Bài giảng Đau bụng trẻ em

ĐAU BỤNG TRẺ EM Ths. BS. Nguyễn Thị Thu Cúc BỘ MÔN NHI - ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ Mục tiêu Nêu định nghĩa và cơ chế bệnh sinh của đau bụng Trình bày đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đau bụng trong một số trường hợp như nhiễm giun, ngộ độc thức ăn, viêm dạ dày-tá tràng, tắc ruột, lồng ruột, giun chui ống mật. Nêu nguyên nhân của đau bụng theo lứa tuổi Nêu xử trí đau bụng theo triệu chứng và nguyên nhân 1. Định nghĩa đau bụng cấp, đau bụng tái diễn hay đau bụng kéo dài. Đau bụng: một triệu chứng chủ quan của bệnh nhân do xung động bệnh lý ở phủ tạng truyền vào thần kinh trung ương. Đây là một triệu chứng thường gặp ở trẻ em trên 5 tuổi nhất là lứa tuổi từ 8 - 10 Đau bụng cấp: đau ở vùng bụng mới xảy ra, có ảnh hưởng đến hoạt động của trẻ Đau bụng mạn tính hay đau bụng kéo dài hoặc tái diễn: những trường hợp đau bụng xảy ra từ ba đến nhiều đợt hàng tháng ít nhất trên 3 tháng. Khoảng 10 - 15% trẻ em từ 5 - 15 tuổi đã từng bị đau bụng mạn tính. 2. Cơ chế bệnh sinh của đau bụng  Căng dãn thành tạng rỗng hay thanh mạc bọc các tạng đặc Viêm nhiễm Thiếu máu cục bộ 2. Cơ chế bệnh sinh của đau bụng Đau ở các tạng ổ bụng có thể do: Căng dãn thành tạng rỗng hay thanh mạc bọc các tạng đặc: * Bình thường, các phủ tạng trong bụng không có cảm giác đối với nhiều xung đột động. * Những dây thần kinh của phủ tạng nhạy cảm nhất với sự căng của thành ruột do: - Phúc mạc bị kéo (ung thư) - Một tạng rỗng bị căng (đau bụng do sỏi mật) - Do ruột bị co bóp mạnh (tắc ruột). Những đầu dây thần kinh cảm giác đau của các tạng rỗng như : ruột, bàng quang, thấy ở lớp cơ của thành những phủ tạng này. Ở những phủ tạng đặc như gan, thận dây thần kinh cảm giác đau ở các bao và khi bao này bị căng ra vì tạng đó sưng lên, bệnh nhân bị đau bụng. Mạc treo ruột, lá thành của phúc mạc và phần bao bọc mặt sau bụng nhạy cảm với cảm giác đau; mạc nối lớn không có cảm giác đau. Đối với lách, chỉ đau khi bị căng nhanh. Do viêm nhiễm: Viêm do vi khuẩn hay hoá chất  đau bụng. Tổ chức tế bào bị viêm và cương tụ, gây kích thích như đầu dây thần kinh và hạ thấp ngưỡng đau của phủ tạng, đối với các xung động khác. Các nhà nghiên cứu : viêm gây đau bụng bởi tác động của hormone như bradykinin, serotonin, histamin hay prostaglandin Hoặc do thiếu máu cục bộ: Thiếu máu cục bộ gây đau bụng vì làm tăng đậm độ các chất chuyển hoá ở vùng có dây thần kinh cảm giác. Nó làm hạ “ngưỡng đau” đối với xung động bệnh lý khác, những mạch máu khác ở phủ tạng cũng có dây thần kinh cảm giác đau, nên khi các mạch máu này bị căng ra cũng gây đau bụng. 4.1. Nhiễm giun : Đau bụng quanh rốn hay thượng vị, Nổi gò ở thành bụng, Đau bụng gây nôn ói, tiêu chảy. Giun có thể cuộn thành búi và gây tắc ruột. Giun có thể chui vào các ống dẫn mật, ống tụy và gây tắc. Ngoài ra trẻ có triệu chứng rối loạn tiêu hoá như chậm tiêu, ăn không ngon miệng, không biết đói. 4. Đặc điểm lâm sàng của một số trường hợp đặc biệt: 4.2. Giun chui ống mật: Đau bụng dữ dội, đau từng cơn vùng quanh rốn, đau lan ra vùng hạ sườn phải, Kèm theo nôn, buồn nôn, có thể nôn giun, ỉa ra giun. 4.3. Ngộ độc thức ăn do vi trùng: Do ăn phải thức ăn có vi trùng hoặc độc tố vi trùng, thường xảy ra trong tập thể, nhiều người cùng bị, Đau bụng quanh rốn, đau từng cơn, kèm nôn ói, tiêu chảy, sốt,.... 4.4. Viêm dạ dày-tá tràng: Đau thượng vị tái phát khi ăn, Buồn nôn, nôn, Tiêu phân đen, Gia đình có tiền sử viêm loát dạ dày tá tràng. Không có triệu chứng của bệnh cơ quan khác, Xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường. 4.5. Viêm ruột thừa cấp: Viêm ruột thừa cấp tính thường gặp ở lứa tuổi : 0 - 5 tuổi : 28,5%, 6 - 10 tuổi : 43 % 11 - 15 tuổi : 28,5%. Tỉ lệ nam/nữ : 1,6/1 (1,2) Đau bụng ở hố chậu phải, đau xuất hiện tự nhiên, không dữ dội Buồn nôn hay nôn Sốt nhẹ Khó chịu mệt mõi toàn thân Các rối loạn xảy ra đột ngột hay từ từ trong vài giờ, dưới 3 ngày Khám bụng thấy điểm đau khu trú tại một điểm chính xác nhưng định khu khác nhau tùy theo vị trí của ruột thừa : Hố chậu phải (điểm Macburney +), Trên và sau xương chậu, thuộc khung chậu (thăm trực tràng có giá trị chẩn đoán, các dấu hiệu tiết niệu kèm theo : đau thắt và đau bụng khi khi đái), Mạc treo ổ bụng (trướng bụng nhẹ hay tiêu chảy), Đau ở khung chậu nếu viêm ruột thừa sau manh tràng. Có phản ứng thành bụng hố chậu phải. Ở trẻ nhủ nhi, triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa cấp (hiếm) cũng giống như vậy nhưng thường có thêm trướng bụng và tiêu chảy. 4.6. Lồng ruột: Lồng ruột là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp Các nghiên cứu dịch tễ học ở Anh : tỉ lệ lồng ruột 1,57/1000 - 4/1000 trẻ mới sinh còn sống (1). Con trai > con gái, tỉ lệ nam/nữ : 2/1 - 3/1 (1,2). Lồng ruột xuất hiện ở bất cứ tuổi nào, nhiều nhất : 4-9 thángt Các thống kê ở nước ngoài : 65% ở trẻ < 1 tuổi Thống kê ở nước ta : 95 - 97% (1,3). Lồng ruột xuất hiện ngay từ thời kỳ thai nhi dẫn đến teo ruột (4). Khoảng 0,3% lồng ruột xuất hiện ở thời kỳ sơ sinh (1) Bệnh gặp quanh năm, nhiều nhất là vào mùa đông xuân là mùa thường có tỉ lệ nhiễm trùng đường hô hấp cao. Hầu như ít gặp lồng ruột ở trẻ SDD, đa số trẻ bị lồng ruột là các trẻ béo tốt, khoẻ mạnh. Trẻ < 2 tuổi, Đau bụng cấp vùng quanh rốn, hay bụng dưới, đau từng đợt, Phân có máu, Nôn ói, Khám có thể sờ thấy khối lồng, Thăm trực tràng thấy máu dính theo tay 4.7. Tắc ruột: đau bụng quanh rốn, đau lan sau lưng, đau quặng từng cơn, kèm nôn nhiều, bí trung đại tiện, bụng chướng. 5. Nguyên nhân đau bụng theo lứa tuổi  5.1. Nguyên nhân của đau bụng cấp Nhiều nguyên nhân gây đau bung cấp ở trẻ em, có thể đau ở các tạng, đau từ thể xác (somatic), hoặc đau từ chỗ khác lan tới. Ở trẻ em, nguyên nhân phổ biến nhất gây đau bụng cấp là các trường hợp viêm dạ dày - ruột cấp (acute gastroenteritis) Trẻ < 2 tuổi: Lồng ruột Xoắn ruột Thoát vị bẹn nghẹt Chấn thương Nhiễm khuẩn tiết niệu Trẻ 2 - 5 tuổi : Tắc ruột, Nhiễm khuẩn dường tiết niệu Viêm túi thừa meckel Viêm phổi thùy Táo bón Trẻ > 5 tuổi: Viêm ruột thừa Giun chui ống mật Viêm đường mật Áp-xe gan Viêm gan Viêm tụy cấp Viêm ruột hoại tử Scholein-Henoch Viêm hạch mạc treo Sỏi thận Viêm loét dạ dày-tá tràng Viêm phúc mạc. Trẻ vị thành niên gái: Đau giữa chu kỳ kinh Viêm phần phụ Vỡ nang buồng trứng Áp-xe vòi tứng Thai ngoài tử cung 5.2. Nguyên nhân của đau bụng tái diễn hay đau bụng kéo dài (đau bụng mạn tính = đau bụng tái diễn = đau bụng kéo dài) 3 nhóm nguyên nhân : Các nguyên nhân thực thể, bao gồm các bệnh tổn thương ở đường : + Dạ dày - ruột : Viêm thực quản, Loét dạ dày-tá tràng, Lồng ruột tái diễn, Viêm ruột thừa mạn tính hay bọc niêm dịch ruột thừa Túi thừa meckel, Thoát vị thành bụng trong hay bẹn, Táo bón mạn tính, Ký sinh trùng ruột (Giardia), không dung nạp lactose, thừa fructose hay sorbitol + Túi mật - tụy : Sỏi mật, Nang ống mật chủ, Viêm tụy tái diễn + Sinh dục - tiết niệu : nhiễm khuẩn tiết niệu, sỏi niệu Rối loạn chức năng ruột Các nguyên nhân tâm lý Bệnh Khởi phát Vị trí đau Đau lan truyền Tính chất đau Triệu chứng kèm theo Tắc ruột Cấp hay từ từ Quanh rốn, bụng dưới Sau lưng Đau quặn từng cơn Nôn, bí ỉa, bụng căng, tăng óc ách ở ruột Lồng ruột Cấp Quanh rốn, bụng dưới Không Đau quặn từng cơn Phân có máu, nôn Viêm ruột thừa Cấp Vùng hố chậu phải, có thể cạnh rốn Sau lưng hoặc vùng chậu hông nếu sau manh tràng Đau nhói, liên tục Buồn nôn, nôn, sốt, cảm giác đau khu trú vùng hố chậu phải Viêm tụy Cấp Thượng vị, một phần tư bụng trên trái Sau lưng Liên tục, đau nhói. đau quặn Buồn nôn, nôn, tăng cảm giác đau Sỏi niệu Cấp, đột ngột Sau thắt lưng (một bên) Háng Đau nhói, đau quặn, từng cơn Đái máu Nhiễm khuẩn tiết niệu Cấp, đột ngột Sau lưng Bàng quang Âm ỉ hay đau nhói Sốt, rối loạn tiểu, tiểu nhiều lần, cảm ứng đau vùng sụn sườn lưng Giun chui ống mật Cấp, đột ngột Quanh rốn, bụng dưới Hạ sườn phải Đau quặn, từng cơn Nôn, buồn nôn, có thể nôn ra giun, ỉa ra giun Bảng 5.1. Chẩn đoán phân biệt một số bệnh gây đau bụng cấp ở trẻ em Bảng 5.2. Phân biệt đau bụng tái diễn ở trẻ em 6. Các thăm dò và xét nghiệm cận lâm sàng: Phân: soi phân tươi tìm trứng giun, kén Giardia Xquang bụng: lồng ruột, tắc ruột, thủng tạng rỗng, sỏi mật, sỏi thận - tiết niệu, viêm phổi thùy, viêm phúc mạc. Siêu âm : phát hiện một số nguyên nhân đau bụng cấp như viêm ruột thừa, lồng ruột, bệnh đường mật, túi mật, bệnh thận, khối u ở chậu hông. Khả năng chẩn đoán siêu âm với viêm ruôt thừa tới 75%. Nội soi : tìm nguyên nhân đau bụng mạn tính 7. Chẩn đoán: chẩn đoán đau bụng trẻ em tùy theo nguyên nhân mà có biểu hiện lâm sàng sẽ khác nhau: V iêm loét dạ dày tá tràng: + Lâm sàng: Đau thượng vị khi ăn, Nôn ói Tiêu phân đen, Gia đình có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng là yếu tố giúp chẩn đoán, không có triệu chứng bệnh của cơ quan khác (xét nghiệm khác bình thường) + Cận lâm sàng: - Xq dạ dày tá tràng có baryte: hình ảnh ảnh niêm mạc phù nề, ứ đọng thuốc. - Nội soi : có thể thấy viêm đỏ xung huyết, ổ loét, niêm mạc không đều, trào ngược dịch mật Lồng ruột: < 2 tuổi, Đau bụng cấp vùng quanh rốn, hay bụng dưới, đau từng đợt, Phân có máu, Nôn ói, Khám có thể sờ thấy khối lồng, Thăm trực tràng thấy máu dính theo tay, Hãy nghĩ tới lồng ruột và chuyển gấp đến bệnh viện. Tại bệnh viện nên làm xét nghiệm: siêu âm bụng và chụp Xq bụng không chuẩn bị sẽ chẩn đoán xác định lồng ruột. 8. Điều trị: cần tìm nguyên nhân để điều trị Chỉ định phẫu thuật trong trường hợp viêm ruột thừa, tắc ruột, thoát vị bẹn nghẹt, v.v... Điều trị nội khoa các trường hợp không phẫu thuật 8.1. Xử trí triệu chứng: Dùng thuốc giảm đau : No-spa, trong viêm loét dạ dày tá tràng,.... Chống chỉ định dùng thuốc giảm đau khi : nguyên nhân ngoại khoa (tắc ruột, lồng ruột,...), hoặc ngộ độ thức ăn,... No-spa (Drotaverine chlorhydrate 40mg/viên) - Chống co thắt cơ trơn không thuộc nhóm kháng cholin - Hấp thu qua đường uống tương đương với đường tiêm. Hấp thu hoàn toàn sau 12 phút. Thời gian bắt đầu tác dụng sau khi tiêm là 2 - 4 phút, tối đa sau 30 phút. Thời gian bán hủy 18 - 22 giờ. Chuyển hoá tại gan - Chỉ đinh : co thắt dạ dày - ruột, hội chứng ruột kích thích, cơn đau quặn thận và co thắt đường niệu - sinh dục (sỏi thân, sỏi niệu quản, viêm bể thận, viêm bàng quang) - Liều lượng và cách dùng : + Trẻ từ 1- 6 tuổi : 2-3 viên/ngày, mỗi lần 1/2-1 viên + Trẻ trên 6 tuổi : 2-5 viên/ngày, mỗi lần 1 viên 8.2. Xử trí nguyên nhân: Giun : dùng thuốc tẩy giun (xem bài bệnh giun sán trẻ em) Viêm loét dạ dày tá tràng (nguyên phát) - Đối kháng thực thể H2 : RAM Ranitidine 4mg/kg/ngày Amoxicylline 40mg/kg/ngày Metronidazole 30mg/kg/ngày - Trường hợp không đáp ứng với RAM: OAM Ức chế bơm proton H + 0.7 mg/kg/ngày + Amoxicylline + Metronidazole Thời gian dùng kháng sinh 10-14 ngày, đối với thụ thề H2 3 tuần đến 6 tuần. Nếu không phát hiện Helicobacter pylori chỉ điều trị kháng thụ thể H2 trong 4 tuần Lồng ruột : tháo lồng bằng hơi, nếu không hiệu quả phẫu thuật Tắc ruột : điều trị phẫu thuật 9. Các biện pháp chăm sóc trẻ: Chế độ ăn : trong cơn đau cho bệnh nhân nhịn hoặc ăn lỏng. Tùy theo nguyên nhân chọn một chế độ ăn thích hợp Tư thế Vỗ về an ủi trẻ 10. Phòng bệnh: Tùy nguyên nhân Nhiễm giun : rửa tay sạch trước ăn, ăn uống hợp vệ sinh, tẩy giun định kỳ 6 tháng/lần Viêm loét dạ dày tá tràng : ăn uống điều độ đúng giờ, hạn chế ăn chất quá chua, cay Tóm lại, đau bụng là một triệu chứng rất hay gặp nhiều khi là triệu chứng của một bệnh cấp tính nguy hiểm, và do nhiều nguyên nhân. Cần tìm nguyên nhân khác để có thái dộ xử trí thích hợp