Giáo trình Bệnh học: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

1 BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN Biên soạn: Nguyễn Lân Việt 2 MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau khi học xong chuyên đề “Bệnh học: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn”, người học nắm được những kiến thức có liên quan đến căn bệnh này, như: Nguy cơ mắc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, Nguyên nhân, Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán, Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, Điều trị, và Phòng ngừa bệnh Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. 3 NỘI DUNG Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là tình trạng bệnh lý do viêm nhiễm với thương tổn chủ yếu ở lớp nội mạc của tim. Biểu hiện đại thể thường gặp là những tổn thương loét và sùi ở các van tim. Đây là bệnh rất nặng, nếu không được phát hiện và điều trị sớm bệnh thường dẫn đến tử vong. Ngày nay dù có nhiều tiến bộ trong các kháng sinh điều trị cũng như phẫu thuật nhưng tỷ lệ tử vong của bệnh vẫn còn khá cao. I. NGUY CƠ MẮC VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN 1. Nguy cơ cao - Van nhân tạo. - Tiền sử bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. - Tim bẩm sinh có tím. - Bệnh hở van động mạch chủ và/ hoặc hẹp van động mạch chủ. - Hở van hai lá. - Hẹp van hai lá kèm hở van hai lá. - Còn ống động mạch. - Thông liên thất. - Hẹp eo động mạch chủ. - Các phẫu thuật tim mà vẫn tồn tại tình trạng huyết động bất ổn sau mổ. 2. Nguy cơ vừa - Sa van hai lá có gây hở van hai lá. - Hẹp hai lá đơn thuần. - Bệnh lý van ba lá. - Hẹp động mạch phổi. 4 - Bệnh cơ tim phì đại lệch tâm. - Bệnh van động mạch chủ có hai lá van hoặc vôi hoá van động mạch chủ mà chưa ảnh hưởng nhiều đến huyết động. - Bệnh thoái hoá van ở người già. - Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ ít biến động (trong thời gian 6 tháng sau mổ). 3. Nguy cơ thấp - Sa van hai lá không gây hở hai lá. - Hở ba lá trên siêu âm tim mà không kèm theo bất thường van. - Thông liên nhĩ lỗ thứ hai đơn thuần. - Mảng xơ mỡ động mạch. - Bệnh động mạch vành. - Cấy máy tạo nhịp. - Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ không biến động, thời gian > 6 tháng sau mổ. II. NGUYÊN NHÂN 1. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van tự nhiên: hay gặp nhất là liên cầu khuẩn (viridans Streptococcus và các phân nhóm khác) chiếm khoảng 60%, Staphylococcus 25%, Enterococcus, nhóm HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, và Kingella) khoảng 3%. 2. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân dùng ma tuý đường tĩnh mạch: thường hay bị tổn thương van tim bên phải và hay gặp nhất là tụ cầu vàng (S. aureus), ngoài ra đôi khi có thể gặp nấm. 3. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van nhân tạo: có thể xảy ra sớm hoặc muộn. Thường hay xảy ra trong 6 tháng đầu sau thay van. Thường hay 5 gặp tụ cầu vàng (S. aureus), vi khuẩn gram âm, có thể do nấm làm tiên lượng bệnh thêm phần nặng. 4. Viêm nội tâm mạc có cấy máu âm tính (10-30%): thường gặp ở bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước đó, cũng cần chú ý ở nhóm có vi khuẩn gây bệnh mọc muộn: do nấm, nhóm HACEK, Legionella, Chlamydia psittaci, Coxiella, Brucella, Bartonella... 5. Viêm nội tâm mạc do nấm: thường gặp Candida và Aspergillus, hay gặp ở bệnh nhân van tim nhân tạo, có thiết bị cơ học cài ghép trong tim, suy giảm miễn dịch, dùng thuốc ma tuý đường tĩnh mạch. Bệnh cảnh phức tạp và tiên lượng rất nặng. III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN Là biểu hiện bởi 3 hội chứng (bảng 1): 1. Nhiễm trùng hệ thống. 2. Tổn thương nội mạc mạch. 3. Phản ứng hệ miễn dịch với nhiễm trùng. Bảng 1. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Biểu hiện Triệu chứng cơ năng Thăm khám Các thăm dò Nhiễm trùng hệ thống. Sốt kéo dài, rét run, vã mồ hôi, khó chịu, yếu cơ, ngủ lịm, mê sảng, đau đầu, mất ngủ, sụt cân, đau lưng, đau khớp, đau cơ... Có thể khai thác thấy đường vào: mũi họng, răng miệng, ngoài da, tiết niệu, tiêm chích... Sốt. Xanh tái. Sụt cân. Suy nhược. Lách to. Thiếu máu. Tình trạng thiếu máu. Tăng bạch cầu máu. Tăng tốc độ lắng máu. Cấy máu dương tính. Bất thường dịch não tuỷ. 6 Tổn thương nội mạc tim mạch. Khó thở, đau ngực, liệt khu trú, tai biến mạch não, đau bụng, đau và lạnh đầu chi. Tiếng thổi mới ở tim. Suy tim. Đốm xuất huyết dưới da, mắt, cơ. Nốt Roth. Nốt Osler. Tổn thương Janeway. Đốm xuất huyết. Tai biến mạch não. Phình vi mạch não. Thiếu máu hoặc tắc mạch chi. Đái máu vi thể. Chụp tim phổi. Siêu âm tim. Chụp mạch máu. CT scan sọ não. Phản ứng miễn dịch. Đau khớp, đau cơ, viêm bao gân. Viêm khớp. Các dấu hiệu tăng urê máu. Móng tay khum. Protein niệu. Hồng cầu niệu, trụ niệu. Tăng urê máu. Nhiễm toan máu. Tăng gramma globulin. Thấy có yếu tố dạng thấp, giảm bổ thể và phức hợp miễn dịch trong máu. Tìm kháng thể kháng tụ cầu trong máu. 7 Nói tóm lại: trước một bệnh nhân với tam chứng kinh điển như: sốt, thiếu máu, tiếng thổi ở tim cần nghĩ tới khả năng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Vấn đề cấy máu: là một xét nghiệm cực kỳ quan trọng để chẩn đoán bệnh cũng như định hướng điều trị. Phải thực hiện sớm ngay khi có chẩn đoán lâm sàng. Lấy ít nhất 3 mẫu máu riêng biệt trong 24 giờ, ở những vị trí tĩnh mạch khác nhau, mỗi lần nên lấy ở 2 ống nghiệm ái khí và kị khí riêng. Vì viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là hiện tượng có mặt vi khuẩn liên tục trong máu nên không cần phải chờ lúc sốt đỉnh cao mới lấy máu cho dù cấy máu khi bệnh nhân đang sốt thì tỷ lệ dương tính sẽ cao hơn. Cần lưu ý là khi cấy máu gọi là âm tính trong những ngày đầu thì phải tiếp tục cấy tiếp vì một số vi khuẩn như đã nói trên mọc rất muộn. IV. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN Ngày nay, hầu hết các tác giả dùng tiêu chuẩn Duke cải tiến vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất (Bảng 1 và 2). Tiêu chuẩn bao gồm: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn chắc chắn (về giải phẫu bệnh và về lâm sàng), viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có thể và loại trừ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Đối với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn chắc chắn trên giải phẫu bệnh thì chỉ cần 1 trong 2 tiêu chuẩn là đủ. Đối với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn chắc chắn trên lâm sàng thì cần có 2 tiêu chuẩn chính, hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc có 5 tiêu chuẩn phụ. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có thể khi không đủ tiêu chuẩn nói trên nhưng cũng không đủ tiêu chuẩn loại trừ. 8 Loại trừ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn khi các dấu hiệu lâm sàng được giải quyết sau 4 ngày dùng kháng sinh, hoặc không có bằng chứng giải phẫu bệnh sau 4 ngày dùng kháng sinh. Hình 1. Sùi nội mạc thân động mạch phổi (A); Sùi van động mạch phổi (B). A B Hình 2. Sùi van động mạch chủ (C) gây hở van động mạch chủ nặng (D). C D Chú thích: LA: nhĩ trái, MV: van hai lá, V: sùi, AV: van động mạch chủ, Ao: động mạch chủ, RV: thất phải, LV: thất trái, AR: hở van động mạch chủ. 9 Bảng 2a. Tiêu chuẩn Duke chẩn đoán chắc chắn viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên giải phẫu bệnh. Tìm thấy vi khuẩn (nấm) bằng nuôi cấy hoặc soi tế bào ở: - Cục sùi trong tim. - Cục sùi bắn đi gây tắc mạch. - Ổ áp xe trong tim. Hình ảnh tổn thơng giải phẫu bệnh: - Thấy ở cục sùi hoặc ổ ápxe trong tim có hình ảnh tế bào học của viêm nội tâm mạc đang tiến triển. Bảng 2b. Tiêu chuẩn Duke trên lâm sàng. TIÊU CHUẨN CHÍNH: Cấy máu dương tính đặc trưng cho viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: - Loại vi khuẩn điển hình (ở ít nhất 2 mẫu máu): viridant Streptococcus; S. bovis; nhóm HACEK; S. aureus hoặc Enterococcus. - Cấy máu dương tính bền vững: + Tồn tại loại vi khuẩn ở hai mẫu máu khác nhau ít nhất 12 giờ, hoặc + Tồn tại loại vi khuẩn ở cả 3 mẫu máu, hoặc ở phần lớn trong 4 hoặc hơn các mẫu máu cách biệt mà thời điểm của mẫu đầu và mẫu cuối cách nhau ít nhất 1 giờ. Bằng chứng tổn thương nội tâm mạc: Bằng chứng siêu âm tim: - Khối sùi di động lúc lắc trong tim, dính với van tim hoặc các cấu trúc trong tim, hoặc ở các cấu trúc nhân tạo (van) mà không giải thích được về hình dáng giải phẫu thông thường của tim, hoặc - Hình ảnh ápxe, hoặc - Hình ảnh đứt tách mới một phần van nhân tạo, hoặc 10 - Hình ảnh hở van tim mới xảy ra. TIÊU CHUẨN PHỤ: Tiền sử: - Có bệnh van tim từ trước. - Tiêm chích ma tuý - Sốt trên 380C. Tổn thương mạch máu: - Tắc mạch lớn. - Nhồi máu phổi nhiễm khuẩn. - Phình mạch hình nấm. - Xuất huyết nội sọ. - Xuất huyết mô liên kết. - Tổn thương Janeway. Hiện tượng miễn dịch: - Viêm cầu thận. - Nốt Osler. - Chấm Roth. - Yếu tố dạng thấp. Bằng chứng vi khuẩn: - Cấy máu dương tính nhưng không đủ tiêu chuẩn chính. - Xét nghiệm huyết thanh với các tác nhân gây viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có bằng chứng đang hoạt động. - Siêu âm tim nghi ngờ hình ảnh của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nhưng không đủ bằng chứng quy định trong tiêu chuẩn chính. V. ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc điều trị - Kháng sinh cần được cho sớm ngay sau khi cấy máu kết thúc. Trong lúc chờ kết quả cấy máu thì cho kháng sinh theo quy ước: thường dùng quy 11 ước là Ampicilin 2g tiêm tĩnh mạch (TM) mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1,0 mg/kg cân nặng TM mỗi 8 giờ. Có thể thay thế bằng Nafcillin 1,5 g tiêm TM mỗi 4 giờ hoặc Vancomycin 1 g tiêm TM mỗi 12 giờ. - Khi có kháng sinh đồ cần điều chỉnh kháng sinh theo chế độ chuẩn (trình bày kỹ ở phần sau). - Chú ý kiểm tra và theo dõi các chức năng thận, gan... để chọn kháng sinh và liều thích hợp. - Không nên dùng chống đông để ngăn ngừa tắc mạch trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. - Điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do nấm thường phải kết hợp điều trị nội ngoại khoa. - Chỉ định điều trị ngoại khoa can thiệp thường khó khăn nhưng cũng rất cần thiết trong những hoàn cảnh nhất định. - Việc phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân có nguy cơ là việc hết sức cần được chú ý đến. 2. Điều trị cụ thể 2.1. Điều trị nội khoa: a. Chế độ dùng kháng sinh cho các loại cầu khuẩn (Bảng 3). Bảng 3. Lựa chọn kháng sinh cho các loại cầu khuẩn. Loại vi khuẩn Chế độ Thời gian Lưu ý Liên cầu viridant, bovis Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ, kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg mỗi 12 giờ TM, hoặc Penicillin G 4 triệu đv 2 tuần 4 tuần Chế độ chuẩn, cho bệnh nhân < 65 tuổi, không có suy thận, không có biến chứng. Cho bệnh nhân có 12 tiêm TM mỗi 6 giờ kết hợp Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi 12 giờ (chỉ cho 2 tuần đầu), hoặc Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ, hoặc Ceftriaxone 2 g tiêm TM hoặc TB 1 lần trong ngày, hoặc Vancomycine 10 mg/kg tiêm TM mỗi 12 giờ. 4 tuần 4 tuần 4 tuần biến chứng hoặc liên cầu kháng Penicillin mức độ vừa. Cho bệnh nhân > 65 tuổi, có suy thận. Cho bệnh nhân bị dị ứng với Penicillin. Cho bệnh nhân bị dị ứng với nhóm Lactamine. Enterococ-cus và các cầu khuẩn kháng Penicillin Ampicillin 2g tiêm TM mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi 8 giờ, hoặc Vancomycine 15 mg/kg, tiêm TM mỗi 12 giờ kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg tiêm TM mỗi 8 giờ. 4-6 tuần 4-6 tuần 4 tuần thường đủ cho các trư­ờng hợp có triệu chứng < 3 tháng. Cho các trường hợp dị ứng với Penicillin. Tụ cầu vàng (S. aureus) Nafcillin 1,5 g, tiêm TM mỗi 4 giờ, hoặc Như trên kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg 4-6 tuần 4-6 tuần Chế độ chuẩn. Cho bệnh nhân nhiễm tụ cầu nặng. 13 tiêm TM mỗi 8 giờ trong 3-5 ngày, hoặc Cefazolin 2 g tiêm TM mỗi 8 giờ, hoặc Vancomycin 15 mg/kg tiêm TM mỗi 12 giờ. 4-6 tuần 4-6 tuần Dị ứng với Penicillin. Dị ứng với Penicillin và Cephalosporins; cho loại tụ cầu kháng với Methicillin. Liên cầu nhóm A, Liên cầu pneumon -iae Penicillin G, 2 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ, hoặc Cefazolin, 1 g tiêm TM mỗi 8 giờ. 2-4 tuần 2-4 tuần Nhóm Hacek Ampicillin 2 g, tiêm TM mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi 12 giờ, hoặc Ceftriaxone 1-2 g tiêm TM hoặc tiêm bắp 1 lần trong ngày. 4 tuần 4 tuần Gentamycin có thể ngừng nếu vi khuẩn nhạy cảm với Ampicillin. Cho bệnh nhân bị dị ứng với Penicillin. b. Chế độ dùng kháng sinh cho Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) và các vi khuẩn gram âm khác. - Nên dùng loại Penicillin có phổ rộng (Penicillin mới): Ticarcillin hoặc Piperacillin), hoặc Cephalosporin thế hệ 3, hoặc Imipenem - Phối hợp với Aminoglycoside. 14 c. Điều trị viêm nội tâm mạc do nấm. - Thường dùng Amphotericin B, có thể kết hợp với Flucytosine. (a) Amphotericin B: hoà trong Dextro 5% truyền TM trong 2-4 giờ với liều 0,5 mg/kg/ngày. (b) Thuốc có độc tính nhiều đến thận. (c) Flucytosine có độc tính làm ức chế tuỷ xương, cần theo dõi công thức máu khi điều trị thuốc này. - Sau khi dùng thuốc 1-2 tuần nên tính đến việc phẫu thuật thay van. - Một số thuốc dạng uống như Fluconazole hoặc Itraconazole có thể dùng phối hợp. 2.2. Điều trị ngoại khoa: a. Mục đích cơ bản của điều trị ngoại khoa cho viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là lấy đi những mảnh sùi hoặc hoại tử mà không thể điều trị nội khoa được, sửa lại van hoặc thay van bị tổn thương. b. Chỉ định điều trị ngoại khoa cho viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là một quyết định khó khăn nhưng rất cần thiết trong một số hoàn cảnh. Khi chỉ định phải cân nhắc nhiều yếu tố và phải chú ý tới thời điểm can thiệp (bảng 4). Bảng 4. Chỉ định phẫu thuật khi Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Chỉ định rõ ràng: - Suy tim không khống chế được do tổn thương van. - Van nhân tạo không ổn định. - Không khống chế được hoặc không thể khống chế được nhiễm khuẩn (ví dụ do nấm hoặc Enterocuccus kháng thuốc kháng sinh). - Tắc mạch tái phát. Chỉ định tương đối: - Tổn thương lan rộng quanh van (dò, ápxe). 15 - Tổn thương van tự nhiên sau khi đã điều trị tối ưu. - Viêm nhiễm nội tâm mạc nhiễm khuẩn mà cấy máu âm tính có sốt dai dẳng không giải thích được. - Mảnh sùi to (>10mm) với nguy cơ tắc mạch cao. c. Suy tim tiến triển là một trong những chỉ định chính, vì có tới 90% chết vì suy tim nếu không được can thiệp kịp thời. d. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở van nhân tạo thường đòi hỏi kết hợp điều trị nội và ngoại khoa. e. Thời khoảng dùng kháng sinh sau khi mổ ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn còn chưa thống nhất. Các tác giả cho rằng, nếu mảnh sùi (hoặc áp xe lấy ra trong mổ cấy có vi khuẩn thì thời gian điều trị sau mổ phải dài bằng một liệu trình đầy đủ cho điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. VI. PHÒNG NGỪA VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN Đây là công tác đặc biệt quan trọng đòi hỏi tất cả các thầy thuốc thực hành cần nắm rõ. Về nguy cơ đã được trình bày ở bảng 5, trong đó những bệnh nhân có nguy cơ cao và vừa cần phải đư­ợc phòng ngừa đúng mức khi làm các thủ thuật. Bảng 5. Thủ thuật có nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cao và vừa. Các thủ thuật răng miệng, họng: - Các thủ thuật răng miệng có thể gây chảy máu. - Cắt amidan hoặc nạo VA. - Soi thanh quản bằng ống soi cứng. Các thủ thuật tiêu hoá: - Các phẫu thuật liên quan đến niêm mạc ruột. - Thủ thuật gây xơ trong giãn tĩnh mạch thực quản. - Phẫu thuật đường mật. 16 - Nội soi đường mật. Các thủ thuật đường tiết niệu: - Soi bàng quang. - Nong niệu đạo. - Phẫu thuật tiền liệt tuyến. Các thủ thuật khác: - Chích, dẫn lưu các ổ nhiễm trùng. Bảng 6. Chế độ kháng sinh phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trong một số thủ thuật. Bệnh cảnh Loại kháng sinh Liều dùng A. Chế độ cho các thủ thuật răng, miệng, đường hô hấp, thực quản Chế độ phòng chuẩn. Amoxicillin 2g, uống 1 giờ trước khi làm thủ thuật. Trường hợp không uống được kháng sinh. Ampicillin 2g, tiêm TM hoặc TB 30 phút trước thủ thuật. Trường hợp dị ứng với Penicillin. Clindamycin hoặc Cephalexin hoặc Azithromycin. 600mg, uống 1 giờ trước thủ thuật. 2g, uống 1 giờ trước thủ thuật. 500 mg, 1 giờ trước thủ thuật. B. Cho các thủ thuật đường sinh dục tiết niệu, dạ dày ruột Ở bệnh nhân nguy cơ cao. Ampicillin kết hợp với Gentamicin (30 phút trước thủ thuật) tiếp theo dùng Ampicillin hoặc Amoxicillin (6 giờ sau). 2g, tiêm TM hoặc tiêm bắp. 1,5mg/kg, tiêm TM hoặc tiêm bắp. 1g, tiêm TM hoặc tiêm bắp. 1g, uống. Ở những bệnh nhân nguy cơ cao, dị ứng với Penicillin. Vancomycin kết hợp với Gentamycin (trong vòng 30 phút trước thủ thuật). 1g, truyền TM trong vòng 1-2 giờ. 1,5mg/kg tiêm TM hoặc TB 17 Ở bệnh nhân nguy cơ vừa. Amoxicillin hoặc Ampicillin. 2g, uống 1 giờ trước thủ thuật. 2g, tiêm TM hoặc tiêm bắp trong vòng 30 phút trước thủ thuật. Bệnh nhân nguy cơ vừa, dị ứng với Penicillin. Vancomycin. 1g, truyền TM trong 1-2 giờ và kết thúc 30 phút trước khi làm thủ thuật. 18 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Baue A, Geha AS, Hammond GL, Laks H, Naunheim KS, eds. Glenn's thoracic and cardiovascular surgery, 6th ed. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1996:1915-1930. 2. Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997:1077-1104. 3. Child JS, ed. Diagnosis and management of infective endocarditis. Cardiol Clin North Am 1996;14. 4. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et at. Prevention of bacterial endocarditis: recom-mendations by the American Heart Association. Circulation 1997;96:358-366. 5. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilisation of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994;96:200-209. 6. Durack DT. Prevention of infective endocarditis. N Engl J Med 1995;332:38-44. 7. Farmer JA, Torre G. Endocarditis. Curr Opin Cardiol 1997;12:123- 130. 8. Fauci AS, ed. Harrison's principles of internal medicine, 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:785-791. 9. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases, 4th ed. New York: Churchill-Livingstone, 1995:740-799. 10. Mexander RW, Schlant RC, Fuster V, eds. Hurst's the heart. New York: McGraw-Hill, 1998:2205-2239. 19 11. Murphy M. Infective endocarditis. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-- Raven, 2000. 12. Otto C. The practice of clinical echocardiography. Philadelphia: WB Saunders, 1997:389-403. 13. Topol EJ, ed. Textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998:607-637. 14. Von Reyn CF, Levy BS, Arheit RD, Friedland G, Crumpacker CS. Infective endo-carditis: an analysis based on strict case definitions. Ann Intern Med 1981;94: 505-518. 15. Wilson WR, Karchmer AW, Dajani AS, et al. Antibiotic treatment of adults with infec-tive endocarditis due to streptococci, enterococci, staphylococci, and HACEK micro-organisms. JAMA 1995;274: 1706-1713.