Bài giảng Siêu âm tuyến giáp

1SIÊU ÂM TUYẾN GIÁPPGS.TS PHẠM MINH THÔNGKHOA CĐHA - BV BẠCH MAI2NHẮC LẠI GIẢI PHẪUMô tả GP tuyến:-Lõm sau, lồi trước, hai thuỳ, eo ở giữa, trước KQ, cao 1,5cm-Hai thuỳ hình tháp ba mặt, đỉnh trên, không cân đối, bên P to hơn T-KT: thay đổi theo cân nặng, cao,. KT 51cm, rộng và dày 1.5 0,5cm. Thể tích 10-28cm3-Tăng âm và đồng đều, ĐM giáp có thể thấy3Vị trí và liên quan:-Thân tuyến ôm thanh quản, các vòng sun đầu KQ-Liên quan từ nông vào sâu trên SÂ:.Da, cơ bám da và TC dưới da: đậm âm đều 1-2mm.Cân cổ nông: bọc bên cơ ức đòn chũm( giảm âm).Cân cổ giữa: bọc cơ ức móng và ức giáp9 băng giảm âm mỏng trước ngoài tuyến.Tuyến giáp.Khí quảnNHẮC LẠI GIẢI PHẪU4Liên quan phía sau: cơ dài cổ, cơ bậc thang , ĐM-TM cảnhThực quản: bờ T khí quản, sau thuỳ TCuống ĐM giáp dưới : băng giảm âm 1/3 sau dướiTuyến cận giáp : 2 trên sau, 2 trước dưới. Không thấy trên SÂNHẮC LẠI GIẢI PHẪU5Tuyến giápCơ bám daTC dưới daCơ ức đòn móngCơ ức giápCơ vai móngCơ dài cổCơ bậc thang trướcKQTQCơ ức đòn chũmT giápTM CTĐMCG6Tuyến giápCơ ức đòn chũmTC dưới daCơ bám daCơ dài cổC¬ bËc thangĐM và TM cảnhCơ vai móngCơ ức giápCơ ức đòn móng7Liên quan mặt sau tuyến giáp TK quặt ngượcĐM giáp dướiKQTQ8Tuyến giápLiên quan tuyến giáp vùng cổ thiết đồ ngang9Tuyến giáp cắt ngang10Tuyến giáp cắt dọc11Tuyến cận giáp Adénome cận giáp12Những thay đổi bình thường và hình giả-Lớp ngoài cùng thay đổi do nhiều NN: .Người béo quá: hai đường tăng âm bao đường giảm âm.Da dày sau tia xạ, sẹo..-Cơ ức đòn chũm quá dày: cản trở-Mạch máu: phân biệt nang hay adenome ở đáy ( đầu xa thân CTD, ĐM cảnh )-Thực quản: hình bia bắn-Tuyến giáp: hai thuỳ không cân đối. Tuyến xuống sâu trong trung thất( BT trên xương ức 1-2cm)NHẮC LẠI GIẢI PHẪU13Là khối khu trú trong tuyến, sờ thấy trên LS, thường đơn độcSiêu âm: mô tả vị trí, gianh giới, KT, cấu trúc-KT: 5-10mm phát hiện SÂ, tính thể tích nốt-Giới hạn rõ hay không, có viền giảm âm xung quanh khôngHÌNH NỐT TRONG TUYẾN14Cấu trúc âm:-Rỗng âm hoàn toàn(nang): Không âm khi tăng cường độ Bóng tăng âm phía sau Thành mỏng Dịch trong: tăng âm nhiều có sóng âm từ ngoài vào; dịch đặc: tăng âm có âm bên trong rải rácHÌNH NỐT TRONG TUYẾN15-Nèt ®Æc hoµn toµn: so s¸nh víi TC tuyÕn lµnh ®Ó ph©n biÖt: t¨ng ©m, gi¶m ©m, ®ång ©m-Nèt hçn hîp:.Tû lÖ phÇn ®Æc vµ rçng.Cã v¸ch kh«ng.Cã nô sïi thµnh.V«i hãa HÌNH NỐT TRONG TUYẾN16Siêu âm và giải phẫu bệnh:-S cho biết hình GPB đại thể đúng trên 90%-Nốt >2cm không phân biệt đựơc nốt đơn độc hay nhiều nốt gộp lạiHÌNH NỐT TRONG TUYẾN17-Chẩn đoán bản chất khó khăn: ( suy đoán).Nốt đặc tăng âm thường lành tính, có viền giảm âm do chèn ép thường lành( có thể K).Nốt đặc giảm âm: cả lành và ác, gianh giới không rõ ác nhiều hơn.Nốt hỗn hợp: thường từ đặc hoại tử thành, nếu giăm âm lúc đầu không đều nghi ác.Nốt có vôi hoá không gợi ý ác hay lành.Giả nang; ác tính ít( có K dạng giả nang cystadenocarcinome)HÌNH NỐT TRONG TUYẾN18Vai trò của S trong chẩn đoán:-Khảng định có nốt hay không-NC nốt trên LS về: KT, vị trí, cấu trúc, hướng tới bản chất-Tìm tổn thương nốt không thấy trên LS-Hạch bệnh lý vùng cổ( hướng tói ung thư)-Hướng dẫn chọc sinh thiết-Theo dõi tiến triển sau điều trịHÌNH NỐT TRONG TUYẾN19NỐT TUYẾN GIÁPNốt đồng âm tuyến giápNốt giảm âm với đầu kim sinh thiết trong nốt20Nốt tuyến giápBN nữ 35 tuổi TG toCắt ngangCắt dọc21Tuyến giápAdénome22Tuyến giápAdénome23Tuyến giápAdénome24Tuyến giápAdénome tuyến 25Tuyến giápAdénome26ĐN: là tuyến tăng thể tích, gặp trong tất cả các bệnh lý của tuyến( bướu đơn thuần, bướu nhân, điạ phương..)Siêu âm xác định:-Khối lượng tuyến tăng-Phân bố phì đại tuyến: hai thuỳ hay 1 thuỳ, eo-Vị trí: vùng cổ, có thể lan xuống trung thất -ảnh hưởng đến cơ quan lân cận: đè đẩy khí quản, mạch-Bờ tuyếnBƯỚU TUYẾN GIÁP27Cấu trúc âm:-Phì đại tuyến đồng đều:-Phì đại tuyến đồng đều giảm âm: giảm nhiều bằng cơ vùng cổ-Phì đại không đồng đều nhiều nốt1cm. -Số lượng, vị trí, cấu trúc các nốt; Tuyến thường rất to, nhiều nốt và có thể có vôi hoá BƯỚU TUYẾN GIÁP28Vai trß cña S¢ trong chÈn ®o¸n:-X¸c ®Þch cã ph¶i ph× ®¹i tuyÕn kh«ng trªn c¸c khèi trªn LS, ph©n biÖt víi c¸c khèi vïng cæ-NÕu khèi sê thÊy lµ tuyÕn gi¸p: ®o KT, thÓ tÝch. D­¬ng tÝnh gi¶ trªn LS 20%BƯỚU TUYẾN GIÁP29-ChÈn ®o¸n b¶n chÊt nhê nghiªn cøu cÊu tróc ©m:+Ph× ®¹i ®ång ®Òu t¨ng ©m: ®¬n thuÇn, PN dËy th×,gia ®×nh, ®Þa ph­¬ng, thiÕu ièt, Basedow+§ång ®Òu gi¶m ©m: .Lan to¶: viªm m¹n tÝnh( bÖnh Hassimoto), Basedow.Gi¶m ©m mét vïng phÝa ngoµi hai bªn: viªm tuyÕn b¸n cÊp De Quervain.Mét vïng gi¶m duy nhÊt: viªm tuyÕn b¸n cÊp, gi¶ nang m¸u trªn tuyÕn BT, lymphosarcomeBƯỚU TUYẾN GIÁP30-Tuyến to không đều nhiều nốt: thường là tiến triển của bướu giáp đơn thuần( lành)-Phì đại nhiều nốt có thể ít nguy cơ K hơn đơn độc-Phì đại nhiều nốt ác tính: có thể ung thư phát triển trên các thuỳ hay phát triển trên phì đại nhiều nhân từ trước. BƯỚU TUYẾN GIÁP31Dịch tễ học:-Là ung thư hiếm gặp, 1,9/100 000 ( Pháp)-Các ung thư ẩn: cao 2.1% (Mortenson) không LS-Chiếu xạ vùng đầu cổ tăng tỷ lệ K-Tuổi giới:nữ nhiều hơn nam 3-4 lần, nốt lành nam nhiều hơn nữ 7-8 lần nốt nam nguy cơ K > nữUNG THƯ TUYẾN GIÁP32Lâm sàng:Nốt hay phì đại tuyến không di động, chắcXếp loại TNM:.To: không có U.T1: U một bên, có biến dạng tuyến hay không T1s: nốt đơn độc T1m: nhiều nốtT2: U hai bên, tuyến biến dạng hay khôngT3s: nốt đơn độc ở eoT3: U một hay hai bên, eo đã phát triển ra ngoài, nhâm nhiễm xung quanh UNG THƯ TUYẾN GIÁP33-Xếp loại N: lâm sàng, sờ thấy hạch., SÂ.N0: Không thấy hạchN1: hạch cùng bênN2: hạch khác bên, hay cả hai bênN3: Hạch cố định-Di căn xaMo: không di căn xaM1: có di căn xaUNG THƯ TUYẾN GIÁP34UNG THƯ TUYẾN GIÁP35Hình ảnh siêu âm:-Biểu hiện bằng nốt giảm âm hay hỗn hợp-Thường không phối hợp phì đại nhiều nốt giảm âm, ít khi nốt đồng âm-Phần lớn ung thư dạng nốt đơn độcUNG THƯ TUYẾN GIÁP36Ung thư nhú( papilllaire)-Thường gặp nhất-Phụ nữ trẻ, sống 10 năm từ 70-90%-SÂ: nốt giảm âm không ấn xẹp, có thể có microcalci->tăng âm không bóng cản; Có thể ở dạng nụ sùi trong thành nang -U ái lực với hệ thống bạch huyết; hay có di căn hạch cổ(dấu hiệu gợi ý)UNG THƯ TUYẾN GIÁP37-Lan toả TM cảnh hay cơ vùng cổ hiếm-Các đặc điểm khác:.40% có các nốt vôi hoá vi thể trong u.Hay biến thành nang một phần có cấu trúc hỗn hợp( nang không >1/2 khối).Hay kèm các nốt ung thư rất nhỏ khác cùng bên hay khác bên UNG THƯ TUYẾN GIÁPUNG THƯ NHÚ (TIẾP)38Ung thư tuyến:-Biểu hiện bằng nốt ít âm-Nang hoá hiếm gặp-Thâm nhiễm hạch ít gặp-Không có vôi hoá-Không có dấu hiệu đặc hiệu, CĐ dựa vào sinh thiếtUNG THƯ TUYẾN GIÁP39Ung thư không biệt hoá( ít biệt hoá)-ở người có tuổi-Tiên lượng xấu, sống thêm không > 6 tháng-CĐ dựa LS+ SÂ: khối lớn tuyến giáp thâm nhiễm xung quanh+ hạch.-CT cần thiết : bilan lan toả vào trung thấtUNG THƯ TUYẾN GIÁP40Lymphome và u thứ phát:-Di căn TG ít gặp-K hay di căn: thận, phổi, ống tiêu hoá, u hắc tố-SÂ: hình gỉam âm hay hỗn hợp, nhiều nốt+ Lymphôm: -Dạng nốt : nhiều nốt giảm âm, thâm nhiễm giảm âm lan toả, hạch to-Hiếm hơn: giảm âm lan toả, tuyến toUNG THƯ TUYẾN GIÁP41Ung thư biểu hiện bằng phì đại tuyến-Ung thư biệt hoá trên tuyến giáp nhiều nốt: khó phân biệt nốt lành và ác-Tuyến giáp to thâm nhiễm bởi Lymphome hay K ít biệt hoá.ít biệt hoá:U to, đẩy KQ, khối không đều, có rỗng âm, hạch to.Lymphome: thư phát, đám rất giảm âm giống cơ vùng cổ, đồng đều, tăng âm phía sau UNG THƯ TUYẾN GIÁP42Tuyến giápBN 54 tuổi đã cắt ung thư tuyến giáp thuỳ trái43Tuyến giápCùng bệnh nhân cắt dọc thuỳ trái44K Tuyến giápCarcinome tuyến di căn xương45Tuyến giápK tuyến giáp46Tuyến giápK tuyến giáp di căn hạch47UNG THƯ TUYẾN GIÁPKhối ung thư lớn thâm nhiễm toàn bộ thuỳ P48VIÊM TUYẾN GIÁPViêm TG tự miễn( bệnh Hashimoto hay VTGMT lymphô)-Là VTG hay gặp nhất-Cả tuyến TT, to đều cả hai bên-Đậm độ âm giảm, không giảm TR thấy giảm sau vài tháng, kéo dài nhiều năm, tuyến nhỏ lại sau đó-Tuyến giảm âm như cơ vùng cổ: chắc chắn bệnh lý, 2 bệnh là Basedow và VTG Hashimoto -Tuyến đồng đều, có thể không đều do phối hợp nốt: phân biệt phì đại nhiều nốt. VTG phần ko nốt giảm âm49VIÊM TUYẾN GIÁPViêm tuyến giáp bán cấp De Quervain-Hiếm gặp hơn, LS rầm rộ, TT không đối xứng, vùng TT không rõ gianh giới; TT để lại di chứng -SÂ: Vùng giảm âm không cân đối hai bên, thường khu trú, nằm ở phần ngoài mỗi thuỳ-TT nếu 1 bên thì TR vài ngày hay vài tuần thấy bên đối diện50VIÊM TUYẾN GIÁPDE QUERVAIN (TIẾP)-Chẩn đoán phân biệt:.Giả nang chảy máu: giảm âm có gianh giới rất rõ.Lymphosarcome: Giảm âm bờ lồi nhiều vòng, bệnh cảnh LS, XN khác.Ung thư biệt hoá TG: giảm âm không rõ gianh giới không đều51Viêm tuyến giáp Riedel-Xơ hoá lan toả trong tuyến một hay 2 thuỳ, lan vào TC xung quanh-Có thể phối hợp xơ hoá khác: SPM, trung thất-CĐ phân biệt : ung thư ít biệt hoá cũng giảm âmVIÊM TUYẾN GIÁP52VIÊM TUYẾN GIÁPViêm tuyến giáp cấp tính hoá mủ-Hiếm gặp-áp xe TG cũng giống như nơi khác: khối dịch đặc gianh giới rõ, vỏ, có thể có khí bên trong