Bài giảng X quang tim mach X quang can thiệp

ng vµ chÕch ph¶i Th¼ng: §êng viÒn cung díi P lÊn phæi P ChÕch OAD: låi cung P t¨ng lªn lÊp ®Çy phÇn d- íi kho¶ng s¸ng sau tim 16 TriÖu chøng häc X quang Phång ®éng m¹ch chñ .Hay ë §MC lªn , quai §MC .H×nh réng ra vïng cuèng m¹ch .ChiÕu thÊy ®Ëp . H×nh v«i ho¸ .CT, IRM... 17 TriÖu chøng häc X quang Gi·n ®éng m¹ch phæi .Cung gi÷a tr¸i næi .Rèn phæi nh¶y trªn mµn h×nh .Chôp m¹ch theo ®êng tÜnh m¹ch 18 TriÖu chøng häc X quang Tim to toµn bé .Tim to c¶ ph¶i vµ tr¸i, §K ngang t¨ng, Ýt cö ®éng .Suy tim cã ph©n bè l¹i tíi m¸u phæi, phï nÒ TC kÏ. . Trµn dÞch MT: tim to chiÒu ngang, h×nh tam gi¸c ®èi xøng, kh«ng thay ®æi tíi m¸u phæi. 19 TriÖu chøng häc X quang Tim to toµn bé b. Trµn dÞch mµng tim b. Suy tim 20 Triệu chứng học X quang Các vôi hoá của tim .Vôi hoá van hai lá: nằm trên van với các nốt nhỏ không đều, có thể tạo hình vòng cung. OAD, OAG .Vôi hoá van ĐMC: gộp lại hình Xúp lơ, cao hơn trước hơn. CĐ nhảy theo trục thẳng đứng xuống nhanh lên chậm. . Vôi hoá cơ tim : sau hoại tử cơ tim .Vôi hoá màng tim: đường mảnh, dải dài, thành vỏ cứng .Vôi hoá ĐMC 21 Một số bệnh tim mắc phải 1.Hẹp hai lá đơn thuần ( RM) Lâm sàng và sinh lý bệnh: -Biến chứng muộn TK cấp, tuổi 15-30 -Tổn thương: van, kết hợp TT mép van, CQ dưới van: loại ít TT dưới van ĐT bảo tồn, loại TT nhiều không bảo tồn. -NT giãn, càng giãn khi có hở phối hợp -TT bình thường, các buồng phải thường giãn hay phì đại 22 Một số bệnh tim mắc phải 1.Hẹp hai lá đơn thuần ( RM) Lâm sàng và sinh lý bệnh: -Thay đổi huyết động phụ thuộc mức độ hẹp: .Hẹp nhẹ ( lỗ van > 2,5cm2) áp lực NT thắng hẹp, không TC .Hẹp khít < 1,5cm2 có DHLS rõ. áp lực NT cùng AL mao mạch phổi tăng > 10mmHg, Tăng > 30mmHg có PPC .ALĐMP lúc đầu tăng cùng AL mao mạch( chênh áp ĐMP/MM < 15mmHg là tăng nhẹ ALĐMP sau MM), sau có TT tiểu ĐM cản trở trước MM gây tăng ĐMP trước MM ( > 15mmHg) chúng gây phì đại suy tim phải, hở 3 lá. 23 Một số bệnh tim mắc phải 1.Hẹp hai lá đơn thuần ( RM) Thẳng: 3 mức độ to ra của NT. Lồi tiểu nhĩ T có thể vứot ĐMP tạo 4 cung bờ T Nghiêng: Đầy phần trên khoảng sáng sau tim OAD: đẩy TQ( DH sớm) OAG: phì đại NT không thấy rõ 24 Một số bệnh tim mắc phải 1.Hẹp hai lá đơn thuần ( RM) Siêu âm thời gian thực: lá nhỏ không di động, lá lớn kém DĐ, đo diện tích lỗ van, NT giãn, luôn tìm huyết khối NT,tổn thương các cơ quan dưới van: các cột trụ dày, vôi hoá, ngắn đi. . TM: giảm dốc EF < 35mm/s, di động nghịch thường lá sau chứng tỏ dính các mép van .SA Doppler: tốc độ tăng có thể > 3m/s, dòng rối... . SA Doppler màu: dòng phụt “ngọn lửa” qua lỗ van, ở gữa khảm màu tồn tại cả TG tâm trương 25 Một số bệnh tim mắc phải 1.Hẹp hai lá đơn thuần ( RM) Tim HHL với các đường kerley B ở đáy phổi P , NT to 26 Một số bệnh tim mắc phải Hẹp hai lá NT NP NT NT cắt NP, cung DMP nổi TQ bị đè đẩy 27 Một số bệnh tim mắc phải Hẹp hai lá Bờ T có 4 cung, NT trong nhĩ phải Bờ trái có 4 cung NT lấn ra ngoài NP 28 Một số bệnh tim mắc phải 1.Hẹp hai lá đơn thuần ( RM) Cùng BN: NT to đẩy TQ sang P, cung dưới P hai bờ Thực quả bị đè đẩy ra sau 29 Một số bệnh tim mắc phải 1.Hẹp hai lá đơn thuần ( RM) Chụp mạch: -ít có giá trị -Xem thì trái khi bơm thuốc thân ĐMP hay thất P: RM biểu hiện dưới dạng vòng thắt giữa NT giãn và thất T 30 Một số bệnh tim mắc phải Hở hai lá *Cơ chế: -Mất tính chất của van do thủng hay co rút -Vôi hoá mép van -Sa van giãn hay do kéo dài các dây chằng cột trụ -Biến đổi cơ quan dưới van: co kéo dây chằng do thấp, biến dạng thất ( thiếu máu, giãn) -Biến đổi vành van: giãn, vôi hoá. 31 Một số bệnh tim mắc phải Hở hai lá Nguyên nhân: -Thấp: hở phối hợp hẹp trong 90%, van dày co rút, tổn thương cả các cơ quan dưới van( van đóng không kín TT) -Thoái hoá và loạn sản tự phát: kéo dài hay đứt dây chằng, giãn to van -Do Osler: Đứt dây chằng, có nụ sùi -Thiếu máu: đứt cột trụ hay nhồi máu -NN khác: vôi hoá mép van, đứt tự nhiên, loạn dưỡng kéo dài, bệnh cơ tim to. 32 Một số bệnh tim mắc phải Hở hai lá *Tiến triển: -Tuỳ thuộc mức độ dòng phụt ngược và nguyên nhân -Do thấp:thường nặng lên, biến chứng: huyết khối NT, tắc mạch, phù phổi cấp, suy tim toàn bộ. -Phẫu thuật: hở lớn, LS nặng lên, chức năng TT thay đổi.ĐT PT thay van, bảo tồn khi có thể 33 Một số bệnh tim mắc phải Hở hai lá •XQ:Giãn NT, cùng phì đại TT( thẳng, OAG), khám dưới tăng sáng có uống thuốc: NT giãn thì TT -Thẳng:Cung dưới T nổi kéo dài, mỏm tim dưới cơ hoành, Nghiêng: cung dưới sau chèn ép TQ, mất sáng sau tim 34 Một số bệnh tim mắc phải Hở hai lá Hở hai lá với cung dưới trái kéo dài 35 Một số bệnh tim mắc phải Hở hai lá Hình hở van hai lá dơn thuần: NT giãn phối hợp cung TT kéo dài NT 36 Hẹp lỗ van động mạch chủ Sinh lý van ĐMC: -Van mở đầu tâm thu do chênh áp giữa ĐMC và TT -Đóng cuối tâm thu: giảm dòng chảy ra ngoài tim, thay đổi áp lực giữa TT và ĐMC. Tâm trương có co TT giữ nguyên thể tích giữ van đóng. Hẹp van ĐMC: định nghĩa như sự cản trở sự tống máu ra khỏi TT 37 Hẹp lỗ van động mạch chủ Sinh lý bệnh: -Cản trở đường tống máu từ TT làm tăng áp lực TT và kéo dài thời gian tống máu -Chênh áp ĐMC-TT phụ thuộc nhiều yếu tố: Lưu lượng tim, thời gian tống máu, tần số tim, diện tích lỗ van. -Hẹp van ĐMC thường kèm theo thiếu máu tim chức năng, nó có thể tăng lên khi có tổn thương ĐM vành 38 Hẹp van động mạch chủ Lâm sàng: -Đau ngực khi gắng sức hay cả khi nghỉ ngơi -Xỉu, ngất -Khám có tiếng thổi giữa thì tâm thu tống máu -Tiến triển : hẹp nặng lên , suy tim trái -Tuổi thọ sẽ giảm khi có dấu hiệu suy tim trái, có thể có tắc mạch do vôi hoá, nhiễm khuẩn nội mạc, RLoạn nhịp , nhồi máu cơ tim 39 Hẹp van động mạch chủ Hình ảnh: -XQ ngực : . Giai đoạn đầu còn bù: không cho nhiều thông tin, phì đại TT biểu hiện : tăng nhẹ kích thước tim, cung dưới T lồi nhẹ ở TT thẳng, OAG,ĐMC lên giãn sau hẹp . Không bù: Tỷ lệ tim /ngực tăng lên nhiều, cung T to nhiều .Chiếu tăng sáng: các vôi hoá van ĐMC di động thẳng đứng giữa khối tim ( OAG) 40 Hẹp van động mạch chủ Bệnh nhân 55T có tếng thổi TT Có hình vôi hoá rõCung dưới T dai, mỏm tim thấp, ĐMC lên giãn 41 Hẹp van động mạch chủ Siêu âm:thấy tổn thương giải phẫu, mức độ hẹp, tình trạng thất trái. -S TM :cắt dọc cạnh xương ức . Các lá van dày: nhiều âm đậm thì tâm trương, biên độ mở giảm < 12mm( đo độ mở van nhầm nhiều). TM nhạy cao đặc hiệu thấp Siêu âm TM 42 Hẹp van động mạch chủ Siêu âm 2D: -Cắt dọc cạnh xương ức: . DH gợi ý là các lá van dày .Tâm thu: các lá van lồi ra ngoài( không // thành ĐMC). Mở không hết( nhạy, không đặc hiệu) .Không đo được mức độ hẹp -Cắt trục nhỏ tim: rất khó đo diện tích lỗ van. Thấy vôi hoá và dầy thất T 43 Hẹp van động mạch chủ Siêu âm Doppler -S Doppler CĐ xác định( Doppler liên tục) -Thăm khám nhiều tư thế: đỉnh tim, dọc cạnh xương ức P, hõm ức -Mức độ hẹp đánh giá dựa vào: .Gradient max: đo tốc độ tối đa. càng nặng khi càng cao .Gradient Moyen: phân tích phổ Doppler. hẹp khít gradient >50mmHg, không khít< 30mmHg. .Diện tích lỗ van tính toán bằng phương trình toán 44 Hẹp van động mạch chủ Hẹp van ĐMC Tăng tốc dòng đi ra do hẹp van ĐMC( mũi tên thẳng) và dòng ngược tâm trương ( mũi tên cong).Gradient 60mmHg. 45 Hẹp van động mạch chủ Thăm khám huyết động và chụp mạch: -Catheterisme buồng P: đo áp lực làm đầy là lưu lượng tim -Catheterisme T: đo gradient tâm thu TT-ĐMC -Tính diện tích van theo công thức Gorlin S = Dòng tâm thu 44,5 x gradient DT mở 1cm2 là hẹp khít, < 0,5cm2 là rất khít. 46 Hẹp van động mạch chủ Chân đoán hình ảnh có vai trò trong quyết định điều trị và xq can thiệp: -Chỉ định và chiến lược ĐT ngoại: Kích thước Prothèse, cần cầu nối phối hợp không, nong được không trong phẫu thuật -S Doppler đánh giá chính xác mức độ hẹp, hạn chế chụp mạch không cần thiết -Tiến hành nong van ĐMC qua da: BN già không phẫu thuật được. 47 Hở van động mạch chủ Định nghĩa: là không đóng kín của van ĐMC để máu từ ĐMC chảy ngược vào TT thì tâm trương. Sinh lý bệnh: -Dòng ngược bắt đầu khi có đóng van ĐMC( không kín) đập vào van hai lá, vách lên thất tạo rung tâm trương -Ap lực cuối T Thu TT cao, AL mao mạch phổi BT _ Thể tích cuối TT của TT tăng, tim to do giãn và phì đại -ĐM vành có suy chức năng không có TT thực thể 48 Hở van động mạch chủ Nguyên nhân: -Hở cấp hay mạn tính trong hở do Osler -Thấp khớp cấp là NN thường gặp của hở mạn: van dày, cứng, có thể loạn sản có thể gây sa van -Viêm nội tâm mạc vi khuẩn: hay có nụ sùi, thường cấp -Loạn dưỡng ĐMC lên làm hở ĐMC:giãn vòng van, loạn sản van... -Bóc tách ĐMC: Thay đổi vị trí vòng van, sa van -Hiếm: giang mai, Takayasu, phình sinus Valsava... 49 Hở van động mạch chủ Xquang thường qui: -Giãn thất T : cung dưới T dài mỏm tim xuống dưới cơ hoành -Có các nốt vôi hoá thấy trên màn tăng sáng -Thường động mạch chủ lên và xuống giãn --OAG khoảng sáng sau tim mất 50 Hở van động mạch chủ Siêu âm tim:chủ yếu các dấu hiệu gián tiếp -S TM:thấy rung tâm trương của lá lớn 2 lá, vách LT, tần số nhanh biên độ < 1cm. -Giãn thất Tmọi hướng -Do Thấp: có thể có dày van ĐMC, cứng vôi hoá, nụ sùi nội mạc vi khuẩn... -Van mảnh do loạn dưỡng, sa van S Doppler:chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ -CĐ: dòng rối trong buồng đẩy thât Tdưới van ĐMC S Doppler thấy rõ dòng chảy ngược. D liên tục: đo tốc độ tối đa dòng phụt 51 Hở van động mạch chủ Chụp mạch: bơm thuốc ĐMC trên van OAD –OAG. Đánh giá mức độ trào ngược cản quang TT -Mức I: trào ngược ít tâm trương. bị rửa sạch T Thu -Mức II:Cản quang tương đối cả TT sớm, ít hơn ĐMC -Mức III:TT CQ sớm toàn bộ giống như ĐMC -Mức IV: TT CQ ngay bắt đầu tâm trương, đậm hơn ĐMC IRM ciné: thấy dòng trào ngược , đo dòng trào ngược ở mọi góc độ 52 Hở van động mạch chủ A B Cắt ngang cuối tâm trương dòng trào ngược có tín hiệu từ ĐMC vào TT Dòng chảy từ NT vào TT ở giữa tâm trương 53 Tim bẩm sinh-Phân loại 1. Phim bẩm sinh có cản trở –không có shunt -Cản trở bên P: Hẹp ĐMP -Cản trở bên T: Hẹp ĐMC 2. Tim bẩm sinh có Shunt trái-phải -Thông liên nhĩ( CIA) -Thông liên thất( CIV) -Còn ống ĐM ( PCA) 3. Bệnh tim BS có thông bất thường và cản trở phía sau gây Shun Phải – Trái -Cản trở ở lỗ hay phễu ĐM: .Tứ chứng Fallot .Tam chứng Fallot: Hẹp ĐMP, thông LN, Phì đại TP 54 Tim bẩm sinh-Phừn loại 3. Bệnh tim BS cỳ thụng bất thuờng và cản trở phớa sau gừy Shun Phải – Tr¸i -Cản trở ở van 3 l¸: .Hẹp tịt c¸c van 3 l¸ thay bằng màng, TLN, hay TLT .Bệnh Ebstein: vung van xuống duới, TLN, TP nhỏ 4.Tim BS do khuyết tật vỏch ngan cỳ dung chảy 2 chiều -Chuyển vị trớ hoàn toàn tim và cỏc mạch mỏu lớn -Thêng chung ®ộng mạch:dộng mạch phổi hay c¸c nh¸nh của nỳ xuất ph¸t từ ®MC sau lỗ TLT( Tim to, cung giữa rỗng+ tang tuới m¸u phổi) 55 Tim tiªn thiªn cã luång th«ng Th«ng liªn nhÜ( CIA) -BÖnh tim TT hay gÆp nhÊt, BN chÞu ®ùng ®îc -Dßng ch¶y t¾t T-P: t¨ng thÓ tÝch tim P, t¨ng m¸u §MP.( tim to NP, TP vµ §MP gi·n) Phim phæi th¼ng: -Låi cung díi P, Låi cung gi÷a T, Mám tim trªn c¬ hoµnh tiÕn gÇn thµnh ngùc T( TP gi·n) §MP nh¶y -§¬n ®éc kh«ng cÇn th¨m dß ®Æc biÖt, thÓ phèi hîp th«ng tim: NP-NT , NP giµu oxy h¬n TMCD, vÞ trÝ lç th«ng -Muén cã thÓ v«i ho¸ §MP ®o¹n gÇn(gi·n) 56 Tim tiªn thiªn cã luång th«ng Th«ng liªn nhÜ( CIA) H×nh th«ng liªn nhÜ 1.§êng låi bê P 2.Låi th©n §MP 3.T¨ng kÝch thíc §MP ®o¹n xuÊt ph¸t 57 Tim tiªn thiªn cã luång th«ng Th«ng liªn nhÜ( CIA) Cung gi÷a T næi, §MP gi·n, tim to NP-TP Nghiªng:mÊt kho¶ng s¸ng tríc tim 58 Tim tiªn thiªn cã luång th«ng Th«ng liªn nhÜ( CIA) Cung gi÷a T gi·n NP gi·n 59 Tim tiên thiên có luồng thông Thông liên thất( CIVBệnh Roger) -Thông LT là bệnh tim bẩm sinh đơn độc hay gặp -Có luồng thông T-P, 20-50% tự đóng sau vài năm, thông lớn có tim to TT phì đại, tăng tuần phổi Phim XQ: Nhóm I: Shunt nhỏ, <1cm ,phim bình thường , không TC 60 Tim tiên thiên có luồng thông Thông liên thất( CIV bệnh Roger) Nhóm II: Lỗ thông trung bình, áp lực ĐMP BT hay hơi tăng, lỗ thông 1-1,5cm có TC, thay đổi tim: ĐMP giãn, TT phì đại 61 Tim tiên thiên có luồng thông Thông liên thất( CIVBệnh Roger) NhómIII:Lỗ thông lớn, áp lực ĐMP tăng nhiều gần bằng Đại TH. Sức cản ĐMP BT hay hơi tăng, TT to ở mọi tư thế 62 Tim tiên thiên có luồng thông Thông liên thất( CIVbệnh Roger) Nhóm IV:HC Eisenmenger Shunt P-T do tăng sức cản ĐMP, áp lực TP và ĐMP bằng áp lưc đại TH.Không có tim T to có thể có TT và NT có thể bình thường. Thông LT Thanh niên không có TC, mệt mỏi gắng sức Cung ĐMP to, TT không to 63 Tim tiên thiên có luồng thông Thông liên thất( CIV bệnh Roger) Thẳng Nghiêng Chếch OAD 64 Tim tiªn thiªn cã luồng th«ng Cßn èng §M ( PCA) §¹i c¬ng: -Bµo thai : m¸u từ TP phÇn lín qua èng §M vµo §MC do ¸p lực phæi t¨ng, søc c¶n m¹ch cao. SS phæi ho¹t ®éng søc c¶n gi¶m m¸u lªn phæi, èng §M ®ãng l¹i 65 Tim tiªn thiªn cã luồng th«ng Cßn èng §M ( PCA) -NN của PCA: . SS ®ủ th¸ng ¸p lực §MP vµ TP t¬ng ®èi cao do ph× ®¹i líp gi÷a ( musculaire) của tiểu §M cã thể do thiếu oxy trong 3 th¸ng cuèi. .Thiếu th¸ng: kh«ng cã ph× ®¹i nµy nªn ¸p lực TP vµ §MP kh«ng cao nªn kh«ng lµm dừng th«ng T-P tiềm tµng nªn hay bÞ PCA vµ th«ng liªn thất. 66 Tim tiªn thiªn cã luồng th«ng Cßn èng §M ( PCA) PCA: cung lîng §MC gi¶m do phÇn m¸u sang §MP. XQ: tim to cã ph× ®¹i TT vµ c¶ TP , gi·n §MP t¨ng tuÇn hoµn phæi Th«ng tim: §M§-§MC-èng §M- §MP-TP- NP-TMCT t¹o ch÷  Siªu ©m Doppler: dßng liªn tục §MC-§MP 67 Tim tiªn thiªn cã luồng th«ng Cßn èng §M ( PCA) PCA tim to c¶ Pvµ T, §MP næi 68 Tim tiªn thiªn cã luồng th«ng Cßn èng §M ( PCA) Cung §MP næi, t¨ng tíi m¸u P, tim kh«ng to 69 Tim tiªn thiªn cã luồng th«ng Cßn èng §M ( PCA) Th«ng tim èng th«ng h×nh ch÷  Chụp quai §MC thấy èng th«ng 70 Tim tiªn thiªn cã luồng th«ng Tø chøng Fallot -§¹i c¬ng: .Bệnh tim cã tÝm hay gÆp nhất, sèng TB 12 tuæi .Th«ng LT, hẹp §MP, §MC cìi ngựa vµ ph× ®¹i TP .Shunt P-T qua th«ng LTg©y tÝm do hẹp §MP g©y t¨ng ¸p TP .Cã thể cã phèi hîp dÞ d¹ng kh¸c: th«ng liªn nhÜ, §MC bªn ph¶i, dÞ d¹ng TM 71 Tim tiªn thiªn cã luồng th«ng Tø chøng Fallot -§¹i c¬ng: .Bệnh tim cã tÝm hay gÆp nhất, sèng TB 12 tuæi .Th«ng LT, hẹp §MP, §MC cìi ngựa vµ ph× ®¹i TP .Shunt P-T qua th«ng LTg©y tÝm do hẹp §MP g©y t¨ng ¸p TP .Cã thể cã phèi hîp dÞ d¹ng kh¸c: th«ng liªn nhÜ, §MC bªn ph¶i, dÞ d¹ng TM 72 Tim tiªn thiªn cã luồng th«ng Tø chøng Fallot Xquang:Phim th¼ng thể tÝch tim BT nhng mám tim n©ng cao trªn vßm hoµnh,mất cung gi÷a T,thËm chÝ tim h×nh hia, tíi m¸u phæi gi¶m, §MC cã thể chuyển sang bªn P trục TQ-KQ 73 Tim tiªn thiªn cã luồng th«ng Tø chøng Fallot Chụp m¹ch:khẳng ®inh chÈn ®o¸n , tæng kª TT Chụp buồng tim P: §MC vµ §MP ngấm thuèc ®ång thời sím, TT chØ mở thuèc th× sím, c¸c nh¸nh §MP Ýt ngấm thuèc, møc ®é ngấm thuốc ĐMC nãi møc ®é Shunt P-T 74 Tim tiªn thiªn cã luồng th«ng Tø chøng Fallot Tø chøng Fallot víi cung gi÷a T lâm, mám tim trßn n©ng cao trªn vßm hoµnh, phæi qu¸ s¸ng 75 Tim tiªn thiªn cã luồng th«ng Tø chøng Fallot Siªu ©m: -Kiểm tra hai buồng thất vµ nhÜ, v¸ch liªn thất -Kiểm tra hai m¹ch lín vµ vÞ trÝ của chung -§é dµy c¸c thµnh tim, ®é lín c¸c buồng tim, c¸c van tim §iÌu trÞ: -Nèi ®¹i tuÇn hoµn vµ tiểu tuÇn hoµn: Blalock-Taussing: nèi §M h¹ ®ßn vµ mét §MP. Gross: lấy ®o¹n m¹ch nèi §MC-§MP... -Mæ tim phæi m¸y 76 Tim tiên thiên có luồng thông -Thông liên nhĩ: Ngũ chứng Fallot: tim trái cũng to mất tim hình hia -Fallot 4 + PCA: Hình tim chủ yếu của PCA nếu ống nhỏ giống Fallot. -Fallot 4 + hẹp hai lá: phức tạp, dấu hiệu LS và XQ nhiều của hẹp 2 lá với NT to -Fallot + dị dạng vị trí mạch máu lớn Tam chứng Fallot:Hẹp ĐMP- Thông liên nhĩ-Phì đại TP Phức hợp Eisenmenger: giống Fallot4 không có hẹp ĐMP Dị dạng kèm theo tứ chứng Fallot 77 Bệnh bẩm sinh (hẹp eo ĐMC) Đại cương: -Thương tổn vùng nối quai ĐMC và ĐMC xuống -Thể khu trú: hẹp đột ngột ngay sau chỗ XP ĐM dưới đòn T, liên quan dày lớp trung mạc tạo thành Diaphrame trong lòng mạch( người lớn) -Thiểu sản ống: đoạn dài ĐMC hẹp thường giữa ĐM cảnh gốc Tvà dưới đòn T( trẻ em) -Có thể có dị dạng khác: Van ĐMC hai lá, CIV, PCA 78 Bệnh bẩm sinh (hẹp eo ĐMC) Huyết động học: -Chênh áp trên-dưới chỗ hẹp, tăng gánh thất T -Đo gradient bằng đo huyết áp chi trên và dưới, hay bằng S Doppler trên hõm ức. -Thăm khám huyết động bằng đường P nếu có đường thông tim, bằng ngược dòng từ đùi hay cánh tay -.Gradient trung bình khoảng 20mmHg, nó không đánh giá mức độ nặng nhẹ vì còn phụ thuộc TH bàng hệ. 79 Bệnh bẩm sinh (hẹp eo ĐMC) Xquang: -KT tim bình thường có cung dưới T tròn(dày TT) -Các hình khuyết bờ dưới xương sườn thường hai bên các sườn trên ( trừ sườn I) -Dấu hiệu số 3( hình lõm) do ấn lõm ở đầu xa quai ĐMC và ĐMC xuống giãn sau hẹp, số 3 ngược TQ --Mất nút ĐMC: trong thiểu sản ống giữa Cảnh gốc và ĐM dưới đòn T -Nghiêng: các ĐM vú trong giãn có thể làm mất sáng sau xương ức 80 Bệnh bẩm sinh (hẹp eo ĐMC) Mất mềm maị bờ T với dấu hiệu số 3,cung dưới T tròn, xương sừơn khuyết BN 12T cao HA, mất mạch đùi. Mất nút ĐMC, DH 3 bờ T và 3 ngược TQ 81 Bệnh bẩm sinh (hẹp eo ĐMC) 1.Mất nút ĐMC, 2.lồi của ĐM DĐT giãn, 3. Dày thất T, 4. Xương sườn nham nhở, 5. TQ bị đẩy do ĐMC xuống giãn( DH 3 ngược) Giãn mạch trên chỗ hẹp: 1. thân cánh tay đầu, 2.Vú trong, 3.Dưới đòn T, 4. Giãn sau hẹp 82 Bệnh bẩm sinh (hẹp eo ĐMC) Siêu âm: -Siêu âm 2D: trên hõm ức, hình giải phẫu quai ĐMC, vùng hẹp eo, hoạt động TT, tổn thương phối hợp -S Doppler màu: nghiên cứu huyết động hẹp eo, gradient vùng hẹp, tình trạng sau hẹp -TDM: có tiêm thuốc, xoắn ốc; NC rõ vị trí hẹp, tuần hoàn bàng hệ, tổn thương mạch phối hợp 83 Bệnh bẩm sinh(hẹp eo ĐMC) IRM: -Thăm khám không can thiệp thấy hình giải phẫu, vị trí hẹp. -Hay dùng Spine echo có gắn điện tim, chủ yếu cắt dọc. Ciné IRM thấy rõ hơn và đánh giá mức độ hẹp Angio: -Chụp trước mổ đánh giá loại TT, vị trí, mức độ, tình trạng ĐM trên và dưới hẹp, TH bàng hệ -Trẻ SS, trẻ nhỏ chụp tim phải( ĐMP) xem ĐMC. Người lớn đi đường ĐM 84 Bệnh bẩm sinh (hẹp eo ĐMC) Hẹp eo ĐMC có phình của phần còn lại của ống ĐM Angio số hoá OAG Chụp IRM nghiêng 85 Bệnh bẩm sinh ĐMC (hẹp eo ĐMC) Chụp mạch nghiêng: hẹp rất khít eo ĐMC ở người lớn đoạn ngắn dòng chảy rất nhỏ(mũi tên). Van ĐMC hai lá, hai lá trước dính nhau thành 1 lá Cùng BN trên TT thẳng: thấy hình lõm vào vùng eo, các DM bàng hệ giãn ngoằn ngoèo(vú trong, liên sườn) 86 Bệnh bẩm sinh động mạch chủ Hẹp và thiểu sản động mạch chủ ngực-bụng -Hẹp ĐMC dưới eo : do bẩm sinh và viêm (Takayasu) -BS: do sai sót trong nhập hai ĐM lưng bào thai, mất một ĐM. -GP: tổn thương có thể ngắn hay một đoạn -Vị trí: chia trên thận, dưới thận, vùng thận hay gặp nhất -LS; cao HA, ĐM đùi không đập 87 Bệnh bẩm sinh ĐMC Hẹp và thiểu sản động mạch chủ ngực-bụng CĐ hình ảnh: -XQ thường: nham nhở xường sườn cuối. -S màu: thấy chỗ hẹp vị trí và mức độ( vùng ĐMCB) Angio: chụp ngược dòng xác định CĐ và mức độ TT 88 Bệnh bẩm sinh ĐMC Mất đoạn quai ĐMC (interruption de la crosse aortique) Giải phẫu -phôi thai học: -Là mất liên tục giữa quai ĐMC và ĐMC xuống -3 thể theo vị trí tổn thương: A gián đoạn giữa ĐM dưới đòn T và ống ĐM B: nằm giữa cảnh gốc T và dưới đòn T C: nằm giữa thân cánh tay đầu và cảnh gốc T 89 Bệnh bẩm sinh ĐMC Mất đoạn quai ĐMC (interruption de la crosse aortique) Chẩn đoán hình ảnh: -Siêu âm: .Thường CĐ được,các lớp cắt bên P xương ức, dưới sườn . ĐMC lên to, thẳng lên các mạch vùng nền cổ , không thấy quai ĐMC. Thấy ống ĐM Angio: .Đi đường P:chụp ĐMC qua CIV .Đi đường ĐM bên nách phải( trẻ lớn) khó khăn 90 Bệnh bẩm sinh ĐMC Mất đoạn quai ĐMC (interruption de la crosse aortique) Đứt đoạn quai ĐMC trước gốc ĐM cảnh T .A,Thì sớm: dứt đoạn ĐMC ( mũi tên) không thấy ĐMC xuống. .B:Thì muộn: dùng masque ngược. ĐMC xuống ( mũi tên nhỏ) ngấm thuốc từ ĐM sống T . ống ĐM ( mũi tên dài) nối ĐMC và ĐMP. Chụp mạch ngược dòng qua ĐM nách P 91 Tim tiên thiên Dị dạng van ba lá kiểu Ebstein GPB: Van 3 lá không dích vào vòng giữa NP và TP, dính thành TP, không hở van.TP quá bé, nền TP thành rất mỏng cùng NP tạo hốc rất lớn XQ: .NP tăng thể tích , TP giảm thể tích, ĐMP không phồng, hai rốn phổi nhỏ, phổi sáng .Muộn suy tim, tim rất to chiếm nửa lồng ngực ,NP lấn nhiều sang p. OAG: bóng tim che lấp cột sống 92 Tim tiên thiên Dị dạng van ba lá kiểu Ebstein NP giãn tất to. Cung động mạch phổi lõm, ĐMP nhỏ, tưới máu phổi giảm 93 Tim tiên thiên Dị dạng van ba lá kiểu Ebstein Cùng BN chụp bơm thuốc TP, thuốc trào ngược về NP( mũi tên) và thuốc trào ngược cả vào các tĩnh mạch trên gan 94 Đảo ngược hoàn toàn vị trí các mạch máu lớn GPB: -ĐMC bắt nguồn từ TP, TP đẩy máu đen vào ĐMC. ĐMP bắt nguồn từ TT nhận máu đỏ lên phổi. BN chỉ sống được khi có PCA, hay thông liên thất và liên nhĩ. -Đảo ngược buồng tim và mạch máu lớn nếu có kèm CIV gọi là được sửa chữa. Sơ đồ đổi vị trí các mạch máu lớn có sửa chữa 95 Đảo ngược hoàn toàn vị trí các mạch máu lớn Xquang: -ĐMC lên nằm phía bên trái vì đổi vị trí đi ra từ thất phải. Quai ĐMC và ĐMC xuống nằm bên T chồng lên cột sống( quai ĐMC và cung ĐMC thường mất.). Cung ĐMP mất do ĐMPnằm bên P Bờ T lồi rộng do tim bị nâng lên trên hoành( bờ TP) Đảo vị trí tim và các mạch máu lớn và có CIV. Cung trái lồi (thất P đảo vị trí), mất quai ĐMC và nút ĐMC và cung ĐMP 96 Phình động mạch chủ ngực Định nghĩa: Phình ĐM là sự giãn ra tại chỗ và liên tục Phân loại dựa vào giải phẫu bệnh:3 loại -Phình thực sự: phình có thành gồm 3 lớp thành ĐM, hình thoi hay túi, thường luôn có huyết khối bám thành -Giả phình: thứ phát sau vỡ khu trú, tụ máu đập có giả thành bằng TC xơ. -Phình bóc tách: bóc tách thành của phình mạch thường do xơ vữa. 97 Phình động mạch chủ ngực Phân loại theo vị trí: -Đoạn I: phình ở vùng xoang ĐM thường do nấm hay bẩm sinh -Đoạn II: ở ĐMC lên, do viêm( giang mai), sau chấn thương ngực kín, do bóc tách tự phát. -Đoạn III:Phình quai ĐMC ,NN chấn thương, giang mai, Hay vùng cửa sổ ĐMC-Phổi gây trèn ép trung thất -Đoạn IV: ĐMC xuống NN xơ vữa hay nhiễm trùng - Đoạn V: Phình ĐMC bụng 98 Phình động mạch chủ ngực Vai trò của CĐHA: -XQ thường: biểu hiện rộng trung thất , mờ vùng nút ĐMC, lồi cạnh cột sống có vôi hoá thành, tuỳ vị trí: .Đoạn lên: vùng xoang Valsava khó thấy, đoạn lên lồi ra .Quai ĐMC: Lồi ở cửa sổ Chủ – phổi hình khối mờ 2 bờ nút ĐMC 99 Phình động mạch chủ ngực -XQ thường: .Đoạn ĐMC xuống: Phim thẳng thấy hình mờ lồi bên trái cột sống, giới hạn T là đường cạnh ĐMC xuống lồi sang T. TT có thể lan xuống bụng 100 Phình động mạch chủ ngực Siêu âm: -Siêu âm đường thực quản: thấy rõ tổn thương, có nguy cơ khi túi phình rất lớn Thấy vị trí phình, loại phình, máu cục bám thành.. -TT vùng xoang Valsava: đường qua thành ngực thấy rõ - Đoan quai ĐMC: thăm khám vùng hõm ức 101 Phình động mạch chủ ngực Chụp cắt lớp vi tính: -Dấu hiệu trực tiếp: . Thấy vôi hoá bao quanh phình mạch .Tiêm thuốc: Lòng mạch giãn(>37mm chủ lên, > 29mm chủ xuống), thành mạch, huyết khối bám thành -Phình biến chứng:vỡ, viêm, tắc mạch ngoại biên do huyết khối .Thành mạch dày, thoát thuốc ra ngoài, tụ máu trung thất .Viêm quanh phình: Thành dày, mờ lớp mỡ quanh phình 102 Phình động mạch chủ ngực Hình lồi bờ T tim liên tục với trung thất TDM có tiêm thuốc: phình ĐMC xuống có huyết khối bám thành 103 Phình động mạch chủ ngực Phình quai động mạch chủ Lớp cắt qua giữa quai ĐMC lớp thấp hơn thấy vôi hoá 104 Phình động mạch chủ ngực Cộng hưởng từ -Kích thước phình trên 3 bình diện, ĐK tối đa bên ngoài rõ -Chiều dày thành, dòng chảy ở giữa thấy rõ. -Mảng xơ vữa vôi hoá có tín hiệu gần giống huyết khối khó phân biệt a. Cắt OAG thấy rõ phình có thành mỏng b. Cắt MP trán thấy phình ở ĐMC ngực thấp a b 105 Phình động mạch chủ ngực Chụp mạch: -DH trực tiếp: .Hình dạng: thường hình thoi trong xơ vữa, hình túi .DSA đường ĐM hay TM: hình đầu tiên của xoá hình có đường bờ ngoài túi phình, có thuốc thấy bờ trong( dày huyết khối) -Vị trí: thường ĐMC lên,đoạn ngang và xuống, có thể phối hợp nhiều đoạn --TT phối hợp: gốc các thân ĐM vùng quai ĐMC,chạc 3 ĐM cảnh, hở van ĐMC do giãn vòng van 106 Phình động mạch chủ ngực Chụp DSA đường TM: hình hai bờ do vôi hoá bờ ngoài phình IRM cắt ngang thấy rõ huyết khối phía sau túi phình 107 Phình động mạch chủ ngực DSA tĩnh mach: phình ĐMC xuống DSA TM phình ĐMC xuống đoạn thấp 108 Bóc tách động mạch chủ Giải phẫu sinh lý bệnh -Lá rách lớp nội mạc tạo thành hai nòng phân cách bằng lớp nội mạc.( nòng giả và nòng thật) -Thường rách ngang một phần, bóc tách xuống dưới, có thể ngược lên trên -Vỡ ra bên ngoài gây tràn máu trung thất, tràn máu sau phúc mạc có thể tử vong -Nguyên nhân: thường gặp do cao HA hay gặp nhất ở bóc tách loại III, loạn sả