Luận án So sánh hiệu quả khởi mê, thoát mê và tác dụng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp Propofol TCI với Ketamin và Etomidat với Sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ . 1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN. 3

1.1. Đặc điểm người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức. 3

1.1.1. Đặc điểm sinh lý người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức. 3

1.1.2. Những thay đổi về dược học ở bệnh nhân cao tuổi. . 12

1.2. Các thuốc dùng trong gây mê . 15

1.2.1. Propofol. 15

1.2.2. Etomidat . 17

1.2.3. Ketamin. 20

1.3. Gây mê tĩnh mạch có kiểm soát nồng độ đích . 22

1.3.1. Lịch sử phát triển của kỹ thuật. 22

1.3.2. Khái niệm. 23

1.3.3. Mô hình dược động học . 23

1.3.4. Mô hình dược động học của propofol trong gây mê kiểm soát nồng

độ đích. 27

1.3.5. Gây mê kiểm soát nồng độ đích ở người cao tuổi . 28

1.4. Theo dõi và đánh giá tri giác trong gây mê toàn thân. 30

1.5. Các nghiên cứu trong và ngoài nước . 32

1.5.1. Các nghiên cứu về gây mê kiểm soát nồng độ đích với propofol . 32

1.5.2. Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả gây mê propofol kết hợp với

ketamin . 34

1.5.3. Các nghiên cứu so sánh hiệu quả gây mê propofol kiểm soát nồng

độ đích với Etomidat ở người cao tuổi . 36

1.5.4. Những tồn tại của các nghiên cứu. 36

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 38

2.1. Đối tượng nghiên cứu . 38

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu. 38

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu . 38

2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu. 382.2. Phương pháp nghiên cứu. 39

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. 39

2.2.2. Cỡ mẫu . 39

2.2.3. Tiến hành nghiên cứu. 40

2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu . 44

2.2.5. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu. 47

2.2.6. Thời điểm thu thập số liệu . 51

2.2.7. Sơ đồ nghiên cứu . 52

2.2.8. Phương pháp xử lý số liệu . 53

2.3. Khía cạnh đạo đức của đề tài . 53

Chƣơng 3: 54KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. 54

3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu. 54

3.1.1. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể . 54

3.1.2. Đặc điểm về phân bố giới tính. 55

3.1.3. Đặc điểm phân bố ASA trước mổ. 55

3.1.4. Đặc điểm phân bố về các bệnh lý kèm theo . 56

3.1.5. Đặc điểm về các bệnh lý phẫu thuật . 56

3.2. Hiệu quả gây mê. 57

3.2.1. Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ đặt nội khí quản; thời

gian khởi mê. 57

3.2.2. Điều kiện đặt nội khí quản. 58

3.2.3. Giá trị BIS trung bình tại các thời điểm. 58

3.2.4. Nồng độ và liều lượng propofol, etomidat khởi mê. . 60

3.2.5. Liều lượng etomidat khởi mê. 61

3.3. Tác động trên tim mạch của ba nhóm tại các thời điểm khởi mê. 61

3.3.1. Tác động trên nhịp tim. 61

3.3.2. Sự thay đổi huyết áp trong giai đoạn khởi mê . 64

3.3.3. Chất lượnghồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn. 74

pdf153 trang | Chia sẻ: thinhloan | Ngày: 12/01/2023 | Lượt xem: 402 | Lượt tải: 2download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Luận án So sánh hiệu quả khởi mê, thoát mê và tác dụng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp Propofol TCI với Ketamin và Etomidat với Sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
gt; 0,05 min - max 102 – 184 100 – 179 100 -180 T1 X  SD (mmHg) 124,9  21,84* 124,7  20,89* 127,3  23,06* > 0,05 min - max 82 – 172 79 – 176 90 - 184 T2 X  SD (mmHg) 96,7  15,43*† 99,7  16,58* 104,9  25,53* < 0,05 min - max 66 -140 71 – 160 75 -172 T3 X  SD (mmHg) 130,7  21,52*ǂ 130,9  23,26*ǂ 151,5  24,12* < 0,001 min - max 100 – 180 83 – 189 108 - 193 T4 X  SD (mmHg) 109,5 16,87*ǂ 111,4  14,51*ǂ 128,6  20,2* < 0,001 min - max 80 – 150 83 – 150 99 - 170 Ghi chú: *: p < 0,05 khi so sánh với chỉ số huyết áp tại thời điểm T0; †: p < 0,05 khi so sánh nhóm 1 với nhóm 3; ǂ: p< 0,001 khi so sánh giữa nhóm 1;nhóm 2 với nhóm 3 65 Nhận xét: - Tại thời điểm T0 và T1 HATT của ba nhóm không có sự khác biệt. - Tại thời điểm T2: HATT trung bình của nhóm 1 thấp hơn so với nhóm 2 và nhóm 3 (p < 0,05 khi so sánh giữa nhóm 1 với nhóm 2 và nhóm 3). HATT trung bình của nhóm 2 và nhóm 3 không có sự khác biệt (p > 0,05 khi so sánh giữa nhóm 2 và nhóm 3). - Tại thời điểm T3 và T4: HATT trung bình của nhóm 3 cao hơn so với thời điểm T0 và cao hơn so với nhóm 1 và nhóm 2 (p < 0,001 khi so sánh nhóm 1; nhóm 2 với nhóm 3). Ghi chú: T0 :trước gây mê; T1 : mất tri giác; T2 : trước đặt NKQ; T2: sau đặt NKQ 1 phút; T2: sau đặt NKQ 5 phút; *: p < 0,001 so sánh giữa nhóm 3 với nhóm 1 và nhóm 2 Biểu đồ 3.6. Chênh lệch huyết áp tâm thu so với thời điểm trước khi khởi mê của ba nhóm Tỷ lệ % T1 T2 T3 T4 66 Nhận xét: - Tại thời điểm T2 HATT của 3 nhóm đều thấp nhất so với các thời điểm nghiên cứu: nhóm 1 giảm 28,1%; nhóm 2 giảm 26,6%; nhóm 3 giảm 22,3%. Sự khác biệt về tỷ lệ giảm HATT giữa nhóm 1 với nhóm 3 có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; sự khác biệt giữa nhóm 2 với nhóm 3 không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. - Tại thời điểm T3 HATT của nhóm 3 cao hơn so với thời điểm trước khi khởi mê 13% và cao hơn so với nhóm 1 và nhóm 2. Sự khác biệt về tỷ lệ chênh lệch HATT của nhóm 3 so với nhóm 1 và nhóm 2 có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. - Tại thời điểm T4 tỷ lệ chênh lệch HATT so với T0 của nhóm 3 ít hơn so với nhóm 1 và nhóm 2. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Bảng 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân giảm HATT tại thời điểm trước khi đặt ống NKQ Nhóm NC Chỉ số Nhóm 1 n (%) Nhóm 2 n (%) Nhóm 3 n (%) p HATT giảm < 20% 17 (24,3% 14 ( 20%) 22 (31,4%) > 0,05 HATT giảm 20% - 30% 22 (31,4%) 25 (35,7%) 26 (37,2%) HATT giảm > 30% 31 (44,3%) 31 (44,3%) 22 (31,4%) Nhận xét: Tại thời điểm ngay trước khi đặt ống NKQ (T2), tỷ lệ BN có giảm huyết áp tâm thu so với thời điểm T0 giữa ba nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05 (p so sánh giữa 3 nhóm). 67 Bảng 3.15. Tỷ lệ tăng huyết áp tâm thu tại thời điểm sau đặt ống nội khí quản 1 phút của ba nhóm Nhóm NC Chỉ số Nhóm 1 (n = 70) Nhóm 2 (n = 70) Nhóm 3 (n = 70) p HATT tăng < 20% n (%) 64 (91,4%) 59 (84,3%) 46 (65,7%) < 0,001 HATT tăng 20% - 30% n (%) 5 (7,2%) 6 (8,6%) 11 (15,7%) HATT tăng > 30% n (%) 1 (1,4%) 5 (7,2%) 13 (18,6%) Nhận xét: Tại thời điểm sau đặt ống nội khí quản 1 phút (T3), nhóm 3 có tỷ lệ bệnh nhân huyết áp tâm thu tăng từ 20 - 30% và > 30% so với thời điểm trước khởi mê cao hơn nhóm 1 và nhóm 2. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 (p so sánh sự khác biệt giữa ba nhóm). 3.3.2.2. So sánh huyết áp tâm trương giữa ba nhóm tại các thời điểm. Bảng 3.16. Huyết áp tâm trương của ba nhóm tại các thời điểm (mmHg) Nhóm NC Thời điểm Nhóm 1 (n = 70) Nhóm 2 (n = 70) Nhóm 3 (n = 70) p T0 X  SD 78,2  12,06 78,7  9,84 76,9  12,14 > 0,05 min - max 53 – 110 56 – 120 50 - 107 T1 X  SD 74,3  14,44* 73,0  11,14* 73,4  12,04* > 0,05 min - max 49 – 113 55 - 104 44 - 110 T2 X  SD 60,7  10,23*ǂ 63,2  11,7* 67,0  15,81* < 0,05 min - max 40 – 86 39 – 95 40 -110 T3 X  SD 82,0  13,96*ǂ 80,1  13,14*ǂ 92,5  16,77* < 0,001 min - max 48 – 120 53 – 122 60 -130 T4 X  SD 66,2  9,37* 68,3  8,75* 77,7  13,64ǂ < 0,001 min - max 43 – 90 50 – 90 56 - 110 Ghi chú: *: p < 0,05 khi so sánh với chỉ số huyết áp tại thời điểm T0 ǂ: p < 0,001 khi so sánh nhóm 3 với nhóm 1 và nhóm 2 p: Giá trị p khi so sánh giữa ba nhóm 68 Nhận xét: - Tại thời điểm T2: HATTr của ba nhóm đều giảm hơn so với thời điểm T0 (p < 0,001 khi so sánh với thời điểm T0 của mỗi nhóm). HATTr của nhóm 1 thấp hơn nhóm 3, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; HATTr của nhóm 2 so với nhóm 3 không có sự khác biệt với p > 0,05. - Tại thời điểm T3 HATTr trung bình của nhóm 3 cao hơn so với nhóm 1 và nhóm 2 và cao hơn so với thời điểm T0 (p <0,001 khi so sánh giữa nhóm 3 với nhóm 1 và nhóm 2 và so với thời điểm T0). 3.3.2.3. So sánh huyết áp trung bình giữa ba nhóm tại các thời điểm. Bảng 3.17. Huyết áp trung bình của ba nhóm tại các thời điểm (mmHg) Nhóm NC Thời điểm Nhóm 1 (n=70) Nhóm 2 (n=70) Nhóm 3 (n=70) p T0 X  SD 97,6  12,57 98,3  11,13 96,4  13,90 > 0,05 min - max 72,6 - 131,6 72,6 - 132,3 66,6 - 130 T1 X  SD 91,2  15,09* 90,26  13,36* 91,4  14,56* > 0,05 min - max 64,3 - 132,6 63,6 - 126,0 59,3 - 134,67 T2 X  SD 72,7  10,78*† 75,3  12,60* 79,6  17,72* < 0,05 min - max 50, 0- 99,6 46,3 - 110 53,3 - 119,3 T3 X  SD 98,2  14,61ǂ 97,0  14,70ǂ 112,2  17,05* < 0,001 min - max 69,6 - 136,6 63,6 - 136,3 79 - 147,6 T4 X  SD 80,6  11,03*ǂ 82,6  9,66*ǂ 94,7  14,79 < 0,001 min - max 55,3 - 103,3 63,6 - 110,0 72,3 - 130,0 Ghi chú: *: p < 0,05 khi so sánh với chỉ số huyết áp tại thời điểm T0; †: p < 0,05 khi so sánh nhóm 1 với nhóm 3; ǂ: p < 0,001 khi so sánh nhóm 1, nhóm 2 với nhóm 3; p:khi so sánh giữa ba nhóm. 69 Nhận xét - Tại thời điểm T2 HATB của nhóm 1 thấp hơn nhóm 3 (p < 0,05 khi so sánh nhóm 1 với nhóm 3). HATB giữa nhóm 2 với nhóm 3 không có sự khác biệt (p > 0,05 khi so sánh giữa nhóm 2 với nhóm 3). - Tại thời điểm T3 HATB của nhóm 3 cao hơn so với nhóm 1 và nhóm 2 và cao hơn so với thời điểm T0 (p < 0,001 khi so sánh nhóm 3 với nhóm 1; nhóm 2 và so với thời điểm T0). - Tại thời điểm T4: Huyết áp TB của nhóm 1 và nhóm 2 thấp hơn nhóm 3 với p < 0,001 (p so sánh giữa ba nhóm). Ghi chú: T0 :trước gây mê; T1 : mất tri giác; T2 : trước đặt NKQ; T2: sau đặt NKQ 1 phút; T2: sau đặt NKQ 5 phút; *: p < 0,001 so sánh giữa nhóm 3 với nhóm 1 và nhóm 2 Biểu đồ 3.7. Chênh lệch huyết áp trung bình so với thời điểm trước khi gây mê của ba nhóm Nhận xét: - Tại thời điểm T2 HATB của 3 nhóm đều giảm. So với thời điểm trước gây mê nhóm 1 giảm 24,1%; nhóm 2 giảm 22,6%; nhóm 3 giảm 17%. Sự khác biệt về tỷ lệ giảm HATB giữa nhóm 1 so với nhóm 3 có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; sự khác biệt giữa nhóm 2 so với nhóm 3 không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. - Tại thời điểm T3 HATB của nhóm 3 cao hơn so với thời điểm trước khi khởi mê 17,6% và cao hơn so với nhóm 1 và nhóm 2 với p < 0,001. Tỷ lệ % T1 T2 T3 T4 70 Bảng 3.18. Mức độ giảm huyết áp trung bình tại thời điểm ngay trước đặt nội khí quản của ba nhóm Nhóm NC Chỉ số Nhóm 1 (n = 70) Nhóm 2 (n = 70) Nhóm 3 (n = 70) p HATB giảm < 20% n (%) 22 (31,4%) 24 (34,3%) 36 (51,4%) > 0,05 HATB giảm 20% - 30% n (%) 24 (34,3%) 25 (35,7%) 16 (22,9%) HATB giảm > 30% n (%) 24 (34,3%) 21,0 (30%) 18 (25,7%) Nhận xét: Tại thời điểm ngay trước khi đặt ống NKQ (T2), tỷ lệ BN có giảm HATB so với thời điểm T0 giữa ba nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05 khi so sánh giữa ba nhóm). Bảng 3.19. So sánh việc sử dụng ephedrin giữa ba nhóm Nhóm NC Sử dụng ephedrin Nhóm 1 (n=70) Nhóm 2 (n=70) Nhóm 3 (n=70) p Có n (%) 11 (15,7%) 10 (14,3%) 04 (5,7%) > 0,05 Không n (%) 59 (84,3%) 60 (85,7%) 66 (94,3%) Tổng n (%) 70 (100%) 70 (100%) 70 (100%) Nhận xét: tỷ lệ BN cần sử dụng ephedrin giữa ba nhóm không có sự khác biệt, p > 0,05 khi so sánh giữa ba nhóm. 71 Bảng 3.20. Mức độ tăng huyết áp trung bình tại thời điểm sau đặt ống nội khí quản 1 phút của ba nhóm Nhóm NC Chỉ số Nhóm 1 (n = 70) Nhóm 2 (n = 70) Nhóm 3 (n = 70) p HATB tăng < 20% n (%) 61 (87,1%) 64 (91,4%) 42 (60,0%) < 0,001 HATB tăng 20% - 30% n (%) 8 (11,4%) 4 (5,7%) 11 (15,7%) HATB tăng > 30% n (%) 1 (1,4%) 2 (2,9%) 17 (24,3%) Nhận xét: Tại thời điểm sau đặt ống NKQ 1 phút (T3), tỷ lệ BN có HATB tăng từ 20 - 30% và > 30% so với thời điểm T0 của nhóm 3 cao hơn so với nhóm 1 và nhóm 2, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Bảng 3.21. Mức độ tăng huyết áp trung bình tại thời điểm sau đặt ống nội khí quản 5 phút của ba nhóm Nhóm NC Chỉ số Nhóm 1 (n = 70) Nhóm 2 (n = 70) Nhóm 3 (n = 70) p HATB tăng < 20% n (%) 70 (100%) 69 (98,6%) 63 (90%) < 0,01 HATB tăng 20% - 30% n (%) 0 (0%) 1 (1,4%) 1 (1,4%) HATB tăng > 30% n (%) 0 (0%) 0 (0%) 6 (8,6%) Nhận xét: Tại thời điểm sau đặt ống NKQ 5 phút (T4), tỷ lệ BN có HATB tăng từ 20 - 30% và > 30% so với T0 của nhóm 3 cao hơn so với nhóm 1 và nhóm 2. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01(p so sánh giữa nhóm 3 với nhóm 1 và nhóm 2). 72 3.3.2.4. Sự thay đổi huyết áp của các bệnh nhân có bệnh cao huyết áp kèm theo. Ghi chú T0: trước gây mê; T1: mất tri giác; T2: trước đặt NKQ; T2: sau đặt NKQ 1 phút; T2: sau đặt NKQ 5 phút; *: p < 0,05 khi so sánh nhóm 1 với nhóm 3; ǂ: p< 0,001 khi so sánh nhóm 1; nhóm 2 với nhóm 3. Biểu đồ 3.8. So sánh sự thay đổi huyết áp tâm thu trên bệnh nhân có bệnh cao huyết áp kèm theo của ba nhóm Nhận xét: Trên những BN có bệnh cao huyết áp kèm theo, tại thời điểm T2 HATT của nhóm 1 thấp hơn so với nhóm 3 (p < 0,05 khi so sánh nhóm 1 với nhóm 3). Tại thời điểm T3 HATT của nhóm 3 cao hơn so với HATT trước khi gây mê và cao hơn so với nhóm 1 và nhóm 2 (p < 0,001 khi so sánh nhóm 3 với nhóm 1; nhóm 2). HATT (mmHg) 73 Ghi chú T0: trước gây mê; T1: mất tri giác; T2: trước đặt NKQ; T2: sau đặt NKQ 1 phút; T2: sau đặt NKQ 5 phút; *: p < 0,05 khi so sánh nhóm 1 với nhóm 3; ǂ: p< 0,001 khi so sánh nhóm 1; nhóm 2 với nhóm 3. Biểu đồ 3.9. So sánh sự thay đổi huyết áp trung bình trên bệnh nhân có bệnh cao huyết áp kèm theo của ba nhóm Nhận xét: Trên những BN có bệnh cao huyết áp kèm theo, tại thời điểm T2 HATB của nhóm 1 thấp hơn so với nhóm 3 (p < 0,05 khi so sánh nhóm 1 với nhóm 3). Tại thời điểm T3 HATB của nhóm 3 cao hơn so với HATB trước khi gây mê và cao hơn so với nhóm 1 và nhóm 2 (p < 0,001 khi so sánh nhóm 3 với nhóm 1; nhóm 2). HATB (mmHg) 74 3.3.3. Chất lượnghồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn 3.3.3.1. Chất lượng hồi tỉnh Bảng 3.22. Thời gian gây mê, thời gian tiêm liều cuối rocuronium đến khi ra phòng hồi tỉnh của ba nhóm (phút) Nhóm NC Chỉ số Nhóm 1 (n = 70) Nhóm 2 (n = 70) Nhóm 3 (n = 70) p Thời gian gây mê X  SD 112,7  51,08 113,6  48,11 131,8  43,35 > 0,05 min - max 35 - 220 40 - 210 45 -245 Thời gian “liều cuối - hồi tỉnh” X  SD 43,3  9,28 45, 8  8,85 46,0  7,2 > 0,05 min - max 20 - 68 25 - 65 30 - 60 Nhận xét: Thời gian gây mê trung bình, thời gian tiêm liều cuối rocuronium đến khi ra phòng hồi tỉnh của ba nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05 khi so sánh giữa ba nhóm. Bảng 3.23. Tổng lượng fentanyl và rocuronium dùng trong quá trình gây mê của ba nhóm (mg) Nhóm NC Chỉ số Nhóm 1 (n = 70) Nhóm 2 (n = 70) Nhóm 3 (n = 70) p Tổng lƣợng fentanyl X  SD 0,30  0,07* 0,31  0,07* 0,35  0,06 < 0,01 min - max 0,20 - 0,55 0,15 - 0,45 0,2 - 0,55 Tổng lƣợng rocuromium X  SD 53,7  13,23 54,07  12,31 56,9  11,01 > 0,05 min - max 30 - 80 30 - 80 30 - 80 Ghi chú: *: p < 0,01 khi so sánh nhóm 1, nhóm 2 với nhóm 3. Nhận xét: - Tổng lượng fentanyl dùng trong gây mê của nhóm 1 và nhóm 2 thấp hơn nhóm 3, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 (p so sánh nhóm 1, nhóm 2 với nhóm 3). - Tổng lượng rocuronium dùng trong gây mê giữa ba nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05 khi so sánh giữa ba nhóm). 75 Bảng 3.24. Thời gian phục hồi giãn cơ và hồi tỉnh của ba nhóm (phút) Nhóm NC Chỉ số Nhóm 1 (n = 70) Nhóm 2 (n = 70) Nhóm 3 (n = 70) p Thời gian TOF = 1 X  SD 14,5  5,05* 14,6  5,37* 16,8  5,38 < 0,05 min - max 0 - 27 0 - 25 5 - 30 Thời gian BIS ≥ 90 X  SD 22,5  9,87 22,4  8,78 24,0  9,03 > 0,05 min - max 10 - 60 7 - 45 5 - 50 Thời gian đủ điều kiện rút NKQ X  SD 25,2  11,56* 23,5  8,96* 31,2  13,09 < 0,05 min - max 10 - 60 10 - 45 10 - 65 Ghi chú: *: p < 0,05 khi so sánh nhóm 1, nhóm 2 với nhóm 3. Nhận xét: - Thời gian từ khi ra phòng hồi tỉnh đến khi TOF = 1 của nhóm 1 và nhóm 2 ngắn hơn nhóm 3, sự khác biệt giữa nhóm 1 và nhóm 2 so với nhóm 3 có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. - Thời gian từ khi ra phòng hồi tỉnh đến khi BIS ≥ 90 của ba nhóm không có sự khác biệt, tuy nhiên thời gian đủ điều kiện rút ống NKQ của nhóm 1 và nhóm 2 ngắn hơn nhóm 3 với p < 0,05 (p so sánh nhóm 1; nhóm 2 so với nhóm 3). 76 Bảng 3.25. Tỷ lệ Bệnh nhân có điểm Aldrete = 10 sau rút ống NKQ tại các thời điểm đánh giá của ba nhóm Nhóm NC Chỉ số Nhóm 1 (n = 70) Nhóm 2 (n = 70) Nhóm 3 (n = 70) p 5 phút sau rút NKQ n (%) 68 (97,1%) 67 (95,7%) 65 (92,8%) > 0,05 30 phút sau rút NKQ n (%) 70 (100% 70 (100% 70 (100% > 0,05 60 phút sau rút NKQ n (%) 70 (100%) 70 (100% 70 (100% > 0,05 Nhận xét: - Sau rút ống NKQ 5 phút, tỷ lệ BN có điểm Aldrete = 10 của nhóm 1; nhóm 2; nhóm 3 lần lượt là: 68/70 BN (97,1%); 67/70 BN (95,7%); 65/70 BN (92,8%). Sự khác biệt về tỷ lệ BN đạt điểm Aldrete = 10 giữa ba nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (p so sánh giữa ba nhóm). - Sau rút ống NKQ 30 phút và 60 phút toàn bộ BN của ba nhóm đều đạt điểm Aldrete = 10. 3.3.3.2. Một số tác dụng không mong muốn Bảng 3.26. Một số tác dụng không mong muốn của ba nhóm Nhóm NC Chỉ số Nhóm 1 (n = 70) Nhóm 2 (n = 70) Nhóm 3 (n = 70) p Kích thích n (%) 4 (5,7% 5 (7,1%) 11 (15,7%) > 0,05 Ảo giác n (%) 0 (0%) 01 (1,4%) 0 (0%) > 0,05 Nôn/ buồn nôn n (%) 4 (5,7%) 3 (4,3%) 3 (4,3%) > 0,05 Nhận xét: Tỷ lệ các triệu chứng không mong muốn gồm kích thích, ảo giác nôn, buồn nôn giữa ba nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05 khi so sánh giữa ba nhóm). 77 Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1. Bàn luận về đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 4.1.1. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể 4.1.1.1. Tuổi Trong 210 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình là 68,4 tuổi, cao nhất là 90 tuổi, thấp nhất là 60 tuổi. Phân bố về tuổi của ba nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 (Bảng 3.1). Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương nghiên cứu của các tác giả trong nước: Đỗ Ngọc Hiếu (tuổi trung bình: 67,9 tuổi)21; Nguyễn Thị Hà (tuổi trung bình: 66,5 tuổi)22; các tác giả nước ngoài: Deepak R nghiên cứu tại Ấn Độ với tuổi trung bình là 67 tuổi99, Kamoltip Prasopsuk nghiên cứu tại Thái Lan với tuổi trung bình là 70 tuổi 100, Liu Shao-hua và cộng sự nghiên cứu tại Trung Quốc gây mê 90 bệnh nhân ≥ 60 tuổi, phẫu thuật bụng, ngực có kế hoạch, tuổi trung bình của các bệnh nhân nghiên cứu là 69 tuổi101, Byung Ju Ko 102 nghiên cứu tại Hàn Quốc có tuổi trung bình là 69 tuổi. Sự tương đồng về tuổi của các đối tượng nghiên cứu phản ánh đặc điểm chung về điều kiện kinh tế xã hội và tuổi thọ trung bình của người dân nước ta với các nước kể trên. Tuổi bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả: K. Olin (75 tuổi)103, Kat L. Parmar (76 tuổi)104, Yanyan QI (74 tuổi)105. Sự khác biệt về tuổi là do những nghiên cứu này thực hiện trên đối tượng từ 65 tuổi trở lên cũng như tại các nước có tuổi thọ trung bình lớn hơn so với Việt Nam. 4.1.1.2. Chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể Trong 210 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình là 21,8 kg/m 2 , thấp nhất là 15,6 kg/m2, cao nhất là 35,5 8kg/m 2 . Phân bố về chỉ số khối cơ thể của ba nhóm khác nhau không có ý 78 nghĩa thống kê với p> 0,05 (Bảng 3.1). Chỉ số khối cơ thể trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước: Đỗ Ngọc Hiếu21; Nguyễn Thị Thu Hà22 nhưng thấp hơn so với các tác giả nghiên cứu ở nước ngoài: Deepak R99, Kamoltip Prasopsuk100, K. Olin103. Sự khác biệt này do đặc điểm nhân chủng học khác nhau giữa các quốc gia và các khu vực trên thế giới. Đối với phương pháp gây mê tĩnh mạch liều lượng và nồng độ thuốc trong huyết tương giữa các bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể khác nhau sẽ khác nhau. Những bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể cao sẽ cần nồng độ thuốc và liều lượng thuốc lớn hơn và thuốc sẽ đào thải chậm hơn. Do vậy, gây mê tĩnh mạch có kiểm soát nồng độ đích trên người cao tuổi Việt Nam cần được nghiên cứu đánh giá để có khuyến cáo về liều lượng, nồng độ đích phù hợp. 4.1.2. Giới tính Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân nữ có 115/210 BN (54,8%); nam có 95/210 (45,2%). Tỷ lệ phân bố về giới giữa ba nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (Biểu đồ 3.1). Tỷ lệ phân bố về giới tính trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với tác giả Deepak R nghiên cứu trên 128 bệnh nhân cao tuổi được gây mê phẫu thuật bụng cấp cứu 99, tác giả Kat L. Parmar nghiên cứu trên 937 bệnh nhân cao tuổi được phẫu thuật ổ bụng cấp cứu104, tác giả Qing-Tao Meng gây mê cho bệnh nhân cao tuổi để nội soi dạ dày 106 . Tuy nhiên đặc điểm phân bố về giới tính của chúng tôi có sự khác biệt so với một số nghiên cứu khác khi thực hiện gây mê phẫu thuật cho bệnh nhân cao tuổi như: nghiên cứu của Đỗ Ngọc Hiếu21 có tỷ lệ nam là 52,3%, nữ 47,7%; nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hà22, Yanyan QI105 có tỷ lệ nam/nữ là tương đương nhau, Xin Li62: tỷ lệ nam/nữ là 38/22. Theo chúng tôi, sự khác biệt về đặc điểm phân bố giới tính của các nghiên cứu có thể do sự khác biệt về số lượng bệnh nhân nghiên cứu, thời điểm nghiên cứu và đặc thù loại bệnh lý cần gây mê, phẫu thuật. 79 4.1.3. Đặc điểm phân bố ASA trước mổ Hiệp hội Gây mê của Mỹ đưa ra 5 mức phân loại để đánh giá tình trạng bệnh nhân trước mổ. Chúng tôi chọn vào nghiên cứu những bệnh nhân có ASA I hoặc II, là những bệnh nhân không có bệnh phối hợp hoặc có bệnh phối hợp ở mức độ nhẹ, chưa ảnh hưởng đến các cơ quan trong cơ thể nên sẽ không gây ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu. Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là ASA II với tỷ lệ 151/210 BN, chiếm 71,9%; ASA I có 59/210 BN, chiếm 28,1%. Phân bố ASA trước mổ của ba nhóm không có sự khác biệt với p> 0,05 (Biểu đồ 3.2). Đặc điểm phân bố ASA trước mổ trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các tác giả Đỗ Ngọc Hiếu21 với ASA I có 10/65 BN (15,4%), ASA II có 55/65 BN(84,6%); nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thu Hà 22 với ASA I có 14/60 BN (23,3%), ASA II có 46/60 BN(76,7%). Phân bố ASA trước mổ trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới: Tác giả Hoseinzach107 nghiên cứu trên 62 bệnh nhân cao tuổi, phẫu thuật kế hoạch trong chấn thương chỉnh hình và tiết niệu, ASA I có 10/62 BN (16,1%), ASA II có 44/62 BN chiếm 70,9%, ASA III có 8/62 BN (13%); Kat L. Parmar nghiên cứu trên 937 BN cao tuổi được phẫu thuật ổ bụng cấp cứu cho thấy tỷ lệ ASA I có 31/937 BN chiếm 3%, ASA II có 283/937 chiếm 30%, ASA III có 422/937 BN chiếm 45%, ASA IV có 177 BN chiếm 19%, ASA V có 22 BN chiếm 2% 104 ; Tatsuhiro 85 nghiên cứu trên BN cao tuổi thực hiện nội soi tiêu hóa, tỷ lệ ASA II, III tăng lên theo tuổi: ASA II tăng từ 19,8% ở bệnh nhân < 70 tuổi lên 39,2% ở bệnh nhân 70 -80 tuổi và 68,8% ở bệnh nhân ≥ 80 tuổi. Như vậy ở bệnh nhân cao tuổi ASA chủ yếu là từ mức II trở lên. 80 4.1.4. Đặc điểm phân bố về bệnh lý kèm theo. Người cao tuổi thường có nhiều bệnh lý kèm theo, tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ lựa chọn những bệnh nhân có ASA I, II tức là những bệnh lý kèm theo này chưa có ảnh hưởng đến chức năng của các cơ quan trong cơ thể, do vậy chúng tôi chỉ phân loại làm 03 nhóm bệnh bao gồm bệnh cao huyết áp; bệnh khác và không bệnh vì những bệnh nhân có cao huyết áp có thể có sự biến đổi về tim mạch nhiều hơn so với người không bị bệnh cao huyết áp. Theo kết quả ở Bảng 3.2, tỷ lệ BN có bệnh cao huyết áp kèm theo ở nhóm 1 là 29/70 BN, chiếm 41,4%; nhóm 2 là 23/70 BN chiếm 32,8%; nhóm 3 là 27/70 BN chiếm 38,6%. Tỷ lệ không có các bệnh lý mắc kèm ở nhóm 1/ nhóm 2/ nhóm 3 lần lượt là 40,0%/48,6%/52,9%. Sự khác biệt về tỷ lệ BN có bệnh cao huyết áp cũng như mắc kèm các bệnh lý khác của ba nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước khi nghiên cứu trên những BN cao tuổi như Đỗ Ngọc Hiếu21 với tỷ lệ BN có mắc kèm bệnh cao huyết áp là 33,8%; Nguyễn Thị Thu Hà22 với tỷ lệ mắc kèm bệnh cao huyết áp là 40,3%. Tỷ lệ BN mắc bệnh cao huyết áp kèm theo trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với một số nghiên cứu như A. Möller108 nghiên cứu trên những BN có ASA III thì tỷ lệ BN có mắc kèm bệnh cao huyết áp là 76%; nghiên cứu của Afshin Gholipour Baradari109 gây mê trên những BN có suy chức năng thất trái, tỷ lệ BN có bệnh cao huyết áp là 45/81 BN chiếm 55,6%. Theo nghiên cứu của Tatsuhiro Gotoda85 trên 379 BN được gây mê nội soi đường tiêu hóa trên chia làm 03 nhóm: nhóm A gồm 162 BN < 70 tuổi, nhóm B gồm 171 BN có tuổi từ 70 đến dưới 80 tuổi, nhóm C gồm 80 BN có tuổi ≥ 80, kết quả: tỷ lệ mắc bệnh cao huyết áp của nhóm A, nhóm B, nhóm C lần lượt là 34,1%; 42,7%; 43,8% với p < 0,001. Như vậy BN càng cao tuổi thì tỷ 81 lệ mắc kèm bệnh cao huyết áp nói riêng và các bệnh phối hợp khác cũng sẽ càng tăng. 4.1.5. Đặc điểm phân bố về bệnh lý phẫu thuật. Trong số 210 bệnh nhân nghiên cứu có 81 BN (38,5%) phẫu thuật bệnh lý ống tiêu hóa; 80 BN (38,1%) phẫu thuật bệnh lý về gan- mật- tụy; 23 BN (11%) BN phẫu thuật bệnh lý hệ tiết niệu; 26 BN (12,4%) phẫu thuật các loại bệnh lý khác như cắt u buồng trứng, thoát vị thành bụng, thoát vị bẹn nội soi... Sự phân bố về loại bệnh lý phẫu thuật giữa ba nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Stacie Deiner110 khi nghiên cứu mô hình các loại bệnh lý phẫu thuật ở người cao tuổi với tổng số 972.505 bệnh nhân cao tuổi được phẫu thuật trên các loại bệnh lý cho thấy các phẫu thuật bệnh lý của túi mật - đường mật, các phẫu thuật các cơ quan ống tiêu hóa, phẫu thuật bệnh lý tiết niệu đều trong nhóm 10 loại bệnh lý phẫu thuật thường gặp nhất ở người cao tuổi. 4.2. Bàn luận về hiệu quả khởi mê của các phƣơng pháp. 4.2.1. Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ BIS ≤ 60, thời gian chờ đủ điều kiện đặt ống NKQ, thời gian khởi mê. Kết quả nghiên cứu tại Bảng 3.4 cho thấy: Thời gian chờ mất tri giác (mất phản xạ mi mắt); thời gian chờ BIS ≤ 60; thời gian chờ đủ điều kiện đặt ống NKQ; thời gian khởi mê của nhóm 3 ngắn nhất sau đó đến nhóm 2, dài nhất là nhóm 1. Sự khác biệt về thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ BIS ≤ 60, thời gian chờ đủ điều kiện đặt ống NKQ, thời gian khởi mê giữa nhóm 3 với nhóm 1, nhóm 2 có ý nghĩa thống kê với p < 0,001; sự khác biệt giữa nhóm 1 và nhóm 2 có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. * Bàn luận sự khác biệt về thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ BIS ≤ 60, thời gian chờ đủ điều kiện đặt ống NKQ, thời gian khởi mê giữa nhóm 3 (nhóm khởi mê bằng etomidat) với nhóm 1 và nhóm 2 (nhóm khởi mê bằng 82 propofol TCI): Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì nhóm 3 có thời gian chờ tác dụng trong quá trình khởi mê ngắn hơn so với nhóm 1 và nhóm 2. Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Sylvie Passot89 khi so sánh các phương pháp khởi mê ở người cao tuổi: 17 BN được khởi mê bằng Etomidat liều 0,4 mg/kg tiêm tĩnh mạch; 18 BN được khởi mê bằng propofol TCI đặt nồng độ đích ban đầu trong huyết tương là 1µg/ml, tăng 0,5µg/ml mỗi 03 phút đến khi mất tri giác, kết quả cho thấy: thời gian chờ mất tri giác của nhóm Etomidat trung bình là 1,3 ± 0,6 phút ngắn hơn nhóm khởi mê bằng propofol TCI với thời gian chờ mất tri giác trung bình là 4,8 ± 3,9 phút; thời gian chờ đủ điều kiện đặt ống NKQ trung bình của Etomidat cũng ngắn hơn nhóm khởi mê bằng propofol TCI là 4,9 ± 2,2 phút so với 12,1 ± 3,9 phút, sự khác biệt có ý ng

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfluan_an_so_sanh_hieu_qua_khoi_me_thoat_me_va_tac_dung_tren_t.pdf
  • docTHÔNG TIN TÓM TẮT NHỮNG KẾT LUẬN MỚI.doc
  • pdfTÓM TẮT Tiếng Anh.pdf
  • pdfTÓM TẮT Việt.pdf
  • pdfTRICH YEU LUAN AN.pdf
Tài liệu liên quan