Biện pháp Các chất gây nghiện và HIV - Những thách thức và Chiến lược đối phó

-<15.0% 15.0%-28.0% Injecting drug use is also an increasing concern in East and South-East Asia, with an estimated 3.9 3,043,500-4,913,000) drug users injecting mostly and, to a lesser extent, methamphetamine, while an estimated 661,000 (range: 313,333-1,251,500) injecting drug users are living with HIV, according to the Reference Group to the United Nations on HIV and Injecting Drug Tỉ lệ nhiễm HIV ở người trưởng thành chính Use. Tỉ lệ nhiễm HIV trong nhóm mại dâm Tỉ lệ nhiễm HIV trong nhóm MSM Tỉ lệ nhiễm HIV trong nhóm TCMT Tỉ lệ nhiễm HIV (15-49) trong dân cư chung triệu (range: opioids và các nhóm nguy cơ Nguồn: Báo cáo toàn cầu 2012 của UNAIDS Số người được chẩn đoán mắc người trưởng thành và thiếu đường lây nhiễm Số liệu tích lũy hết năm 18.7% 1.6% 7.1% 25.2% AIDS trong niên, theo , 2010 Tổng số tích lũy các trường hợp nhiễm AIDS trên người TCMT và MSM có TCMT từ đầu đại dịch là 32.6% 47.4% MSM TCMT MSM TCMT Tình dục khác giới Khác Trước đây một ngày năng thực HPTN 052: Điều trị HIV là một biện pháp dự phòng có AIDS. Điều trị ý nghĩa Tổng số tích cho TCMT , ít người có thể hình dung được nào đó chúng ta có thể nói đến khả tế là sẽ có thế hệ tương lai không Tổng thống Obama, 1 tháng 12, 2011 HIV với mục đích dự phòng có như thế nào với người lạm dụng ma túy? lũy các trường hợp mắc AIDS có thể quy từ đầu đại dịch là 32.6% Điều trị ART tích cực là một Giảm với Montaner et al., Lancet 2008 Poster biện pháp dự phòng HIV tải lượng virus trong cộng đồng tương quan mật thiết giảm tỉ lệ mắc mới HIV trong nhóm TCMT (ALIVE) GD Kirk, N Galai1, J Astemborski, B Linas, D Celentano, SH Mehta, D Vlahov trình bày trong Hội thảo lần thứ 18 về Retrovirus và Nhiễm trùng cơ hội (CROI), Boston MA, 27/2 – 3/3, 2011 1, 1 0 6 , 4 0 0 8 7 4 , 0 5 6 1 , 1 7 8 , 3 5 0 9 4 1 , 9 5 0 600,000 800,000 1,000,000 1,200,000 1,400,000 100% 80% 62% 79% 59% Những khoảng trống lớn trong sơ dịch vụ HIV/AIDS 1 , 1 0 6 , 4 0 0 8 7 4 , 0 5 6 6 5 5 , 5 4 2 1 , 1 7 8 , 3 5 0 9 4 1 , 9 5 0 7 2 5 , 3 0 2 0 200,000 400,000 Nhiễm HIV Chẩn đoán nhiễm HIV Được chuyển gửi điều trị Duy trì trong Gardner, et al. CID 2011. Cohen, et al. MMWR 2011 41% đồ hình thác của việc triển khai 4 3 7 , 0 2 8 3 4 9 , 6 2 2 2 6 2 , 2 1 7 2 0 9 , 7 7 3 4 8 0 , 3 9 5 4 2 6 , 5 9 0 3 2 8 , 4 7 5 điều trị Cần điều trị ARV Đang điều trị ARV Tuân thủ điều trị/Không phát hiện được 40% 32% 36% 28%24% 19% Chúng ta có công cụ: TÌM, XÉT NGHIỆM, ĐIỀU TRỊ VÀ DUY TRÌ Nhưng chúng ta cũng gặp phải NHỮNG THÁCH THỨC LỚN 1. Điều trị tích cực cho bệnh nhân 2. Điều trị vấn đề lạm dụng chất lạm dụng chất với ARV trên bệnh nhân HIV+ Người TCMT nhiễm HIV Tỉ lệ bác sĩ hoãn điều trị ARV theo chích ma túy của ít được điều trị ARV hơn số lượng CD4+ và tình trạng tiêm bệnh nhân Bác sĩ không sẵn sàng điều Westergaard RP et al., J Int AIDS Soc 2012; 15:10. trị ARV với bệnh nhân TCMT do lo ngại tuân thủ điều trị kém. Gil et al T ỉ l ệ h i ệ n m ắ c / n ă m Kháng thuốc mắc phải giảm Tăng hiệu quả trên virus đồng thời với giảm tỉ lệ hiện mắc kháng thuốc HIV tại British Columbia Gill et al., CID 2010:50 HIV/AIDS 90 80 70 60 T ỉ T ả i l ư ợ n g v i r u s < 5 0 / m L ( % ) Giảm tải lượng virus trong huyết tương tăng Tỉ lệ hiện mắc đối với kháng thuốc từ 1997-2008 giảm >12 lần (tỉ lệ số mũ), đồng thời với sự gia tăng tuyến tính trong giảm tải lượng virus. Tử vong do mọi nguyên nhân h i ệ n m ắ c t í c h l ũ y , % TCMT Không TCMT 35 30 25 20 Tỉ lệ tử vong trong số 3116 bệnh nhân chưa bao giờ điều trị ARV khi bắt đầu điều trị ARV tích cực Wilcoxon test P = .47 T ỉ l ệ t ử v o n g h i ệ n Không TCMT 2201 1984 1658 1383 1148 928 785 634 TCMT 915 862 752 653 546 468 392 339 Số nguy cơ 15 10 5 0 0 12 24 36 48 60 72 84 Tháng Wood, E. et al. JAMA 2008;300:550-554. Những thách TÌM KIẾM, XÉT NGHIỆM, ĐIỀU TRỊ VÀ 1. Điều trị ARV trên bệnh nhân lạm 2. Điều trị vấn đề lạm dụng chất Để DUY TRÌ điều trị ARV, cần điều thức chính DUY TRÌ dụng chất trên bệnh nhân HIV trị lạm dụng chất Tình trạng vô gia cư Tuân thủ điều Mô hình hồi quy đa biến logic có liên quan với tỉ lệ 95% Palepu A et al., J Urban Health 2011; 88(3): 545 và điều trị ARV trị ARV sử dụng GEE của các nhân tố tuân thủ điều trị ARV -555. Uhlmann S et al., Addiction 2010; 105(5):907-913. Điều trị duy trì bằng Methadone tang khả năng bắt đầu điều trị ARV trên người TCMT Tuân trị A d j u s t e d O d d s R a t i o Điều trị duy trì bằng Methadone quả điều trị HIV trên A d j u s t e d O d d s R a t i o PalepuUhlmann S et al., Addiction 2010; 105(5):907-913. 1.52 1.34 1.58 1.6 1.8 thủ điều trị ARV và Hiệu quả điều HIV trên người TCMT đồng nhiễm HIV/HCV: Vai trò của Methadone làm tăng hiệu người TCMT 0.24 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 Sau khi sử dụng Heroin hàng tuần >=95% tuân thủ điều trị Giảm RNA HIV- 1 Đáp ứng trên tế bào CD4 A et al., Drug and Alcohol Dependence 2006; 84: 188-194. Điều trị lạm dụng chất là một • Điều trị thay thế CDTP theo đường naltrexone làm giảm hành vi dụng hơn đối với hành vi tình al., Cochrane Database Sys. Rev. 2008, 2; Metzger et al. JAIDS 2010 55 supp 1) • OST làm giảm 54% nguy cơ BMJ, 2012, Oct 3;345:e5945) • Nghiên cứu của WHO và đối ở các nước thu nhập thấp và trung nhập cao trong việc giảm sử dụng nhiễm HIV qua tiêm chích (Lawrinson 1484-1492) biện pháp dự phòng HIV uống (OST) và sử dụng ma túy nguy cơ, ít tác dục nguy cơ (Gowing, L. et nhiễm HIV (MacArthur, G.J. et al. tác cho thấy OST có hiệu quả bình như ở các nước thu ma túy và nguy cơ lây et al. Addiction 2008, 103: Tỉ lệ dương tính với HIV 18 tháng nhận điều 20 25 t í n h ( % ) Thuốc điều trị rối loạn lạm trong DỰ PHÒNG HIV 0 5 10 15 T ỉ l ệ d ư ơ n g t í n h Tình hình điều Metzger, et al. (1993). Acquired Immune Deficiency Syndromes, 6, 1049 sau khi bệnh nhân trị Không điều trị dụng chất có hiệu quả trị Điều trị ngắn hạn Điều trị liên tục -1056. Chiến lược đều trị đồng vận sánh với điều trị đối vận Đồng vận Đối vận Tác dụng Không tác dụng Chất đồng vận có điểm tác dụng cùng hình dạng với phối tử nội sinh, do đó liên kết với thụ cảm thể và tạo ra tác động tương tự Chất đối vận có hình dáng gần giống nhằm liên kết với thụ cảm thể nhưng không giống đến mức có thể gây tác động. Chất đối vận chiếm chỗ của thụ cảm thể và ngăn phối tử nội sinh liên kết với thụ cảm thể. toàn phần và bán phần so trong nghiện CDTP c ủ a C D T P Đồng vận toàn phần (Methadone) T á c d ụ n g c ủ a Đồng vận bán phần (Buprenorphine) Đối vận (Naloxone) Log Dose Nhóm chứng Liên kết đặc hiệu [18F]cyclofoxy (phối tử µ) Bệnh nhân điều trị duy trì bằng Methadone Nguồn : Kling et al., JPET, 2000. 30-35 % thụ cảm thể bị chiếm chỗ khi liều methadone > 80 mg một ngày Liên kết đặc hiệu [11C]carfentail (phối tử µ) 27-47 % TCT bị chiếm chỗ với liều Bup 2mg 85-92% TCT bị chiếm chỗ với liều Bup 16 mg 94-98% TCT bị chiếm chỗ với liều Bup 32 mg Greenwald, MK et al., Neuropsychoph, 2003. Tác động của Điều trị Thay thế tỉ lệ hiện mắc HIV trong nhóm Trong số các nghiên cứu tính gộp và nghiên cứu chỉ báo cáo tác động ước tính điều chỉnh MacArthur GJ et al., BMJ 2012; 345: e5945. CDTP trong mối quan hệ với người tiêm chích ma túy Theo vùng địa lý • Năm 2010, 2.2 triệu người lệ thuộc CDTP • Trong số 13,688 các cơ sở điều trị lạm dụng chất, liệu pháp điều trị thay thê CDTP đường uống được cung cấp tại 1,132 (8%) cơ Lệ thuộc CDTP và điều trị thay ÍT NGƯỜI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ sở và bệnh nhân được điều trị liệu pháp này chiếm 24% trong tổng số bệnh nhân • Bệnh nhân được điều trị thay thế CDTP đường uống chiếm dưới 12% trong tổng số người lệ thuộc CDTP. 2010 National Survey Drug Use and Health, SAMHSA, 2011. . P h ầ n t r ă m thế CDTP theo đường uống % Duy trì % Không duy trì % Mất dấu ÍT NGƯỜI DUY TRÌ Fiellin DA et al., JAIDS 2011; 56(Suppl 1) S33-S38. P h ầ n t r ă m NgườiNgười TCMT được điều trị bằng Methadone hoặc Buprenorphine, 2009 Thách thức toàn cầu đối với điều Nhiều nước ngần ngại sử dụng OST cho bệnh nhân TCMT TCMT trong tổng số các ca nhiễm HIV & trong số bệnh nhân điều trị ARV, 2008 trị TCMT và điều trị ARV Wolfe D et al., Lancet 2010; 376: 35-366. Naltrexone giải phóng chậm (XR-NTX): nghiệm lâm sàng giai đoạn 3 trên bệnh Kết quả mong đợi chính Tỉ lệ xét nghiệm nước tiểu âm Trung vị phần trăm t i ể u h à n g t u ầ n 100% 80% 60% Krupitzky et al., Lancet 2011; 377: 1506-1513. Các tiêu chí phụ: XR-NTX vs. Placebo Tăng tỉ lệ duy trì trong nghiên cứu Điểm thèm nhớ CDTP thấp hơn Giảm tỉ lệ tái lệ thuộc thể chất với CDTP Giảm tỉ lệ tự báo cáo sử dụng CDTP T ỉ l ệ X N n ư ớ c t i ể u 40% 20% 0% PLACEBO Placebo: N=124 XR-NTX: N=126 Kết quả tích cực trong thử nhân lệ thuộc CDTP tính với CDTP p=0.0002 nước tiểu âm tính với CDTP Tiêm bắp mỗi 4 tuần trong vòng 24 tuần trong 6 tháng p=0.004 p<0.001 p=0.017 p=0.003 XR-NTX 96 80 100 120 Hoàn thành điều trị Không hoàn thành điều trị t r ă m Hoàn thành điều trị và Nghiên cứu thử nghiệm XR-NTX đa CDTP đã từng chịu án treo 46 4 54 39 0 20 40 60 Tình trạng tiêm chích Hoàn thành 6 tháng theo dõi Nước tiểu + với CDTP trong 6 tháng theo dõi P h ầ n t r ă m Coviello DV et al., Substance Abuse 2012; 33:48 (được tiêm thuốc hàng tháng) (không được tiêm thuốc hàng tháng) hiệu quả điều trị sau 6 tháng địa bàn đối với người lệ thuộc hoặc đang chịu quản thúc 15 56 44 50 39 Từng bị tống giam trong 6 tháng theo dõi Được nhận làm việc trong 6 tháng theo dõi -59. 13,688 cơ sở điều trị lạm dụng chất, chỉ có 1,132 (8%) điều trị thay thế CDTP bằng đường uống (OST) Dưới 12% bệnh nhân lệ thuộc CDTP được điều trị OST Cơ sức khỏe Trong số 22.1 triệu người Mỹ chất gây nghiện chỉ có 19% được điều Điều trị Trong một năm, khoảng 14% tổng số người nhiễm HIV sống tại Hoa Kỳ phải vào cơ sở giáo dưỡng Trong số những người bị bắt giam (tổng 2.3 triệu) có 70-80% cần được điều trị lạm dụng chất. Năm 2010 chỉ có 1600 người lệ thuộc CDTP được điều trị OST Ít lồng ghép giữa điều trị HIV và điều trị lạm dụng chất Nhóm tự lực sở điều trị ngoại trú CSĐT nội trú Trung tâm điều trị tâm thần ngoại trú 2.3 1.7 1.0 1.0 Địa điểm nhận điều trị từ 12 tuổi trở lên có lệ thuộc hoặc rượu trị lạm dụng chất 2010 NSDUH, National Findings, SAMHSA, OAS, 2011. nội trú tại bệnh viện Phòng khám bác sĩ Phòng cấp cứu Nhà tù Số lượng (Triệu) 0 .5 1.0 1.5 2.0 2.5 0.5 0.7 0.7 0.3 85 80% Ngày trong Liên kết điều trị & Số 6 tháng sau khi 70% 60% 50% 90% C = Chỉ tư vấn C+T = Tư vấn & Chuyển gửi điều trị C+M = Tư vấn & Bắt đầu điều trị Methadone 11 C Source: Gordon, MS et al., Addiction 103:1333 40% 30% 20% 10% 0% 57 64 46 điều trị Ngày sử dụng Heroin ngày sử dụng Heroin ngừng điều trị trong nhà tù 35 C + T C + M -1342, 2008. Sàng lọc y tế & Dịch vụ cho người trưởng thành phạm tội % Cơ sở cung cấp dịch vụ 100 CJ-DATS National Criminal Justice Treatment Practices Survey, NIDA 0 20 40 60 80 XN HIV/AIDS Tư vấn, điều trị HIVNhà trù Trại giam TT giáo dưỡng cộng đồng P h ầ n t r ă m % tù nhân được kê đơn điều trị ARV trong 60 ngày sau khi ra tù t r ă m 60 80 100 Baillargeon J et al., JAMA 301(8):848-857, 2009. P h ầ n 5.4% 17.7% 30% 0 20 40 10 ngày 30 ngày 60 ngày Được kê đơn trong vòng Bị bắt giam báo trước thất bại điều trị virus trên bệnh nhân TCMT điều trị ARV 100% 90% 80% 70% 60% Khám và được điều trị Khám, không điều trị Điều trị ARV, Westergaard RP et al., HIV/AIDS 2011; 53: 725-731. 50% 40% 30% 20% 10% 0% Không bị bắt giam Bắt giam dưới 6 tháng không khám Không điều trị không khám Trong một năm, khoảng 14% người nhiễm HIV sống tại Hoa Kỳ phải vào cơ sở giáo dưỡng. ARV ARV Source: Bureau of Justice Statistics, 2009 NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH (+7 triệu) > 5.5 triệu cần điều trị lạm dụng chất THIẾU NIÊN (650 ngàn) 253,034 cần điều trị lạm dụng chất ARV, Cấu trúc mạng lưới nguy cơ theo đại diện của 1000 phân tầng theo tình trạng TCMT—Đỏ, Không TCMT—Xanh Marshall BDL et al., PLoS ONE 2012; 7(9): e44833. mô hình khởi tạo của một mẫu nhân tố, sử dụng ma túy lơ, Không sử dụng—Xanh lá cây NIDA đang làm 1. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ MỚI CHO NGƯỜI TCMT Thuốc điều trị tác dụng kéo dài Thuốc không dựa trên nguyên tắc Vắc-xin và các liệu pháp miễn dịch 2. TÌM KIẾM, XÉT NGHIỆM, ĐIỀU TRỊ VÀ DUY TRÌ (STTR) Các chương trình điều trị lạm dụng Cơ sở y tế (vd: phòng khám bệnh Hệ thống tư pháp hình sự Các nước nơi TCMT là yếu tố lớn nhất gây lây lan HIV. gì? để tăng tuân thủ thay thế CDTP khác chất Gwadz – New York University Cunningham – Albert Einstein El-Sadr -- Columbia Metsch – University of Miami Khan -- UCSF Ann Duerr – Fred Hutchinson Cancer RC` Lucas – `Johns Hopkins Wechsberg – Research Triangle Institute Kurth – New York University Samet – Boston Medical Center ` ` ` STD) Tài trợ nghiên cứu quốc Nghiên cứu do NIDA • ARGENTINA • AUSTRALIA (2) • BOTSWANA (2) • BULGARIA • CAMBODIA (2) • CANADA (11) • CHILE • CHINA (13) • CZECH REPUBLIC • EL SALVADOR • ESTONIA • ETHIOPIA • GEORGIA (4) • GREECE • HUNGARY • INDIA (9) • INDONESIA (2) • KAZAKHSTAN (3) • KENYA (2) • MALAWI tế về HIV gần đây tài trợ • MALAYSIA (2) • MEXICO (19) • MOZAMBIQUE • MYANMAR • NETHERLANDS • NICARAGUA • PAKISTAN • PERU (2) • POLAND • ROMANIA • RUSSIA (6) • RWANDA • SENEGAL • SOUTH AFRICA (12) • TANZANIA U REP (2) • THAILAND (2) • UKRAINE (6) • UNITED KINGDOM • VIETNAM (7) • ZAMBIA (2) Giải thường Quốc Cá nhân được học International Program Fellows IAS NIDA Fellows tế gần đây bổng do NIDA cấp •Abagiu, Adrian- Romania (2011) •Ahmed, Munir- Bangladesh (2009) • Boci, Arian- Albania (2008) • Chtenguelov, Victor- India (2005) • Desai, Nimesh G.- India (2008) • Dvoriak, Sergii- Ukraine (2006) • Isralowitz, Richard- Israel (2005) • Kader, Rehana- South Africa (2008) • Kasirye, R.- Uganda (2003) • 31 Khin, Thanda- Burma (2010) •Malta, Monica- Brazil (2005) • Nurhidayat, Adhi- Indonesia (2008) • Otiashvili, David- Georgia (2011) • Piralishvili, Gvantsa- Georgia (2009) • Poudyal Chhetri, Meen- Nepal (2008) • Simoes, Anna- Brazil (2005) • Telles–Dias, Paulo Roberto- Brazil (2011) • Toussova, Olga- Russia (2007) • Tsarouk, Tatiana- Russia (2006) •Vasilev, Georgi- Bulgaria (2010) • Zhao, Min- China (2005) • Zubaran, Carlos- Australia (2