) có 9 bệnh nhân còn sống gồm 1 TH nhóm 1,7 TH nhóm 2 và 1 TH nhóm 3. Trường hợp theo dõi lâu nhất là 427 ngày, bệnh nhân còn sống và sinh hoạt bình thường. Thời gian sống trung bình sau thủ thuật là 119,5 ngày (ngắn nhất 15 ngày và dài nhất là 485 ngày). BÀN LUẬN Kỹ thuật can thiệp Chọc mật qua da dưới hướng dẫn siêu âm có những thuận lợi như:  Chỉ cần dùng 1 kim chọc dò 16G mà không cần dùng kim Chiba 22G chọc bước đầu để hiện hình đường mật như trong kỹ thuật chọc mù dưới X quang.  Siêu âm đánh giá được tình trạng đường mật, mô gan, lựa chọn vị trí đi vào đường mật dễ dàng nhất và thuật lợi nhất cho can thiệp về sau.  Chủ động thấy được toàn bộ đường đi của kim giúp chọc chính xác và hạn chế số lần chọc. Số lần chọc liên qua đến các biến chứng như chảy máu đường mật, chảy máu vào ổ bụng, viêm phúc mạc mật. Đỗ Hữu Liệt có 2 TH chọc 4 lần, cả 2 TH này đều có biến chứng chảy máu phải can thiệp lại(2). Xiao SG cho rằng không nên chọc quá 3 lần để hạn chế biến chứng(Error! Reference source not found.). Để thuận lợi cho các kỹ thuật đưa DDĐ, nong đường mật và đặt ODL thì hướng của đường kim chọc vào càng xuôi chiều ống mật càng tốt. Nếu tiếp cận từ bên trái, đường đi ống HPT III thuận lợi hơn ống HPT II. Nếu tiếp cận từ bên phải thì ống V và VI thuận lợi hơn và ít nguy cơ chọc vào màng phổi. Do đó chúng tôi thường lựa chọn các ống mật HPT II, V và VI để chọc. Sự thay đổi xét nghiệm sinh hóa sau thủ thuật Xét nghiệm ở thời điểm 4 ngày sau thủ thuật, bilirubin giảm có ý nghĩa thông kê và sau đó tiếp tục giảm dần. Hầu hết đạt được yêu cầu giải áp mật sau 1 tháng (bilirubin giảm 76,3%). Clouse ME cho rằng sau khi đặt dẫn lưu vào đường mật, nồng độ bilirubin trong máu giảm trung bình 1 – 2 mg/dl một ngày. Mức độ giảm bilirubin tùy thuộc vào vị trí, mức độ tắc mật cũng như sự lan rộng các thương tổn di căn gan, sự phá hủy tế bào gan do tắc mật kéo dài(Error! Reference source not found.). Migita K cho rằng dẫn lưu mật thành công khi bilirubin sau 1 tuần giảm trên 20% so với trước thủ thuật[Error! Reference source not found.]. Jiang WJ thì cho rằng khi bilirubin giảm ít hơn 25% so với trước TT thì vàng da tắc mật cải thiện không có ý nghĩa(Error! Reference source not found.). Theo Jiang WJ thì trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 TH không đạt được yêu cầu giải áp mật, chiếm 3,6%. Nhóm 2 và nhóm 3 bệnh nhân chỉ mất mật trong 2 tuần đầu, sau đó mật được dẫn hoàn toàn vào tá tràng qua stent hoặc vào hỗng tràng qua shunt mật-ruột. Do đó bệnh nhân không mất điện giải như nhóm 1. Tuy nhiên ở nhóm 1 chúng tôi cũng không thấy có sự thay đổi điện giải có ý nghĩa thống kê. Đỗ Hữu Liệt cũng có kết quả tương tự(Error! Reference source not found.). Tai biến, biến chứng Tai biến biến chứng sớm chung là 5 TH (1 chảy máu đường mật(1,8%), 1 thủng đường mật(1,8%), 3 tụt ODL mật (5,5%).Các biến chứng này nhẹ nhàng, khắc phục dễ. Chúng tôi không gặp các biến chứng như thủng màng phổi, viêm phúc mạc mật, tử vong do thủ thuật như y văn ghi nhận. Tuy nhiên khi theo dõi lâu dài thường gặp một số biến chứng như: tụt ODL/stent, tắc ODL/stent, nhiễm trùng đường mật, nhiễm trùng da hoặc rò mật chân ống. Để hạn chế biến chứng nhiễm trùng đường mật, Carrasco CH khuyên không dẫn lưu trong hoàn toàn vì áp lực trong tá tràng cao hơn trong đường mật gây ra hiện tượng trào ngược, dùng ODL tối thiểu 10F để dẫn lưu mật hiệu quả, tránh ứ đọng mật(Error! Reference source not found.). Chúng tôi cũng dùng ODL có đường kính tối thiểu 10F, thường là 14-16F. Những trường hợp tắc cao, chúng tôi đặt đầu stent trên Oddi để tránh hiện tượng trào ngược. Dựa vào đặc tính mềm mại, rất ít kích thích mô của silicon cùng với những kết quả có được của Kinnison ML(Error! Reference source not found.), Laccarino V(Error! Reference source not found.) cũng như Lê Nguyên Khôi(Error! Reference source not found.). Chúng tôi dùng ống silicon đặt vào đường mật, có 9 TH (16,6%) tắc ống với thời gian tắc trung bình là 112 ngày. 46 TH còn lại không có biến chứng tắc ống từ lúc đặt đến lúc bệnh nhân tử vong hoặc đến thời điểm kết thúc thu thập số liệu. TH theo dõi lâu nhất stent vẫn chưa tắc là 14,5 tháng. Để hạn chế tụt ống, chúng tôi làm ngạnh cố định bên trong đường mật dựa theo hình dáng ống Kehr như Lê nguyên Khôi mô tả(1). Stent da-mật được vùi đầu ngoài dưới da cũng hạn chế được biến chứng tụt ống tuy nhiên lại gặp 2 TH áp xe chỗ vùi đầu ngoài stent phải rạch thoát mủ. Do chỉ điều trị triệu chứng, nguyên nhân tắc mật ác tính vẫn tiến triển nên thời gian sống còn tùy vào bệnh gốc, nhìn chung có tiên lượng xấu. KẾT LUẬN Dẫn lưu mật và đặt stent qua da là thủ thuật nhẹ nhàng, ít xâm hại, dẫn lưu mật hiệu quả và an toàn. Cải thiện chất lượng cuộc sống, góp phần kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân.