Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trẻ em ở nông thôn Việt Nam

U TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN TỶ LỆ TỬ VONG TRẺ EM Ở NÔNG THÔN VIỆT NAM Chương này tập trung phân tích những yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trẻ em ở nông thôn Việt Nam thông qua việc phân tích đặc trưng của các nhóm người mẹ có ít nhất một con tử vong và nhóm người mẹ không có con tử vong theo bốn nhóm nhân tố người mẹ, hộ gia đình, vùng miền và các dịch vụ chăm sóc, hỗ trợ y tế. Sau đó thực hiện hồi quy để tìm mối quan hệ giữa tỷ lệ tử vong trẻ em với các nhóm nhân tố này. 5.1. Thống kê mô tả Theo World Bank (2007) thì giáo dục của người mẹ có ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trẻ em thông qua hàng loạt những nhân tố trung gian. Chẳng hạn, khi người mẹ được giáo dục tốt hơn thường có xu hướng sinh con muộn hơn, chăm sóc sức khỏe cho bản thân và con cái tốt hơn, có vai trò quyết định trong gia đình hoặc thực hành vệ sinh, dinh dưỡng tốt hơn. Vì vậy, xuất phát điểm của nghiên cứu sẽ tập trung vào trình độ giáo dục của người mẹ. Số liệu thống kê cho thấy trong số 8.070 người mẹ đã có ít nhất một lần sinh con trong mẫu thì có 651 người mẹ (chiếm 8,1% trong tổng số người mẹ) đã từng có ít nhất một con tử vong và 7.419 người mẹ (chiếm 91,9%) có con sinh ra vẫn còn sống đến năm 2006. Trong 651 người mẹ này có đến 32,4% không đi học và 37,6% mới học xong tiểu học, còn lại 27,8% học xong trung học cơ sở (THCS) và chỉ có 2,2% học phổ thông trung học (PTTH), không có bà mẹ nào học ở những cấp cao hơn (Phụ lục 7). Ngược lại, đối với 7.419 người mẹ có con còn sống thì chỉ có 17,7% không đi học, có đến 45% bà mẹ hoàn thành THCS, 10,7% hoàn thành PTTH trở lên. Cũng chính vì vậy, tỷ lệ tử vong trẻ cao nhất nằm ở những người mẹ không đến trường (38,5%) hoặc mới chỉ học tiểu học, trong khi tỷ lệ sống sót của trẻ lại cao nhất khi người mẹ hoàn thành THCS (39,2%) trở lên. Để có cái nhìn rõ ràng hơn, nghiên cứu tiếp tục phân tích những đặc điểm giữa nhóm người mẹ có ít nhất một con tử vong với nhóm người mẹ có tất cả các con sinh ra đều sống khi họ cùng có cấp học (từ những nhóm không đi học đến những nhóm PTTH trở lên) để tìm hiểu xem tại sao lại có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong trẻ ở các nhóm bà mẹ này. 19 Hình 5-1 Đặc trƣng của nhóm ngƣời mẹ có con tử vong và nhóm ngƣời mẹ có con còn sống khi không đến trƣờng (Nguồn: Tính toán của tác giả, n=1.527, MICS 2006) Trước tiên, nghiên cứu sẽ xem xét một trường hợp điển hình là nhóm những người mẹ không được đến trường. Hình 5-1 tổng hợp những đặc trưng của hai nhóm người mẹ, một nhóm là những người mẹ có ít nhất một con tử vong (gồm 211 người mẹ) và nhóm kia là những người mẹ có tất cả các con còn sống (gồm 1.316 người mẹ). Chúng ta thấy rõ tuổi của lần sinh đầu tiên và bổ sung vitamin A sau khi sinh giữa hai nhóm người mẹ không chênh lệch nhiều. Sự chênh lệch thể hiện rõ ở khoảng cách giữa lần sinh đầu và lần sinh cuối dưới 5 năm. Số liệu cho thấy ở nhóm người mẹ có con còn sống, dù có đến 48,1% trong số họ có khoảng cách sinh dưới 5 năm, song họ lại hoàn toàn không có con tử vong, điều này có thể do họ sinh ít con hơn (với hơn 43,5% người mẹ có từ 1-2 con và chỉ có 9,2% người mẹ có trên 5 con). Ngược lại, ở nhóm người mẹ có ít nhất một con tử vong, dù chỉ có 21,8% trong số họ có khoảng cách sinh dưới 5 năm, nhưng có lẽ do 64,9% trong số họ có từ 3-5 con và 27,96% có từ 6-10 con nên những người mẹ này đều có con tử vong 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Tuổi của lần sinh đầu tiên dưới 20 tuổi Khoảng cách giữa lần sinh đầu và cuối dưới 5 năm Bổ sung vitamin A cho mẹ sau khi sinh Nuôi con bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu đời Hộ nghèo Số con sinh ra trên 5 con Xử lý chất thải an toàn Tiếp cận nguồn nước hợp vệ sinh Đồng bằng Bắc bộ Miền núi phía Bắc Bắc Trung bộ Duyên hải Nam Trung bộ Tây Nguyên Đông Nam bộ Đồng bằng sông Cứu Long Chăm sóc trước khi sinh Trợ giúp khi sinh con Người mẹ có con tử vong Người mẹ có con còn sống DỊCH VỤ HỘ GIA ĐÌNH NGƢỜI MẸ VÙNG MIỀN 20 (Phụ lục 7). Có thể đây là lý do nhóm người mẹ có con còn sống có điều kiện chăm sóc con trẻ tốt hơn và khoảng cách giữa các lần sinh không còn là vấn đề lớn đối với họ. Bên cạnh đó, tình trạng không có con tử vong có lẽ còn nhờ vào việc có 16,7% trong số họ được chăm sóc trước khi sinh và 10,3% được trợ giúp khi sinh bởi những cán bộ y tế có chuyên môn, trong khi con số này ở nhóm người mẹ có con tử vong lần lượt là 10% và 4,7% (Hình 5-1 và Phụ lục 9). Tương tự, nghiên cứu tiếp tục tổng hợp những nhóm người mẹ có trình độ giáo dục cao hơn là tiểu học, THCS và PTTH trở lên (Phụ lục 9), và nhận thấy một đặc trưng chung của nhóm người mẹ có con còn sống là sinh con ít hơn, được chăm sóc trước khi sinh và trợ giúp khi sinh bởi những cán bộ y tế chuyên môn nhiều hơn. Sau khi sinh, tỷ lệ người mẹ được bổ sung vitamin A ở nhóm người mẹ có con sống cũng cao hơn. Trong khi đó, nhóm người mẹ có ít nhất một con tử vong lại là nhóm có tuổi của lần sinh đầu tiên dưới 20 tuổi cao hơn, cũng như sinh con nhiều hơn. Dữ liệu còn cho thấy khi người mẹ có trình độ THCS thì con của họ có khả năng sống sót cao nhất với tỷ lệ 39,2%. Sau khi tổng hợp dữ liệu của hai nhóm người mẹ theo trình độ giáo dục ở Phụ lục 9, nghiên cứu rút ra một số nhận định như sau: Thứ nhất, dù cả hai nhóm người mẹ có cùng trình độ giáo dục, và có một vài điều kiện sống cơ bản tương đương như tiếp cận nguồn nước an toàn, thói quen xử lý chất thải, thì con của những người mẹ thuộc nhóm người mẹ có ít nhất một con tử vong vẫn gặp nguy cơ tử vong. Điều này có thể do nhóm này có tỷ lệ người mẹ sinh con nhiều hơn, tuổi của lần sinh đầu tiên nhỏ hơn 20 tuổi hay ít được chăm sóc hay hỗ trợ khi sinh bởi các cán bộ y tế chuyên môn. Thứ hai, những người mẹ không đi học hoặc chỉ học đến tiểu học tập trung chủ yếu ở khu vực nông thôn của miền núi phía Bắc (bao gồm Đông Bắc và Tây Bắc), Tây Nguyên và đồng bằng sông Cửu Long. Ngược lại, những người mẹ có điều kiện học ở những cấp học cao hơn chủ yếu tập trung ở khu vực nông thôn đồng bằng Bắc bộ, Bắc Trung bộ hay Đông Nam bộ. Cuối cùng, khi phụ nữ sống ở nông thôn, thì với quan điểm “nhà phải có con trai”, người phụ nữ vẫn phải tiếp tục sinh cho đến khi nào có được con trai hoặc phải phá thai nếu đang mang thai là con gái. Chính vì vậy, ở nông thôn, tỷ lệ trẻ gái cao hơn trẻ trai và 21 cả tỷ lệ tử vong ở trẻ gái cũng cao hơn (Phụ lục 6). Minh chứng cho lập luận này là tỷ lệ nạo/phá thai của phụ nữ 15-49 tuổi hiện đang có chồng ở nông thôn là 0,33%, cao hơn so với khu vực thành thị (0,26%). Tây Bắc có tỷ lệ nạo/phá thai cao nhất (0,8%) và thấp nhất là Duyên hải Nam Trung bộ với 0,1% (Phụ lục 10). Sau khi phân tích dữ liệu, nghiên cứu tiếp tục thực hiện các kiểm định về mối tương quan giữa các biến độc lập để kiểm tra tình trạng đa cộng tuyến giữa các biến độc lập. Đây là bước cần thiết để loại trừ trường hợp thay đổi dấu kỳ vọng của các biến độc lập do đa cộng tuyến. Kết quả kiểm định về mối tương quan giữa các biến độc lập với nhau (Phụ lục 13) cho thấy hầu như không có mối tương quan đáng kể giữa chúng. Riêng kết quả kiểm định về mối liên hệ giữa các biến độc lập và biến phụ thuộc cho thấy chúng đều có quan hệ với nhau dựa trên hệ số Pearson Chi-Square (chi tiết tại các Phụ lục 15 – 22) và đều có ý nghĩa thống kê ở mức 1%. 5.2. Kết quả hồi quy Trên đây, nghiên cứu đã thực hiện phân tích thống kê mô tả đặc điểm của dữ liệu điều tra và có một số nhận định về vai trò của từng nhóm nhân tố đối với tỷ lệ tử vong trẻ em. Song để khẳng định hay bác bỏ các nhận định trên, bước tiếp theo là thực hiện hồi quy bằng mô hình hồi quy logistic để tìm ra ý nghĩa thống kê của những nhân tố có ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trẻ. 22 Bảng 5.1 Mô hình hồi quy Logistic (Nguồn: Tính toán của tác giả, n = 8.070, MICS 2006) Biến phụ thuộc Hệ số Robust Std.Err Exp (beta) P-value Tỷ lệ tử vong trẻ em Biến độc lập Nhóm nhân tố người mẹ Mẹ hoàn thành tiểu học -0,4096 ** 0,1733 0,6639 0,018 Mẹ hoàn thành THCS -0,7026 **** 0,1888 0,4953 0,000 Mẹ hoàn thành PTTH trở lên -0,8046 *** 0,2696 0,4472 0,003 Tuổi của lần sinh đầu tiên -0,0029 0,0204 0,9971 0,887 Khoảng cách bình quân giữa các lần sinh -0,1634 **** 0,0424 0,8493 0,000 Bổ sung vitamin A cho mẹ -0,7029 ** 0,3162 0,4952 0,026 Nuôi con bằng sữa mẹ -0,1444 0,1478 0,8655 0,329 Nhóm nhân tố hộ gia đình Hộ ít nghèo hơn -0,2771 0,1943 0,7580 0,154 Hộ trung bình 0,2180 0,1609 1,2436 0,175 Hộ khá -0,5331 ** 0,2131 0,5868 0,012 Hộ giàu -0,6358 * 0,3626 0,5295 0,079 Tổng số con sinh ra 0,7586 **** 0,0328 2,1353 0,000 Nước sinh hoạt an toàn -0,6536 **** 0,1434 0,5202 0,000 Thói quen xử lý chất thải an toàn -0,2108 0,1543 0,8099 0,172 Nhóm nhân tố vùng miền Đồng bằng Bắc bộ 1,9917 **** 0,2701 2,6957 0,000 Miền núi phía Bắc -0,1732 0,2737 0,8409 0,527 Bắc Trung bộ 0,2211 0,2844 1,2475 0,437 Tây Nguyên -0,2190 0,2703 0,8033 0,418 Đông Nam bộ 1,0110 **** 0,2797 2,7485 0,000 Đồng bằng sông Cửu Long 0,3416 0,2734 1,4073 0,212 Nhóm nhân tố dịch vụ hỗ trợ y tế Được cán bộ y tế chuyên môn chăm sóc -0,8963 **** 0,1850 0,4081 0,000 Trợ giúp khi sinh con 0,2799 0,1853 1,3230 0,131 Constant -3,6390 0,5661 0,0263 0,000 Số quan sát 8.070 Wald Chi Square (22) 1.005,84 Prob > F 0,000 Pseudo R-Squared 0,2684 Chú thích: * có ý nghĩa ở mức 0.1, ** có ý nghĩa ở mức 0.05, *** có ý nghĩa ở mức 0.01, **** có ý nghĩa ở mức 0.001 Đối với nhân tố giáo dục người mẹ: biến cơ sở là mẹ không đi học Đối với nhân tố hộ gia đinh: biến cơ sở là hộ nghèo nhất Đối với nhân tố vùng miền: biến cơ sở là duyên hải Nam Trung bộ 23 Bảng 5.2 Bảng ƣớc lƣợng tác động biên khi các biến độc lập thay đổi 1 đơn vị (Nguồn: Tính toán của tác giả, n = 8.070, MICS 2006) 5.3. Phân tích kết quả Bảng 5.1 cho thấy toàn bộ kết quả của các hệ số ước lượng của mô hình. Đối với nhân tố trình độ giáo dục của người mẹ, kết quả phân tích tác động biên cho thấy, trong điều kiện các yếu tố khác không đổi, khi người mẹ hoàn thành tiểu học thì tỷ lệ tử vong trẻ sẽ giảm xuống 1,62%, với tỷ lệ tử vong ban đầu được giả định là 5%. Tỷ lệ này sẽ giảm 2,46% khi người mẹ học lên THCS và con số giảm sẽ cao hơn (2,7%) khi người mẹ học PTTH trở lên (Bảng 5.2). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Klaauw và Wang (2004); Wagstaff và Nguyen (2002) [dẫn trong Pham Le Thong và cộng sự (2009)]; Strauss và Thomas (1995) [dẫn trong Klaauw và Wang (2004)]; Okpala và cộng sự (1996/97) [dẫn trong Imam và Koch (2004)], và tác động của yếu tố này cho thấy tầm quan trọng của trình độ giáo dục của người mẹ đối với sự sống của trẻ. Tuổi của lần sinh đầu tiên lại không có ý nghĩa thống kê trong khi lần sinh đầu tiên thường rủi ro hơn nhiều so với những lần sinh tiếp theo. Điều này không phù hợp với nghiên cứu của Nath và cộng sự (1994) và Trussell và Hammerslough (1983) [dẫn trong Pham Le Thong và cộng sự (2009)]. Tuy nhiên, trên thực tế, quá trình phát triển kinh tế ở nông thôn đã tạo ra nhiều việc làm phi nông nghiệp hơn cho người dân nơi đây. Nhờ vậy, 5% 10% 15% 20% 25% 30% Nhóm nhân tố người mẹ Mẹ hoàn thành tiểu học -1,62% -3,13% -4,51% -5,76% -6,88% -7,85% Mẹ hoàn thành THCS -2,46% -4,78% -6,96% -8,98% -10,83% -12,49% Mẹ hoàn thành PTTH trở lên -2,70% -5,27% -7,68% -9,94% -12,03% -13,92% Khoảng cách bình quân giữa các lần sinh -0,72% -1,38% -1,97% -2,49% -2,94% -3,31% Bổ sung vitamin A cho mẹ sau khi sinh -2,46% -4,79% -6,96% -8,98% -10,83% -12,49% Nhóm nhân tố hộ gia đình Hộ khá -2,00% -3,88% -5,62% -7,21% -8,64% -9,91% Hộ giàu -2,29% -4,44% -6,45% -8,31% -10,00% -11,50% Tổng số con sinh ra 5,10% 9,18% 12,37% 14,80% 16,58% 17,78% Tiếp cận nguồn nước an toàn -2,34% -4,54% -6,59% -8,49% -10,22% -11,77% Nhóm nhân tố vùng miền Đồng bằng Bắc bộ 7,43% 13,05% 17,24% 20,26% 22,33% 23,60% Đông Nam bộ 7,64% 13,39% 17,66% 20,73% 22,81% 24,08% Nhóm nhân tố dịch vụ hỗ trợ y tế Được cán bộ y tế chuyên môn chăm sóc -2,90% -5,66% -8,28% -10,74% -13,03% -15,11% P0 ΔP = P1 – P0 24 phụ nữ ở nông thôn có nhiều cơ hội được tham gia lao động ở bên ngoài hơn và dần trở nên bình đẳng hơn trong việc ra quyết định trong hộ gia đình, đặc biệt là thời gian sinh nở [Hardee và cộng sự (2004), dẫn trong Hong (2006)]. Đây có thể là nguyên nhân làm cho tuổi của lần sinh đầu tiên không còn tác động đến tỷ lệ tử vong trẻ và số phụ nữ sinh con ở tuổi trên 30 ngày càng tăng. Đúng với kỳ vọng, khoảng cách giữa các lần sinh có mối quan hệ nghịch biến với tỷ lệ tử vong trẻ. Theo đó, khi các yếu tố khác không đổi, tỷ lệ tử vong trẻ sẽ giảm xuống 0,4% khi khoảng cách giữa các lần sinh tăng thêm 1 năm, với tỷ lệ giả định ban đầu là 5% (Bảng 5.2). Điều này phù hợp với các nghiên cứu của Lay và Robilliard (2009); Bhalotra và van Soest (2008) [dẫn trong Pham Le Thong và cộng sự (2009)]. Thêm vào đó, những người phụ nữ sống ở nông thôn đa phần làm trong lĩnh vực nông nghiệp hoặc phi nông nghiệp theo hình thức cá thể nên hầu như sẽ không được hưởng các tiêu chuẩn về bảo hiểm xã hội khi sinh 8 , vì vậy họ sẽ không có động cơ để giảm sinh như phụ nữ ở thành thị tham gia vào thị trường lao động chính quy. Như vậy, khoảng cách giữa các lần sinh cũng có vai trò nhất định trong việc giảm tỷ lệ tử vong trẻ đối với những người mẹ ở nông thôn Việt Nam. Việc người mẹ được bổ sung vitamin A sau khi sinh sẽ giúp giảm tỷ lệ tử vong trẻ xuống 2,46%, với tỷ lệ tử vong giả định ban đầu là 5% (Bảng 5.2), khi các yếu tố khác không đổi. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của World Bank (2007) và cũng khá phù hợp với thực tế ở Việt Nam. Việc cung cấp vitamin A cho bà mẹ mới sinh đang cho con bú có thể là nhân tố gián tiếp bảo vệ con của họ trong những năm tháng đầu đời. Điều này cho thấy những yếu tố liên quan đến sức khỏe người mẹ cũng giúp cho triển vọng sống của trẻ. Nuôi con bằng sữa mẹ là nhân tố được kỳ vọng nghịch biến với tỷ lệ tử vong trẻ, song kết quả hồi quy lại cho thấy mối quan hệ này không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này không phù hợp với nghiên cứu của The Lancet (2003) [dẫn trong World Bank (2007)] và Huffman và Lamphere (1984). Tuy nhiên, khi người mẹ làm việc bên ngoài theo mùa vụ, đặc biệt trong hoạt động nông nghiệp, thì sẽ ít có cơ hội nuôi con bằng sữa mẹ. Chen và cộng sự (1979) [dẫn trong Huffman và Lamphere (1984)] trong nghiên cứu của mình ở 8 Theo PGS, TS Hoàng Bá Thịnh: “Khi sinh nở, phụ nữ nông thôn không được hưởng các chế độ thai sản như phụ nữ thuộc các lĩnh vực làm công ăn lương khác, họ cũng không được hưởng các tiêu chuẩn về bảo hiểm xã hội, y tế trong thời gian mang thai, sinh nở” - (Theo Tạp chí Cộng sản ngày 20/10/2010)- đăng bởi Vietnam Social Network ngày 22/10/2010 - Truy cap ngay 05/04/2011 tại 25 Bangladesh thấy rằng tần suất cho con bú của người mẹ sẽ giảm xuống trong mùa thu hoạch khi họ phải gặt lúa, dù cho họ làm trên chính mảnh ruộng của mình. Một nghiên cứu khác của Lunn và cộng sự (1981) [dẫn trong Huffman và Lamphere (1984)] ở Gambia cũng cho kết quả tương tự. Phụ nữ ở nông thôn Việt Nam cũng không ngoại lệ. Vì vậy, để đảm bảo dinh dưỡng cho trẻ, người mẹ phải sử dụng nguồn dinh dưỡng thay thế là sữa ngoài hoặc thức ăn bổ sung và điều này có lẽ làm cho việc nuôi con bằng sữa mẹ không còn ảnh hưởng nhiều đến tỷ lệ tử vong trẻ. Hộ gia đình có điều kiện sống tốt hơn thì trẻ được sinh ra trong hộ ấy có triển vọng sống cao hơn. Đặc biệt, trong điều kiện các yếu tố khác không đổi, khi người mẹ sống trong hộ gia đình khá giả thì tử vong trẻ giảm 2%, với tỷ lệ tử vong giả định ban đầu là 5%. Khi sống trong hộ gia đình giàu thì tỷ lệ tử vong trẻ sẽ giảm 2,29% (Bảng 5.2). Điều này phù hợp với các nghiên cứu của World Bank (2007) và Lay và Robilliard (2009) với các lập luận người mẹ trong hộ gia đình khá giả thường có điều kiện chăm sóc, kiểm tra sức khỏe trước khi sinh, và được trợ giúp khi sinh tại bệnh viện nhà nước hoặc tư nhân có cán bộ y tế chuyên môn. Như đã đề cập, những người mẹ sinh quá nhiều con sẽ không có điều kiện chăm sóc các con của họ tốt hơn. Với kỳ vọng tổng số con sinh ra đồng biến với tỷ lệ tử vong trẻ em, kết quả cho thấy tử vong trẻ em sẽ tăng lên đến 5,1% khi người mẹ sinh thêm 1 trẻ, với tỷ lệ tử vong giả định ban đầu là 5% (Bảng 5.2) khi các yếu tố khác không đổi. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Klaauw và Wang (2004). Đây là một con số khá cao và có lẽ là nguyên nhân những người mẹ có nhiều con hơn thường phải đối mặt với tình trạng tử vong trẻ nhiều hơn những người mẹ ít con. Với kỳ vọng nước sinh hoạt an toàn có tác động tích cực giúp giảm tỷ lệ tử vong trẻ, kết quả hồi quy ủng hộ cho quan điểm này. Trong điều kiện các yếu tố khác không đổi, khi hộ gia đình được tiếp cận với nguồn nước an toàn thì tử vong trẻ giảm xuống 2,34%, với tỷ lệ ban đầu là 5% (Bảng 5.2). Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của Jalan và Ravallion (2003) [dẫn trong Klaauw và Wang (2004)]; Lavy và cộng sự (1996) và Charmarbagwala và cộng sự (2005) [dẫn trong Lay và Robilliard (2009)] cho rằng nhân tố không kém phần quan trọng quyết định sức khỏe trẻ em là sự sẵn có của nguồn nước an toàn. 26 Miền núi, cụ thể là các vùng Tây Bắc, Đông Bắc, Tây Nguyên là các vùng khá đa dạng về các dân tộc và các nhóm bản địa cư trú với dân tộc thiểu số chiếm 75% tổng số cả nước (Phụ lục 11). Ngoài ra, CSHT giao thông không thuận tiện cũng là một trong những nhân tố gây khó khăn trong việc tiếp cận các CSYT trong các trường hợp khẩn cấp. Tuy nhiên, kết quả hồi quy lại cho thấy những đứa trẻ sống ở các khu vực này lại có triển vọng sống đáng kể hơn các khu vực còn lại. Cụ thể, những người mẹ sống ở khu vực nông thôn đồng bằng Bắc bộ thì tỷ lệ tử vong trẻ lại tăng lên đến 7,43%, với tỷ lệ tử vong giả định ban đầu là 5% trong điều kiện các yếu tố khác không đổi (Bảng 5.2). Tương tự, con số này là tăng 7,64% khi người mẹ sống ở vùng Đông Nam bộ. Kết quả này ngược với nghiên cứu của World Bank (2007) cho rằng những bà mẹ ở nông thôn, đặc biệt là ở miền núi khi sinh con thường gặp rủi ro. Điều này là do nghiên cứu không thực hiện được phân tích ảnh hưởng bất biến để kiểm soát và tách ảnh hưởng của các đặc điểm riêng biệt từ các vùng địa lý ra khỏi các biến giải thích, từ đó ước lượng những ảnh hưởng thực của biến giải thích lên biến phụ thuộc. Nguyên nhân do dữ liệu thực hiện không thỏa những giả định của kiểm định Hausman. Người mẹ mang thai được chăm sóc bởi cán bộ y tế chuyên môn trước khi sinh được kỳ vọng có tác động tích cực làm giảm tỷ lệ tử vong trẻ. Kết quả hồi quy cho thấy yếu tố này có ý nghĩa thống kê. Theo đó, trong điều kiện các yếu tố khác không đổi, khi người mẹ được chăm sóc, tư vấn trước khi sinh sẽ giúp giảm 2,9% số trẻ tử vong, với giả định tỷ lệ tử vong ban đầu là 5% (Bảng 5.2). Một khi người mẹ được khám và tư vấn sức khỏe bởi những cán bộ y tế có trình độ sẽ hạn chế được rủi ro trong thời gian mang thai cũng như quyết định sự sống của trẻ. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Lay và Robilliard (2009). 5.4. Dự báo tỷ lệ tử vong trẻ em Kết quả hồi quy cho thấy các nhóm nhân tố đều có ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trẻ dù mức độ của mối nhân tố là không như nhau. Các nhân tố nổi bật nhất thuộc nhóm người mẹ là trình độ giáo dục của mẹ; thuộc nhóm hộ gia đình có các nhân tố như số con do người mẹ sinh ra, tiếp cận nguồn nước an toàn; thuộc nhóm vùng miền có vùng Bắc bộ và Đông Nam bộ; và cuối cùng là nhân tố chăm sóc trước khi sinh cho người mẹ của nhóm dịch vụ y tế. Nghiên cứu sẽ dự báo tỷ lệ tử vong trẻ theo bốn tình huống dựa vào lệnh 27 prvalue 9 để xác định những nhân tố nổi bật và có những kiến nghị cho các can thiệp chính sách hiệu quả. Đầu tiên, nghiên cứu sẽ phân tích tác động của nhân tố trình độ giáo dục của người mẹ và số con sinh ra đến tỷ lệ tử vong trẻ. Kết quả dự báo cho thấy khi người mẹ hoàn thành các cấp học cao hơn thì tỷ lệ tử vong trẻ có xu hướng giảm. Cụ thể, khi người mẹ không đi học thì con của họ gặp rủi ro tử vong là 1,7%, tỷ lệ này giảm dần và chỉ còn 0,7% khi người mẹ hoàn thành bậc PTTH trở lên (đối với trường hợp có 1 con). Khi người mẹ sinh con càng nhiều thì tử vong trẻ sẽ càng cao, và mức độ rủi ro càng tăng lên khi người mẹ sinh thêm 1 đứa con nữa (Bảng 5.3). Điều này phù hợp với thực tế ở nông thôn là đa phần người mẹ làm trong lĩnh vực nông nghiệp hoặc tham gia thị trường lao động không chính thức, nên hầu như không chịu ràng buộc bởi quy định chỉ có từ 1 đến 2 con như những người mẹ ở thành thị làm công ăn lương. Việc tuyên truyền kế hoạch hóa gia đình đến từng thôn bản vẫn chưa được thực hiện tốt, bằng chứng là số người mẹ sinh trên 5 con ở nông thôn theo điều tra biến động dân số 2005 chiếm đến 5,57% tổng số con sinh ra, trong khi con số ở thành thị là 1,68% (Phụ lục 8). Như vậy, ở nông thôn thì phần đông các hộ gia đình đều có đông con, đặc biệt người mẹ sống trong những hộ nghèo nhất phải đối mặt với tỷ lệ tử vong trẻ cao nhất là 9,7%, trong khi con số này trong hộ giàu nhất chỉ là 3% (Phụ lục 18). 9 Prvalue là một trong các lệnh được sử dụng trong chương trình Stata, được sử dụng sau khi hồi quy để dự báo mức độ ảnh hưởng của các nhân tố quan trọng đến biến phụ thuộc. Nghiên cứu sẽ dự báo theo bốn tình huống sau: (i) tỷ lệ tử vong trẻ theo trình độ giáo dục của mẹ; (ii) tỷ lệ tử vong trẻ của những người mẹ không đi học theo vùng; (iii) tỷ lệ tử vong trẻ ở những nhóm người mẹ không đi học thuộc các hộ gia đình có mức sống khác nhau ở đồng bằng Bắc bộ được và không được tiếp cận nước sạch; và (iv) tỷ lệ tử vong trẻ ở những nhóm người mẹ không đi học ở các hộ gia đình có mức sống khác nhau sống ở đồng bằng Bắc bộ được và không được chăm sóc trước khi sinh. Ở mỗi tình huống, giá trị của các biến độc lập sẽ được xác định nếu được đề cập trong tình huống, các biến còn lại sẽ được xác định ở giá trị trung bình. 28 Bảng 5.3 Dự báo tỷ lệ tử vong trẻ theo trình độ giáo dục của mẹ (Nguồn: Tính toán của tác giả, n = 8.070, MICS 2006) Hình 5-2 Tỷ lệ tử vong trẻ em theo trình độ giáo dục của mẹ và số con do mẹ sinh ra (Nguồn: Tính toán của tác giả, n=8.070, MICS 2006) Tương tự phần thống kê mô tả, nghiên cứu thực hiện phân tích một trường hợp điển hình cho nhóm người mẹ không đi học để thấy rõ tác động của mỗi nhóm nhân tố. Kết quả hồi quy cho thấy khi người mẹ sống ở khu vực nông thôn của đồng bằng Bắc bộ và Đông Nam bộ thì tỷ lệ trẻ tử vong cao hơn so với vùng duyên hải Nam Trung bộ. Kết quả dự báo cho thấy những người mẹ ở nông thôn đồng bằng Bắc bộ khi có 1 con sẽ có tỷ lệ tử vong ở mức 8,9%, nhưng khi có từ 6 con trở lên thì tỷ lệ sẽ tăng lên 81,2%, con số này giảm lần lượt còn 4,1% và 65,3% ở vùng Đông Nam bộ, và chỉ còn 1,2% và 35,1% khi họ sống ở vùng duyên hải Nam Trung bộ (Bảng 5.4). Số con sinh ra Không đi học Tiểu học THCS PTTH trở lên 1 1,70% 1,10% 0,80% 0,70% 2 3,50% 2,30% 1,70% 1,60% 3 7,10% 4,80% 3,70% 3,30% 4 14,00% 9,80% 7,50% 6,80% 5 25,80% 18,80% 14,70% 13,50% >=6 42,70% 33,10% 26,90% 25,00% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 1 2 3 4 5 >=6 T ỷ lệ tử v o n g t rẻ d ự b á o Số con sinh ra Tỷ lệ tử vong trẻ em theo trình độ giáo dục của mẹ và số con do mẹ sinh ra Không đi học Tiểu học THCS PTTH trở lên 29 Bảng 5.4 Dự báo tỷ lệ tử vong trẻ của những ngƣời mẹ không đi học theo vùng (Nguồn: Tính toán của tác giả, n = 8.070, MICS 2006) Hình 5-3 Tỷ lệ tử vong trẻ em khi ngƣời mẹ không đi học theo các vùng đồng bằng (Nguồn: Tính toán của tác giả, n=8.070, MICS 2006) Nghiên cứu sẽ tiếp tục phân tích nhóm những người mẹ sống trong các hộ gia đình có mức sống khác nhau, nhưng một nhóm được tiếp cận nguồn nước và nhóm kia không được tiếp cận nguồn nước an toàn. Theo kết quả mô hình logistic, khi người mẹ ở nông thôn đồng bằng Bắc bộ và Đông Nam bộ sẽ có tỷ lệ tử vong trẻ cao nên nghiên cứu sẽ lựa chọn một trong hai vùng để phân tích, ở đây sẽ là vùng đồng bằng Bắc bộ. Số con sinh ra ĐB Bắc bộ Đông Nam bộ Duyên hải Nam Trung bộ 1 8,90% 4,10% 1,20% 2 17,20% 8,30% 2,50% 3 30,70% 16,20% 5,30% 4 48,60% 29,20% 10,60% 5 66,90% 46,80% 20,20% >=6 81,20% 65,30% 35,10% 0% 20% 40% 60% 80% 1 2 3 4 5 >=6 T ỷ lệ tử v o n g t rẻ d ự b á o Số con sinh ra Tỷ lệ tử vong trẻ khi ngƣời mẹ không đi học ở các vùng đồng bằng ĐBBB ĐNB DHNTB 30 Bảng 5.5 Dự báo tỷ lệ tử vong trẻ theo nhóm ngƣời mẹ không đi học ở các hộ gia đình có mức sống khác nhau sống ở đồng bằng Bắc bộ đƣợc và không đƣợc tiếp cận nƣớc sạch (Nguồn: Tính toán của tác giả, n=8.070, MICS 2006) Hình 5-4 Mức độ cải thiện tỷ lệ tử vong trẻ em khi ngƣời mẹ không đi học đƣợc tiếp cận nƣớc sạch ở đồng bằng Bắc bộ (Nguồn: Tính toán của tác giả, n=8.070, MICS 2006) Tỷ lệ tử vong trẻ được cải thiện đáng kể khi các hộ gia đình được tiếp cận với nước sạch. Ở những nhóm người mẹ không đến trường, khi họ có 1 con và sống trong hộ nghèo, tiếp cận nước sạch có thể giú