Bài giảng Đại cương về điện tâm đồ

1ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐiỆN TÂM ĐỒ ThS. Văn Hữu Tài Bộ môn Nội MỤC TIÊU Trình bày được  Chỉ định đo ECG  Hệ thống dẫn truyền trong tim, mạch máu và TK chi phối tim  Cơ chế phát sinh dòng điện tim  Cơ chế hình thành sóng điện tim  Công cụ khảo sát các thành phần của tim trên điện tim 3A. ĐỊNH NGHĨA VÀ CHỈ ĐỊNH ĐO ECG HOẠT ĐỘNG TIM BÌNH THƯỜNG ĐỊNH NGHĨA ECG  Đồ thị (G)  Ghi lại biến thiên dòng điện (E)  Do tim phát ra khi hoạt động co bóp (C) CHỈ ĐỊNH ĐO ECG  Rối loạn nhịp tim  Rối loạn dẫn truyền trong tim  Bệnh mạch vành  Dày nhĩ - phì đại thất  Rối loạn điện giải, thuốc H.T TUẦN HOÀN BÌNH THƯỜNG H.T TUẦN HOÀN BÌNH THƯỜNG 9B. SINH LÝ CƠ TIM 10 I. CẤU TẠO CƠ TIM CƠ TIM CÁC LOẠI TẾ BÀO CƠ TIM 1. Tế bào sợi biệt hóa: Thực hiện chức năng về điện học, phát xung động và dẫn truyền xung động • Phát XĐ: Nút xoang, nút AV • Dẫn truyền XĐ: Bó liên nhĩ, bó His, các nhánh Purkinje • Phát và dẫn truyền XĐ: Bộ nối nhĩ thất CÁC LOẠI TẾ BÀO CƠ TIM 2. Tế bào sợi co bóp: Tế bào cơ vân của cơ tim • Chiếm phần lớn cơ tim • Thực hiện chức năng co bóp khi nhận XĐ nhưng bản thân không tự kích thích để dẫn truyền XĐ 14 II. SINH LÝ TẾ BÀO CƠ TIM  Tính tự động  Tính dẫn truyền  Tính đáp ứng với kích thích  Tính trơ 1. TÍNH TỰ ĐỘNG  Tính chất đặc trưng của tế bào biệt hóa  Tự khử cực mà không cần kích thích ban đầu  Tạo nhịp tim  Cường độ và thời gian khử cực là mạnh và nhanh nhất theo thứ tự giảm dần: SA  AV  His  Purkin 1. TÍNH TỰ ĐỘNG  Nút SA : 60 – 100 CK/phút  Nút AV : 40 – 60 CK/phút  Nhánh His : 30 – 40 CK/phút  Purkinje : 20 – 30 CK/phút 2. TÍNH DẪN TRUYỀN  Khả năng dẫn truyền XĐ trong cơ tim của tế bào biệt hóa, để dẫn truyền XĐ đến tế bào sợi co bóp  Thực hiện theo một trình tự nhất định vì tốc độ dẫn truyền tăng dần từ nhĩ xuống thất 2. TÍNH DẪN TRUYỀN  Nút xoang : 0.05 m/s  Cơ nhĩ : 0.3 - 0.4 m/s  Bó liên nút : 0.8 - 1.0 m/s  Nút nhĩ thất : 0.1 - 0.2 m/s  Bó His : 0.8 - 2.0 m/s  Hệ lưới Purkinje : 2.0 - 4.0 m/s  Cơ thất : 0.3 - 1.0 m/s 3. TÍNH ĐÁP ỨNG VỚI KÍCH THÍCH  Qui luật: Tất cả hoặc không  Đáp ứng nhanh và chậm 4. TÍNH TRƠ  Dẫn truyền XĐ là một quá trình khử cực  Sau khi khử cực, các TB cơ tim có một giai đoạn trơ, đảm bảo cho cơ tim không đáp ứng với bất kỳ một kích thích nào 21 C. HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN THẦN KINH TRONG TIM HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN 1. NÚT XOANG (SA)  Nút chủ nhịp hoạt động tự chủ của tim, nằm ở mặt sau trên nhĩ (P) gần lỗ TM chủ trên, ẩn dưới thượng TM, kích thước 153 2 mm  Cấu tạo • Tế bào P (Pale): chủ yếu nên tính tự động cao, làm chủ nhịp, 60 - 100 CK/phút 1. NÚT XOANG (SA) • Tế bào thứ 2: ít  ít dẫn truyền XĐ  Mạch máu • ĐMV (P): 60% • ĐMV (T): 40%  Thần kinh • Giao cảm • Phó giao cảm (XP) 2. ĐƯỜNG LIÊN NÚT  Dẫn truyền XĐ từ SA  AV  Ba bó dẫn truyền • Trước (Bachman): Quan trọng • Giữa (Wenckebach) • Sau (Thorel)  Tỏa trong nhĩ (P) rồi vòng qua nhĩ (T) nên nhĩ trái bị kích thích chậm hơn nhĩ (P) khoảng 0,02-0,03s 3. NÚT NHĨ THẤT (AV)  Vị trí: Hình bầu dục 6  3mm, nằm ở thành sau nhĩ (P), sát vách liên nhĩ và ngay trên vách nhĩ thất, ẩn dưới nội tâm mạc  Cấu tạo • Tế bào P: Ít hơn • Tế bào thứ 2: Nhiều hơn 3. NÚT NHĨ THẤT (AV)  Nút AV thật sự không có khả năng tạo nhịp, chỉ có vùng nối gần nút (bộ nối nhĩ thất) mới có khả năng khử cực tạo nhịp (40-60 CK/ph)  Nút AV dẫn truyền rất chậm nên được gọi là nút giữ nhịp: Nhận và giữ XĐ từ nút xoang đến cơ thất  chức năng lọc (ổn định nhịp) 3. NÚT NHĨ THẤT (AV)  Thời gian dẫn truyền • SA  AV: 0.01-0.04s • AV  His: 0.06-0.12s  XĐ dẫn truyền trong nút AV qua 2 đường • Đường dẫn truyền nhanh (đường ) • Đường dẫn truyền nhanh (đường ) 3. NÚT NHĨ THẤT (AV)  Mạch máu • ĐMV (P): 90% • ĐMV (T): 10%  Thần kinh • Giao cảm • Phó giao cảm (XT) 4. BÓ HIS  Nằm ngay bên (P) vách liên nhĩ ở trong phần màng vách liên thất: Đám rối TK liên tục với nút AV để dẫn truyền XĐ từ nút AV đến thất  Dài khoảng 2cm, tần số riêng 40 CK/ph, tốc độ 2-3 m/s. Khi đi xuống thất thì chia thành 2 nhánh Tawara (nhánh T, nhánh P) 5. NHÁNH TAWARA 1. Nhánh Tawara (P)  Đi trong vách liên thất phía bên (P), nằm rất nông dưới nội TM, đi ra trước và sang trái cho đến mỏm tim rồi chia thành nhánh nhỏ hơn là nhánh Purkinje  Có tổ chức liên kết chạy song song và ngăn cách nhánh (P) với cơ tim nên nhánh này không (+) VLT 5. NHÁNH TAWARA  Dài và mảnh hơn so với nhánh (T) nên rất dễ bị tổn thương do viêm, TM, tăng áp lực trong buồng thất 2. Nhánh Tawara (T)  Chạy một đoạn ngắn gần chỗ xuất phát, ngăn cách với mô liên kết, sau đó nhanh chóng phân nhánh trong VLT  (+) VLT từ (T) sang (P) 5. NHÁNH TAWARA  Hai phân nhánh • Trái trước: Chạy lên vách trước, dài hơn, mảnh hơn và dễ tổn thương hơn nhánh trái sau  mạch máu nuôi dưỡng: ĐMV (T) • Trái sau: Chạy trong thành sau, ngắn hơn, to hơn  mạch máu nuôi dưỡng: ĐMV (P) 6. MẠNG PURKINJE  Các nhánh Tawara và phân nhánh hai bên đều kết thúc bằng hệ lưới Purkinje, đi từ nội TM ra đến 1/3 trong trong của thành thất  Tế bào hệ Purkinje là tế bào lớn nhất trong tim, tần số 20 CK/phút, tốc độ dẫn truyền rất cao nên cơ tim của hai thất có sự co bóp đồng bộ 36 D. MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH CHI PHỐI TIM ĐỘNG MẠCH VÀNH ĐỘNG MẠCH VÀNH ĐỘNG MẠCH VÀNH ĐỘNG MẠCH VÀNH  ĐMV (T) •Nhánh dọc trước:  Mặt trước thất T  Phần giữa mặt trước thất P  1/3 dưới mặt sau thất P. •Nhánh mũ  Thành bên thất T  ½ dưới thành sau thất T ĐỘNG MẠCH VÀNH ĐMV (P):  Phần còn lại thất P  ½ dưới thành sau TT (mõm)  Các nút SA, AV, bó his ỨNG DỤNG ĐMV  Đặc điểm cung cấp máu của ĐMV: •Tắc ĐMV cục bộ gây TMCB các vùng tương ứng. •NMCT cấp vùng sau hay gây RLNT. •Vùng đáy sau thất T do ĐMV (P) và (T) chi phối nên khi có TMCB khó biết từ nhánh nào. ỨNG DỤNG ĐMV Thất (T) hay bị TMCB hơn thất (P) do thành dày và chịu hậu tải hơn. Hướng đi ĐMV từ ngoài vào trong •Nội tâm mạc hay gặp TMCB hơn ngoại tâm mạc. •Khi TMCB vùng ngoại tâm mạc thì sẽ TMCB cơ tim và nội t.mạc THẦN KINH CHI PHỐI THẦN KINH CHI PHỐI 1. Thần kinh giao cảm  Đi vào trong cơ thất gần với ĐM liên thất trước  Chi phối vùng trên thất và thất, đi phiếu ngoài ngoại TM chi phối vùng ngoại TM và cơ thất THẦN KINH CHI PHỐI 2. Thần kinh phó giao cảm  Đi vào trong cơ thất gần với ĐM liên thất trước  Chi phối vùng trên thất, đi phía ngoại TM vào trong nội TM, chi phối hoạt động TK vùng nội TM 47 E. CƠ CHẾ PHÁT SINH DÒNG ĐiỆN TIM THỜI KỲ TÂM TRƯƠNG 1. Cơ học: Tim đang nghỉ ngơi về mặt điện thế 2. Điện giải: Vận chuyển tích cực làm điện thế màng -70  - 90 mV  K+ vận chuyển từ ngoài  trong TB với vận tốc 25  pt/s, làm cho K+ trong gấp 30 lần ngoài TB. THỜI KỲ TÂM TRƯƠNG  Na+ vận chuyển từ trong  ngoài TB với vận tốc 5  pt/s, làm cho Na+ trong gấp 10 lần ngoài TB.  Ca++ vận chuyển từ trong  ngoài TB với vận tốc 50  pt/s, làm cho Ca++ ngoài gấp 10 lần ngoài TB. THỜI KỲ KHỬ CỰC TÂM THU 1. Khử cực chậm (GĐ 4)  Cơ học: Tim vẫn nghỉ ngơi  Điện giải: K ra ngoài, Na và Ca vào trong chậm làm cho điện thế tăng dần đến điện thế ngưỡng (-70 mV) THỜI KỲ KHỬ CỰC TÂM THU 2. Khử cực nhanh (GĐ 0)  Cơ học: Tim bắt đầu co bóp  Điện giải: Khi tới điện thế ngưỡng thì đột nhiên có 1 luồng Na từ ngoài chạy vào trong tế bào với vận tốc rất nhanh 75  pt/s làm cho điện thế bên trong lên đến +20 mV (Giai đoạn nẩy quá đà) THỜI KỲ TÁI CỰC TÂM THU 1. Tái cực tạm thời (GĐ 1) Điện thế bên trong màng TB giảm chậm do luồng Na+ vào chậm cùng với Cl- 2. Tái cực chậm (GĐ 2) Điện thế bên trong màng TB giảm từ từ do luồng Na+ và Cl- vào hết trong TB. Luồng Ca++ vào trong và luồng K+ ra ngoài THỜI KỲ TÁI CỰC TÂM THU 3. Tái cực nhanh (GĐ 3) Điện thế bên trong màng TB giảm nhanh do luồng K ra ngoài rất nhanh, trong khi đó luồng Na+ và Ca++ vào chậm hơn bình thường THỜI KỲ TÁI CỰC TÂM THU  Thời kỳ trơ (GĐ1, GĐ2, GĐ3) • Trơ tuyệt đối (GĐ1, 2): Khi điện thế > -60 mV  mọi kích thích ngoại lai không thể gây nên điện thế hoạt động • Trơ tương đối (GĐ3): Khi điện thế từ -60 đến - 90 mV  một kích thích ngoại lai khó gây nên điện thế hoạt động, gây RLNT CƠ CHẾ SINH DÒNG ĐiỆN TIM CƠ CHẾ SINH DÒNG ĐiỆN TIM 57 F. CƠ CHẾ HÌNH THÀNH CÁC THÀNH PHẦN TRONG ECG CÁC CHUYỂN ĐẠO VÒNG TRÒN ĐÁNH MỐC BAYLEY DI DII aVF DIII aVLaVR 300 600 9001200 1500 +1800 -300 -600 -900-1200 -1500 -1800 00 QUI ƯỚC SÓNG QUI ƯỚC SÓNG  Khử cực: Nếu sóng khử cực di chuyển về phía chiều (+) của CĐ đặt ở ngoài da  ghi 1 sóng (+) trên ECG và ngược lại  Tái cực: Nếu sóng tái cực xảy ra ngược hướng với khử cực thì sóng tái cực sẽ cùng hướng với sóng khử cực và ngược lại QUI ƯỚC SÓNG  Hoạt động của điện tim không bao giờ thay đổi  Hình dạng sóng chỉ thay đổi khi ở các điện cực đặt ở vị trí khác nhau QUI ƯỚC SÓNG QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH ECG Nhĩ đồ P: Khử cực nhĩ Thất đồ •Khử cực  Q: Vách liên thất.  R: Hai tâm thất  S: Vùng đáy thất •Tái cực: T: xuyên cơ tim ngoài  trong QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH ECG QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH ECG 67 G. CÔNG CỤ KHẢO SÁT ĐiỆN TÂM ĐỒ ECG BÌNH THƯỜNG CHUYỂN ĐẠO (Toàn bộ tim)  P : Tâm nhĩ  PQ : Nhĩ - thất  QRST : Tâm thất VỊ TRÍ CỦA CÁC C.ĐẠO  Chuyển đạo ngoại biên • Chuẩn : DI, DII, DIII • Chi : aVR, aVL, aVF.  Chuyển đạo trước tim (ngực) • CĐ cơ bản: V1 - V6 • CĐ thêm : V7, V8, V9, V3R, V4R CÁC CHUYỂN ĐẠO SO VỚI TIM  Điện tâm đồ tiêu chuẩn gồm 12 CĐ, mỗi CĐ đánh giá hoạt động điện của tim ở một góc độ khác nhau và đại diện cho 1 vùng đặc trưng của tim  CĐ ngoại biên và CĐ ngực ghi lại hoạt động điện học của tim trên hai mặt phẳng vuông góc với nhau trong không gian ba chiều CÁC CHUYỂN ĐẠO SO VỚI TIM  CĐ ngoại biên • Khảo sát tim từ bình diện đứng, khảo sát tổng thể tim • Ghi lại hoạt động điện của tim đi từ trên xuống dưới và từ phải sang trái CÁC CHUYỂN ĐẠO SO VỚI TIM  CĐ trước tim • Khảo sát tim từ bình diện ngang, khảo sát chi tiết tim • Ghi lại hoạt động điện của tim đi từ sau ra trước CÁC CHUYỂN ĐẠO VÒNG TRÒN ĐÁNH MỐC BAYLEY DI DII aVF DIII aVLaVR 300 600 9001200 1500 +1800 -300 -600 -900-1200 -1500 -1800 00 CÁC LOẠI MÁY ĐO ECG Máy 1 cần V6V5V4V3V2V1aVFaVLaVRDIIIDIIDI CĐ chuẩn CĐ chi CĐ ngoại vi CĐ trước ngực CÁC CHUYỂN ĐẠO CHUYỂN ĐẠO TRƯỚC NGỰC CÁC CHUYỂN ĐẠO CÁC CHUYỂN ĐẠO CHUYỂN ĐẠO (Toàn bộ tim)  Tim phải: V1, V2, DIII, aVR  Tr.gian : V3, V4, DII, aVF  Tim trái : V5, V6, DI, aVL CHUYỂN ĐẠO (Thất trái)  Trước bên: V1-V6; DI, aVL • Trước : V1-V4 • Bên : V5, V6; DI, aVL  Dưới (hoành): DII, DIII, aVF  Sau (thực): • Trực tiếp: V7, V8, V9 • Gián tiếp: V1, V2, V3 VỊ TRÍ CHUYỂN ĐẠO VỊ TRÍ CHUYỂN ĐẠO VỊ TRÍ CHUYỂN ĐẠO 5 6 CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ Septal wall ischemia, injury or infarct – V1 and V2 dV1,V2 VÙNG VÁCH CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ Anterior wall ischemia, injury or infarct – V3 and V4 d V3,V4 VÙNG TRƯỚC MỎM CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ Lateral wall ischemia, injury or infarct – I, aVL, V5, V6 d I, aVL, V5, V6 VÙNG BÊN CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ Inferior wall ischemia, injury or infarct – II, III, aVF d II, III, aVF VÙNG DƯỚI ECG VÀ VỊ TRÍ CHUYỂN ĐẠO ECG VÀ VỊ TRÍ CHUYỂN ĐẠO ECG VÀ VỊ TRÍ CHUYỂN ĐẠO BiẾN ĐỔI R VÀ S Ở CĐ NGỰC KẾT LUẬN  ECG là 1 CLS trở thành thường qui trong thực hành lâm sàng.  ECG giá trị trong chẩn đoán • Rối loạn nhịp tim • Rối loạn dẫn truyền trong tim • Bệnh mạch vành () KẾT LUẬN  Cơ chế phát sinh dòng điện tim là do sự thay đổi của các Ion • Na+ • Ca++ • K+  Công cụ giúp chẩn đoán •Khảo sát sóng: P, PR, QRST •Khảo sát vị trí: Chuyển đạo