Chuyên đề Thực trạng quá trình triển khai thí điểm bảo hiểm y tế toàn dân của bảo hiểm y tế Hà Nội ở huyện Sóc Sơn

trong nước vẫn thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc. Cơ quan đơn vị trả lương hoặc sinh hoạt phí cho đối tượng có trách nhiệm đóng BHYT theo quy định. 3.1.2. Bảo hiểm y tế tự nguyện. Bảo hiểm y tế tự nguyện là một trong hai hình thức BHYT được Chính phủ cho phép triển khai và tổ chức thực hiện trong phạm vi toàn quốc. BHYT tự nguyện áp dụng cho tất cả các đối tượng ngoài những đối tượng BHYT bắt buộc, kể cả người nước ngoài đến làm việc và học tập, du lịch tại Việt Nam. Như vậy, đối tượng của BHYT tự nguyện có số lượng rất đông đảo, đa dạng về thành phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ khác nhau. Hiện nay BHYT Việt Nam đang thực hiện BHYT tự nguyện cho những đối tượng sau: + BHYT tự nguyện cho học sinh - sinh viên đang học các trường quốc lập, dân lập bán công từ bậc Tiểu học đến bậc Đại học, trừ các đối tượng thuộc diện chính sách ưu đãi xã hội của Nhà nước, đã được Nhà nước cấp thẻ BHYT như: các học sinh - sinh viên đã được cấp thẻ T8 (cho người nghèo) và các đối tượng đã có thẻ BHYT nhân đạo. + Đối tượng là người nông dân. + Đối tượng là người nghèo. Người thuộc diện quá nghèo được miễn nộp một phần viện phí quy định tại Nghị định 95/CP ngày 24/08/1994 của Chính phủ. Việc xác định hộ đói, nghèo được áp dụng thống nhất theo chuẩn mực của Nhà nước công bố theo từng thời kỳ. Người thuộc diện quá nghèo được cấp thẻ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh. Trong tháng 12/2001, BHYT Hà nội đã chính tổ chức thí điểm BHYT toàn dân ở huyện Sóc Sơn. Điều này đã thực sự mở rộng đối tượng tham gia tự nguyện và nếu chương trình này thành công thì nó sẽ là cơ sở để nhân rộng mô hình ra cả nước. Từ đó sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ của nhân dân ngày càng được phục vụ tốt hơn. 3.2. Phạm vi Bảo hiểm y tế. a. người có thẻ BHYT bắt buộc được hưởng chế độ BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú gồm: + Khám bệnh, chuẩn đoán và điều trị. + Xét nghiệm, chiếu chụp X-quang, thăm dò chức năng. + Thuốc trong danh mục của Bộ y tế. + Máu, dịch truyền. + Các thủ thuật, phẫu thuật. + Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh. b. Người có thẻ BHYT chỉ được hưởng chế độ BHYT khi: + Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế đã đăng ký trên thẻ để quản lý và chăm sóc sức khoẻ. + Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ y tế. + Khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sơ y tế nào của Nhà nước trong trường hợp cấp cứu. c. Trong trường hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng của bệnh nhân như: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám chữa bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế, khám chữa bệnh vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ y tế, khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với cơ quan BHYT thì quỹ BHYT chỉ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí tại các tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp theo quy định của Bộ y tế. Phần chênh lệch tăng thêm (nếu có) do người có thẻ BHYT tự trả cho cơ sở khám chữa bệnh. d. Người có thẻ BHYT không được thanh toán trong các trường hợp sau: + Điều trị bệnh phong, sử dụng thuốc điều trị các bệnh lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình, bệnh dại, tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng. + Phòng bệnh, xét nghiệm, chuẩn đoán và điều trị HIV - AIDS, lậu, giang mai. + Chỉnh hình và tạo thẩm mỹ, làm chân giả, răng giả, mắt giả, kính mắt, máy trợ thính, thuỷ tinh thể nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, van tim nhân tạo. + Các bệnh bẩm sinh và dị tật bẩm sinh. + Bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạn chiến tranh và thiên tai. + Tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm pháp luật. + Ngoài ra mỗi quốc gia đều có những chương trình sức khoẻ quốc gia khác nhau. Cơ quan BHYT cũng không có trách nhiệm đối với người được BHYT nếu họ khám chữa những bệnh thuộc chương trình này. 4. Mức đóng và phương thức đóng BHYT. 4.1. Mức phí Bảo hiểm y tế. Phí BHYT là một khoản tiền mà người tham gia BHYT đóng cho cơ quan BHYT trên cơ sở tổng quỹ lương hàng tháng, nhờ đó cơ quan BHYT sẽ đứng ra thanh toán các khoản chi phí BHYT cho người tham gia khi họ gặp phải những rủi ro ốm đau, bệnh tật. Phí BHYT có ý nghĩa rất lớn đối với sự nghiệp y tế, nó là nguồn hình thành chính cho quỹ BHYT, quỹ khám chữa bệnh, từ đó cơ quan BHYT có thể trợ cấp, chi trả cho người tham gia khi họ gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật. Nó là cơ sở để thực hiện công bằng xã hội trong khám chữa bệnh, giúp cho BHYT thực hiện được chức năng của mình, thực hiện tính nhân đạo sâu sắc giữa người với người. Điều lệ BHYT quy định mức phí đóng BHYT cho các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc cụ thể từng loại sau: - Các đối tượng là người lao động Việt Nam làm việc trong các doanh nghiệp Nhà nước, kể cả các doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang, các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội mức đóng BHYT bằng 3% tiền lương cấp bậc, chức vụ, hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu có) ghi trong hợp đồng lao động và các khoản phụ cấp khu vực đắt đỏ, chức vụ thâm niên, trong đó người sử dụng lao động đóng 2%, người lao động đóng 1%. - Các đối tượng là các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung, các cơ quan tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam, các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên, mức đóng BHYT bằng 3% tiền lương, tiền công và các khoản phụ cấp (nếu có) ghi trong hợp đồng lao động theo quy định của Nhà nước, trong đó người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng 2%, người lao động đóng 1%. - Các đối tượng là cán bộ, công chức làm việc trong các đơn vị hành chính sự nghiệp, người làm việc trong các cơ quan Đảng, tổ chức chính trị - xã hội, các cán bộ phường, xã, thị trấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng, ngườilàm việc trong các cơ quan dân cử từ Trung ương đến xã, phường. + Đối với người hưởng lương: mức đóng BHYT bằng 3% tiền lương cấp bậc, lương chức vụ, hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu có) và các khoản trợ cấp chức vụ, khu vực đắt đỏ, thâm niên theo quy định của Nhà nước. Cơ quan sử dụng công chức, viên chức đóng 2%; công chức, viên chức đóng 1%. + Đối với người hưởng sinh hoạt phí là cán bộ công tác Đảng, công tác chính quyền, công tác đoàn thể và sự nghiệp ở xã, phường, thị trấn mức đóng BHYT bằng 3% tiền sinh hoạt phí và các khoản phụ cấp (nếu có). Cơ quan cấp sinh hoạt phí đóng 2%, người hưởng sinh hoạt phí đóng 1%. + Đối với người hưởng sinh hoạt phí là đại biều Hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp, không thuộc diện biên chế Nhà nước hoặc không hưởng chế độ BHXH hàng tháng mức đóng BHYT bằng 3% mức lương tối thiểu hiện hành do cơ quan cấp sinh hoạt phí đóng. - Các đối tượng là người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng do suy giảm khả năng lao động thì mức đóng BHYT bằng 3% tiền lương hưu, tiền trợ cấp BHXH hàng tháng do cơ quan BHXH trực tiếp đóng. - Các đối tượng là người có công với cách mạng, các đối tượng bảo trợ xã hội, mức đóng BHYT bằng 3% mức lương tối thiểu hiện hành do cơ quan trực tiếp quản lý kinh phí của đối tượng đóng. - Mức đóng BHYT học sinh - sinh viên. STT Cấp học Mức đóng BHYT khu vưc nội thành (đ/hs/năm) Mức đóng BHYT khu vực ngoại thành (đ/hs/năm) 1 Tiểu học - Trung học cơ sở - Trung học phổ thông 25000 20000 2 Đại học - Cao đẳng - Trung học chuyên nghiệp và dạy nghề. 40000 40000 - Mức đóng BHYT cho người nghèo là 30.000 đồng/thẻ/người/năm. 4.2. Phương thưc đóng BHYT. Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập danh sách cán bộ, công chức, người lao động hoặc đối tượng được giao quản lý và ghi rõ mức tiền lương, tiền công, tiền sinh hoạt phí, tiền trợ cấp hàng tháng cùng các khoản phụ cấp (nếu có) của từng người để nộp BHYT theo quy định như sau: + Người sử dụng lao động quy định tại mục a, phần đối tượng BHYT bắt buộc trích trước tiền đóng BHYT và thu tiền đóng BHYT của người lao động theo tỷ lệ quy định để nộp vào quỹ BHYT định kỳ ít nhất 3 tháng 1 lần. Phần trích nộp BHYT (2%) thuộc trách nhiệm của người sử dụng lao động được hạch toán vào chi phí sản xuất hoặc chi phí lưu thông. Phần nộp BHYT (1%) thuộc trách nhiệm của người lao động được trích từ tiền lương, tiền công của mỗi cá nhân. + Thủ trưởng cơ quan, đơn vị quản lý các đối tượng quy định tại mục b, c, phần đối tượng BHYT bắt buộc định kỳ ít nhất 3 tháng một lần trích trước tiền đóng BHYT nộp cho cơ quan BHYT. Phần trích nộp BHYT (2%) thuộc trách nhiệm của cơ quan, đơn vị hưởng lương từ nguồn ngân sách Nhà nước được bố trí trong dự toán ngân sách hàng quý, năm và hạch toán vào Chương, Loại, Khoản, Mục tương ứng của Mục lục Ngân sách Nhà nước. Phần nộp BHYT (1%) thuộc trách nhiệm của cán bộ, công chức, người lao động được trích từ tiền lương hoặc sinh hoạt phí của mỗi cá nhân. + Cơ quan quản lý đối tượng quy định tại mục d, f, phần đối tượng BHYT bắt buộc định kỳ ít nhất 3 tháng một lần nộp tiền đóng BHYT cho cơ quan BHYT. Kinh phí đóng BHYT do các đơn vị trả sinh hoạt phí hoặc trợ cấp lập dự toán với cơ quan Tài chính cùng cấp để cấp phát đủ 3% lương tối thiểu hiện hành theo quy định của Nhà nước. + Cơ quan BHXH chuyển kinh phí đóng BHYT của các đối tượng quy định tại mục e, phần đối tượng BHYT bắt buộc cho cơ quan BHYT định kỳ ít nhất 3 tháng một lần. 5. Quỹ và cơ chế Quản lý quỹ BHYT. 5.1. Nguồn hình thành quỹ BHYT. 5.1.1. Nguồn hình thành quỹ BHYT bắt buộc. Quỹ BHYT bắt buộc được hình thành tư nguồn sau đây: + Thu từ các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc theo quy định của Nhà nước. Các đối tượng này bao gồm: B1: Các đối tượng hành chính sự nghiệp hưởng lương từ Ngân sách của Nhà nước. B2: Các doanh nghiệp quốc doanh, đơn vị hành chính sự nghiệp hạch toán lấy thu bù chi. B3: Các doanh nghiệp ngoài quôc doanh có thuê từ 10 lao động trở lên. B4: Các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài. B5: Các tổ chức nước ngoài có trụ sở, văn phòng đại diện tại Việt Nam có thuê lao động Việt Nam. B6: Các đối tượng hưu trí, mất sức. B7: Các đối tượng thương binh, ưu đãi xã hội. B8: Uỷ ban nhân dân các cấp. B9: Đại biều hội đồng nhân dân các cấp. + Lãi của số tiền chậm nộp BHYT. + Từ sự hỗ trợ của Ngân sách Nhà nước. + Một phần tiền sinh lời từ hoạt động bảo toàn và tăng trưởng quỹ (bao gồm cả lãi tiền gửi ngân hàng). + Thu từ tài trợ, viện trợ của các tổ chức từ thiện, cá nhân trong và ngoài nước. + Lãi do đâu tư phần quỹ nhàn rỗi theo quy định trong các văn bản Pháp luật của Nhà nước về BHYT. + Thu từ các nguồn khác. 5.1.2. Nguồn hình thành quỹ BHYT tự nguyện. a. Quỹ BHYT tự nguyện học sinh - sinh viên. Quỹ này được hình thành từ nguồn kinh phí thu BHYT học sinh - sinh viên. b. Quỹ BHYT cho người nghèo. Quỹ này được lấy từ dự toán chi đảm bảo xã hội đã được bố trí hàng năm từ nguồn ngân sách của địa phương, để hỗ trợ cho ngân sách mua thẻ BHYT cho người thuộc diện quá nghèo, tuỳ theo hoàn cảnh kinh tế xã hội của từng địa phương, có thể huy động sự đóng góp từ các tổ chức kinh tế xã hội như: Hội chữ thập đỏ, các tổ chức từ thiện khác. Nguồn kinh phí này do Bộ lao động - Thương binh và xã hội quản lý, sau đó cấp phát cho cơ quan BHYT. c. Quỹ BHYT cho nông dân. Quỹ này được hình thành chủ yếu từ sự đóng góp của người tham gia. 5.2. Cơ chế quản lý quỹ BHYT. 5.2.1. Đối với BHYT bắt buộc. Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trong toàn hệ thống BHYT Việt Nam; hạch toán độc lập với ngân sách Nhà nước và được Nhà nước bảo hộ. Cụ thể quá trình quản lý phân phối sử dụng của quỹ BHYT như sau: - Dành 91,5% số tiền thu BHYT cho quỹ khám, chữa bệnh, trong đó dành 5% lập quỹ dự phòng khám, chữa bệnh. + Quỹ khám chữa bệnh trong năm không sử dụng hết được kết chuyển vào quỹ dự phòng. + Trường hợp chi phí khám, chữa bệnh trong năm vượt quá khả năng thanh toán của quý khám, chữa bệnh thì được bổ sung từ quỹ dự phòng. - Dành 8,5% cho chi quản lý thường xuyên của hệ thống BHYT Việt Nam theo dự toán hàng năm đươc cấp có thẩm quyền phê duyệt và chế độ chi tiêu của Nhà nước quy định. - Tiền tạm thời nhàn rỗi (nếu có) của quỹ BHYT được mua tín phiếu, trái phiếu do kho bạc Nhà nước, các ngân hàng thương mại quốc doanh phát hành và được thực hiện các biện pháp khác nhau bảo tồn, tăng trưởng quỹ BHYT nhưng phải đảm bảo nguồn chi trả khi cần thiết. Liên Bộ y tế - Tài chính ban hành quy chế quản lý tài chính đối với BHYT Việt Nam. 5.2.2. Đối với BHYT tự nguyện. Bảo hiểm y tế Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý thống nhất quỹ BHYT tự nguyện. Liên Bộ y tế - Tài chính quy đinh chi tiết và hướng dẫ sử dụng quỹ BHYT tự nguyện. Nguồn quỹ BHYT tự nguyện được hạch toán riêng và sử dụng để chi cho các nội dung sau: - Chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT tự nguyện theo quy định. - Chi cho các đại lý thu, phát hành thẻ BHYT tự nguyện. - Chi quản lý thường xuyên của cơ quan BHYT. Cụ thể với từng loại quỹ của từng loại đối tượng ta có: a. Quỹ BHYT tự nguyện học sinh - sinh viên. Quỹ này được sử dụng như sau: * 35% để lại cho ngành giáo dục đào tạo sử dụng, trong đó: + 4% chi cho phí khai thác và hoạt động quản lý của Nhà trường. + 1% chi cho hoạt động của ngành. + 10% chi phụ cấp cán bộ y tế thực hiện chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường. + 20% để lập tủ thuốc tại trường học. Phần kinh phí này do nhà trưởng quản lý, sử dụng và quyết toán theo quy định. * 65% số thu để lại BHYT trong đó: + 60% dành cho khám chữa bệnh. + 4% chi phí quản lý sự nghiệp BHYT. + 1% nộp BHYT Việt Nam, trong đó: + 0,8% lập quỹ dự phòng. + 0,2% cho cơ quan BHYT Việt Nam. Ngoài ra quỹ BHYT học sinh - sinh viên sau một năm hoạt động, nếu có kết dư BHYT được trích 60% vào quỹ dự phòng khám chữa bệnh BHYT học sinh - sinh viên; 20% chi phí mua sắm trang thiết bị y tế để nâng cấp cơ sở vật chất cho y tế trường học; 20% mua BHYT nhân đạo. b. Quỹ BHYT cho người nghèo. Quỹ này được sử dụng như sau: * Dành 91,5% cho quý khám chữa bệnh, trong đó: - 5% lập quỹ dự phòng khám chữa bệnh. - 86,5% lập quỹ khám chữa bệnh, trong đó: + 5% chi chăm sóc sức khoẻ ban đầu. + 45% chi cho khám chữa bệnh ngoại trú. + 50% chi cho khám chữa bệnh nội trú. * Dành 8,5% cho chi quản lý thường xuyên sự nghiệp BHYT nếu phát sinh chênh lệch giữa mức mua thẻ BHYT và chi phí khám chữa bệnh thực tế cho người thuộc diện quá nghèo, cơ quan BHYT điều hoà trong hoạt động chung của BHYT và báo cáo Bộ lao động - Thương binh và xã hội, Bộ y tế, Bộ tài chính xem xét điều chỉnh mệnh giá mua thẻ BHYT cho phù hợp. c. Quỹ BHYT cho người nông dân. Quá trình quản lý cũng như sử dụng tương tự như quỹ BHYT cho người nghèo. 6. Chế độ BHYT và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. * Các dịch vụ y tế đối với người có thẻ BHYT: Người có thẻ BHYT khi ốm đau được tiếp nhận khám, chữa bệnh ngoại trú và nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh ghi trên thẻ BHYT. Tại cơ sở khám, chữa bệnh người có thẻ BHYT được cung cấp các dịch vụ sau: + Khám bệnh chuẩn đoán và điều trị. + Xét nghiêm, chiếu chụp X-quang, thăm dò chức năng. + Thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ y tế. + Máu, dịch truyền. + Các thủ thuật, phẫu thuật. + Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh. Trong trường hợp bệnh vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám, chữa bệnh, người có thẻ BHYT được chuyển viện lên tuyến kỹ thuật cao hơn. * Người có thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh theo đúng các quy định dưới đây: + Khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế đã đăng ký trên thẻ BHYT. + Khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế khác theo giấy giới thiệu chuyển viện. + Khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nước trong trường hợp cấp cứu. Cơ quan BHYT sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh theo đúng quy định trên như sau: a. Đối với đối tượng thuộc diện ưu đãi xã hội quy định tại Nghị định số 28/CP ngày 29/04/1995 của Chính phủ, được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí quy định hiện hành của Nhà nước. b. Đối với các đối tượng khác được chi trả 80% chi phí khám, chữa bệnh theo gia viện phí quy định hiện hành của Nhà nước, 20% chi phí còn lại người có thẻ BHYT tự trả cho cơ sở khám chữa bệnh. Nếu số tiền tự trả trong năm đã vượt quá 6 tháng lương tối thiểu hiện hành thì các chi phí khám, chữa bệnh đúng chế độ BHYT tiếp theo trong năm sẽ được cơ quan BHYT thanh toán toàn bộ. * Trường hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng của bệnh nhân: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám chữa bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế; khám chữa bệnh vượt tuyến chuyên mốn kỹ thuật theo quy định của Bộ y tế; khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không hợp đồng với cơ quan BHYT (trừ trường hợp cấp cứu) thì người có thẻ BHYT phải tự trả trước viện phí cho cơ sở khám chữa bệnh; cơ quan BHYT chỉ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí tại tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp theo quy định của Bộ y tế. Phần chênh lệch tăng thêm (nếu có) do người có thẻ BHYT tự trả cho cơ sở khám chữa bệnh. * Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT: Cơ quan BHYT sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo hai phương thức sau: + Cơ quan BHYT ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, tạm ứng tiền và thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh các chi phí của người có thẻ BHYT theo quy định của Điều lệ BHYT và hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. + Cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp với người có thẻ BHYT theo đúng quy định trong trường hợp người có thẻ BHYT phải tự trả chi phí khám chữa bệnh cho cơ sở y tế. 7. Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia BHYT. 7.1. Đối với người có thẻ BHYT. 7.1.1. Trách nhiệm: Nộp phí đầy đủ, đúng hạn theo văn bản pháp quy của Nhà nước chấp hành mọi nội quy, quy chế của các cơ sở khám chữa bệnh và điều trị. Thực hiện đúng các thủ tục, giấy tờ pháp lý theo quy định của Bộ Y tế. Cụ thể: + Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn. + Xuất trình thẻ BHYT khi đi đến khám chữa bệnh. + Bảo quản thẻ và không cho người khác mượn thẻ. 7.1.2. Quyền lợi: + Được khám chữa bệnh tại các cơ sở Y tế Nhà nước quy định (trước đây, BHYT gánh vác toàn bộ, thế nhưng từ khi thực hiện Nghị định 58/CP của Chính phủ kèm theo thông tư liên tịch (05/12/1998) BHYT gánh vác 80%, còn 20% chi phí khám chữa bệnh người bệnh tự chi trả nhưng không vượt quá 6 tháng tiền lương tối thiểu. + Được khám chữa bệnh tất cả các loại bệnh, trừ những quy định khác (nếu có) của BHYT. + Người có thẻ BHYT có quyền khiếu nại với các qua quan có thẩm quyền khi người sử dụng lao động, cơ quan BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh không đảm bảo quyền lợi cho họ. + Người có thẻ BHYT có quyền đề nghị, thay đổi nơi khám chữa bệnh mức đóng góp và phạm vi tham gia. 7.2. Đối với cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động. 7.2.1. Quyền lợi: + Từ chối thực hiện những yêu cầu của cơ quan BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh không đúng với quyđịnh của Điều lệ BHYT. + Khiếu nại với cơ quan Nhà nước có thẩm quyền khi cơ quan BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh vi pham điều lệ BHYT. Trong thời gian khiếu nại vẫn phải thực hiện đóng BHYT theo quy định. 7.2.2. Trách nhiệm: + Đóng BHYT theo đúng quy định. + Cung cấp cho cơ quan BHYT các tài liệu về lao động, tiền lương, tiền công, phụ cấp liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT. + Chấp hành sự kiểm tra, thanh tra về thực hiện chế độ của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền. Cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động không thực hiện đầy đủ trách nhiệm đóng BHYT sẽ bị truy thu tiền đóng BHYT trong thời gian không đóng và phải tự chi trả các chi phí khám chữa bệnh cho người lao động của mình nếu thời gian đó họ đi khám chữa bệnh. 7.3. Đối với cơ quan BHYT. 7.3.1. Quyền lợi: + Yêu cầu cơ quan, đơn vị, người sử dụng lao động đóng và thực hiện chế độ BHYT. + Tổ chức các đại lý phát hành thẻ. + Ký hợp đồng với các cơ sở khám chữa bệnh hợp pháp để khám chữa bệnh cho ngưới được BHYT. + Được yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu liên quan đến thanh toán các chi phí khám chữa bệnh BHYT. + Từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh không đúng quy định của điều lệ BHYT hoặc không đúng với các điều khoản ghi trong hợp đồng đã ký kết. + Thu giữ các chứng từ và thẻ BHYT giả mạo để chuyển cho cơ quan điều tra xử lý theo quy định của pháp luật. + Kiến nghị với cơ quan có thẩm quyền xử lý các đơn vị, cá nhân vi phạm Điều lệ BHYT. 7.3.2. Trách nhiệm: + Thu tiền BHYT, cấp thẻ và hướng dẫn quản lý thẻ. + Cung cấp thông tin về các cơ sở khám chữa bệnh và hướng dẫn người tham gia BHYT lựa chọn để đăng ký. + Quản lý quỹ, thành toán chi phí khám chữa bệnh đúng quy định và kịp thời. + Kiểm tra, giám định thực hiện chế độ BHYT. + Tổ chức thông tin tuyên truyền và giải quyết các khiếu nại về thực hiện chế độ BHYT. 7.4. Đối với cơ sở khám, chữa bệnh. 7.4.1. Quyền lợi: + Yêu cầu cơ quan BHYT tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định và theo hợp đồng khám chữa bệnh đã được ký. + Khám chữa bệnh và cung cấp các dịch vụ y tế theo đúng nguyên tắc chuyên môn. + Yêu cầu cơ quan BHYT cung cấp số liệu về thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở khám chữa bệnh. + Từ chối thực hiện các yêu cầu ngoài quy định của Điều lệ BHYT và hợp đồng đã ký với cơ quan BHYT. 7.4.2. Trách nhiệm: + Thực hiện đúng hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT. + Thực hiện việc ghi chép và cung cấp các tài liệu liên quan đến khám chữa bệnh cho người được BHYT làm cơ sở thanh toán và giải quyết các tranh chấp về BHYT. + Chỉ sử dụng thuốc, vật phẩm sinh học, thủ thuật, xét nghiệm và các dịch vụ y tế an toàn, hợp lý theo đúng quy định về chuyên môn kỹ thuật của Bộ y tế. + Tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ cơ quan BHYT thường trực tại cơ sở nhằm thực hiện công tác tuyên truyền, giải thích về chính sách BHYT. + Kiểm tra việc bảo đảm quyền lợi và giải quyết những khiếu nại liên quan đến việc khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT. + Phối hợp cùng cơ quan BHYT thực hiện việc kiểm tra thẻ BHYT. 8. Vai trò của Nhà nước trong quản lý Bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của ngưới sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho ngưới có thẻ BHYT khi ốm đau. Vai trò của Nhà nước được thể hiện ở các điểm sau: Theo Điều 26 Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/08/1998 của Chính phủ thì: Chính phủ giao cho Bộ y tế thực hiện chức năng quản lý Nhà nước về BHYT. Cụ thể nội dung đó là: 1/ Xây dựng các chính sách, pháp luật về BHYT trình cấp trên ban hành hoặc ban hành theo thẩm quyền. 2/ Phối hợp với Bộ tài chính và Chủ tịch UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện. 3/ Hướng dẫn kiểm tra, thanh tra việc thực hiện các quy định của pháp luật về BHYT. Ngoài ra BHYT còn được sự hỗ trợ từ ngân sách của Nhà nước đối với đầu tư cơ sở vật chất, và một số hạng mục khác. 9. Mối quan hệ giữa BHYT - BHXH và sự sác nhập giữa BHYT vào BHXH ở Việt Nam. Trước tiên BHXH là sự đảm bảo thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập đối với người lao động có tham gia BHXH khi họ gặp phải những biến cố làm giảm hoặc làm mất khả năng lao động, mất việc làm trên cơ sở hình thành và sử dụng một quỹ tiền tệ tập trung nhằm đảm bảo đời sống cho người lao động và gia đình của họ góp phần đảm bảo an toàn xã hội. Đối với BHYT được hiểu là sự đảm bảo chi trả các khoản chi phí hay một phần chi phí khám chữa bệnh đối với người lao động nói riêng hay tất cả mọi người trong xã hội nói chung (với điều kiện họ tham gia BHYT) khi không may mắc phải ốm đau bệnh tật. Từ hai khái niệm trên cho ta thấy BHXH và BHYT là hai chính sách xã hội cùng thuộc hệ thống bảo đảm xã hội không thể thiếu được đối với người lao động. Bởi vì một chính sách đảm bảo về mặt thu nhập cho người lao động (BHXH) còn chính sách kia (BHYT) bảo đảm về mặt sức khoẻ cho người lao động, khi họ không may gặp phải rủi ro về sức khoẻ. Mặt khác hai chính sách này đều dựa trên sự đóng góp của các bên tham gia hình thành nên nguồn quỹ để sử dụng chi trả khi người lao động gặp rủi ro. Chính sách BHYT là chính sách bảo đảm về mặt sức khoẻ, do đó nó còn có tác dụng hỗ trợ, cũng nhưn giảm bớt sự chi trả của chính sách BHXH khi người lao động được chăm sóc sức khoẻ tốt. Ngoài ra chính sách BHYT có đối tượng tham gia rộng hơn sơ với chính sách BHXH. Do tính chất quan trọng của việc thực hiện hai chính sách trên, cũng như nhằm thực hiện cải cách tổ chức bộ máy của Chính phủ trong tình hình mới, phục vụ, đáp ứng yêu cầu tốt hơn cho người tham gia BHYT, BHXH, tạo điều kiện thuận lợi cho cơ quan, đơn vị, tổ chức sử dụng lao động đóng bảo hiểm theo đúng quy định của pháp luật; nhằm phát triển và nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực của cả hệ thống BHXH và BHYT, ngày 24/01/2002 Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg về việc chuyển BHYT Việt Nam sang BHXH Việt Nam. Ngày 08/02/2002, Ban tổ chức - Cán bộ Chính phủ, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ tài chính và Bộ y tế đã ban hành thông tư liên tịch số 09/2002/TTLB-BTCCBCP-BLĐTB&XH-BTC-BYT hướng dẫn việc chuyển giao BHYT Việt Nam sang BHXH Việt Nam với nội dung cơ bản sau: Chuyển giao nguyên trạng BHYT Việt Nam sang BHXH Việt Nam. Trong thời gian chuyển giao không thay đổi về chức năng, nhiệm vụ tổ chức, n