Giáo trình môn Bệnh học nội khoa

- Ký sinh trùng. 2.2. Điều kiện thuận lợi - Thời tiết lạnh. - Cơ thể suy yếu. - Những người nằm liệt giường, không có khả năng tự vận động. - Những người bị suy giảm miễn dịch: người bệnh đang được điều trị bằng Corticoide, người bệnh AIDS... 3. Biểu hiện lâm sàng - Bệnh xảy ra đột ngột, bắt đầu bằng cơn rét run, ớn lạnh , sau đó sốt cao, nhiệt độ cơ thể tăng lên rất cao, mặt đỏ, môi khô, lưỡi bẩn, vẻ mặt nhiễm trùng. - Mạch nhanh. - Khó thở xuất hiện sau đó vài giờ, toát mồ hôi, môi tím nhẹ, nhịp thở nhanh nông. Biên soạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 85 - Người bệnh có thể có tiền sử nhiễm khuẩn đường hô hấp trước đó, ở người cao tuổi các triệu chứng trên thường không rầm rộ - Đau ngực: đau ở vùng phổi bị tổn thương, triệu chứng này bao giờ cũng có, đôi khi là triệu chứng nổi bậc. - Ho: lúc đầu ho khan, sau đó ho có đờm, đờm có màu rỉ sắt quánh dính. - Khám phổi: có hội chứng đặc phổi: gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm hoặc mất, nghe có ran nổ. 4. Cận lâm sàng - Xquang phổi: thấy có một đám mờ hình tam giác, đáy quay ra ngoài, đỉnh quay vào trong - Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu tăng cao, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. Tốc độ lắng máu tăng cao. - Xét nghiệm đờm: nhộm gram và nuôi cấy tìm vi khuẩn gây bệnh. 5. Chẩn đoán Dựa vào: - Sốt cao đột ngột. - Khám lâm sàng có hội chứng đặc phổi. - Hình ảnh Xquang phổi. 6. Tiến triển và biến chứng - Người bệnh sốt liên tục trong tuần lễ đầu, thân nhiệt luôn ở mức 39-40 độ. - Sau 1 tuần các triệu chứng trên giảm đi: sốt giảm đổ mồ hôi, tiểu nhiều, người bệnh cảm thấy dễ chịu hơn nhưng vẫn còn ho nhiều. - Một số biến chứng có thể xảy ra (do điều trị muộn hoặc điều trị không đúng): + Sốc nhiễm trùng. + Tràn mủ màng phổi. + Áp xe phổi. 7. Điều trị - Kháng sinh: Gentamycine 80mg x 2 ống / ngày tiêm bắp Cefotaxime 1g / lọ x 2 lọ / ngày tiêm bắp hoặc tĩnh mạch Thời gian dùng thuốc từ 7-14 ngày. - Hạ sốt: Paracethamol 500mg x 3 viên / ngày. - Giảm ho, long đờm: xem trang 80. - Cho thở oxy nếu có khó thở, tím tái. C. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Phần 1: Câu hỏi điền khuyết: 1. Viêm phổi là quá trình viêm nhiễm của (A), bao gồm (B), tổ chức liên kết và tiểu phế quản tận. Biên soạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 86 2. Viêm phổi thường gặp vào (A) và gặp ở (B). 3. Người bệnh viêm phổi cần duy trì sức đề kháng tự nhiên của cơ thể bằng (A), làm việc và (B). 4. Đau ngực trong viêm phổi là đau ở (A), triệu chứng này (B), đôi khi là triệu chứng nổi bậc. 5. Viêm phổi có thể xảy ra các biến chứng: A. B. C.Sốc nhiễm trùng 6. Triệu chứng viêm phổi ở người cao tuổi thường (A) và đôi khi không có (B). 7. Điều kiện thuận lợi của viêm phổi là: A. B. C.Những người nằm liệt giường D.Những người bị suy giảm miễn dịch 8. Người bệnh viêm phổi thường sốt liên tục trong (A), thân nhiệt luôn ở mức (B). 2. Phần 2: Câu hỏi phân biệt đúng / sai: 9. Bệnh viêm phổi thường xảy ra đột ngột. 10. Khó thở trong viêm phổi xuất hiện sau sốt vài ngày. 11. Mọi người bệnh viêm phổi đều được cho thở oxy. 12. Xét nghiệm nước tiểu là rất cần thiết cho người bệnh viêm phổi. 13. Bệnh viêm phổi không có triệu chứng sốt thì không cần dùng kháng sinh. 14. Các triệu chứng của bệnh viêm phổi ít xảy ra đột ngột. 15. Người bệnh viêm phổi cần bồi phụ nước càng nhiều càng tốt. 16. Khi người bệnh viêm phổi vào viện, điều dưỡng phải theo dõi sát tình trạng hô hấp của họ. 17. Làm kháng sinh đồ bệnh phẩm của người bệnh viêm phổi là xét nghiệm có giá trị nhất trong việc chăm sóc điều trị viêm phổi có hiệu quả. 18.Triệu chứng lâm sàng viêm phổi người già khó phát hiện. 3. Phần 3: Câu hỏi chọn trả lời đúng nhất: 19. Đặc trưng của khó thở trong viêm phổi là: A.Khó thở chậm, thì thở ra B.Khó thở nhanh nông C.Khó thở khi nằm D.Khó thở dữ dội 20. Đờm đặc trưng của viêm phổi là: A.Đờm rỉ sắt quánh dính B.Đờm trắng, dính, khó khạc C.Đờm bọt hồng D.Đờm nhầy trong, số lượng nhiều 21. Ho trong viêm phổi là: A.Ho khan, sau có đờm B.Ho khạc bọt hồng C.Ho nhiều sau cơn khó thở D.Ho khi thay đổi tư thế 22. Yếu tố thuận lợi của viêm phổi được nói đến nhiều nhất là: A.Nhiễm khuẩn B.Thời tiết lạnh C.Dị ứng D.Hút thuốc lá 23. Tính chất sốt trong bệnh viêm phổi là: A.Sốt cao đột ngột, rét run B.Sốt nhẹ kéo dài C.Sốt nhẹ hoặc không sốt D.Tất cả đều sai Biên soạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 87 24. Ở người bệnh viêm phổi, triệu chứng sốt thường là: A.Sốt kéo dài B.Sốt dao động C.Sốt cao liên tục D.Sốt cách nhật 25. Biểu hiện lâm sàng của viêm phổi người cao tuổi thường là: A.Có thể có nhiễm khuẩn hô hấp trước đó B.Triệu chứng thường không rầm rộ C.Dễ có biểu hiện suy hô hấp D.Tất cả đều đúng 26. Triệu chứng đau ngực ở người bệnh viêm phổi thường là: A.Đau như dao đâm B.Đau khắp ngực C.Không có giá trị chẩn đoán D.Đôi khi là triệu chứng nổi bậc 27. Biện pháp tốt nhất để phòng tránh sự lây lan của vi khuẩn gây bệnh viêm phổi là: A.Tăng cường thoáng khí buồng bệnh B.Xử lý chất thải bỏ đúng qui định C.Hạn chế tiếp xúc D.Tất cả đều đúng 28. Dấu hiệu quan trọng nhất giúp nhận định người bệnh viêm phổi có biểu hiện suy hô hấp là: A.Tím tái B.Nhịp thở tăng C.Rút lõm lồng ngực D.Ho khan dữ dội 29. Đờm đặc trưng của viêm phổi do phế cầu thường là: A.Trắng dính B.Vàng C.Rỉ sắt D.Mủ xanh Biên soạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 88 CHƯƠNG TUẦN HOÀN Bài 19 THĂM KHÁM BỘ MÁY TUẦN HOÀN A. MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng: 1. Kiến thức: 1.1.Trình bày được các triệu chứng cơ năng và thực thể của bộ máy tuần hoàn. 1.2. Trình bày trình tự các bước thăm khám bộ máy tuần hoàn. 2. Kỹ năng: 2.1. Khai thác được các triệu chứng cơ năng của bộ máy tuần hoàn. 2.2. Thăm khám có trình tự và đúng phương pháp bộ máy tuần hoàn. 2.3. Nghe được tiếng tim bình thường và phát hiện các dấu hiệu bệnh lý. 3. Thái độ: 3.1. Học tập nghiêm túc, giữ gìn trật tự, vệ sinh lớp học. 3.2. Chủ động, tích cực tham gia xây dựng bài. 3.3. Có thái độ nhiệt tình, đúng đắn khi thăm khám người bệnh mắc các bệnh lý tuần hoàn. B. NỘI DUNG 1. Đại cương * Bộ máy tuần hoàn gồm có tim và các mạch máu, có chức năng đảm bảo cho máu liên tục lưu thông trong hệ thống tuần hoàn để máu thực hiện các chức năng của mình (vận chuyển các chất dinh dưỡng, oxy, glucose,.... và vận chuyển các sản phẩm cuối cùng của chuyển hoá ra khỏi cơ thể). Do đó nếu ngừng tuần hoàn thì tính mạng sẽ bị đe doạ, ngừng quá 4 phút thì tế bào não tổn thương không hồi phục, vì vậy trong mọi điều kiện chức năng của hệ tuần hoàn phải liên tục được đảm bảo. * Tim là cơ quan chính của hệ tuần hoàn, nó bơm máu vào động mạch và hút máu từ tĩnh mạch trở về. Các mạch máu tạo ra 2 vòng tuần hoàn riêng biệt: máu động mạch giàu oxy và các chất dinh dưỡng từ tim trái theo động mạch chủ đến các động mạch - mao mạch là nơi trực tiếp xảy ra hiện tượng trao đổi chất, sau đó máu tập trung lại thành máu tĩnh mạch, đổ về tim phải. Đó là vòng tuần hoàn lớn. Máu tĩnh mạch từ tim phải theo động mạch phổi lên phổi nhận O2 và thải CO2, chuyển thành máu động mạch theo các tĩnh mạch phổi đổ về tim trái và được gọi là vòng tuần hoàn nhỏ. * Chúng ta có thể nhận biết được hoạt động của hệ tuần hoàn như mạch đập, huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch, tiếng tim, điện tim Khi hoạt động của hệ tuần hoàn bị rối loạn sẽ gây ra thiếu O2 và thừa CO2, biểu hiện bằng các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm và dựa vào đó cho phép chúng ta chẩn đoán bệnh lý của hệ tuần hoàn. Biên soạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 89 2. Triệu chứng cơ năng hệ tuần hoàn 2.1. Khó thở - Khó thở là tình trạng người bệnh cảm thấy không thoải mái, không dễ dàng khi thở. - Nguyên nhân: do bệnh lý hô hấp, tim mạch - Tính chất xuất hiện: đột ngột hoặc từ từ. - Hoàn cảnh xuất hiện: khi nghỉ ngơi, khi gắng sức. - Các triệu chứng đi kèm: ho, đau ngực * Có 3 giai đoạn khó thở: 2.1.1. Khó thở khi gắng sức: bình thường không có khó thở, khi gắng sức có khó thở như khi mang xách nặng, đi lên cầu thang... khó thở càng rõ khi gắng sức càng nhiều. 2.1.2. Khó thở thường xuyên: luôn cảm thấy khó thở, khi nằm càng khó thở, phải ngồi dậy để dễ thở hơn. Nghỉ ngơi cũng khó thở, khi vận động khó thở càng tăng lên. 2.1.3. Khó thở xuất hiện từng cơn: khi suy tim cấp, đưa đến những cơn khó thở đột ngột như: - Cơn hen tim: người bệnh như nghẹt thở, thở nhanh, nông, tim đập nhanh. Khám có dấu hiệu suy tim trái. - Phù phổi cấp: khó thở đột ngột, dữ dội, đau tức ngực, nhịp thở nhanh, nông, ho khạc nhiều bọt hồng. 2.2. Đau ngực Là triệu chứng gặp trong các bệnh tim mạch và bệnh hô hấp. * Cơn đau thắt ngực: là cơn đau xảy ra do co thắt động mạch vành. Vị trí đau thường sau xương ức hoặc bên ngực trái, lan lên vai, xuống cánh tay, cẳng tay và tới ngón tay út trái. Cơn đau kéo dài 2-10 phút, có thể trên 20 phút nếu nhồi máu cơ tim. Đau có thể xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm, khi bị lạnh, thậm chí ngay cả khi nghỉ ngơi. Cơn đau giảm khi dùng thuốc giãn mạch vành. 2.3. Ngất và xỉu * Ngất là tình trạng mất tri giác tạm thời trong thời gian ngắn, đồng thời cũng giảm luôn hoạt động của hệ tuần hoàn và hô hấp trong thời gian đó. Xỉu cũng là tình trạng mất tri giác nhưng nhẹ hơn ngất. * Nguyên nhân: thường gặp trong các bệnh lý về tim mạch như: nhịp tim chậm hay quá nhanh, tụt huyết áp. dẫn đến tạm thời giảm lưu lượng máu tới não. * Hoàn cảnh xuất hiện khi: thay đổi tư thế, gắng sức, xúc cảm mạnh, thay đổi nhiệt độ 2.4. Đánh trống ngực Là trạng thái cảm giác tim đập mạnh; nguyên nhân gây ra là do thay đổi nhịp tim: nhịp nhanh hay chậm đột ngột, ngoại tâm thu thường gặp trong các bệnh lý tim mạch. Cảm giác này chấm dứt khi tim trở lại bình thường. Biên soạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 90 2.5. Phù - Khi ấn tay lên da ở trên một nền xương như xương chày, mu bàn chân thấy lõm xuống là dấu hiệu phù. - Phù mềm là khi ấn dễ lõm và vết lõm lâu mất, thường gặp trong các bệnh tim mạch, thân, gan, suy dinh dưỡng. - Phù thường xuất hiện ở vùng thấp: 2 bàn chân, mắt cá chân, mu chân. - Hay có kèm theo khó thở và tiểu ít. 2.6. Ho - Là một phản xạ phức tạp, gặp trong bệnh lý tim mạch và hô hấp. - Ho khan: gặp trong tăng áp lực tuần hoàn phổi. - Ho ra máu: gặp trong hẹp van 2 lá, suy tim nặng. 2.7. Tím Tím xuất hiện khi lượng Hemoglobin khử trong máu mao mạch tăng trên 5g/100ml máu, thấy rõ ở môi, niêm mạc miệng, móng tay chân. 2.8. Các triệu chứng khác - Mệt: là triệu chứng hay gặp trong các bệnh mạch. Mệt thường do giảm lưu lượng tim. - Tiểu ít: do giảm lượng máu đến thận. - Kém ăn, buồn nôn do ứ trệ tuần hoàn, do tim to chèn ép thực quản 3. Triệu chứng thực thể hệ tuần hoàn 3.1. Khám tim 3.1.1.Tư thế người bệnh: nằm ngửa, bộc lộ ngực, thở đều, tư thế thoải mái. 3.1.2.Trình tự khám: - Nhìn lồng ngực quan sát vùng đập của tim, đặc biệt mỏm tim đập. Bình thường mỏm tim đập ở khoang liên sườn 4 trên đường trung đòn trái. Khi thất trái giãn mỏm tim đập lệch sang trái và xuống dưới; khi thất phải to thấy mỏm tim đập ở mũi ức. - Sờ vùng trước tim để xác định vị trí của mỏm tim và diện đập của tim. Trong bệnh hẹp van 2 lá có thể sờ thấy rung miu tâm trương, hở 2 lá có thể sờ thấy rung miu tâm thu. - Gõ: gõ để xác định vị trí tim và kích thước tim trên thành ngực. Gõ từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong: từ khoảng liên sườn 2 trái xuống dưới, từ đường nách trước vào phía xương ức. Bình thường diện đục tim bên phải không quá bờ phải xương ức, bên trái không vượt quá đường trung đòn trái. - Nghe tim: là phần quan trọng nhất trong việc khám tim. * Có 4 ổ van tim chính: + Ổ van 2 lá: gian sườn 4-5 trên đường trung đòn trái. + Ổ van 3 lá: gian sườn 6 sát bờ phải xương ức. Biên soạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 91 + Ổ van động mạch chủ: gian sườn 2 cách bờ phải xương ức 1,5cm hoặc gian sườn 3 cách bờ trái xương ức 3cm. + Ổ van động mạch phổi: gian sườn 2 cách bờ trái xương ức 3cm. * Bình thường nghe được 2 tiếng trong một chu kỳ hoạt động của tim: - Tiếng thứ nhất T1: trầm, dài (bùm), nghe đồng thời với lúc mạch đập, nghe rõ ở mỏm tim, sau đó là khoảng yên lặng ngắn. - Tiếng thứ hai T2: thanh, ngắn (tặc), nghe đồng thời với lúc mạch chìm, nghe rõ ở đáy tim, sau đó là khoảng yên lặng dài. Qua nghe tim ta xác định tim đập đều hay không đều, nhanh hay chậm, ngoại tâm thu hay loạn nhịp hoàn toàn, phát hiện các tiếng tim bất thường góp phần chẩn đoán các bệnh của tim. * Các dấu hiệu bệnh lý: - Cả 2 tiếng đều yếu: gặp trong suy tim, viêm cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim... - Tiếng T1 mạnh hơn bình thường: gặp trong hẹp van 2 lá. - Tiếng ngựa phi: tim 3 nhịp đặc biệt, gặp trong suy tim. - Các tiếng thổi: + Tiếng thổi tâm thu: lúc tim co bóp, trùng với mạch nổi. + Tiếng thổi tâm trương: lúc tim giãn nghỉ, trùng với mạch chìm. @ Khi nghe tiếng thổi cần lưu ý: ở thì nào, nghe rõ nhất ở ổ van nào, cường độ, âm sắc, hướng lan. @ Tuỳ theo có thương tổn hay không có thương tổn ở van tim mà chia ra: . Tiếng thổi cơ năng: lỗ van tim bị rộng ra do tim giãn, suy tim, thiếu máu. . Tiếng thổi thực thể: van tim bị hở hoặc bị hẹp. 3.2. Khám động mạch * Bắt mạch ở các động mạch quay, động mạch cảnh, động mạch cánh tay, mu chân - Khi bắt mạch phải chú ý đến độ cứng hay mềm của động mạch, biên độ đập của mạch, tần số mạch, đều hay không đều, mạnh hay yếu - Bắt mạch các chi đối xứng để so sánh 2 bên. * Đo huyết áp động mạch để xác định giá trị của huyết áp tối đa và tối thiểu. Thường đo ở cánh tay, động mạch đùi, động mạch chày sau. Bình thường huyết áp tối đa động mạch chi dưới cao hơn chi trên khoảng 20 mmHg. Huyết áp tối đa đo ở động mạch cánh tay người Việt nam trưởng thành là 90-140 mmHg, tối thiểu là 60-90 mmHg. Huyết áp tối đa trên 140 mmHg là tăng huyết áp, tối thiểu dưới 50 mmHg là tụt huyết áp. 3.3. Khám tĩnh mạch Giãn tĩnh mạch thể hiện tĩnh mạch nổi rõ ngoằn nghoèo. 4. Cận lâm sàng - Chụp Xquang tim phổi. - Đo điện tim. - Siêu âm tim. Biên soạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 92 - Chụp động mạch vành. - Các xét nghiệm máu và sinh hoá máu. C. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Phần 1: Câu hỏi điền khuyết: 1. Bộ máy tuần hoàn gồm có (A), có chức năng đảm bảo cho máu (B) trong hệ thống tuần hoàn để máu thực hiện các chức năng của mình. 2. Nếu ngừng tuần hoàn thì (A), ngừng quá 4 phút thì tế bào não (B). 3. Ngất là tình trạng (A) trong thời gian ngắn, đồng thời cũng giảm luôn hoạt động của (B) trong thời gian đó. 4. Xỉu cũng là tình trạng (A) nhưng (B) ngất. 5. Phù mềm là khi (A) và vết lõm lâu mất, thường xuất hiện ở (B): 2 bàn chân, mắt cá chân, mu chân. 6. Mệt là triệu chứng hay gặp trong (A), thường do (B). 7. Đánh trống ngực là trạng thái cảm giác (A); nguyên nhân gây ra là do (B): nhịp nhanh hay chậm đột ngột, ngoại tâm thu 8. Khi hoạt động của hệ tuần hoàn bị rối loạn sẽ gây ra (A), biểu hiện bằng các triệu chứng (B) và dựa vào đó cho phép chúng ta chẩn đoán bệnh lý của hệ tuần hoàn. 9. Tím xuất hiện khi lượng Hemoglobin khử trong máu mao mạch tăng trên (A), thấy rõ ở (B), móng tay chân. 10. Người bệnh suy tim lượng nước tiểu (A), thường do (B). 2. Phần 2: Câu hỏi phân biệt đúng / sai: 11. Nên bắt mạch các chi đối xứng để so sánh 2 bên. 12. Phù thường hay có kèm theo khó thở và tiểu ít. 13. Bình thường huyết áp tối đa động mạch chi dưới cao hơn chi trên khoảng 10 mmHg. 14. Giãn tĩnh mạch thể hiện tĩnh mạch nổi rõ ngoằn ngoèo. 15. Bình thường khi nghe tim ta nghe được 2 tiếng T1 & T2 trong 1 chu kỳ hoạt động của tim. 16. Sờ vùng tim để xác định vị trí của mỏm tim và diện đập của tim. 17. Bình thường mỏm tim đập ở khoang liên sườn 4/5 trên đường trung đòn trái. 18. Khi thất trái giãn mỏm tim đập lệch sang phải và xuống dưới. 19. Khi thất phải to thấy mỏm tim đập ở mũi ức. 20. Ngất và xỉu thường có cùng nguyên nhân. 3. Phần 3: Câu hỏi chọn trả lời đúng nhất: 21. Khi bắt mạch phải chú ý đến: A.Độ cứng hay mềm của động mạch B.Biên độ đập của mạch C.Tần số mạch D.Tất cả đều đúng 22. Vị trí nào không đo huyết áp động mạch được: Biên soạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 93 A.Cánh tay B.Động mạch đùi C.Động mạch mu chân D.Động mạch chày sau 23. Khó thở là tình trạng người bệnh cảm thấy: A.Không thoải mái, không dễ dàng khi thở B.Do bệnh lý hô hấp, tim mạch C.Xuất hiện: đột ngột hoặc từ từ D.Tất cả đều đúng 24. Bình thường HA tối đa động mạch cánh tay người Việt nam trưởng thành là (mmHg): A.80-130 B.90-140 C.80-140 D.90-130 25. Bình thường HA tối thiểu động mạch cánh tay người Việt nam trưởng thành là (mmHg): A.50-90 B.60-90 C.40-90 D.50-80 26. Ngất và xỉu là do: A.Bệnh lý về tim mạch B.Nhịp tim chậm C.Nhịp tim quá nhanh D.Tạm thời giảm lưu lượng máu tới não 27. Phù trong các bệnh lý tim mạch có đặc điểm: A.Phù mềm B.Ấn lõm C.Xuất hiện ở vùng thấp D.Tất cả đều đúng 28. Vị trí ổ van 2 lá là: A.Gian sườn 6 sát bờ phải xương ức B.Gian sườn 2 cách bờ trái xương ức 3cm C.Gian sườn 4-5 trên đường trung đòn trái D.Gian sườn 2 cách bờ phải xương ức 1,5cm 29. Vị trí ổ van 3 lá là: A.Gian sườn 6 sát bờ phải xương ức B.Gian sườn 2 cách bờ trái xương ức 3cm C.Gian sườn 4-5 trên đường trung đòn trái D.Gian sườn 2 cách bờ phải xương ức 1,5cm 30. Vị trí ổ van động mạch chủ là: A.Gian sườn 6 sát bờ phải xương ức B.Gian sườn 2 cách bờ trái xương ức 3cm C.Gian sườn 4-5 trên đường trung đòn trái D.Gian sườn 2 cách bờ phải xương ức 1,5cm 31. Vị trí ổ van động mạch phổi là: A.Gian sườn 6 sát bờ phải xương ức B.Gian sườn 2 cách bờ trái xương ức 3cm C.Gian sườn 4-5 trên đường trung đòn trái D.Gian sườn 2 cách bờ phải xương ức 1,5cm. Biên soạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 94 Bài 20 BỆNH SUY TIM A. MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng: 1. Kiến thức: 1.1.Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển và biến chứng của bệnh. 1.2. Trình bày được phương pháp điều trị suy tim. 2. Kỹ năng: 2.1. Thực hiện thăm khám, phát hiện triệu chứng và chẩn đoán suy tim. 2.2. Theo dõi, chăm sóc và xử trí ban đầu người bệnh suy tim, ngăn ngừa suy tim tiến triển. 3. Thái độ: 3.1. Học tập nghiêm túc, giữ gìn trật tự, vệ sinh lớp học. 3.2. Chủ động, tích cực tham gia xây dựng bài. 3.3. Có thái độ nhiệt tình, đúng đắn khi thăm khám người bệnh suy tim. B. NỘI DUNG 1. Đại cương * Suy tim là tình trạng cơ tim không đủ khả năng co bóp để đưa máu đến các cơ quan để đáp ứng nhu cầu O2 và dinh dưỡng của tổ chức. * Suy tim là hậu quả cuối cùng của tất cả các bệnh lý về tim, bệnh về máu, bệnh phổi và nhiều bệnh khác. 2. Nguyên nhân - Bệnh xơ vữa động mạch vành làm cản trở dòng máu đến nuôi tim. - Bệnh tăng huyết áp: tim phải làm việc gắng sức, lâu ngày dẫn đến suy tim. - Các bệnh van tim mắc phải (hẹp hở van 2 lá, hẹp hở van động mạch chủ, hẹp hở van động mạch phổi) gây suy tim do sự rối loạn huyết động. - Tràn dịch màng ngoài tim, viêm màng ngoài tim co thắt. - Các bệnh phổi mạn tính (hen phế quản, viêm phế quản mạn, lao phổi) gây tăng áp lực động mạch phổi, hậu quả là suy tim phải. - Bệnh cơ tim phì đại. - Bệnh tim bẩm sinh: còn ống động mạch, hẹp động mạch phổi, thông liên thất, thông liên nhĩ, tam chứng Fallot, tứ chứng Fallot.... - Bệnh Basedow. - Thiếu vitamin B1 (bệnh Beri-Beri). 3. Triệu chứng suy tim và chẩn đoán 3.1. Suy tim trái Biên soạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 95 - Khó thở, nhịp thở nhanh, lúc đầu khó thở khi gắng sức, về sau khó thở thường xuyên, người bệnh phải ngồi hoặc ở trong tư thế nửa ngồi nửa nằm mới thở được. - Có khi lên cơn khó thở kịch phát. - Ho khan, cũng có khi có đờm hoặc ho ra máu, hay xảy ra vào ban đêm hoặc khi gắng sức. - Nhịp tim nhanh, có thể có tiếng ngựa phi. - Huyết áp tối đa giảm, huyết áp tối thiểu bình thường hoặc hơi tăng làm hiệu áp kẹp. 3.2. Suy tim phải - Khó thở thường xuyên, không có cơn khó thở kịch phát. - Tím môi và đầu chi, trường hợp nặng có thể tím toàn thân. - Tĩnh mạch cảnh nổi to và di động, ấn vào vùng gan càng nổi to hơn (phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương tính). - Phù chân: phù mềm, ấn lõm 2 chi dưới, nặng hơn có tràn dịch màng bụng, màng phổi. - Gan to, mềm, ấn tức. Do đó người bệnh hay có cảm giác đau tức ở hạ sườn phải. Giai đoạn đầu điều trị tích cực gan nhỏ lại, rồi sau đó gan to trở lại trong những đợt tái phát (gan đèn xếp). Về sau gan không thu nhỏ lại nữa (trong suy tim giai đoạn cuối), dẫn đến xơ gan. - Lượng nước tiểu ít do máu đến thận ít. - Nhịp tim nhanh, ngoài ra còn nghe được những tiếng tim bệnh lý. 3.3. Suy tim toàn bộ Là bệnh cảnh của suy tim phải ở mức độ nặng: - Khó thở thường xuyên, phù toàn thân. - Chụp Xquang: bóng tim to toàn bộ. 4. Biến chứng - Phù phổi cấp: nếu không cấp cứu kịp thời sẽ tử vong. - Rối loạn nhịp tim: ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất, rung nhĩ, rung thất. - Bội nhiễm phổi: do ứ máu ở phổi nhiều. - Tắc mạch: do dòng chảy của máu giảm đi rất nhiều nên dễ tạo cục máu đông gây tắc mạch não, tắc mạch phổi, tắc mạch thận, tắc mạch mạc treo... 5. Điều trị 5.1. Nguyên tắc - Nghỉ ngơi nhằm làm giảm công việc cho tim. - Làm tăng cường sự co bóp cho tim bằng các thuốc trợ tim. - Hạn chế sự ứ trệ tuần hoàn bằng các thuốc lợi tiểu, hạn chế uống nước và ăn ít muối. 5.2. Cụ thể - Tuỳ mức độ suy tim, mức độ phù mà có chế độ ăn lạt tuyệt đối (<0,5g muối / ngày) hoặc tương đối (1-2 g muối / ngày) Biên soạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 96 - Uống nước: hạn chế, dựa vào lượng nước tiểu 24h để bù nước. Tổng lượng nước đưa vào cơ thể người bệnh trong ngày được tính theo công thức: Vnước uống = Vnước tiểu 24h + (300-500) ml - Không để người bệnh gắng sức (leo cao, mang nặng, rặn đẻ, táo bón...), bỏ hẳn tất cả các hoạt động gắng sức. - Khi bệnh nặng để người bệnh ở tư thế nửa nằm nửa ngồi. - Thuốc trợ tim: DIGOXIN, có tác dụng: làm tăng sức co bóp cho cơ tim và làm chậm nhịp tim. Liều lượng tuỳ thuộc vào từng người bệnh, và mức độ suy tim. - Thuốc lợi tiểu: Furosemide (Lasix, Trofurit) viên 40mg, ống 20mg. Hydrochlorothiazide (Hypothiazide 25mg) - Khi dùng thuốc lợi tiểu sẽ gây mất kali, do đó phải bù thêm kali bằng đường uống (viên Kalichlorur 0,6g), ăn nhiều các loại hoa quả có chứa kali : chuối, cam, hồng xiêm... - Điều trị nguyên nhân nếu được. C. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Phần 1: Câu hỏi điền khuyết: 1. Suy tim là tình trạng cơ tim (A) để đưa máu đến các cơ quan để đáp ứng (B)của tổ chức. 2.Tuỳ mức độ suy tim, mức độ phù mà có chế độ ăn lạt tuyệt đối (A) hoặc tương đối (B) 3. Suy tim là (A) của tất cả các bệnh lý về tim, bệnh về máu, (B) và nhiều bệnh khác. 4. Thuốc lợi tiểu phải cho uống vào (A) và thuốc an thần phải cho uống vào (B). 5. Người bệnh suy tim nặng cần được nghỉ ngơi tuyệt đối cả về (A), tốt nhất là nằm ở tư thế Fowler nhưng không được (B). 6. Giúp người bệnh suy tim nặng (A) khi cần, thường xuyên xoa bóp (B) giúp máu được lưu thông tốt. 2. Phần 2: Câu hỏi phân biệt đúng / sai: 7. Người bệnh suy tim nặng thường xuyên xoa bóp vận động nhẹ nhàng tránh tắc mạch. 8. Người bệnh suy tim nặng nên nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, hạn chế tất cả mọi hoạt động. 9. Người bệnh suy tim nặng phải bỏ hẳn tất cả các hoạt động gắng sức. 10. Sau khi dùng thuốc trợ tim phải theo dõi các tác dụng phụ của thuốc. 11. Lượng nước tiểu tăng dần ở người bệnh suy tim là tiên lượng tốt. 12. Khi suy tim nặng để người bệnh ở tư thế nửa nằm nửa ngồi. 13. Trong suy tim giai đoạn cuối gan thường bị xơ. 14. Người bệnh suy tim hay có cảm giác đau tức ở hạ sườn phải. 15. Tuỳ mức độ suy tim, mức độ phù mà có chế độ ăn lạt tuyệt đối hoặc tương đối. 16. Người bệnh suy tim nên ăn lạt tuyệt đối và lâu dài. Biên soạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 97 3. Phần 3: Câu hỏi chọn trả lời đúng nhất: 17. Trước và sau khi cho người bệnh suy tim dùng thuốc trợ tim cần lưu ý điều nào sau đây: A.Đếm mạch B.Đo HA C.Đếm nhịp thở D.Lấy nhiệt độ 18. Biến chứng rối loạn nhịp tim trên người bệnh suy tim có thể là: A.Ngoại tâm thu thất B.Nhịp nhanh trên thất C.Rung nhĩ D.Tất cả đều đúng 19. Triệu chứng nào không có ở người bệnh suy tim: A.Khó thở nhanh B.Tím môi và đầu chi C. Phù chân D.Tiểu nhiều 20. Ở người bệnh suy tim, thuốc được cho uống vào buổi sáng: A.Lợi tiểu B.An thần C.Kali D.Trợ tim 21. Ở người bệnh suy