Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh phù phổi cấp và hội chứng nguy cấp hô hấp ở người lớn

1 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH PHÙ PHỔI CẤP VÀ HỘI CHỨNG NGUY CẤP HÔ HẤP Ở NGƯỜI LỚN BS.NGUYỄN QUÝ KHOÁNG BS.NGUYỄN QUANG TRỌNG 2 DÀN BÀI  Nhập đề.  Bệnh lý phế nang lan tỏa.  X quang Phù phổi cấp.  X quang Hội chứng nguy cấp hô hấp ở người lớn.  Sinh lý bệnh của Phù phổi cấp và ARDS.  Tóm tắt. 3 NHẬP ĐỀ  Phù phổi cấp (Acute pulmonary edema) và Hội chứng nguy cấp hô hấp ở người lớn (Adult respiratory distress syndrome-ARDS) là hai bệnh lý thường gặp tại các phòng Săn sóc đặc biệt và Hồi sức ngoại.  Có những dấu hiệu lâm sàng và X quang dễ lẫn lộn. NHẬP ĐỀ  Biển hiện bằng sự tụ dịch trong các phế nang một cách lan tỏa.  Phù phổi cấp thường gặp hơn,tiên lượng khả quan nếu điều trị sớm.  ARDS hiếm gặp hơn nhưng tiên lượng rất xấu mặc dù có điều trị. 5 BỆNH LÝ PHẾ NANG LAN TỎA ĐẶC ĐIỂM CỦA TỔN THƯƠNG PHẾ NANG  Nhiều đám mờ mật độ nước,bờ không rõ, dễ hội tụ với nhau.  Có khí ảnh nội phế quản (air bronchogram) hoặc hình cánh bướm (Butterfly’s wings).  Xóa mờ các mạch máu và bờ tim.  Thường thay đổi nhanh theo thời gian. 6 KHÍ ẢNH NỘI PHẾ QUẢN (AIR BRONCHOGRAM) 8 VIÊM PHỔI (Có air bronchogram)  Giá trị lớn nhất mà dấu hiệu này đem là, đĩ là khi cĩ Air bronchogram sign (+) thì ta cĩ thể khẳng định tổn thƣơng ở nhu mơ phổi, loại trừ tổn thƣơng cĩ nguồn gốc từ màng phổi, từ thành ngực, cũng nhƣ từ trung thất.  Dấu hiệu khí ảnh nội phế quản thƣờng gặp nhất trong Viêm phổi, nhƣng cũng cĩ thể gặp trong các bệnh lý khác nhƣ Phù phổi, Nhồi máu phổi, thậm chí cả trong bƣớu phổi (bronchioloalveolar carcinoma, lymphoma). Focal bronchiolo alveolar carcinoma 11 BUTTERFLY WINGS (Pulmonary edema in a patient with acute left ventricular failure-ruptured papillary muscle). 12 Phù phổi cấp biểu hiện bằng hình cánh bƣớm hoặc cánh dơi 13 PULMONARY EDEMA / MITRAL STENOSIS AFTER TREATMENT 14 BỆNH LÝ PHẾ NANG LAN TỎA ĐẶC ĐIỂM CỦA TỔN THƯƠNG PHẾ NANG  Trên thực tế,các tổn thương phế nang lan tỏa thường không đặc hiệu cho một bệnh lý nào cả. Lý do là có nhiều chất có thể trám đầy các phế nang như:dịch,máu,mủ,protein,tế bào 15 BỆNH LÝ PHẾ NANG LAN TỎA CÁC NGUYÊN NHÂN CHÍNH  1/ Phù phổi cấp do bệnh lý tim.  2/ Phù phổi không do bệnh tim.  3/ Hội chứng nguy cấp hô hấp ở người lớn.  4/ Xuất huyết trong phổi (Chấn thương ngực lan tỏa). PHÙ PHỔI CẤP DO SUY TIM TRÁI 18 PHÙ PHỔI TỔN THƯƠNG (INJURY PULMONARY EDEMA) MENDELSON’S SYNDROME -Florid bilateral pulmonary edema secondary to aspiration of gastric contents. -Appearing within 24 hours of the incident. -The mortality is high. Xuất huyết trong phổi 20 BỆNH LÝ PHẾ NANG LAN TỎA CÁC NGUYÊN NHÂN CHÍNH  5/ Viêm phế quản phổi do nhiễm trùng.  6/ Bệnh màng trong (Membrane hyaline) và Bệnh đọng protein trong phế nang (proteinose alvéolaire).  7/ Ung thư tiểu phế quản-phế nang (cancer bronchiolo-alvéolaire). 21 D.Anthoine et al.L’Imagerie Thoracique.1996-1998. VIÊM PHỔI (Légionellose) 22 D.Anthoine et al.L’Imagerie Thoracique.1996-1998. BỆNH MÀNG TRONG 23 D.Anthoine et al.L’Imagerie Thoracique.1996-1998. ĐỌNG PROTEIN PHẾ NANG Alveolar proteinosis 25 K TIỂU PHẾ QUẢN-PHẾ NANG LAN TỎA 26 X QUANG PHÙ PHỔI CẤP  Hậu quả của sự ứ dịch trong mô kẽ của phổi,và nếu nặng hơn thì dịch tràn vào phế nang.  Hình X quang của phù phổi tùy thuộc vào mức độ dịch này:thay đổi từ hình mờ màu kính đục cho đến hình đục dạng cánh bướm.  Nguyên nhân có thể do tim hoặc không do tim. 27 X QUANG PHÙ PHỔI CẤP PHÙ PHỔI DO NGUYÊN NHÂN TIM (CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA)  Chủ yếu do Suy tim trái.  Biểu hiện sớm trên X quang là sự tái phân phối mạch máu phổi lên thùy trên hai phổi.  Nếu Suy tim trái tiếp diễn,ta sẽ thấy mạch máu phổi mờ do dịch thấm quanh mạch máu, kèm theo là các đường Kerley. HÌNH ẢNH MẶT KÍNH MỜ (GROUND-GLASS PATTERN)  Gọi là hình ảnh mặt kính mờ khi cĩ sự gia tăng đậm độ nhu mơ phổi, trong khi vẫn thấy rõ bờ mạch máu và phế quản. Hình ảnh mặt kính mờ cĩ khi kết hợp với dấu hiệu khí ảnh nội phế quản (air bronchogram).  Cần phải phân biệt với đơng đặc phổi (consolidation): bờ mạch máu-phế quản bị xố.  Đây là hình ảnh thƣờng gặp nhƣng khơng đặc hiệu, thƣờng gặp ở xuất huyết phổi (pulmonary hemorrhage), phù phổi (pulmonary edema), viêm phổi. 29 BÓNG MỜ KÍNH ĐỤC (GROUND-GLASS OPACITY) HYPERSENSITIVITY PNEUMONITIS 31 VIÊM PHỔI NHÀ NÔNG (Poumon de fermier) HYPERSENSITIVITY PNEUNONITIS (TRƢỚC VÀ SAU ĐiỀU TRỊ BẰNG CORTISTEROID) 33 PHÙ PHỔI DO NGUYÊN NHÂN TIM (CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA) PULMONARY EDEMA / MITRAL STENOSIS AFTER TREATMENT 34 X QUANG PHÙ PHỔI CẤP PHÙ PHỔI DO NGUYÊN NHÂN TIM (CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA)  Nặng hơn,ta sẽ thấy tụ dịch trong các chùm phế nang ở hai đáy phổi,rồi tụ dịch phế nang quanh hai rốn phổi cho ra hình cánh bướm.  Có thể tràn dịch rãnh liên thùy,tràn dịch màng phổi. 35 Tuần hồn phổi bình thường Tái phân phối mạch máu phổi 36 CARDIAC FAILURE -Enlarged heart size. -No clear heart border (interstitiel edema), Kerley’s line, pleural effusion. -Redistribution. 37 38 Dày vách liên tiểu thùy 39 X QUANG PHÙ PHỔI CẤP PHÙ PHỔI DO NGUYÊN NHÂN TIM (CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA) DẤU HIỆU KHÔNG CHUYÊN BIỆT DẤU HIỆU CHUYÊN BIỆT 1’.Phù quanh trục mạch máu-phế quản. 2’.Tràn dịch rãnh liên thùy. 3’.Tràn dịch màng phổi. 1.Tái phân phối mạch máu phổi. 2.Phân bố hình cánh bướm. 3.Đường Kerley B. 40 X QUANG PHÙ PHỔI CẤP PHÙ PHỔI DO NGUYÊN NHÂN TIM (CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA) 41 X QUANG PHÙ PHỔI CẤP PHÙ PHỔI DO NGUYÊN NHÂN TIM (CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA) -Redistribution. -Diffuse bilateral interstitial edema. MYOCARDIAL INFARCTION TRANSVENOUS PACEMAKER -The lungs are now clear. -Normal pulmonary vasculature. 42 X QUANG PHÙ PHỔI CẤP PHÙ PHỔI DO NGUYÊN NHÂN TIM (CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA) -Perihilar consolidation. -Cardiomegaly. LEFT HEART FAILURE 43 44 X QUANG PHÙ PHỔI CẤP PHÙ PHỔI DO NGUYÊN NHÂN TIM (CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA) 45 X QUANG PHÙ PHỔI CẤP PHÙ PHỔI KHÔNG DO NGUYÊN NHÂN TIM (NON CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA)  Nguyên nhân:có những nguyên nhân như:Ngộp nước,Urê huyết cao,truyền dịch quá tải,chấn thƣơng sọ não  Các nguyên nhân trên gây tăng tính thấm thành mạch và thoát dịch vào phế nang.  Hình ảnh bóng mờ phế nang,thường có hình cánh bướm trong khi bóng tim bình thường. 46 X QUANG PHÙ PHỔI CẤP PHÙ PHỔI KHÔNG DO NGUYÊN NHÂN TIM (NON CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA) DROWNING -Bilateral basal air-space consolidation. -Normal heart size. 47 X QUANG PHÙ PHỔI CẤP PHÙ PHỔI KHÔNG DO NGUYÊN NHÂN TIM (NON CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA) DROWNING -Asymmetric air-space consolidation. -Normal heart size. 48 X QUANG PHÙ PHỔI CẤP PHÙ PHỔI KHÔNG DO NGUYÊN NHÂN TIM (NON CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA) -Diffuse air-space consolidation with air bronchograms. NEUROGENIC PUL.EDEMA HEAD TRAUMA INTRACRANIAL HEMORRAGE Wheezes and rales 49 X QUANG ARDS PHÙ PHỔI TỔN THƯƠNG (INJURY PULMONARY EDEMA)  Khoảng 150.000 bệnh nhân/năm (ở Hoa kỳ) với tử vong # 60%.  Các nguyên nhân như:Nhiễm trùng, hạ huyết áp,hít các chất độccó thể làm tổn thương nội bào mao mạch và liên bào phế nang gây nên tiết dịch vào phế nang và suy hô hấp nặng. 50 X QUANG ARDS PHÙ PHỔI TỔN THƯƠNG (INJURY PULMONARY EDEMA)  Có 9 tiêu chuẩn của PETTY để chẩn đoán ARDS,trong đó nên lưu ý:  Không có tình trạng Suy tim trái hoặc COPD.  Áp lực mao mạch phổi <12mmHg.  Có tình trạng thiếu O 2, trong máu trầm trọng:PaO 2 ≤ 50mmHg mặc dù bệnh nhân được đưa O 2 hít vào FiO 2 > 60%. 51 X QUANG ARDS PHÙ PHỔI TỔN THƯƠNG (INJURY PULMONARY EDEMA) DẤU HIỆU KHÔNG CHUYÊN BIỆT DẤU HIỆU CHUYÊN BIỆT 1’.Không phù quanh trục mạch máu-phế quản. 2’.Mờ màu kính đục. 3’.Không có Tràn dịch màng phổi. 1.Mạch máu phổi không giãn to và không đảo ngược. 2.Phù phổi rải rác ở ngoại biên. 3.Tim không to 52 X QUANG ARDS PHÙ PHỔI TỔN THƯƠNG (INJURY PULMONARY EDEMA) Peripheral and widespread airspace opacities in ARDS 54 X QUANG ARDS PHÙ PHỔI TỔN THƯƠNG (INJURY PULMONARY EDEMA)  Thời gian:  0-12 giờX quang ngực bình thường.  12-24 giờPhù phổi mô kẽ cho ra hình mờ màu kính đục.  24-48 giờĐông đặc các chùm phế nang,rải rác chủ yếu ở ngoại biên. Không có TDMP nếu không kèm bội nhiễm phổi. 55 X QUANG ARDS PHÙ PHỔI TỔN THƯƠNG (INJURY PULMONARY EDEMA)  Thời gian:  5-7 ngàyPhù phổi biến mất từ từ. Đông đặc từng vùng.  > 7 ngàyXơ hóa mô kẽ. 56 X QUANG ARDS PHÙ PHỔI TỔN THƯƠNG (INJURY PULMONARY EDEMA)  Chẩn đoán phân biệt với Phù phổi cấp bằng:  Đo áp suất mao mạnh phổi bít (PCWP) < 12mmHg.  Hút dịch từ phế quản (ARDS:protein > 50g/l.) 57 X QUANG ARDS PHÙ PHỔI TỔN THƯƠNG (INJURY PULMONARY EDEMA) ARDS in a patient who sustained severe injuries in a road traffic accident. -Peripheral air-space consolidation with air bronchograms. -Normal heart size. 58 X QUANG ARDS PHÙ PHỔI TỔN THƯƠNG (INJURY PULMONARY EDEMA) -Diffuse air-space consolidation with air bronchograms. -Normal heart size. 59 X QUANG ARDS PHÙ PHỔI TỔN THƯƠNG (INJURY PULMONARY EDEMA) -Peripheral air-space consolidation. -Normal heart size. 60 X QUANG ARDS PHÙ PHỔI TỔN THƯƠNG (INJURY PULMONARY EDEMA) -Peripheral air-space consolidation. -Normal heart size. 61 X QUANG ARDS PHÙ PHỔI TỔN THƯƠNG (INJURY PULMONARY EDEMA) -Peripheral air-space consolidation. 62 X QUANG ARDS PHÙ PHỔI TỔN THƯƠNG (INJURY PULMONARY EDEMA) -Consolidation with air bronchograms. -Some ground-glass opacities. 63 Bệnh màng trong do thiếu Surfactant 64 X QUANG ARDS PHÙ PHỔI TỔN THƯƠNG (INJURY PULMONARY EDEMA) DAY 1 DAY 5 DAY 7 SARS-SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME 65 SARS-SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME 15/03/2003 19/03/2003 20/03/2003 66 X QUANG ARDS PHÙ PHỔI TỔN THƯƠNG (INJURY PULMONARY EDEMA) SARS DAY 3 DAY 5 67 SINH LÝ BỆNH CỦA PHÙ PHỔI  Có 3 yếu tố chính:  Áp suất thủy tĩnh (ASTT).  Áp lực keo huyết tương (ALKHT).  Tính thấm mao mạch (TTMM).  Trước đây,người ta hay dùng chữ: ↑ASTTPhù phổi do tim. ↑TTMMPhù phổi không do tim. 68 SINH LÝ BỆNH CỦA PHÙ PHỔI  Ngày nay nên dùng:  Phù phổi thấm (Transudative pulmonary edema) do ↑ASTT hoặc ↓ALKHT và màng mao mạch còn nguyên vẹn nên protein không thấm qua được.  Phù phổi tiết (Exudative pulmonary edema) do tổn thương nội mạc mao mạch và biểu mô phế nang và ↑TTMM nên protein vào được phế nang. 69 SINH LÝ BỆNH CỦA PHÙ PHỔI 70 SINH LÝ BỆNH CỦA PHÙ PHỔI  Dưới kính hiển vi quang học,có hình ảnh phù và thâm nhiễm tế bào của vách liên phế nang và khoảng kẽ,đồng thời có xuất huyết mô kẽ và phế nang.  Ngoài việc mất các Phế bào type I, thì thường thấy cả tình trạng tăng sản lẫn loạn sản Phế bào type II. 71 TÓM TẮT ALVEOLAR PUL.EDEMA ARDS 1.KERLEY’S LINES Often present. Usually absent. 2.FISSURES Thickened. Normal. 3.EFFUSION Frequent,especially on the right side. Usually absent or small. 4.PULMONARY VESSELS Redistribution. Normal. 5.BRONCHIAL WALLS Cuffing. +/- Cuffing. 6.HEART SIZE Enlarged. Normal. 7.DISTRIBUTION Perihilar. Diffuse or peripheral. 8.VASCULAR PEDICLE Wide. Normal. 72 TÓM TẮT ALVEOLAR PULMONARY EDEMA ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME -Left heart failure. -Mitral valve disease. -Renal failure. -Overhydration. -Drowning. -Neurogenic. -Postembolic. -Sepsis. -Hypotension (“VietNam lung”,”DaNang lung”, ”shock lung”). -O2 toxicity. -Noxious inhalation (includes cocaine). -Aspiration. -Embolism (air,fat,amniotic). -Pancreatitis. -Disseminated intravascular coagulation. -Virulent pneumonias. 73 KẾT LUẬN ALVEOLAR PULMONARY EDEMA ARDS (-) 1.Tổn thương nội bào mao mạch,liên bào phế nang. (+) >30mmHg 2.Áp lực mao mạch phổi bít. <12mmHg. <30g/l 3.Dịch trong phế nang có protein. >50g/l Tốt,dễ diều trị. 4.Tiên lượng. Xấu,khó tri. (Tử vong 50-70%) 74 XIN CẢM ƠN QUÝ VỊ ĐÃ THEO DÕI ĐỐ VUI ĐỂ HỌC BS Nguyễn Đức Dũng BS Nguyễn Đức Bằng Hành chánh  Bệnh nhân nữ 42tuổi  Nhập viện Phạm ngọc Thạch 24/10/2011  Lý do: Khĩ thở Bệnh sử  Nghề nghiệp: Làm nghề phân kim đã lâu > 10  18 giờ trƣớc nhập viện vẫn làm phân kim H2SO4, HNO3, đồng (Cu) và nhơm (Al).  Lần này, khĩi sinh ra rất nhiều và phải hít khĩi này khoảng > 5 phút. Tiền sử  Chƣa từng nhập viện vì bệnh gì khác  Khơng bị Lao hoặc bệnh phổi khác  Sỏi thận (+)  Viêm gan siêu vi B (+)  Tiền sử gia đình: cĩ hai con khỏe mạnh  Khơng dùng bất cứ thuốc gì trong 2 tháng nay Lâm sàng  HA:120/80, M:96, 37C, thở 22/ph, SpO2 88%  Khám lâm sàng khơng phát hiện bất thƣờng ngoại trừ triệu chứng : Khĩ thở,ho khan,tức ngực. Cận lâm sàng *CTM: BC= -18.9K/uL 96.7% N (25/10/2011) -17.6K/uL 72.5%N (1/11/2011) *CRP:8.7mg/L (26/10/2011) *ECG: Bình thƣờng *Siêu âm tim: EF:69% *BK trong đàm: (-) X-quang lúc nhập viện CT phổi lúc nhập viện CT phổi lúc nhập viện Chẩn đốn sơ bộ  Phế quản phế viêm (Bronchopneumonia)  Pneumocystis carinii  Lao phổi  K phổi (Bronchiolo-alveolar Carcinoma)  Chẩn đốn khác? Chẩn đốn  TỔN THƢƠNG PHỔI DO KHÍ (GAS- INDUCED LUNG INJURY – ACUTE GAS- POISONING LUNG INJURY) ĐiỀU TRỊ  Kebasyn, solumedrol.  Hai ngày đầu thở Oxy 3 lít/phút.  Diễn tiến lâm sàng tốt dần, ăn ngủ tốt.  Phim XQ phổi và CT scan:  Xuất viện 02/11/11 X-quang lúc xuất viện CT lúc xuất viện CT lúc xuất viện Phản ứng hĩa học 2 H2SO4 + Cu → CuSO4 + H20 + 2 SO2 3 Cu + 8 HNO3 → 3 Cu 2+ + 2 NO + 4 H2O + 6 NO3 - Cu + 4 H+ + 2 NO3 − → Cu2+ + 2 NO2 + 2 H2O 2 Al + 6 H+ + 6 NO3 − → Al 3+ + 6 NO2 + 3 H2O Hít NO2 Hít NO2 NO2 is toxic and brown; irritant and insoluble; to bypass upper airway without any warning irritation of the eyes or nasopharynx.[7] In the moist mucoid environment of the lower respiratory tract, NO2 dissolves and penetrates the bronchiolar and alveolar membranes generating nitric acid, and cause acute lung injury.[8]  Teofilo L, Lee–Chiong Jr: Smoke inhalation injury. Postgrad Med J 1999;105.  Hajela R, Janigan DT, Landrigan PL, Boudreau SF, Sebastian S. Fatal pulmonary edema due to nitric acid fume inhalation in three pulp–mill workers. Chest 1990;97:487–9. Severe pulmonary sequelae due to inhalation of NO2: (1) immediate fatalities from very high concentrations (2) delayed effects occurring within 48 hours, and (3) mild immediate effects followed by a short recovery period, but culminating in pneumonia (NIOSH, 1976; Hamilton and Hardy, 1974). Inhalation of gases from nitric acid can be extremely dangerous because they do not invoke a violent protective cough reflex such as occurs with chlorine and ammonia.[3]  Determination of Acute Reference Exposure Levels for Airborne Toxicants Nitric acid 3 March 1999 C-244. CAS Registry. Number: 7697- 37-2.