Giáo trình Phẫu thuật lồng ngực

xạ I131, 99mTC... 203 Khi đ−a các chất nμy vμo tĩnh mạch chúng sẽ gây ra hiện t−ợng tắc nghẽn tạm thời ở những tiểu động mạch vμ mao mạch phổi. Với những hỗn hợp dịch nμy 87% tiểu thể đánh dấu phóng xạ bị giữ lại ở phổi, còn 13% đi vμo tuần hoμn lớn vμ bị hấp thụ vμ hệ võng mô của gan lách. Sự tắc nghẽn chỉ xảy ra ở 1/10.000 của các mao mạch phổi vì vậy huyết động học ở phổi không bị rối loạn. Năm 1962, ng−ời ta phát minh ra hỗn dịch I131 vμ huyết t−ơng. Nhũ dịch huyết t−ơng với I131 có những phần tử nhỏ đ−ờng kính 10μk, khi tiêm vμo tĩnh mạch sẽ qua tim phải vμ lên hệ tiểu tuần hoμn. Tại cá mao mạch ở phế nang nhũ dịch phóng xạ nμy chuyển động rất chậm vμ gây hiện t−ợng embolie ở mao mạch. Dùng máy đếm xạ sẽ ghi lại đ−ợc hình ảnh t−ới máu của hệ mao mạch phổi. Trong hoạt động sinh lý các mao mạch phế nang ở trong những trạng thái : một số mao mạch chứa đầy máu, một số khác hoạt động tích cực l−u thông máu, có một số mao mạch ở trạng thái xẹp “nghỉ”. Vì vậy khi tiêm nhũ dịch I131 vμ huyết t−ơng không thể gây đ−ợc tắc mạch ở toμn bộ hệ mao mạch phổi, gây nguy hiểm cho bệnh nhân. Một điều cần chú ý lμ tuyến giáp rất −a Iod, do vậy cần cho ng−ời bệnh uống XX giọt lugol ngμy hôm tr−ớc lμm “no” tuyến giáp, để khi đ−a hỗn dịch huyết t−ơng I131 cần chú ý lμ phải bảo quản lạnh vμ không để quá 7 ngμy. Khi tiêm cần tiêm chậm đề phòng phản ứng do tiếp nhận Albumin ngoại lai. Bệnh nhân th−ờng nằm hai t− thế ngửa vμ sấp, t− thế ghi ở mặt tr−ớc ngực vμ ghi ở sau l−ng khi nằm sấp, để có thể lấy hết đ−ợc cá mạch máu của các phân thuỳ cạnh tim do sự che lấp của tim, ghi sau khi tiêm hỗn dịch nμy 30 phút, ghi từ đáy phổi vμ gian ký chạy với tốc độ 8mm/giây. Kết quả cho thấy những bệnh lý gây tổn th−ơng mao mạch phổi thì vùng tổn th−ơng không hấp thụ phóng xạ vμ tên nhấp nháy đồ (Scintigram) xuất hiện vùng trống (giảm hoặc không có hoạt tính so với tổ chức lμnh). Ng−ời ta th−ờng đánh giá hệ mao mạch phổi qua phát xạ ra lμm 4 mức độ : - Độ 0 : Hệ mao mạch phổi bình th−ờng. - Độ I : Mất hoạt tính nhẹ vùng tổn th−ơng. - Độ II : Mất hoạt tính rõ, lan toả. - Độ III : Mất hoạt tính hoμn toμn. Ngoμi các chất đồng vị phóng xạ kể trên, ng−ời ta còn sử dụng những chất khác có đánh dấu phóng xạ để nghiên cứu các bệnh lý khác nhau của phổi nh− : 11CO2, 15O2, 67Galium, 111Indium, 57Bleomycin Coban... 3.5. Chụp cộng h−ởng từ (MRI= magnetic resonance imaging) Máy chụp cộng h−ởng từ 204 Hệ thống máy chụp cộng h−ởng từ Cộng h−ởng từ hay MRI lμ kỹ thuật hình ảnh, sử dụng từ tr−ờng vμ sóng tầng số Radio (sóng RF) để ghi hình một cách chi tiết các cấu trúc bên trong cơ thể. Cộng h−ởng từ không sử dụng bức xạ điện từ nh− trong chụp X-quang hay CT nên hoμn toμn vô hại với cơ thể. Cộng h−ởng từ cho hình ảnh chất l−ợng cao có độ phân giải & độ t−ơng phản tốt, giúp Bác sỹ đánh giá chi tiết các phần cơ thể vμ chẩn đóan bệnh lý chính xác tốt hơn so với các kỹ thuật hình ảnh khác nh− Siêu âm, X quang vμ CT. Hệ thống máy cộng h−ởng từ gồm một lồng dạng hình ống tạo bên trong gồm các cuộn dây để tạo ra từ tr−ờng, một bμn máy để bệnh nhân vμo lồng máy vμ bμn điểu khiển đ−ợc đặt trong phòng kỹ thuật, nơi điều khiển các họat động của của tòan bộ hệ thống. Cộng h−ởng từ có một vai trò hết sức quan trọng trong chẩn đoán nhiều bệnh lý lồng ngực nh− : + Bệnh lý lồng ngực - Chẩn đoán các khối u lồng ngực. - Đánh giá chính xác giai đọan của các khối ung th−. - Đánh giá tốt các khối hạch trung thất. - Đánh giá dòng chảy mạch máu lớn vμ tim. + Bệnh lý tuyến vú - Cộng h−ởng từ lμ ph−ơng tiện rất nhạy trong trong phát hiện vμ chẩn đoán ung th− tuyến vú tuyến vú ở giai đọan sớm. - Phân biệt u vú lμnh tính hay ác tính. - Đánh giá giai đọan của khối u. - Theo dõi ung th− vú sau điều trị phẫu thuật hoặc xạ trị. - Lμ ph−ơng tiện rất tốt để khám nghiệm tuyến vú ở những - Ng−ời đ−ợc cấy ghép tuyến vú. + Bệnh lý tim mạch: - Đánh giá cấu trúc & chức năng cơ tim, các van tim vμ mạch máu lớn. - Đánh giá hệ động mạch vμnh. 205 - Giúp tiên l−ợng mức độ hồi phục sau điều trị của bệnh tim. Cộng h−ởng từ hạt nhân lμ hình ảnh y học sử dụng tần số phóng xạ lμm nguồn năng l- −ợng. Đây lμ ph−ơng pháp đ−ợc lựa chọn để nghiên cứu sự phát triển của nhiều bệnh. Trong số những lợi điểm của ph−ơng pháp nμy lμ có khả năng thấy đ−ợc tổ chức phần mềm, có khả năng chụp ảnh ở nhiều lớp khác nhau vμ ít ion hoá vật cản tia phóng xạ. Khi tiến hμnh chụp cộng h−ởng từ hạt nhân, t− thế của bệnh nhân nằm ở bên ngoμi của tr−ờng nam châm tạo ra trung tâm nguyên tử với một với một số l−ợng d− thừa các hạt proton sắp hμng vμ xoay xung quanh trục của tr−ờng nam châm. Điều nμy đã áp dụng những xung động của tần số phóng xạ gây ra sự cộng h−ởng từ của các hạt proton. Khi hết các tần số phóng xạ, các proton lại quay trở về trạng thái thăng bằng. Năng l−ợng phóng xạ giải phóng ra đ−ợc đo bởi bác sỹ phóng xạ. Sự phân tính biên độ vμ tần số của các thông tin về số l−ợng vμ vị trí của hạt nhân trong mẫu đo khi tiến hμnh chụp cho bệnh nhân. Phản chỉ định của ph−ơng pháp chụp cộng h−ởng từ hạt nhân lμ các bệnh nhân đang phải dùng máy điều hoμ nhịp tim, các kẹp phình động mạch kim loại vμ một số chi giả bằng kim loại vμ các vật lạ khác bằng kim loại. + −u điểm của ph−ơng pháp chụp cộng h−ởng từ lμ : - Có thể lμm hiện rõ đ−ợc tổ chức phần mềm. - Có thể chụp đ−ợc ảnh ở nhiều lớp khác nhau. - Bệnh nhân không bị tác động của tia X. Ph−ơng pháp chụp cộng h−ởng từ trung thất đ−ợc chỉ định khi: - Cần xác định tình trạng của các mạch máu lớn ở trong lồng ngực. - Cần đánh giá sự phát triển lan rộng vμo tuỷ sống của một quá trình bệnh lý ở trung thất. - Phát hiện các hạch bạch huyết hoặc các khối bệnh lý nằm ở vùng rốn phổi. - Phát hiện những th−ơng tổn nằm ở bên trong của khối bệnh lý vμ các cơ quan nằm lạc chỗ trong trung thất. MRI có thể cung cấp các thông tin khá chính xác về tính chất xâm lấn, về khả năng phẫu thuật vμ các mối liên quan của một khối bệnh lý trong trung thất với các cấu trúc xung quanh. Phim chụp cộng h−ởng từ (MRI) cắt ngang qua đốt sống ngực 4 (T4) 206 Phim chụp cộng h−ởng từ (MRI) cắt dọc qua tĩnh mạch chủ trên Chụp cộng h−ởng từ (MRI) cơ thể 207 4. Siêu âm lồng ngực Khám siêu âm lồng ngực có thể đem lại một số kết quả, mặc dù siêu âm không truyền qua đ−ợc không khí - phổi. Siêu âm th−ờng rất có ích trong chẩn đoán một số bệnh ở trung thất d−ới, khám xét những ổ mở rộng, choán hết nửa lồng ngực, định vị vòm hoμnh mμ trên phim th−ờng bị ổ mờ che lấp vμ nhiều bệnh lý của mμng ngoμi tim. Siêu âm còn hết sức có giá trị trọng chẩn đoán các bệnh lý thμnh ngực, đặc biệt lμ các bệnh lý tuyến vú 4.2. Siêu âm chẩn đoán một số bệnh lý tuyến vú Siêu âm chẩn đoán các bệnh lý tuyến vú Chẩn đoán các bệnh của vú bằng siêu âm lμ một ph−ơng pháp chẩn đoán hiện đại, có nhiều −u điểm nh−: tính thông tin cao, vô hại, khả năng phục vụ lớn, sử dụng t−ơng đối đơn giản vμ không có phản chỉ định. Siêu âm vú có thể cho phép xác định một cách chính xác đ−ợc vị trí, kích th−ớc, đ−ờng viền, vang cấu trúc của cơ quan nghiên cứu. Siêu âm còn cho phép theo dõi quá trình biến đổi của khối u vú khi áp dụng các biện pháp điều trị khác nhau, cho phép phân biệt một quá trình bệnh lý lμ lμnh hay ác tính vμ mức độ lan toả của quá trình ác tính. Một −u điểm đặc biệt của siêu âm lμ cho phép phân biệt chính xác 100% các cấu trúc lỏng vμ rắn, rỗng vμ đặc. Siêu âm cho phép xác định dễ dμng các nang tuyến vú có đ−ờng kính tối thiểu lμ 0,3cm vì có những tiêu chuẩn rõ rệt nh−: cấu trúc có hình tròn vang âm với những đ−ờng viền rõ nét, phẳng phiu. Theo Ostrovskaia: chẩn đoán các bệnh nang vú bằng siêu âm cho nhiều thông tin hơn chẩn đoán bằng X quang. Chẩn đoán siêu âm cho phép xác định chính xác các nang có kích th−ớc lớn nh−ng không sờ thấy trên lâm sμng cũng nh− không có biểu hiện trên phim chụp X quang vú do nang bị che lấp bởi tổ chức nhu mô tuyến dμy đặc ở các phụ nữ trẻ. Chẩn đoán bằng siêu âm cho phép xác định chính xác vị trí của nang để chọc dò. 208 Hình ảnh siêu âm vú Tuy vậy, siêu âm không thể thay thế X quang khi chẩn đoán có hay không có sùi trong lòng nang của một nang nhú ác tính hoá. Siêu âm có khả năng phát hiện đ−ợc một u xơ vú đơn độc với kích th−ớc tối thiểu lμ 0,9 cm. Siêu âm có −u thế đặc biệt hơn hẳn ph−ơng pháp chẩn đoán X quang trong phân biệt một quá trình bệnh lý ở vú lμ lμnh hay ác tính bởi tính nhậy cảm cao của ph−ơng pháp nμy đối với carcinoma. Các dấu hiệu siêu âm của một carcinoma vú lμ: sự t−ơng phản khác nhau của mô vú vμ mô liên kết, các đ−ờng viền bị "xoá nhoμ", không đều đặn, không phẳng phiu; cấu trúc không cùng loại. Thμnh tr−ớc của cấu trúc không hiện rõ nét, thμnh sau không thấy đ−ợc. Tuy vậy, nhiều nghiên cứu cũng chỉ rõ những nh−ợc điểm của ph−ơng pháp chẩn đoán bằng siêu âm các bệnh vú nh−: kém chính xác so với ph−ơng pháp chụp X quang vú, không phát hiện đ−ợc các nốt vôi hoá, tốn nhiều thời gian vμ chi phí cao. Siêu âm có vai trò chẩn đoán vμ tầm soát bệnh lý tuyến vú, đặc biệt quan trọng lμ bệnh lý ác tính. Vì ung th− vú lμ một trong hai loại ung th− th−ờng gặp nhất của phụ nữ n−ớc ta chỉ đứng sau ung th− cổ tử cung, nh−ng lại lμ ung th− đe dọa mạng sống phụ nữ nhiều nhất. Gần đây sự cải tiến chất l−ợng máy siêu âm B mode (dùng đầu dò thẳng tần số cao, kỹ thuật hình ảnh học tăng c−ờng điện toán, computer-enhanced imaging) đã góp phần rất lớn trong hiệu quả chẩn đoán. Tuy nhiên có những tổn th−ơng ác tính lại có biểu hiện rất lμnh tính trên siêu âm B mode. Vấn đề đặt ra lμ cần thêm nhiều thông tin hơn nữa về bản chất của tổn th−ơng, nh− về huyết động học của khối u. Siêu âm Doppler mμu có thể khảo sát sự phân bố mạch máu, đo đ−ợc vận tốc dòng máu của tổn th−ơng giúp thêm những thông tin có giá trị trong chẩn đoán. + Các mạch máu chính cung cấp máu cho vú: Gồm: 1. Động mạch xuyên gian s−ờn xuất phát từ động mạch vú trong. 2. Động mạch ngực ngoμi xuất phát từ động mạch nách. 3. Nhánh ngực của động mạch ngực-mõm cùng vai xuất phát từ động mạch d−ới đòn. + Sự biến đổi của các mạch máu trong khối u vú: - Trên hình angiography của tuyến vú có tổn th−ơng carcinoma cho thấy có sự phát triển mạch máu tân tạo với hình ảnh rối loạn kéo dμi từ động mạch ngực ngoμi, vμ cũng cho thấy các mạch máu dãn có ý nghĩa trong khối u. - Trên mô bệnh học cho thấy các mạch máu của u dμy lên với lòng không đều vμ vách bất th−ờng. Dấu hiệu mạch máu dμy nμy t−ơng ứng với triệu chứng mạch máu dãn ở angiogram. + Tiêu chuẩn phân tích một tổn th−ơng trên siêu âm 209 1.Bờ. 2.Hiện t−ợng âm sau tổn th−ơng. 3.Hình ảnh siêu âm bên trong tổn th−ơng. 4.Độ phản âm của tổn th−ơng. 5.Tác động của sự đè ép trên hình dạng tổn th−ơng. 6.Tác động của sự đè ép trên hình ảnh siêu âm bên trong tổn th−ơng. + Một số đặc điểm chính của các dạng tổn th−ơng th−ờng gặp: - Tổn th−ơng lμnh tính : . Nang: echo trống, một số có echo kém, giới hạn rõ, tăng âm phía sau, có bóng l−ng bên đối với các nang tròn. . U sợi: echo kém, bờ đều, đôi khi có bóng l−ng bên, hầu hết không có thay đổi hoặc tăng âm nhẹ sau u. Th−ờng có hình trứng, trục dọc song song với thμnh ngực. Tỉ lệ trung bình của trục dọc vμ đ−ờng kính tr−ớc sau lμ 1,8 0,5. . B−ớu diệp thể (Cystosarcoma Phyllodes): khi còn nhỏ không thể phân biệt với u sợi. Trong u lớn có những khe chứa đầy dịch vμ những vùng hoại tử đặc tr−ng vμ gợi ý chẩn đoán. . U mỡ (lipoma): có echo từ kém tới dμy, u mỡ d−ới da đẳng âm rất khó xác dịnh nếu không kết hợp khám bằng cách sờ nắn. . Các rối loạn do viêm : áp xe: hiếm gặp, trừ giai đoạn cho con bú. Th−ờng ở sau quầng vú, lμ một khối echo kém hoặc hỗn hợp không rõ rμng, vách dμy không đều vμ th−ờng có vách, cặn, bóng hơi. . Hoại tử mỡ: th−ờng gặp sau chấn th−ơng, kể cả sau phẫu thuật. Hình ảnh siêu âm lμ một nang có phản âm nh− mỡ, đôi khi có vòng vôi hoá xung quanh đặc tr−ng. Hình ảnh phản âm trong u vú . Bệnh lý của ống tuyến: Các ống tuyến bị dãn quan sát rõ bằng đầu dò tần số cao nh−ng không thể phát hiện papilloma trong ống tuyến. Các papilloma lớn có hình ảnh siêu âm nh− một khối tròn, echo kém, không đặc hiệu. . Galactoceles lμ các khoang chứa sữa có thể phát triển sau thời kỳ cho con bú vμi tháng hoặc vμi năm. Galactoceles có thể có phản âm hoặc echo trống hay có mặt phẳng phân cách đặc tr−ng giữa phần dịch echo trống vμ các sản phẩm thoái hoá của sữa vμ mỡ. Mặt phân cách nμy có thể chuyển động khi thay đổi t− thế bệnh nhân. .Các biến đổi sau phẫu thuật: Sự tụ dịch sau phẫu thuật bao gồm: máu, huyết thanh, tân dịch vμ áp xe. Hematoma giai đoạn sớm lμ một vùng có phản âm, khi đ−ợc tổ chức hoá có thể biểu hiện nh− một 210 khối echo hỗn hợp, các thμnh phần của fibrin có thể tạo vách. Tân dịch cũng có biểu hiện giống hematoma. .Sẹo sau khi cắt bỏ b−ớu có dạng nh− một vùng hình sao không rõ rμng với phản âm thay đổi, kém di động vμ có bóng l−ng ở các mức độ khác nhau. Đôi khi có một đ−ờng echo dμy nối sẹo sâu với sẹo trên da. .Carcinoma: Hầu hết các carcinoma của tuyến vú lμ một khối phá vỡ cấu trúc mô vú. 86% có phản âm giảm, 14% hỗn hợp vμ không bao giờ tăng phản âm. 69% có cấu trúc không đồng nhất, 86% có bờ không đều, 36% có bóng l−ng. Sự giảm âm liên quan trực tiếp với l−ợng mô liên kết trong u. Khối u có dạng hình cầu, trục dọc vuông góc với thμnh ngực lμ dạng đặc hiệu của carcinomas. SIÊU ÂM DOPPLER Mμu (CDI) TRONG chẩn đoán bệnh lý tuyến vú Hình ảnh siêu âm mầu trong chẩn đoán bệnh lý tuyến vú Siêu âm Doppler mμu u tuyến vú giúp phân biệt u lμnh vμ u ác có hiệu quả tr−ớc phẫu thuật bằng cách khảo sát huyết động học không xâm lấn. Tuy nhiên trong thực tế các tiêu chuẩn đánh giá có độ chuyên biệt ch−a cao, cần tiếp tục thử thách thêm các tiêu chuẩn nμy ở mẫu nghiên cứu rộng hơn. Nhiều công trình nghiên cứu đã đánh giá vai trò của Siêu âm Doppler mμu trong chẩn đoán các bệnh lý tuyến vú. +Về sự hiện diện của mạch máu trong tổn th−ơng thể hiện qua dấu hiệu phổ đập: Tỉ lệ phát hiện phổ đập trên u lμnh (không kể kích th−ớc) lμ 40%. Đối với khối u có đ−ờng kính 21mm tỉ lệ phát hiện phổ đập lμ 92,9%, trong khi khối u có đ−ờng kính 20mm tỉ lệ phát hiện phổ đập lμ 16,1%. Tỉ lệ phát hiện phổ đập trên u ác (không kể kích th−ớc) lμ 85,3%. Đối với khối u ác có đ−ờng kính 21mm tỉ lệ phát hiện phổ đập lμ 97,7%, còn ở khối u ác có đ−ờng kính 20mm tỉ lệ phát hiện phổ đập lμ 68,8%.Trên những khối u có đ−ờng kính 20mm, tỉ lệ phát hiện phổ đập ở u lμnh thấp hơn một cách có ý nghĩa đối với u ác. Nếu lấy tiêu chuẩn chẩn đoán ác tính lμ: (+): nếu có dấu hiệu phổ đập,(-): nếu không có dấu hiệu phổ đập,thì độ nhậy lμ 83,9%, độ đặc hiệu lμ 68,8%, độ chính xác lμ 76,2%.b. +Về tốc độ l−u l−ợng khảo sát qua maximum flow velocity (Vmax): . Đối với u vú lμnh tính: Vmax =10,4 7,1cm/sec 211 . Đối với u vú ác tính: Vmax =16,4 8,6cm/sec. + Chỉ số trở kháng (Resistive Index, RI): . Đối với u vú lμnh tính: RI = 0,6 0,1. . Đối với u vú ác tính: RI = 0,8 0,1 + Liên quan giữa kích th−ớc khối u vμ tín hiệu mμu trong u : Đối với khối u lμnh tính thì có liên quan giữa kích th−ớc khối u vμ tín hiệu mμu trong u. Những khối u có đ−ờng kính lớn hơn 4cm th−ờng có tín hiệu mμu bên trong. Không có liên quan có ý nghĩa giữa kích th−ớc u vμ tín hiệu mμu trong u đối với khối u ác tính.Sự tăng velocity cũng xãy ra ở một số tổn th−ơng lμnh tính nh−: u sợi (fibroadenoma), áp xe, bệnh lý xơ nang hóa (fibrocystic disease) vμ hoại tử mỡ. Không có tín hiệu mμu trong các nang vú. + Phân biệt u lμnh vμ u ác: Để phân biệt u lμnh vμ u ác nên dựa vμo hình ảnh giμu mạch máu hơn lμ chỉ đánh giá đơn thuần có hay không có mạch máu. Khả năng phát hiện sự tăng sinh mạch máu cuả siêu âm Doppler mμu ở u ác lμ 95%. High velocity flow đ−ợc xem lμ đặc tr−ng của ung th− vú. SIÊU ÂM DOPPLER Mμu năng l−ợng (CDI) TRONG chẩn đoán bệnh lý tuyến vú + Hình ảnh phân bố mạch máu của một khối u: - Dạng mạch máu xuyên vμo khối u: có một hay nhiều mạch máu phát sinh dọc theo bờ khối u vμ đi về h−ớng trung tâm khối u với sự phân nhánh không theo quy luật. - Dạng mạch máu xung quanh khối u: có một hay nhiều mạch máu khá đồng dạng với sự phân nhánh rất ít. - Dạng mạch máu ở trung tâm khối u: tín hiệu mμu bên trong khối u bền vμ có khả năng tái hiện. Không kéo dμi tới bờ vμ không phân nhánh. Nếu áp dụng hình ảnh mạch máu đi xuyên vμo trong khối u nh− một tiêu chuẩn chẩn đoán ác tính thì độ nhậy lμ 68%, độ đặc hiệu lμ 95%, giá trị tiên đoán d−ơng tính lμ 85%, giá trị tiên đoán âm tính lμ 88%. Nghiên cứu đối chứng kết quả tế bμo học (FNAC) cho thấy: - Đa số khối u ác tính giμu mạch máu, th−ờng ở ngoại vi khối u vμ có Vmax cao. - Nghiên cứu của Peters, E. vμ cộng sự (1999) nhận thấy: Vmax có ý nghĩa tiên l−ợng độc lập trong thời gian sống thêm sau điều trị 5 năm: nếu Vmax lớn hơn 0,25m/sec thì nguy cơ chết thứ phát vì các bệnh tiềm ẩn nhiều hơn 4,33 lần vμ 82,3% tr−ờng hợp có Vmax <0,25m/sec sống thêm sau 5 năm so với 36,6% tr−ờng hợp có Vmax >0,25m/sec. - Nghiên cứu của Kook SH vμ cộng sự (1999) nhận thấy: PDI phát hiện dòng chảy trong u vú đặc nhạy hơn CDI; kiểu phân bố mạch máu loại đi xuyên qua, loại trung tâm vμ phân nhánh vμ các bất th−ờng mạch máu có vẻ có ích lợi trong tiên l−ợng ác tính. Các khối u lμnh tính chủ yếu lμ u sợi, chỉ phát hiện đ−ợc mạch máu ở khối u có đ−ờng kính 2cm trở lên vμ rất ít mạch máu. - Về chỉ số RI để phân biệt giữa u vú lμnh vμ áctính tỏ ra ch−a đặc hiệu. Theo nhiều tμi liệu chỉ số RI =0,8 0,1 ở u ác vμ RI= 0,6 0,1 ở u lμnh. Nghiên cứu của Bloomer JU vμ cộng sự (1999) nhận thấy: RI tăng cao có ý nghĩa ở các mạch máu b−ớu vú ác tính hơn b−ớu lμnh tính. Villena-Heinsen vμ cộng sự (1999) nhận xét: số l−ợng mạch máu của b−ớu vú tăng song song với hiện t−ợng giảm RImin vμ tăng RImax trong khi RI bình quân không bị ảnh h−ởng. RI bình quân không giúp phân biệt tính chất lμnh ác của khối u vú tuy thể 212 hiện tính chất cản của mạch máu khối u. Vì sao RI lại tăng cao trong tr−ờng hợp ác tính, phải chăng do các mạch máu biến đổi dμy lên. Ngoμi ra dạng phổ mạch máu bắt đ−ợc ở các khối u (cả u lμnh vμ u ác) đều mất cửa sổ phổ. Delorme S (1998) cho rằng mạch máu của b−ớu vú vốn bất th−ờng về cấu trúc vμ chức năng. Phân bố mạch máu của khối u xác định khả năng xâm lấn cũng nh− độ nhạy với tia xạ vμ hóa trị. Phải chăng hiện t−ợng dòng chảy rối (turbulent flow) nμy lμ hậu quả của việc tăng sinh vμ phân nhánh bất th−ờng của mạch máu trong khối u tuyến vú. 4.2. siêu âm chẩn đoán các bệnh lý của phổi - mμng phổi Chẩn đoán các bệnh lồng ngực bằng siêu âm + Trμn dịch mμng phổi Siêu âm cắt lớp lμ một biện pháp rất nhạy dễ phát hiện một trμn dịch mμng phổi ở mức tối thiểu. Nhờ đó mμ ng−ời ta xác định đ−ợc trμn dịch mμng phổi bên phải nhờ cửa sổ siêu âm vùng gan rõ nét. Trμn dịch mμng phổi tự do đ−ợc phát hiện ở góc s−ờn hoμnh sau ở t− thế ngồi vμ nằm sấp. Trμn dịch mμng phổi cũng đ−ợc tìm thấy ở góc s−ờn hoμnh bên ở t− thế ngồi hay đứng. - Sự phân biệt giữa trμn dịch d−ới cơ hoμnh vμ trμn dịch mμng phổi : Có thể dễ dμng thấy những nhát cắt dọc đứng cho thấy vị trí của cơ hoμnh d−ới dạng một dải băng tăng âm. Chính xác thì dải băng nμy không chỉ liên quan đến một mình cơ hoμnh mμ còn cả những khoảng khác nữa nh− vỏ glisson, cơ, các lá của cơ hoμnh cũng nh− lμ lá thμnh của cơ hoμnh. Cả hai loại trμn dịch nμy có thể kết hợp vμ không giới hạn cơ hoμnh. Tuy nhiên, mμng phổi hoμnh thì liên quan tới cơ hoμnh. Khoảng động có thực cũng lμ một yếu tố cho phép phân loại hai tuýp trμn dịch nμy, nếu còn nghi ngờ chúng ta sẽ tìm một trμn dịch trong túi morrisson (ở giữa gan thận bên phải) rất đặc tr−ng của một trμn dịch trong phúc mạc, lúc nμy dễ dμng đánh dấu vμ cắt lớp, những trμn dịch phát hiện bằng siêu âm cho thấy một vμi khó khăn th−ờng gặp trong chụp cắt lớp vi tính (TDM) khi thực hiện những nhát cắt ngang quanh trục ít thích hợp ngang qua cơ hoμnh. - Trong trμn dịch mμng phổi nhiều : Ng−ời ta ghi nhớ các yếu tố tăng âm chuyển động t−ơng ứng với các phân thuỳ phổi bị xẹp mμ còn chuyển động đ−ợc tạo thμnh “các dải”. Sự chuyển động nμy liên quan tới nhịp thở vμ cả nhịp tim. Khi trμn dịch ở mức rất nhiều thì có thể gây ra xẹp thuỳ giữa (phổi). Vμ lúc đó ng−ời ta có thể thấy cây phế quản ở giữa vùng phổi xẹp d−ới dạng các nhánh tăng siêu âm. Việc nhận dạng nhu mô phổi xẹp nhiều hay ít, có nhiều khí hay ít khí không thμnh vấn 213 đề nếu có một nghi ngờ trên hình ảnh chuẩn về phổi xẹp tự nhiên hay xẹp có nguồn gốc từ phế quản phổi, mμ lúc nμy siêu âm sẽ giúp ta nhận dạng một khối u gần ít tăng siêu âm. - Khi trμn dịch rất nhiều, chúng ta có thể quan sát thấy vòm hoμnh ngang ra thậm chí đảo ng−ợc chiều cong với sự biến dạng của nhu mô gan phía d−ới. Trên hình ảnh siêu âm cũng giải thích kết quả ch−a thoả đáng sau khi chọc hút (khối đặc siêu âm ít thay đổi). Siêu âm phát hiện đ−ợc một trμn dịch mμng phổi ở mức tối thiểu mμ đơn giản chỉ biểu hiện lμ mμng phổi dầy lên trong khi chụp cắt lớp vi tính lại không giúp ích đ−ợc gì trong tr−ờng hợp nμy. Siêu âm rất có giá trị đối với những bệnh nhân bất đông, không thể ngồi dậy đ−ợc vì độ nhạy của nó để xác định trμn dịch rất cao, hơn hẳn độ nhạy của ph−ơng pháp chụp Xquang lồng ngực cũng thực hiện cùng t− thế. Hình ảnh với tia cắt ngang giúp phân chia thấy dịch trong mμng phổi thì dốc xuống vμ khí ở d−ới mũi mức nh−ng vẫn nằm cao hơn. Tuy vậy, dẫn l−u d−ới siêu âm vẫn lμ tốt nhất. Do đó, siêu âm luôn có vai trò quan trọng trong khoa cấp cứu các bệnh phổi. - Siêu âm lμ biện pháp cuối cùng có giá trị trong nghiên cứu những trμn dịch phức tạp khi khoảng dịch bị rối loạn. Đó lμ sau một chấn th−ơng lồng ngực với trμn máu mμng phổi, phải can thiệp phẫu thuật hoặc trong tiến triển của một viêm mủ mμng phổi (hình 3). Lúc nμy trên phim lồng ngực rất khó giải thích, việc chọc hút mô hoặc chọc định h−ớng bởi vùng bị va đậ th−ờng bị thất bại. Một câu hỏi đ−ợc đặt ra, lμm thế nμo để biết không thể hút dịch đ−ợc khi chọc lμ do dịch dầy đặc hay do lỗi của phim chụp cắt lớp, hoặc còn do hình ảnh thu đ−ợc lμ do mμng phổi bị viêm dμy lên, hay lμ đám mờ nhu mô d−ới mμng phổi mμ không có dịch trong mμng phổi để chọc hút. Siêu âm thực hiện ở t− thế ngồi, h−ớng theo hình ảnh chuẩn vμ phải xem xét kỹ cμng, hệ thống lần l−ợt các đ−ờng nách giữa, tr−ớc, sau vμ lần l−ợt tất cả các khoang liên s−ờn sau vμ tr−ớc. Nh−ng cũng có thể sai lầm nếu nh− hoμn toμn tin t−ởng vμo một mình siêu âm mμ không có phim chuẩn Xquang (thẳng vμ nghiêng) trong chẩn đoán vμ theo dõi tiến triển của một thông khí mμng phổi vì không thể đánh giá đ−ợc hết các dấu hiệu. Siêu âm không mang lại đ−ợc chẩn đoán thông khí mμng phổi trong khi nó có rất nhiều chính xác trong chẩn đoán trμn dịch mμng phổi. + Trμn khí mμng phổi Hình ảnh khí thμnh ngực qua chẩn đoán siêu âm Trμn khí đơn thuần hay hỗn hợp (nghĩa lμ kết hợp cả dịch - khí) đều có thể đ−ợc phát hiện bằng siêu âm. Ng−ời ta ghi nhận đ−ợc những chùm sóng siêu âm nhiều vμ nhất lμ thiếu sự chuyển động của mμng phổi khi bệnh nhân thở. Siêu âm nμy có thể rất hữu ích trong khoa hồi sức, nơi mμ bệnh nhân bất động thì ng−ời ta tiến hμnh siêu âm tại gi−ờng ngay cả với một trμn khí mμng phổi d−ỡi mũi ức 214 phía tr−ớc, vì trμn khí mμng phổi chiếm tới 90% số bệnh nhân liệt sau chấn th−ơng hoặc biến chứng thông khí. + Viêm dầy mμng phổi vμ mảng mμng phổi Siêu âm có thể phân biệt giữa một trμn dịch ít với một viêm mμng phổi “khô”, dễ dμng hơn nếu kết hợp với phim Xquang hoặc với chụp cắt lớp vi tính. Hình ảnh ít hay nhiều dịch không phải lμ sự phân biệt với chuyển động của mμng phải trong viêm dầy mμng phổi. Trên thực tế, siêu âm lμ “siêu âm nội soi”, vμ dấu hiệu tr−ợt của mμng phổi (lá tạng tr−ợt trên lá thμnh khi thở) phải đ−ợc các phẫu thuật viên quan sát thấy. Khi không thấy có viêm dμy mμng phổi, thông khí mμng phổi hay liệt cơ hoμnh thì ng−ời ta phải tìm biểu hiện xâm lấn của khối u để phân loại giai đoạn T2 vμ giai đoạn T3 vì khi ở giai đoạn T4 (tức lá thμnh bị ) thì mất đi sự chuyển động bình của mμng phổi. Mμng phổi dμy có thể đuợc định vị nhờ những sonde haute Résolut, sonde nμy tiếp xúc với mμng phổi tạng hoặc mμng phổi thμnh nhất lμ trong di chứng với sự có mặt amiante. Viêm dμy mμng phổi hay mảng mμng phổi canxi hoá cho thấy hình ảnh tối nh−ng th−ờng khó phát hiện. Thực tế, theo sự trình diện của Amiante, siêu âm tần số cao có thể lợi ích trong việc khẳng định mμng phổi bị dầy “nh− đ−ờng ray” theo đ−ờng dọc, độ nhạy của tim lồng ngực chuẩn với những đ−ờng xiên chéo vμ nhất lμ độ nhạy của TDM rất nét, chính xác hơn siêu âm, hơn nữa lại có thể nhìn tổng thể tốt hơn. Với những viêm dμy mμng phổi bị co kéo, mỡ bên ngoμi mμng phổi đ