Giá trị của procalcitonin trong viêm phổi mắc phải cộng đồng

GIÁ TRỊ CỦA PROCALCITONIN TRONG VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá giá trị của Procalcitonin trong tiên lượng viêm phổi mắc phải cộng đồng nhập viện. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu cắt ngang, có phân tích. Kết quả: Từ 09/2007 đến 05/2008, có 57 bệnh nhân VPMPCĐ nhập viện. Nồng độ PCT máu lúc nhập viện trong từng phân nhóm nguy cơ theo thang điểm PSI khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Mối tương quan giữa nồng độ procalcitonin và độ nặng của viêm phổi mắc phải cộng đồng phân loại theo PORT có tương quan thuận, trung bình với hệ số tương quan Spearman Rs=0,52 (P<0,001). Giá trị của Procalcitonin trong tiên lượng tử vong cao hơn trong tiên lượng biến chứng của viêm phổi mắc phải cộng đồng lúc nhập viện. Điểm cắt tốt nhất của procalcitonin trong khả năng phân biệt có biến chứng hay không có biến chứng là 2,1ng/mL, độ nhạy là 64%, độ chuyên là 87,5%, giá trị tiên đoán dương (PPV) là 83,6%, giá trị tiên đoán âm (NPV) là 70,9%. Điểm cắt tốt nhất của procalcitonin trong khả năng phân biệt có tử vong hay không có tử vong là 4ng/mL, độ nhạy là 81,3%, độ chuyên là 92,7%, giá trị tiên đoán dương (PPV)là 91,76%, giá trị tiên đoán âm (NPV) là 83,2%. Kết luận: Có mối tương quan giữa nồng độ Procalcitonin máu với độ nặng của viêm phổi mắc phải cộng đồng phân loại theo PORT. ABSTRACT VALUE OF PROCALCITONIN IN COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA Dao Bach Que Anh, Quang Van Tri * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - Supplement of No 4 - 2008: 184 - 188 Objectives: To evaluate the value of procalcitonin in prognosis of community- acquired pneumonia (CAP) hospitalized. Methods: analytical cross-sectional study. Results: from September 2007 to May 2008, there were 57 patients with community- acquired pneumonia hospitalized. Blood procalcitonin concentration measured when hospitalized in each PSI-defined risk class had statistical meaning (p < 0.0001). The correlation between blood procalcitonin concentration and CAP level according to PORT classification was a proportional and averaging correlation with Spearman's correlation coefficient Rs= 0.52 (p < 0.001). The procalcitonin value in prognosis of death is greater than that in prognosis of complication of CAP when hospitalized. The best cut-off point of procalcitonin to detect patients who had or did not have complication was 2.1 ng/ml, with sensitivity of 64%, specificity of 87.5%, positive predictive value (PPV) of 83.6%, and negative predictive value (NPV) of 70.9%. The best cut-off point of procalcitonin to detect patients who had or did not have death was 4 ng/ml, with sensitivity of 81.3%, specificity of 92.7%, positive predictive value (PPV) of 91.76%, and negative predictive value (NPV) of 83.2%. Conclusion: There was a correlation between blood procalaitonin concentration and CAP level according to PORT classification. ĐẶT VẤN ĐỀ: Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất, là bệnh có tỉ lệ mắc và tử vong cao trong các bệnh nhiễm trùng hiện nay trên Thế giới cũng như ở Việt Nam. Một số yếu tố thuận lợi như hút thuốc lá, nghiện rượu và sống ở những nơi đông đúc như: trại dưỡng lão, trại tù, trại trẻ mồ côi… làm gia tăng tỉ lệ VPMPCĐ(Error! Reference source not found.). Trong y văn đã có các phương pháp sử dụng bằng thang điểm đánh giá tiên lượng của VPMPCĐ như: thang điểm PSI,CURB, PORT…Tuy nhiên trên lâm sàng, các bảng đánh giá tiên lượng này chưa đầy đủ đối với bệnh nhân VPMPCĐ(1,3,Error! Reference source not found.). PCT là một trong những dấu chỉ điểm của nhiễm trùng, theo dõi đáp ứng điều trị kháng sinh và tiên lượng bệnh(Error! Reference source not found.). Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát giá trị của procalcitonin trong VPMPCĐ trước khi điều trị bắt đầu ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang, có phân tích. Đối tượng nghiên cứu Các trường hợp VPMPCĐ nhập viện tại khoa hô hấp, nhiễm và hồi sức cấp cứu của bệnh viện Nguyễn Trãi từ tháng 09/ 2007 đến tháng 05/ 2008. Tiêu chuẩn chọn mẫu + Tuổi > 15. + Có ≥ 2 trong số các triệu chứng hoặc dấu hiệu sau lúc nhập viện(Error! Reference source not found.): Sốt > 38oC, lạnh run hoặc hạ thân nhiệt <360C. Ho cấp tính (có đàm hoặc ho khan) hoặc thay đổi màu sắc chất tiết đường hô hấp ở bệnh nhân ho mạn. Khó chịu ở ngực: Đau ngực, nặng ngực… Khó thở mới khởi phát. + Khám phổi phát hiện thay đổi âm phế bào hoặc ran khu trú. + X-quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm ở nhu mô phổi. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 9/2007 đến tháng 5/2008 có tất cả 57 trường hợp đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu. Xác định mối tương quan và độ nặng của VPMPCĐ phân loại theo PORT Bảng 1: Nồng độ procalcitonin máu lúc nhập viện trong từng phân nhóm nguy cơ VPMPCĐ phân loại theo PORT PSI I II III IV V P PCT (ng/mL) 0,34 ± ,26 0,46 ± ,41 2,31 ± ,36 4,32 ± ,84 26,12 ± 7,51 <0,001 Mối tương quan giữa nồng độ procalcitonin và mức độ VPMPCĐ phân loại theo thang điểm PORT có tương quan thuận, trung bình với hệ số tương quan Spearman Rs=0,52 (P<0,001). Bảng 2: Nồng độ procalcitonin trung bình ở nhóm VPMPCĐ có nguy cơ thấp (I-III) và nguy cơ trung bình cao (IV-V): Nguy cơ thấp (n=43) Nguy cơ trung bình- cao (n=14) P PCT (ng/mL) 0,39±0,35 5,83±10,20 <0,001 Vai trò của procalcitonin trong đánh giá tiên lượng biến chứng và tử vong của VPMPCĐ Xác định điểm cắt của procalcitonin trong tiên lượng VPMPCĐ dựa vào đường cong ROC Biểu đồ1: Đồ thị ROC của procalcitonin trong phân biệt VPMPCĐ có biến chứng lúc nhập viện Khả năng phân biệt chính xác của procalcitonin trong VPMPCĐ có biến chứng và không có biến chứng là 83,7% với khoảng tin cậy 95% là 73,5%93,9%. Biểu đồ 2: Đồ thị ROC của procalcitonin trong phân biệt VPMPCĐ có tử vong lúc nhập viện Khả năng phân biệt chính xác của procalcitonin là 95,9% với khoảng tin cậy 95% là 91,4%100%. Bảng 3: Nồng độ procalcitonin trung bình ở nhóm có biến chứng và không có biến chứng trong VPMPCĐ: Biến chứng (n=25) Không biến chứng (n=32) P¶ Procalcitonin (ng/mL) 8,04±12,16 1,04±1,64 <0,001 Ở nhóm có biến chứng: n=25 Bảng 4: Nồng độ procalcitonin trung bình ở nhóm có biến chứng và không có biến chứng trong VPMPCĐ: Tử vong Không tử vong Tổng P¶ ≥3,02ng/mL 13 1 14 <3,02ng/mL 3 8 11 0,002 Tổng 16 9 25 Độ nhạy: 81,3%, Độ chuyên: 88,9%, Giá trị tiên đoán dương: 92,8%, Giá trị tiên đoán âm: 72,7% Bảng 5: Nồng độ procalcitonin trung bình ở nhóm có tử vong và không có tử vong trong VPMPCĐ: Tử vong (n=16) Không tử vong (n=41) P¶ Procalcitonin (ng/mL) 1,01±1,5 12,06±13,7 <0,001 BÀN LUẬN Xác định mối tương quan của nồng độ procalcitonin và độ nặng của VPMPCĐ phân loại theo PORT Nồng độ procalcitonin trung bình trong từng phân nhóm nguy cơ khác biệt có ý nghĩa thống kê. Nồng độ PCT lúc nhập viện ở nhóm VPMPCĐ có nguy cơ cao (IV- V) và nguy cơ thấp (I-III) khác biệt có ý nghĩa thống kê (P<0,001). Mối tương quan giữa nồng độ procalcitonin và mức độ VPMPCĐ phân loại theo thang điểm PORT có tương quan thuận, trung bình với hệ số tương quan Spearman Rs=0,52 (P<0,001). Theo nghiên cứu của Yoichi Hirakata và cộng sự(Error! Reference source not found.) trên 88 bệnh nhân VPMPCĐ có 87 ca (98,9%) có mức CRP > 0,3mg/dL chỉ có 30 ca (34,1%) có nồng độ procalcitonin >0,5ng/mL. Ngoài ra, có 93,3% (28/30 ca) bệnh nhân VPMPCĐ nhẹ có nồng độ procalcitonin âm tính (<0,5ng/mL) và 43,5% (28/58 ca) có nồng độ procalcitonin dương tính (≥0,5ng/mL) ở bệnh nhân VPMPCĐ trung bình, nặng. Với kết quả nghiên cứu đó họ cho thấy rằng nồng độ procalcitonin có thể hữu ích hơn CRP trong tiên đoán VPMPCĐ nặng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với nghiên cứu của Muller B. và cộng sự(Error! Reference source not found.), nồng độ PCT ở những bệnh nhân viêm phổi mức độ nhẹ (nhóm nguy cơ I-III) thấp hơn có ý nghĩa (p<0,001) khi so sánh với những bệnh nhân viêm phổi nặng (IV-V). Vai trò của Procalcitonin trong tiên lượng biến chứng và tử vong của VPMPCĐ Dựa vào đường cong ROC, khả năng phân biệt chính xác của procalcitonin trong VPMPCĐ có biến chứng và không có biến chứng là 83,7% với khoảng tin cậy 95% là 73,5%93,9%, điểm cắt của procalcitonin là 2,1ng/mL, độ nhạy 64%, độ chuyên 87,5%, giá trị tiên đoán dương (PPV) 83,6%, giá trị tiên đoán âm (NPV) 70,9%. Đối với VPMPCĐ có tử vong và không có tử vong khả năng phân biệt chính xác của procalcitonin là 95,9% với khoảng tin cậy 95% là 91,4%100%, điểm cắt của procalcitonin là 4ng/mL, độ nhạy 81,3%, độ chuyên 92,7%, giá trị tiên đoán dương (PPV) 91,76%, giá trị tiên đoán âm (NPV) 83,2%. Trong nhóm có biến chứng (n=25), ở điểm cắt PCT là 3,02ng/mL phân biệt giữa hai nhóm tử vong và không tử vong có độ nhạy 81,3%, độ chuyên 88,9%, giá trị tiên đoán dương (PPV) 92,8%, giá trị tiên đoán âm (NPV) 72,7%. Chúng tôi nhận thấy trong nghiên cứu này, procalcitonin có khả năng dự đoán tử vong cao hơn dự đoán biến chứng trong VPMPCĐ và giá trị điểm cắt của procalcitonin trong tiên đoán tử vong cũng cao hơn trong tiên đoán nhiễm trùng. Điều này cũng phù hợp với y văn và một số nghiên cứu khác(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.), nồng độ procalcitonin phản ánh chặt chẽ độ nặng của tình trạng nhiễm trùng, biến chứng đe dọa tử vong và ở những giai đoạn khác nhau của đáp ứng cơ thể đối với SIRS, nhiễm trùng nặng, nhiễm trùng huyết, mức procalcitonin tăng cao ở những bệnh nhân nhiễm trùng nặng và nhiễm trùng huyết. Theo Masia M. và cộng sự(Error! Reference source not found.) kết quả nghiên cứu ở bệnh nhân VPMPCĐ cho thấy nồng độ procalcitonin ban đầu ở nhóm có biến chứng cao hơn nhóm không biến chứng, và ở nhóm tử vong cao hơn nhóm không tử vong. Theo Muller B. và cộng sự(Error! Reference source not found.),nghiên cứu ở 545 bệnh nhân nhiễm trùng đường hô hấp dưới, nếu chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng thì khả năng chẩn đoán VPMPCĐ là 0.79 (95% CI, 0.75–0.83), nếu bao gồm cả PCT thì gia tăng khả năng chẩn đoán lên 0.88 (0.85–0.91; p < 0.001). Trong nghiên cứu của Karin và cộng sự(Error! Reference source not found.), đường cong ROC của PCT trong chẩn đoán nhiễm trùng và là 70.8% (95% CI: 50.9-90.7), điểm cắt của PCT trong chẩn đoán nhiễm trùng là 0,49 ng/mL, độ nhạy 85% và độ chuyên 50%. Ở điểm cắt PCT >2.0 ng/mL có thể cho biết nhiễm trùng nặng. Tương tự ở nghiên cứu của Christophe và cộng sự(Error! Reference source not found.) điểm cắt PCT 1ng/mL trong phân biệt giữa hai nhóm bệnh nhân có sốc và không có sốc nhiễm trùng với độ nhạy 95%,độ chuyên 54%, giá trị tiên đoán dương 91%, giá trị tiên đoán âm 70%. Trong số những bệnh nhân có sốc nhiễm trùng điểm cắt của PCT cho tiên lượng tử vong là 6ng/mL,độ nhạy 87,5%, độ chuyên 45%. Theo nghiên cứu của Yi- Ling Chan và cộng sự(Error! Reference source not found.), ở 107 bệnh nhân nhập hồi sức cấp cứu ghi nhận điểm cắt tốt nhất của PCT tiên đoán sốc nhiễm trùng là 2,6ng/mL (độ nhạy 77,2%, độ chuyên 91,5%, PPV 96%, NPV 93,5%). Mặt khác, kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác nghiên cứu của Hà Tấn Đức(Error! Reference source not found.) do các tình trạng nặng của bệnh nhân trong tiêu chuẩn nhận bệnh lúc nhập viện (suy hô hấp cấp cần thở máy, sốc nhiễm trùng, suy thận) không được ghi nhận là một biến chứng. KẾT LUẬN Có mối tương quan giữa nồng độ Procalcitonin máu với độ nặng của viêm phổi mắc phải cộng đồng phân loại theo PORT. Giá trị của Procalcitonin trong tiên lượng tử vong cao hơn trong tiên lượng biến chứng của viêm phổi mắc phải cộng đồng lúc nhập viện.