Bài giảng Bệnh Tiêu chảy cấp

h nhân nôn kéo dài trên 5 ngày. + Chán ăn, mệt mõi, lừ đừ , sụt cân + Tính chất phân : tiêu chảy phân lỏng nước, từ vài lần - 50 lần/ngày, dịch mất đi có thể > 10 lít/ngày + Một số ca suy giảm miễn dịch , như là giảm gammaglobulin máu bẩm sinh hoặc suy giảm miễn dịch nặng liên quan tới nhiễm HIV thì gây viêm ruột kéo dài , dẫn đến suy dinh dưỡng nặng, còi cọc, chán ăn và có khi tử vong. - Điều trị : Bệnh tự giới hạn, không dùng kháng sinh, chỉ điều trị triệu chứng và bù nước, đối với bệnh nhân có đề kháng miễn dịch. Kháng sinh chỉ được sử dụng khi bệnh nhân phối hợp với AIDS hoặc suy giảm miễn dịch. 2.3.5. Vibrio Cholerae 01 : - Cơ chế : là một loại xuất tiết, sinh độc tố. Chính độc tố này làm giảm hấp thu Na+ và tăng tiết Cl- vào lồng ruột, hậu quả là gây xuất tiết ồ ạt nước và điện giải ở ruột non đ tiêu chảy 5 VK tả Độc tố ATP AMPv Tăng tiết Cl Giảm Hấp thu Na+ Nước và điện giải quá nhiều ở RN Tiêu chảy - Lâm sàng : + Ói + Tiêu chảy xối xả nước đục như nước vo gạo, lợn cợn trắng, đặc biệt mùi rất tanh. Tiêu chảy có thể nặng dẫn tới tình trạng mất nước và trụy mạch trong vòng vài giờ, nếu không điều trị kịp thời bệnh nhân sẽ tử vong 3. Sinh lý bệnh tiêu chảy phân nước và bù nước 3.1. Sinh lý ruột : - Thăng bằng dịch bình thường ở ruột : Sự hấp thu và bài tiết nước, điện giải xảy ra ở ruột bình thường ở người lớn, ăn và uống vào khoảng 2 lít nước. Nước bọt và các chất dịch tiết của dạ dày, tụy, gan khoảng 7 lít, như vậy tổng cộng có 9 lít dịch xuống tới ruột non, nước đó phải được hấp thu qua ruột non 90% (8 lít) qua ruột già 10% (dưới 1 lít), còn lại 100 - 200 ml theo phân ra ngoài. Nếu vì lí do gì ruột non không hấp thu được hết số dịch còn lại sẽ xuống ruột già . ở đây khả năng hấp thu hạn chế, do đó lượng nước vào phân tăng và gây tiêu chảy - Hấp thu nước và điện giải ở ruột non : Hấp thu và bài tiết Na+ và Cl- ở ruột 3.2. Cơ chế tiêu chảy phân nước : có 2 cơ chế : - Tiêu chảy xuất tiết : khi bài tiết dịch (muối và nước) vào lồng ruột không bình thường sẽ gây tiêu chảy xuất tiết. Việc này xảy ra khi hấp thu Na+ ở nhung mao ruột bị rối loạn trong khi xuất tiết Cl- ở vùng hẽm tuyến vẫn tiếp tục tăng lên - Tiêu chảy thẩm thấu " niêm mạc ruột non được lót bởi lớp liên bào bị "rò rỉ", nước và muối vận chuyển qua lại rất nhanh để duy trì sự cân bằng thẩm thấu giữa lồng ruột và dịch ngọai bào. Vì vậy tiêu chảy thẩm thấu xảy ra khi ăn một chất có độ hấp thu kém và độ thẩm thấu cao (xem hình 2-3 A, B). 3.3. Hậu quả của tiêu chảy phân nước : 6 Hậu quả của tiêu chảy là mất nước, rối loạn điện giải (Na+, Cl-, K+ và Bicarbonate) (xem bảng dưới đây) Bảng 3.1. Nồng độ điện giải trong phân tiêu chảy cấp và dung dịch ORS Nồng độ điện giải trung bình (mmol/l) Na+ K+ Cl- HCO3- Tả + Người lớn + Trẻ em dưới 5 tuổi 140 101 13 27 104 92 44 32 Tiêu chảy không do tả : Trẻ em dưới 5 tuổi 56 25 55 14 - Dung dịch ORS 90 20 80 30 Nếu trẻ có sốt thì mất nước gia tăng, dẫn đến giảm khối lượng tuần hoàn, trụy tim mạch, nếu không điều trị kịp thời đưa đến tử vong - Thiếu Kali : + Nhược cơ hoàn toàn + Loạn nhịp tim + Liệt ruột cơ năng (đặc biệt khi dùng thuốc giảm nhu động ruột như thuốc phiện) - Nhiễm toan do thiếu kiềm (toan chuyển hoá) : Biểu hiện lâm sàng gồm : + Bicarbonate trong máu giảm, có thể dưới 10 mmol/lít + pH động mạch giảm, có thể dưới 7,1 + Thở nhanh và sâu nhằm tăng pH động mạch qua cơ chế bù trừ kiềm hô hấp + Nôn tăng lên 3.4. Liệu pháp bù dịch 3.4.1. Liệu pháp bù dịch bằng đường uống (ORT : Oral Rehydration Therapy) - Bù dịch bằng đường uống dựa trên nguyên tắc hấp thu Na+ (xem hình 2.4) - Dung dịch ORS Thành phần ORS : - Nguyên tắc bù dịch bằng đường uống là sử dụng hỗn hợp có nồng độ glucose và điện giải thích hợp để điều trị và phòng mất nước, thiếu hụt Kali, thiếu kiềm do tiêu chảy. Để đạt được điều đó, ngoài Natri Clorua, có thêm muối Kali và Citrat (hoặc Bicarbonate). Hỗn hợp này được gọi là muối bù dịch bằng đường uống, khi hoà tan trong nước gọi là dung dịch ORESOL. Những điểm sau đây được WHO và UNICEF dựa vào để xây dựng thành phần ORS + Nồng độ thẩm thấu tương tự hoặc thấp hơn huyết tương, khoảng 300 mmol/lít hay thấp hơn + Nồng độ Na+ phải đủ để bù lại một cách hiệu quả sự thiếu hụt Na+ ở trẻ em và người lớn khi có biểu hiện mất nước rõ rệt trên lâm sàng. + Tỷ lệ giữa Glucose và Na (theo mmol/lít) ít nhất là 1 :1 để đạt được sự hấp thu tối đa 7 + Nồng độ Kali phải khoảng 20 mmol/lít đủ bù lại Kali bị mất + Nồng độ kiềm là 10 mmol/lít với Citrat hoặc 30 mmol/lít với Bicarbonate đủ để điều chỉnh nhiễm toan. Sử dụng Trisodiumcitrat, dihydrat tốt hơn vì ORS bảo quản được lâu hơn. Bảng 3.4. Thành phần của dd ORS theo WHO và UNICEF Thành phần ORS ORS có nồng độ thẩm thấu thấp g/l g/l Natri Clorua 3.5 2.6 Trisodium citrat (dihydrate) 2.9 2.9 Kali clorua 1.5 1.5 Glucose 20 13.5 Tổng cộng 27.9 20.5 - Dung dịch pha chế tại nhà : dung dịch ORS để điều trị mất nước, các loại dịch khác như súp, nước cháo, sữa chua hoặc nước chín/sạch vẫn có tác dụng thực tiễn và cũng gần như vậy trong điều trị bù dịch bằng đường uống, phòng mất nước. Cần cho trẻ uống những loại dịch này ngay khi mới bắt đầu tiêu chảy với mục đích cho nhiều hơn lượng dịch uống bình thường. Phải tiếp tục cho ăn và điều trị sớm như vậy tránh tình trạng mất nước. Bảng 3.5. Thành phần dung dịch tại nhà 1. Độ thẩm thấu : Dưới 300 mOsmol/lit 2. Na : đến 50 mmol/lít (3,0 g/lít 3. Tinh bột (i) : thường 50-80 g/lít hoặc Sucrose (ii) : khoảng 50 mmol/lít) (i) Thường là ngũ cốc nấu chín như nước cơm, tinh bột (ii) Sucrose chỉ sử dụng pha nước Muối-Đường. Tỉ lệ thẩm thấu Sucrose/Na phải khoảng 1:1 - Lợi ích của ORT : + Dễ thực hiện + Có thể sử dụng đại trà tại mọi gia đình + Không cần nhân viên y tế có chuyên môn kỹ thuật cao + Bà mẹ có thể tham gia điều trị + ít tốn kém + ít tai biến + Thời gian ăn ngon miệng của trẻ nhanh hơn so với dịch truyền - Hạn chế của ORT : ORT đa số thành công trong các trường hợp, nhưng đôi khi cũng thất bại trong một số trường hợp: + Trong giai đoạn đầu mất nước nặng + Bệnh nhân bị liệt ruột cơ năng hoặc chướng bụng nhiều + Bệnh nhân nôn nhiều, nôn liên tục + Không hấp thu glucose 8 + Tốc độ đào thải phân cao 15-20ml/kg/giờ + Không thể uống được (do tưa niêm mạc miệng lưỡi, BN hôn mê) + Do pha ORS sai 3.4.2. Liệu pháp bù dịch bằng đường tĩnh mạch : - Cần thiết đối với các trường hợp mất nước nặng, bù lại khối lượng tuần hoàn 1 cách nhanh chóng và điều trị shock - Có nhiều loại dịch truyền tĩnh mạch, nhưng dung dịch tốt nhất là Lactat Ringer - Dung dịch không dùng được : Glucose đơn thuần không được sử dụng vì chỉ cung cấp nước và glucose mà không có điện giải. 4. Đánh giá bệnh nhân tiêu chảy Bệnh nhân đến cơ sở y tế vì tiêu chảy phải được đánh giá mất nước và vấn đề khác trước khi có kế hoạch điều trị 4.1. Đánh giá tình trạng mất nước của bệnh nhi : Bảng 4.1. Đánh giá mất nước CÁC DẤU HIỆU PHÂN LOẠI Hai trong các dấu hiệu sau : - Li bì hay khó đánh thức - Mắt trũng - Không uống được hay uống kém - Nếp véo da mất rất chậm (>2 giây) MẤT NƯỚC NẶNG Hai trong các dấu hiệu sau : - Vật vã kích thích - Mắt trũng - Uống nước háo hức, khát - Nếp véo da mất chậm CÓ MẤT NƯỚC Không đủ các dấu hiệu để phân loại có mất nước hoặc mất nước nặng KHÔNG MẤT NƯỚC Sau khi khám dấu hiệu mất nước, kết quả thăm khám được, xem lại để xác định độ mất nước và lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp. - Không có dấu hiệu mất nước, điều trị theo phác đồ A - Có mất nước, điều trị theo phác đồ B - Mất nước nặng, điều trị theo phác đồ C 4.2. Đánh giá những vấn đề khác của bệnh nhân : Sau khi bệnh nhân được đánh giá để tìm dấu hiệu mất nước, một số vấn đề khác kèm theo tiêu chảy cần phải được xem xét : - Lỵ : Cán bộ y tế phải xem phân có đàm máu hay không? Nếu có đàm máu thì bệnh nhân được coi như bị lỵ và phải được điều trị ngay. - Tiêu chảy kéo dài : Cán bộ y tế phải hỏi tổng số ngày bị tiêu chảy, xem bệnh nhân có bị tiêu chảy kéo dài hay không? Cần phân biệt thế nào là một đợt tiêu chảy mới, trẻ đi ngoài bình thường trong 1-2 ngày, rồi lại tiếp tục bị tiêu chảy. Nếu phân thành khuông không quá 2 ngày thì vẫn xem là một đợt tiêu chảy. Nếu thời gian đi tiêu phân bình thường quá 2 ngày thì bất kỳ đợt tiêu chảy nào kế tiếp xảy ra đều được coi như là 1 đợt tiêu chảy mới. 9 - Suy dinh dưỡng : Một trẻ bị tiêu chảy, cần khám xem trẻ có suy dinh dưỡng không? nếu có, hãy phân thể nào mức độ nào? Cần hỏi thêm về tiền sử gia đình của trẻ trước khi bị tiêu chảy và trong lúc bị tiêu chảy (ví dụ : bú mẹ hay sữa động vật, bú ngày mấy lần, mỗi lần bao nhiêu, nếu trẻ đã ăn sam, hỏi thêm thành phần thức ăn, số lượng mỗi lần ăn, ăn mấy lần một ngày..) - Thiếu Vitamin A : hỏi xem trẻ có bị quáng gà không? hoặc khám mắt có vết Bitot's không? (hoặc khô, loét giác mạc) Nếu trẻ có quáng gà hay có vết Bitot's là biểu hiện của thiếu vitamin A và cần điều trị ngay bằng Vitamin A - Sốt : Cần phải hỏi trong 5 ngày qua trẻ có sốt không? phải đo nhiệt độ, nếu trẻ có sốt cần hỏi thêm tính chất sốt như thế nào, để tìm nguyên nhân sốt và điều trị thích hợp. - Tiêm phòng sởi : cần hỏi để biết trẻ được tiêm phòng sởi hay chưa. Nếu trẻ dưới 2 tuổi mà chưa tiêm phòng sởi thì phải tiêm cho trẻ. Ngoài 6 vấn đề khác đã nêu trên, chúng ta cần phải khám toàn thân xem trẻ có bệnh lý gì khác không, để có hướng điều trị thích hợp. 5. Các xét nghiệm cơ bản : 5.1. Soi phân tìm phẩy khuẩn tả, HC, BC nếu tiêu phân có máu 5.2. Cấy phân và kháng sinh đồ tìm nguyên nhân gây bệnh tiêu chảy 5.3. Điện giải đồ : định lượng các ion Na, K+, Cl-, có bị rối loạn hay không 5.4. Công thức máu :HC, BC, CTBC : thường trong nhiễm virus BC không tăng , chỉ tăng trong nhiễm khuẩn cấp (như Shigella) 6. Một số khuyến cáo mới trong điều trị tiêu chảy (Bộ Y Tế 2009) 6.1.Tầm quan trọng của bổ sung kẽm trong điều trị tiêu chảy Kẽm là một vi chất rất quan trọng cho sức khoẻ và sự phát triển của trẻ em. Kẽm cũng có vai trò rất quan trọng cho hệ thống miễn dịch của trẻ. Trẻ tiêu chảy bị mất một lượng lớn kẽm trong quá trình bị bệnh. Bù lại lượng kẽm bị mất đi do tiêu chảy rất quan trọng để giúp trẻ sớm hồi phục bệnh (giảm thời gian, mức độ nặng của tiêu chảy), đồng thời giúp cho trẻ tăng cường sức khỏe và giảm nguy cơ mắc đợt tiêu chảy mới trong những tháng tiếp theo sau tiêu chảy. 6.2. Sử dụng ORS có độ thẩm thấu thấp trong điều trị tiêu chảy Sự ra đời và hiệu quả của ORS nồng độ thẩm thấu thấp Hiệu quả điều trị đối với trẻ em sẽ tốt hơn nếu giảm nồng độ của natri, glucose và độ thẩm thấu toàn phần xuống thấp hơn so với ORS chuẩn trước đây. ORS chuẩn trước đây có độ thẩm thấu cao so với huyết tương nên có thể gây tăng natri máu, đồng thời gia tăng khối lượng phân thải ra, đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Ưu điểm của ORS nồng độ thẩm thấu thấp làm giảm khối lượng tiêu chảy và nôn. - An toàn, hiệu quả trong điều trị và phòng mất nước bất kể nguyên nhân gì. 10 Bảng 6.1: Thành phần dung dịch ORS chuẩn và ORS nồng độ thẩm thấu thấp Thành phần Dung dịch ORS chuẩn (mEq hay mmol/L) Dung dịch ORS có nồng độ thẩm thấu thấp (mEq hay mmol/L) Glucose 111 75 Natri 90 75 Chloride 80 65 Kali 20 20 Citrate 10 10 Độ thẩm thấu 311 245 ORS mới khi sử dụng tại các bệnh viện đã làm giảm nhu cầu truyền dịch không theo phác đồ, giảm khối lượng phân thải ra và ít nôn hơn. Không thấy có sự nguy hiểm khi có giảm natri máu khi so sánh với ORS chuẩn trước đây. 6.3. Sử dụng kháng sinh Ciprofloxacin (Quinolone) trong điều trị lỵ do Shigella Do tình trạng vi khuẩn kháng axit Nalidixic đã xuất hiện và ngày càng tăng, nguy cơ gây kháng chéo với các thuốc khác trong nhóm Quinolone nên Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo chọn Ciprofloxacin để điều trị lỵ do Shigella. Liều dùng 15mg/kg x 2lần/ngày x 3 ngày. 6.4. Sử dụng Vắc xin Rotavirus trong phòng bệnh 7. Điều trị tiêu chảy Dùng ORS là kỹ thuật thích hợp cho việc điều trị mất nước do tiêu chảy trong cộng đồng, mọi người dân có thể chi trả và chấp nhận được. 7.1. Điều trị tiêu chảy tại nhà : Phác đồ A Có 4 nguyên tắc điều trị tiêu chảy tại nhà: 7.1.1. Cho trẻ uống nhiều dịch hơn bình thường để phòng mất nước - Dung dich pha chế tại nhà: dung dịch ORS, nước cháo muối, nước dừa, nước suối, nước súp, nước chín ( nước sạch) - Cách pha các dung dịch trên: + Cách pha ORS : 1 gói ORS + 1 lít nước nước chín (nước sạch) + Cách nấu nước cháo muối : 1 nắm gạo + 1 lít nước + 1 nhúm muối. Nấu đun sôi, thời gian sôi 15-20 phút là được. + Nước dừa : 1 lít nước dừa + 1 nhúm muối - Liếu lượng : + Trẻ dưới 2 tuổi : 50 - 100 ml cho mỗi lần đi tiêu + 2 tuổi trở lên : 100 - 200 ml cho mỗi lần đi tiêu - Cách cho uống : + Trẻ < 2 tuổi cho uống từng thìa nhỏ cách nhau 1-2 phút; + Trẻ lớn hơn cho uống từng ngụm, từng ly; + Nếu trẻ nôn, nghỉ 10 phút sau đó cho uống chậm lại . Ví dụ cho uống từng thìa cách nhau 2-3 phút. Nếu trẻ muốn uống thêm ngoài lượng đã cung cấp, thì vẫn cho trẻ uống thêm. Tiếp tục cho trẻ uống dịch này cho đến khi trẻ hết tiêu chảy. 11 7.1.2. Cho trẻ ăn đủ để phòng suy dinh dưỡng: - Trẻ < 6 tháng tuổi : + Nếu trẻ bú mẹ : tiếp tục bú mẹ + Nếu trẻ không bú sữa mẹ : tiếp tục bú bình, vẫn pha sữa bình thường như trước đây, không pha loãng sữa - Trẻ từ 6 tháng tuổi trở lên hoặc trẻ ăn thức ăn đặc : + Cho ăn theo ô vuông thức ăn + Cho ăn ngay sau khi chế biến + Thức ăn phải mềm, tán nhuyễn + Không ăn chất rau xơ, thức ăn thiu không nên dùng, không nên dùng thực phẩm chế biến công nghiệp, không dùng nước uống có nồng độ đường cao + Cho uống nước quả tươi hoặc chuối nghiền để cung cấp Kali cho trẻ + Khuyến khích trẻ ăn thêm một bửa ngoài bửa ăn chính trong 2 tuần đối với trẻ bình thường, 4 tuần đối với trẻ suy dinh dưỡng. + Rửa tay sạch trước khi cho trẻ ăn hay chế biến thức ăn 7.1.3: Cho trẻ uống bổ sung kẽm (10mg; 20mg) hàng ngày trong 10 - 14 ngày. Cho trẻ uống càng sớm càng tốt ngay khi tiêu chảy bắt đầu. Kẽm sẽ làm rút ngắn thời gian và mức độ trầm trọng của tiêu chảy. Kẽm rất quan trọng cho hệ thống miễn dịch của trẻ và giúp ngăn chặn những đợt tiêu chảy mới trong vòng 2 - 3 tháng sau điều trị. Kẽm giúp cải thiện sự ngon miệng và tăng trưởng. - Trẻ < 6 tháng tuổi: 10mg/ngày, trong vòng 10 - 14 ngày. - Trẻ ≥ 6 tháng tuổi: 20mg/ngày, trong vòng 10 - 14 ngày. Nên cho trẻ uống kẽm lúc đói. 7.1.4. Hãy đưa trẻ tới cán bộ y tế : - Nếu trẻ không khá lên sau 2 ngày - Hoặc có 1 trong 6 dấu hiệu sau: + Đi tiêu nhiều, phân nhiều nước + Nôn liên tục + Khát nhiều + Ăn hoặc uống kém + Sốt + Có máu trong phân 7.2. Điều trị tiêu chảy có mất nước : phác đồ điều trị B Khi bệnh nhân tiêu chảy có mất nước sử dụn