Bước đầu đánh giá kết quả ứng dụng nội soi quang học trong điều trị chấn thương thanh khí quản cổ

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ỨNG DỤNG NỘI SOI QUANG HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THANH KHÍ QUẢN CỔ TÓM TẮT Đặt vấn đề: Chấn thương thanh-khí quản là một cấp cứu quan trọng trong lâm sàng Tai Mũi Họng, có thể gây nên tình trạng khó thở, nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân. Nếu không được phát hiện và xử lý đúng đắn kịp thời thì có thể tử vong hoặc để lại các di chứng ảnh hưởng tới đời sống của bệnh nhân như sẹo hẹp. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả ứng dụng điều trị chấn thương thanh khí quản bằng nội soi tại khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy. Đối tượng nghiên cứu: Qua Khảo sát 36 trường hợp chấn thương thanh-khí quản ứng dụng điều trị chấn thương thanh khí quản bằng nội soi tại khoa Tai Mũi Họng từ 5/2007 đến 9/2008. Thiết kế nghiên cứu: thực nghiệm lâm sàng tiền cứu. Kết quả: 36 trường hợp chấn thương thanh khí quản, 1 nữ, 35 nam. Nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông. Tổn thương thanh quản là hay gặp nhất. Cách đặt bóng nong qua nội soi đơn giản, nhanh chóng. Kết quả ban đầu khả quan, Tỉ lệ rút ống thở được là 88,9%. Rút canule sớm nếu phẫu thuật nội soi kiểm tra tốt. Kết luận: Phương pháp chỉnh hình thanh khí quản qua nội soi quang học là một phương pháp ít xâm lấn, không gây tổn thương thêm cho thanh khí quản như phương pháp mổ hở, làm tổn thương mô và mạch máu nuôi thanh khí quản vốn đã thưa thớt. Nên cần chẩn đoán sớm và sử trí kịp thời để tránh sẹo hẹp, sớm trả bệnh nhân về với cuộc sống sinh hoạt bình thường. ABSTRACT OUTCOME ASSESSEMENT OF ENDOSCOPIC SURGERY IN THE MANAGEMENT OF LARYNGEAL AND TRACHEAL TRAUMA Tran Phan Chung Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 139 – 144 Background: Laryngeal and tracheal trauma is one of the important emergencies in otolaryngology. It can cause dyspnea which can threaten patient’s life. It can lead to death or tracheal stenosis if not being discovered and treated as soon as possible. Objectives: outcome assessement of endoscopic surgery in the management of laryngeal and tracheal trauma. Patients: 36 laryngo-tracheal trauma cases have been treated by endoscopic surgery at the ENT department of Cho Ray Hospital the 5/2007 to 9/2008. Design: prospective clinical trial study. Research method: Using the optique rigide to evaluate, and insert the balloon to dilatation and maintaine the frature of larygeal and tracheal trauma. Results: Most of them are male, at labour age. The trauma usually result from accident de circulation. Hoarseness, dyspnea, subcutaneus emphysema are mostly seen. X-ray, endoscopy, and especially CT scan help to diagnose the trauma location exactly. Early treatment is better than late treatment. Success percentage was 88,9%. Conclusion: The methode endoscopic surgery in the management of lar yngeal and tracheal trauma is non invasive, not difficult. arly diagnostic and treatment is the best way to prevent laryngo-tracheal stenosis in order to return the patient to normal life. ĐẶT VẤN ĐỀ Ở các nước phát triển, tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ rất cao(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Ở nước ta, cùng với sự gia tăng của tai nạn giao thông, thì chấn thương thanh khí quản cũng ngày càng tăng. Chấn thương thanh-khí quản là một cấp cứu quan trọng trong lâm sàng Tai Mũi Họng, có thể gây nên tình trạng khó thở, nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Nếu không được phát hiện và xử lý đúng đắn kịp thời thì có thể tử vong hoặc để lại các di chứng ảnh hưởng tới đời sống của bệnh nhân như sẹo hẹp. Bệnh viện Chợ rẫy là tuyến cuối nên đã nhận được nhiều bệnh nhân đa thương trong đó rất nhiều chấn thương thanh khí quản. Trung bình một năm có trên 40 trường hợp chấn thương thanh khí quản. Phương pháp điều trị cổ điển là phẫu thuật hở có hay không đặt ống nong(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Sự phát triển của nội soi mềm và cứng đã tạo điều kiện cho các phương pháp điều trị it xâm lấn, it gây tổn thương, nhẹ nhàng cho bệnh nhân. Ứng dụng nội soi trong điều trị chấn thương thanh khí quản được thực hiện tại khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 5/2007 bước đầu thu được kết quả khả quan. ĐỐI TUỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mục tiêu nghiên cứu - Ứng dụng sử dụng nội soi quang học trong chẩn đoán và điều trị chấn thương thanh-khí quản. - Đánh giá việc sử dụng bóng nội khí quản số 5 làm ống nong trong điều trị chấn thương thanh khí quản. - Rút ra một số kinh nghiệm trong điều trị chấn thương thanh khí quản. Đối tượng nghiên cứu - Tiêu chuẩn lựa chọn Bao gồm 36 bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương thanh-khí quản, điều trị chấn thương thanh-khí quản bằng nội soi quang học vào bệnh viện Chợ Rẫy từ 5/2007 đến 9/2008. Tất cả bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật đều được xếp loại 3 và 4 theo phaân loaïi toån thöông của Schaefer. Có tổn thương khung sụn thanh hoặc khí quản hoặc cả thanh khí quản được xác định trên CT scan hay nội soi. Tiêu chuẩn loại trừ Tất cả những bệnh nhân chấn thương thanh-khí quản độ 1,2 theo phân loại của Schaefer và điều trị bằng nội khoa. Tất cả những trường hợp chấn thương thanh khí quản có mất chất nhiều. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Thực nghiệm lâm sàng tiền cứu, tiền cứu, mô tả. Phương tiện nghiên cứu Bộ nội soi treo thanh quản, Camera, nguồn sáng, màn hình. Ống nội soi quang học thanh khí quản 0º, 25º. Ống nội khí quản số 5 có bóng, Ống Nelaton. Các dụng cụ khác: Kelly, kìm gắp dài của thanh khí quản, chỉ nylon 1.0, kìm kẹp kim, ống hút thanh khí quản, que bông thanh khí quản, ống chích. Gồm những bệnh nhân vào khoa tai mũi họng với chẩn đoán chấn thương thanh khí quản và được điều trị chỉnh hình thanh khí quản qua nội soi từ 05/2007 đến 09/2008. Tất cả các bệnh nhân vào viện được thu thập các thông tin: Tiếp nhận bệnh nhân, cấp cứu khai thác hoàn cảnh, nguyên nhân xảy ra chấn thương, thăm khám chẩn đoán hoàn tất bệnh án và điều trị, đánh giá tình trạng bệnh nhân khi ra viện, bệnh nhân tái khám rút ống mở khí quản, nội soi kiểm tra, đo chức năng hô hấp. Thu thập và xử lý số liệu: Thu thập số liệu tất cả bệnh nhân vào viện như tiêu chuẩn chọn lựa. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Sự phân bố theo lứa tuổi và giới Bảng 1: Phân bố tuổi và giới Tuổi < 20 (13,9%) 21- 30 (25,0%) 31 – 40 (25,0%) 41 -50 (19,5%) 51 – 60 (16,7%) > 60 (0%) Tổng số Nữ 0 0 0 1 0 0 1 (2,8%) Nam 5 9 9 6 6 0 35 (97,2%) Theo kết quả trên cho thấy chấn thương thanh khí quản gặp chủ yếu là nam (97,2%), nữ rất ít (2,8%). Lứa tuổi thường gặp nhất là thanh niên từ 20 đến 40 tuổi (50%), lứa tuổi xử dụng phương tiện giao thông cá nhân nhiều. Nguyên nhân gây chấn thương Bảng 2: Nguyên nhân Nguyên nhân Tai nạn GT Tai nạn LĐ,SH Bị đâm Tự tử Tổng số Số ca 28 (77,8%) 3 (8,34%) 4 (11,1%) 1 (2,8%) 36 (100%) Nguyên nhân gây chấn thương nhiều nhất là tai nạn giao thông (77,8%), thường là chấn thương phức tạp, cả thanh quản, khí quản, có khi kết hợp những chấn thương cơ quan khác. Làm cho tình trạng bệnh nặng thêm và điều trị thêm phức tạp. Phân bố nhóm chấn thương Bảng 3: nhóm chấn thương Nhóm Chấn thương kín Chấn thương hở Tổng số Số ca 20(55,6%) 16(44,4%) 36(100%) Triệu chứng lâm sàng Trong lô nghiên cứu của chúng tôi vì các chấn thương thanh khí quản có tổn thương khung sụn, theo phân loại của Schaefer là loại 3 và 4, nên 3 triệu chứng chính như khàn tiếng, khó thở, tràn khí gần như đều thấy trong mọi trường hợp. Bảng 4: Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Khàn tiếng Khó thở Tràn khí dưới da Số ca 36 (94,4%) 32 (66,7%) 36 (100%) Ngoài 3 triệu chứng chính như trên thì chấn thương hở còn kèm theo chảy máu, thở phì phò qua vết thương. Chấn thương kín thì thường có sưng đau vùng cổ. Các thăm khám cận lâm sàng Các thăm khám cận lâm sàng có giá trị rất nhiều trong chẩn đoán. Tất cả các trường hợp đều được chụp X quang phổi thẳng, cổ thẳng, cổ nghiêng. X quang thường: Hình ảnh bệnh lý chúng tôi gặp không nhiều và không đa dạng, tuy vậy vẫn cho thấy giá trị kinh điển phát hiện tràn khí dưới da, có trường hợp phát hiện vỡ sụn giáp, sụn nhẫn có di lệch. CT scan chúng tôi thực hiện ở tất cả các trường hợp (36/36 các trường hợp), đây là hình ảnh có giá trị chẩn đoán chấn thương thanh khí quản rất cao. Phát hiện chính xác các tổn thương vỡ sụn nhẫn, sụn giáp, sụn khí quản, cả những tổn thương hẹp, phù nề, xẹp lún sụn tràn khí dưới da. Bảng 5 cho thấy giá trị đánh giá của CT scan đối với chấn thương thanh khí quản. Bảng 5: giá trị đánh giá của CT scan Tràn khí dưới da Tràn khí trung thất Vỡ sụn giáp Vỡ sụn nhẫn, phễu Vỡ sụn khí quản Tổn thương niêm mạc Hẹp lòng thanh khí khí quản 36(100%) 10(27,8%) 12(33,3%) 6(16,7%) 7(19,4%) 36(100%) 36(100%) Nội soi ống mềm sớm nhất có thể để đánh giá niêm mạc và lòng thanh khí quản. Đây là một thủ thuật nhẹ nhàng nhưng có giá trị lớn đánh giá tổn thương. Thủ thuật này có thể thực hiện ngay sau giai đoạn cấp cứu, khi bệnh nhân được đảm bảo đường thở. Khi kết quả CT scan chưa đủ bằng chứng chỉ định mổ. Bảng 6 ghi nhận đánh giá tổn thương bằng nội soi ống mềm trên 18 ca trước mổ Bảng 6: Đánh giá tổn thương bằng nội soi ống mềm Số ca nôi soi kiểm tra trước mổ Hạn chế cử động sụn phễu hay trật khớp Hẹp lòng thanh khí quản Rách niêm mạc, phù nề, tụ máu Lộ sụn Bít hoàn toàn 18 (100%) 15 (41,7%) 13 (36,1%) 18 (50,0%) 4 (11,1%) 5 (13,9%) Để kiểm tra sau chúng tôi dung nội soi mềm trong tất cả các trường hợp. Nội soi ngay sau khi rút bóng nong để xác định độ phù nề hay tổn thương niêm mạc hay sụn, qua đó chỉnh sửa ngay. Sau đó bệnh nhân mỗi lần tái khám sau đều được nội soi kiểm tra. Đánh giá điều trị Giai đoạn cấp cứu Điều trị giai đoạn cấp cứu chấn thương thanh khí quản bao gồm: bảo đảm đường thở thông và hồi sức. Mở khí quản hoặc đặt nội khí quản và hồi sức. Bảng 7: Điều trị giai đoạn cấp cứu Không mở khí quản Mở khí quản Đặt nội khí quản Tổng số Số ca 6(16,7%) 30(84,0%) 3(8,3%) 36(100%) Giai đoạn chuyên khoa Tất cả các trường hợp đều được làm các xét nghiệm cận lâm sàng như CT scan, nội soi để xác định tổn thương ngay sau khi bệnh nhân được bảo đảm thông khí. CT scan được làm ngay khi vào cấp cứu tối đa trong vòng 12 giờ.. Nội soi được thực hiện trong vòng 24 đến 48 giờ và phẫu thuật ngay sau khi xác định tổn thương. Đa số các trường hợp được phẫu thuật là từ 6 giờ đến 48 giờ sau nhập viện, một số trường hợp chậm hơn vì có kèm theo tổn thương khác. Các trường hợp chấn thương hở được phẫu thuật ngay sau khi chụp CT scan và trong phẫu thuật chúng tôi sử dụng ống nội soi quang học để kiểm tra đánh giá tổn thương trong lòng thanh khí quản. Bảng 8: Điều trị chuyên khoa Điều trị chuyên khoa Nong bằng bóng NKQ Đặt bóng nong NKQ Tổng số Số ca 8(22,2%) 28 (77,8%) 36(100%) - Với chấn thương hở, không mở rộng thêm làm tổn thương thêm thanh khí quản, đưa ống nội soi quang học thanh khí quản soi kiểm tra, qua đó nong phần bị hẹp lún đồng thời đặt bóng nong. - Với tổn thương sụn giáp, sụn nhẫn không phức tạp, sụn khí quản kín thì phẫu thuật nội soi nong và đặt ống nong thanh khí quản. - Với tổn thương đứt lìa sụn khí quản hoặc sụn nhẫn khía quản thì nối tận tận được thực hiện và cũng đặt bóng nội khí quản nong. - Bóng nong của ống nội khí quản được cắt ngắn và cố định trên ống thở phía dưới. Kỹ thuật này được sử dụng cho cả tổn thương sụn giáp, sụn nhẫn hay sụn khí quản. Bóng nong trong lòng sau đó bơm hơi với áp suất 24cm nước. Với áp lực này bóng tổn thương niêm mạc là không đáng kể. Kỹ thuật mổ Nội soi treo thanh quản dưới gây mê nội khí quản. Dùng ống nội soi quang học cứng 0° thanh khí quản, soi thanh khí quản, đánh giá tổn thương suốt chiều dài trong lòng thanh khí quản cho tới trên lưng ống mở khí quản. Đánh giá tổn thương sụn phễu, dây thanh, hạ thanh môn, khí quản, đánh giá mức độ tổn thương niêm mạc. Đối với trường hợp sụp lún sụn, hẹp lòng thanh khí quản, dùng ống nội khí quản nhỏ số 5 nong lòng thanh khí quản dưới sự quan sát của ống nội soi quang học thanh khí quản 0°. - Sau nong soi kiểm tra lại qua nội soi bằng ống nội soi quang học đồng thời đo chiều dài của đoạn thanh khí quản bị chấn thương cũng như chiều dài cách lưng ống mở khí quản để cắt ống nong bằng bóng nội khí quản số 5.0 cho thích hợp. - Để đặt ống nong dễ dàng: khâu 2 sợi chỉ nylon 1.0 vào 2 đầu ống nong, nối đầu trên ống nong với ống Nelaton. Luồn sonde Nelaton vào chỗ thanh khí quản bị chấn thương bằng cách đưa qua lỗ mở khí quản hướng lên trên, đồng thời quan sát từ trên qua nội soi treo xem ống nong đúng vị trí tại phần thanh khí quản tổn thương chưa - Bơm bóng nong và đo áp lực bóng nong 24 Cm nước bằng đồng hồ đo. Biến chứng gặp trong quá trình điều trị. Biến chứng trong quá trình điều trị chúng tôi gặp không nhiều chủ yếu là nhiễm trùng tại chỗ, nhẹ. Có 3 trường hợp phải đổi kháng sinh vì viêm tấy vùng cổ. Cả 3 trường hợp này đều là chấn thương hở. Kháng sinh (thường là họ Cephalosporin thế hệ III hay Quinolone trong những trường hợp chấn thương nhiều có nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện. Kháng viêm corticoid được dùng cho tất cả các trường hợp trong khoảng 5 ngày đầu trừ bệnh nhân có viêm loét bao tử. Đánh giá điều trị Kết Nói tốt Khàn Mang Tổng số quả tiếng ống nong Số ca 14 (38,9%) 18 (50%) 4 (11,1%) 36 (100%) Có 4 trường hợp không rút được ống thở để bệnh nhân thở qua mũi vì mô hạt phát triển trong lòng thanh khí quản. Các trường hợp này đều là đa chấn thương, chấn thương mức độ 4 theo phân loại của Schaefer.18 trường hợp khàn tiếng, 14 trường hợp tiếng nói gần bình thường. Tỉ lệ rút ống thở được là 32 trường hợp 88,9%) sau trung bình từ 3 đến 6 đến 12 tuần sau mổ. Kết quả nội soi Thanh môn không khép kín Mô hạt sùi trong lòng nhiều Mô hạt nhỏ trong lòng thanh khí quản Số ca 18(50%) 4(11,1%) 8(22,2%) Những trường hợp được giải quyết sớm tổn thương thanh khí quản thường có kết quả khả quan. Nếu bệnh nhân được chẩn đoán sớm, phẫu thuật sớm ngay trong những ngày đầu sau chấn thương thì phẫu thuật nhiều thuận lợi hơn vì niêm mạc mới tổn thương chưa viêm nhiễm, chưa cuộn mép niêm mạc dễ lành. Phẫu thuật muộn khi mô sùi, mô hạt mọc lên nhiều, kết quả không tốt, dễ để lại di chứng sẹo hẹp. Trong loạt nghiên cứu của chúng tôi có 4 bệnh nhân phẫu thuật muộn sau 8 đên 10 ngày vì bệnh nhân có chấn thương sọ não hay chân thương ngực phối hợp nên sau khi ổn định mới được chuyển tới khoa tai mũi họng. Qua nhận xét chung chúng tôi thấy, kết quả tốt hay xấu tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố: tổn thương nhẹ hay nặng cụ thể là tổn thương có ảnh hưởng tới khung sụn hay không, thời gian xử trí sớm hay muộn. Với 32/36 (88,9%) trường hợp có thể rút ống thở là kết quả khả quan. Nội soi trước mổ Nội soi sau mổ 4 tuần CT scan thanh quản bít tắc sau chấn thương Tràn khí dưới da, trung thất. KẾT LUẬN Về dịch tễ học lâm sàng. - Giới: Tỷ lệ bệnh nhân nam 35 (97,2%) chiếm đa số so với bệnh nhân nữ 1 (2,8%). - Tuổi: hay gặp nhất trong tuổi lao động 20 đến 40 (50%). -Nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông 28(77,8%). Về bệnh cảnh lâm sàng Lâm sàng: Khàn tiếng, khó thở, tràn khí là những triệu chứng hay gặp nhất. Cận lâm sàng - X-quang kinh điển vẫn có giá trị phát hiện sớm tràn khí dưới da, trung thất. - Nội soi thanh khí quản ống mềm có giá trị đáng tin cậy, dễ thực hiện, chi phí không cao. - CT scan đánh giá tốt thương khung sụn thanh khí quản, đây là xét nghiệm tin cậy và cần thiết trong chỉ định phẫu thuật hay điều trị nội khoa. Về điều trị Điều trị cấp cứu Đây là chấn thương đường thở nên việc thông đường khí đạo và chống sốc là việc cần phải tiến hành tức thì ngay lúc vào cấp cứu. Mở khí quản cấp cứu thường được thực hiện với bệnh nhân khó thở thanh quản độ II trở lên. Mở khí quản thường an toàn hơn, tránh làm tổn thương thêm đường thở do đặt nội khí quản mù. Điều trị chuyên khoa -Phương pháp chỉnh hình thanh khí quản qua nội soi quang học là một phương pháp ít xâm lấn, không gây tổn thương thêm cho thanh khí quản như phương pháp mổ hở, làm tổn thương mô và mạch máu nuội thanh khí quản vốn đã thưa thớt. - Cách đặt bóng nong đơn giản, nhanh chóng. - Kết quả ban đầu khả quan. - Kết quả sau điều trị ở nhóm được phẫu thuật sớm tốt hơn so với nhóm được sử trí muộn. Những trường hợp phải cắt mô hạt sùi sau chỉnh hình đặt ống nong đều là những trường hợp đa chấn thương nên thời gian phẫu thuật muộn có trường hợp 9 ngày sau chấn thương. - Nên cần chẩn đoán sớm và sử trí kịp thời để tránh sẹo hẹp, sớm trả bệnh nhân về với cuộc sống sinh hoạt bình thường.