Chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ bằng phương pháp kích thích nhĩ qua thực quản

CHẨN ĐOÁN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ BẰNG PHƯƠNG PHÁP KÍCH THÍCH NHĨ QUA THỰC QUẢN Å Ù Ä I I Á Ù Ï Ä È P P ÙP Í Í Ĩ Ï Û BS. Lê Công Tấn Bệnh viện 175 BS. Lê Công Tấn Bệnh viện 175 I- ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) thật sự là một vấn đề xã hội. -Châu Aâu: Tỷ lệ mắc bệnh 3-5%, tỷ lệ tử vong 17-31%. -Mỹ và Bắc Mỹ: các tỷ lệ: 7-11% và 31-33%. -Việt Nam, tỷ lệ này cũng ngày càng gia tăng trong những năm gần đây. 1996, tỷ lệ mắc bệnh ĐMV 6,05% (Phạm Gia Khải), 1999 tỷ lệ này là 9,5% (Trần Văn Dương). Vì vậy chẩn đoán sớm BTTMCB sẽ giúp cho việc điều trị theo dõi và tiên lượng bệnh tốt hơn. Có nhiều phương pháp để chẩn đoán, nhưng một số tác giả đề nghị sử dụng kỹ thuật kích nhĩ qua thực quản như là một nghiệm pháp gắng sức trong chẩn đoán BTTMCB. Mục đích nghiên cứu : Đánh giá giá trị của phương pháp kích thích nhĩ qua thực quản trong chẩn đoán BTTMCB trên thực tế lâm sàng. II/ ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1- Đối tượng nghiên cứu Gồm 76 BN được theo dõi và điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất từ 9/2001 – 10/2003, nghi ngờ có BTTMCB: - Có triệu chứng đau ngực kiểu mạch vành. - Có dấu hiệu nghi ngờ BTTMCB trên ECG lúc nghỉ. +Tiêu chuẩn loại BN: NMCT cấp, CĐTN không ổn định, suy tim cấp, rối loạn nhịp hay rối loạn dẩn truyền nặng, THA chưa được kiểm soát, hẹp đường ra thất trái hay hẹp ĐMC nặng và các bệnh lý cấp tính, viêm thực quản, dãn tĩnh mạch thực quản trong HC tăng áp lực tĩnh mạch gánh. 2- Phương pháp nghiên cứu : Tiến cứu Nguyên lý: Dựa trên nguyên lý gây cho tim đập nhanh theo các tần số kích thích tăng dần, sẽ làm tăng nhu cầu oxy cơ tim. Khi ĐMV bị hẹp, cung lượng ĐMV không đủ đáp ứng, sẽ xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng như đau thắt ngực và biến đổi ST-T trên ECG. Phương tiện nghiên cứu: -Máy kích thích tim ( Hãng Medtronic Model 5328 ) -Điện cực thực quản -Monitor theo dõi kế hợp ghi điện tim Kĩ thuật : Dùng phương pháp kích thích nhĩ với tần số cố định, tăng dần. Đánh giá kết quả * Nghiệm pháp (+) khi: - Xuất hiện đau thắt ngực. - ST chênh xuống ≥ 1 mm (đi ngang hoặc dốc xuống) * Nghiệm pháp nghi ngờ khi: - Đau ngực không điển hình. - ST chênh xuống ≥ 1 mm nhưng chiều cong chếch lên (QX>QT/2). * Nghiệm pháp (-) khi: tần số kích thích vượt quá 90% tần số lý thuyết mà không có dấu hiệu bất thường trên lâm sàng và ECG. * Nghiệm pháp không đánh giá được khi: kích thích không đạt tới 90% tần số lý thuyết (do block nhĩ thất). • Tất cả các BN đều được chụp ĐMV chọn lọc trong vòng 1 tháng cùng thời gian với nghiệm pháp kích thích nhĩ. - BN được xác định là chụp ĐMV dương tính khi có hẹp ≥ 50% đường kính của 1 trong 3 nhánh ĐMV chính. • Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học trên chương trình SPSS 11.5 III- KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU & BÀN LUẬN 1.Đặc điểm nhóm nghiên cứu : Nghiên cứu tiến hành trên 76 BN nghi ngờ có BTTMCB: Nam : 61 (80.3%) Nữ : 15 (19.7%) Tuổi trung bình :61.84 ± 8.005, Cao nhất : 77, Thấp nhất : 41 2.Kết quả chụp ĐMV: -Có tổn thương hẹp ĐMV: 34/76 BN=44,7% -Không có tổn thương ĐMV: 42/76 BN=55,3% 3.Kết quả kích thích nhĩ: -Aâm tính:32 BN (42,1%) -Dương tính: 32 BN (42,1%) -Dương tính không điển hình 4 BN (5,3%) -Không đánh giá được 8 BN (10,5%) 4.Tần số kích thích xuất hiện biến đổi ST-T và điểm Wenckebach : Bảng 1. Tần số kích thích xuất hiện biến đổi ST-T Trung bình Dương thật Aâm thật TS biến đổi ST-T(ck/ph) 143.1±21.9 135.9±22. 8 155.4±13. 9 p<0.005 Bảng 2. Điểm Wenckebach Trung bình Chụp ĐMV(+) Chụp ĐMV (-) Wenckebach (ck/ph) 144.4±15.3 139.6±13.4 147.5±15.7 p<0.05 +Theo Nguyễn Mạnh Phan: 154±13 ck/ph. 5.Biến đổi huyết động trong và sau kích thích nhĩ . Bảng 3. Biến đổi huyết động trong và sau kích thích nhĩ Huyết áp HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg) Trước kích thích nhĩ 129,47±12,95 78,82±7,29 Cao nhất khi kích thích nhĩ 143,88±18,10 85,13±9,05 p<0,001 Độ chênh lệch HA 14,41±15,34 6,32±7,93 6.Rối loạn nhịp sau kích thích nhĩ Chúng tôi ghi nhận có 6 trường hợp (7,9%) xuất hiện rối loạn nhịp tim sau khi ngừng kích thích: -Ngoại tâm thu trên thất 3 trường hợp. -Ngoại tâm thu thất 1 trường hợp. -Rung nhĩ 1 trường hợp -Rung nhĩ + NTT/thất 1 trường hợp. Các rối loạn nhịp đều tự hết sau từ 3-6 phút mà không cần xử trí gì. Tuy số lượng BN có rối loạn nhịp không nhiều, nhưng chúng tôi nhận thấy có 5 trường hợp kích thích nhĩ dương tính, trong đó có 4 trường hợp chụp ĐMV có tổn thương hẹp có ý nghĩa. 7.Triệu chứng đau ngực trong kích thích nhĩ Bảng 4: Đau ngực trong kích thích nhĩ Kích thích nhĩ Đau ngực Aâm tính Dương tính Không điển hình Không đánh giá được 23 6 2 8 9 32 4 0 4 Cộng (-) 32 65 (+) 0 11 cộng 32 76 Trong 11 trường hợp xuất hiện đau ngực khi kích thích nhĩ, có đến 10 trường hợp (90,9%) có tổn thương hẹp ĐMV trên hình ảnh chụp ĐMV. 8.Kết quả kích thích nhĩ so sánh với chụp ĐMV: Bảng 5. Kết quả kích thích nhĩ so sánh với chụp ĐMV Chụp ĐMV Kích thích nhĩ Aâm tính Dương tính 5 22 1 6 34 Cộng Aâm tính 27 32 Dương tính 10 32 (+)không điển hình 3 4 Không đánh giá được 2 8 cộng 42 76 Theo bảng 5: -Độ nhạy: 23/28=82,1% -Độ đặc hiệu: 27/40=67,5% -Độ chính xác: 50/68=73,5% -Giá trị dự báo dương tính: 23/36=63,9% -Giá trị dự báo âm tính: 27/32=84,4% +William Grossman (kích thích nhĩ qua đường tĩnh mạch, đo bằng máy điện tâm đồ 12 cần): -Độ nhạy: 94% -Độ đặc hiệu: 83% +Về các trường hợp dương tính giả: 13 trường hợp. -Nữ giới: 7 BN (53,8%). Chiếm 7/15 trường hợp (46,7%) nữ giới trong nhóm nghiên cứu. -Sự biến đổi ST-T ở tần số kích thích cao như đã bàn luận ở bảng 1. +Về các trường hợp không đánh giá được: 8 trường hợp. -Có 6 BN (75%) có tổn thương hẹp ĐMV. Điểm Wenckebach trung bình của 8 BN này là 132,5±7,07; thấp hơn so với nhóm nghiên cứu:143,41±15,3. -Tương tự với nhận xét ở bảng 2, có mối liên quan giữa điểm Wenckebach và tổn thương ĐMV, khi so sánh giữa 2 nhóm chụp ĐMV dương tính và âm tính là 139,62±13,41 và 147,56±13,9 (p<0,05) 9.Độ an toàn của nghiệm pháp kích thích nhĩ . -Không gặp các tai biến nặng như tử vong, NMCT cấp, rung thất… -Không có trường hợp nào biến động nhiều về HA phải ngừng nghiệm pháp. -Có 6 trường hợp rối loạn nhịp tim -Một số phiền phức nhỏ cho BN: nôn (1), ọe (32), tức vùng kích thích (22). Tuy nhiên, các BN đều có thể chịu đựng được 10. Ưu điểm của phương pháp: -Phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, đơn giản, ít tai biến, dễ thực hiện, có thể áp dụng rộng rãi. -Là nghiệm pháp gắng sức “tĩnh”, có thể thực hiện đối với BN có tổn thương cơ quan vận động hoặc thần kinh. -Nghiệm pháp không dùng thuốc, nên tránh được các tác dụng của thuốc kéo dài sau khi ngừng nghiệm pháp. -Các triệu chứng đau ngực hoặc biến đổi ST-T trên ECG, cũng như các tác dụng phụ khác như loạn nhịp tim, biến động về HA…đều hết nhanh chóng sau khi ngừng kích thích. -Giá thành chi phí thấp. IV- KẾT LUẬNÁ Ä 1-Kích thích nhĩ qua thực quản trong chẩn đoán BTTMCB có độ nhạy 82,1%, độ đặc hiệu 67,5%, độ chính xác 73,5%. Kết hợp của biến đổi ST-T trên ECG và triệu chứng đau ngực khi kích thích nhĩ sẽ làm tăng độ đặc hiệu của nghiệm pháp. Những biểu hiện của rối loạn dẩn truyền như; điểm Wenckebach thấp hơn bình thường, loạn nhịp …trong quá trình kích thích nhĩ, là những dấu hiệu có thể dự báo BTTMCB. 2-Kích thích nhĩ qua thực quản là một nghiệm pháp an toàn, có thể được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán BTTMCB. Xin cảm ơn Hội nghị