Bài giảng Khảo sát và phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại khoa tim mạch A2 viện quân y 103

HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN THANH TÚ KHẢO SÁT VÀ PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI KHOA TIM MẠCH (A2) VIỆN QUÂN Y 103 CÁN BỘ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS.HOÀNG KIM HUYỀN Nội dung Đặt vấn đề Phần 1: Tổng quan Phần 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Phần 3: Kết quả nghiên cứu Phần 4: Bàn luận Phần 5: Kết luận và kiến nghị Đặt vấn đề Tăng huyết áp (THA) có ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khoẻ và tuổi thọ cộng đồng, đóng vai trò bệnh căn chính trong tổn thương cơ quan đích. Việc điều trị THA có tác dụng lớn trong việc giảm tử vong và các biến chứng. Việc lựa chọn thuốc điều trị THA đảm bảo hợp lý - an toàn - hiệu quả luôn là một thách thức không nhỏ. Viện quân y 103 là một bệnh viện lớn, một cơ sở đào tạo Y dược hàng đầu. Mục tiêu 1- Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp. 2 - Phân tích, đánh giá tính hợp lý và hiệu quả việc điều trị tăng huyết áp Phần 1: Tổng quan THA là tình trạng THA tâm thu 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg. Theo nguồn gốc bệnh sinh, THA được chia ra 2 loại: THA vô căn và THA thứ phát. Dựa theo tổn thương cơ quan đích WHO (1993) phân làm 3 giai đoạn: 1.1. Bệnh tăng huyết áp . THA giai đoạn 1:  không có tổn thương nội tạng THA giai đoạn 2: có ít nhất 1 tổn thương (ở tim, thận, mạch máu) phát hiện bằng cận lâm sàng. THA giai đoạn 3: có đủ biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng do tổn thương nội tạng (ở tim, não, mắt, thận, mạch máu). Mức độ tăng huyết áp (JNC6) Các nguy cơ Hút thuốc lá Rối loạn chuyển hoá mỡ Tiểu đường Trên 60 tuổi Nam giới và nữ giới sau mãn kinh Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch: phụ nữ <65 tuổi hoặc nam giới trong gia đình < 55 tuổi Tổn thương ở các cơ quan đích - Bệnh lý ở tim Phì đại thất trái Đau thắt ngực/tiền sử nhồi máu cơ tim Tiền sử có điều trị thông tuần hoàn vành Suy tim - Đột quị hoặc cơn đột quỵ thoáng qua - Bệnh thận - Bệnh động mạch ngoại vi - Tổn thương võng mạc Phân tầng nguy cơ 1.2. Điều trị tăng huyết áp - Huyết áp mục tiêu: < 140/90 mmHg ; với bệnh nhân tiểu đường thì xuống thấp hơn ( <130/85 mmHg) Nguyên tắc điều trị: + Điều trị sớm và lâu dài + Đưa huyết áp về mức hợp lý + Điều trị các yếu tố nguy cơ + Điều trị tích cực các bệnh mắc kèm + Nếu không có tình huống cấp cứu thì hạ huyết áp từ từ để tránh những biến chứng thiếu máu cơ quan đích + Giáo dục bệnh nhân: triệu chứng không tương xứng với mức độ nặng nhẹ và cần tuân thủ điều trị. 1.3. Các thuốc điều trị tăng huyết áp Thuốc lợi tiểu Thiazid và giống thiazid Lợi tiểu quoai Kháng Aldosteron Thuốc tác động lên thần kinh giao cảm Đồng vận giao cảm α trung ương Chẹn β giao cảm Thuốc giãn mạch Nhóm thuốc giãn mạch trực tiếp Chẹn dòng Calci Ức chế men chuyển dạng Angiotensin Ức chế thụ thể AT1 của Angiotensin II Phần 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu: những bệnh nhân (BN) điều trị nội trú bệnh THA tại khoa tim mạch từ 1/5/2009 đến 1/5/2010, bệnh án được lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp. Tiêu chuẩn lựa chọn: - BN người lớn và nhập viện từ phòng khám bệnh vào thẳng khoa tim mạch. BN khám lần đầu có huyết áp ≥ 140/90 mmHg hoặc đã điều trị và hiện đang dùng thuốc hạ huyết áp Tiêu chuẩn loại trừ: - Thời gian điều trị tại khoa tim mạch bị gián đoạn - BN chuyển từ khoa khác sang. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu 2.2.1.Chọn mẫu và thu thập số liệu: - Ước lượng cỡ mẫu: chọn 171 bệnh án theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đã nêu trên. - Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu ngẫu nhiên đơn - Thu thập dữ liệu: lập phiếu khảo sát cho mỗi BN 2.2.2. Tiêu chuẩn đánh giá:  Dựa theo JNC6 (1997), đã được Hội tim mạch học Việt Nam (2003,2008) khuyến cáo áp dụng. 2.2.3.Quy ước dùng trong nghiên cứu - Huyết áp đã được kiểm soát: chỉ số huyết áp đã ổn định và đạt huyết áp mục tiêu. - Liệu pháp điều trị khởi đầu: liệu pháp dùng thuốc điều trị THA khi BN bắt đầu nhập viện. -Liệu pháp điều trị cuối cùng: liệu pháp dùng thuốc điều trị THA trước khi BN ra viện. -Thay đổi liệu pháp điều trị: BN được coi là có thay đổi liệu pháp trong quá trình điều trị khi liệu pháp khởi đầu bị thay đổi. Chỉ định dùng thuốc hợp lý: khi đạt được đồng thời các chỉ tiêu + Phối hợp thuốc hạ áp đúng +Nhịp đưa thuốc đúng + Dùng thuốc theo chỉ định bắt buộc và các bệnh mắc kèm + Tuân thủ chống chỉ định. + Không có tương tác thuốc bất lợi. - Chỉ định không hợp lý: sai một trong các chỉ tiêu của điều trị hợp lý nêu trên. - Phối hợp thuốc sai: phối hợp thuốc hạ áp cùng nhóm. - Phối hợp thuốc đúng: phối hợp thuốc phù hợp với khuyến cáo của JNC6, không phối hợp thuốc hạ áp cùng nhóm. - Chống chỉ định: dùng thuốc cho BN mà tình trạng bệnh không cho phép dùng. -Tương tác thuốc: chỉ tính những tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng, bao gồm: + Tương tác làm giảm tác dụng của thuốc. + Tương tác có thể gây ra các biến cố có hại . Điều trị thành công: BN khi ra viện: đạt huyết áp mục tiêu, được đánh giá tình trạng bệnh ổn định, tiến triển tốt. Tình trạng bệnh nhân khi ra viện: được đánh giá là nặng; tiên lượng dè dặt; ổn định/ tiến triển tốt dựa theo tổng kết bệnh án khi ra viện của bác sĩ điều trị. 2.3. Xử lý kết quả nghiên cứu - Kiểm soát tương tác thuốc: dùng phần mềm online: → Drug Interaction checker. Chỉ tính các tương tác có ý nghĩa lâm sàng ở mức độ nặng và vừa. - Số liệu thu thập được thống kê và xử lý nhờ Excel 2003 Số trung bình thực nghiệm: Phương sai hiệu chỉnh: Sai số chuẩn: Kiểm định giả thiết thống kê Dùng test χ2 để so sánh tỷ lệ và test T để so sánh các giá trị trung bình. Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi P < 0,05. Tính chi phí điều trị: dựa theo số liệu do khoa Dược cung cấp Phần 3: Kết quả nghiên cứu 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 3.2. Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị THA 3.3. Các liệu pháp điều trị theo mức độ THA 3.4. Những sai sót trong điều trị 3.5. Đánh giá chung 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Phân bố theo giới tính và tuổi Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Tỷ lệ bệnh nhân có và không có bảo hiểm y tế Phân loại bệnh nhân theo mức độ tăng huyết áp Phân bố về tiền sử bệnh Các bệnh và các yếu tố nguy cơ đi kèm với THA có liên quan tới việc chọn thuốc Các bệnh và các yếu tố nguy cơ đi kèm với THA có liên quan tới việc chọn thuốc 3.2.Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị THA . 3.3.Các liệu pháp điều trị theo mức độ THA Liên quan giữa liệu pháp khởi đầu và mức độ THA Mối liên quan giữa chỉ số huyết áp với liệu pháp khởi đầu Mối liên quan giữa liệu pháp khởi đầu và mức độ nguy cơ Mối liên quan giữa liệu pháp khởi đầu và liệu pháp cuối Mối liên quan giữa liệu pháp cuối với sự giảm chỉ số HA Mối liên quan giữa tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu và sự thay đổi liệu pháp điều trị 3.4.Những sai sót trong điều trịTương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu Sai sót về phối hợp thuốc hạ áp Tình hình chỉ định dùng thuốc hợp lý trong mẫu NC 3.5. Đánh giá chungTỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu (HAMT) khi ra viện Tình trạng ra viện Chi phí điều trị Phần 5: Kết luận và kiến nghị 5.1. Kết luận: - Về sử dụng thuốc: Thuốc ức chế men chuyển và chẹn dòng calci là hai nhóm thuốc được dùng rất phổ biến, trong khi lợi tiểu và chẹn beta giao cảm đã được dùng khá hạn chế. Liệu pháp kết hợp thuốc hạ áp đã được coi trọng để kiểm soát huyết áp đặc biệt với tăng huyết áp độ 2 và 3. Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị khá cao (44,4%), liệu pháp điều trị được thay đổi đã góp phần làm tăng tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu. - Tính hợp lý trong điều trị Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định hợp lý cao (73,1%). Tỷ lệ được chỉ định không hợp lý là 26,9% gặp trong các trường hợp dùng thuốc sai chỉ định bắt buộc, kết hợp thuốc sai, có tương tác thuốc bất lợi. - Hiệu quả điều trị: Huyết áp mục tiêu được coi trọng và tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu cao (85,9%). Tình trạng bệnh nhân khi ra viện được đánh giá ổn định, tiến triển tốt là 75,4%. 5.2.Kiến nghị Hội đồng thuốc và điều trị của Bệnh viện Quân y 103 cần nghiên cứu xem xét, hoàn chỉnh, cân đối danh mục thuốc điều trị THA dùng trong bệnh viện, trong đó thuốc lợi tiểu, đặc biệt là lợi tiểu thiazid với giá thành rẻ và hiệu quả đã được khẳng định, nên được khuyến khích sử dụng hợp lý hơn. Bệnh viện Quân y 103 cần tăng cường công tác thông tin thuốc và dược lâm sàng để cung cấp các kiến thức liên quan đến lựa chọn, chỉ định và cách dùng thuốc, góp phần nâng cao chất lượng điều trị ngày càng tốt hơn. Bộ Y tế nên khuyến khích các bác sỹ sử dụng phần mềm kiểm soát tương tác thuốc trong kê đơn nhằm, tránh những sai sót có thể gặp phải như trong nghiên cứu này.