Giáo trình Siêu âm tổng quát (Phần 1)

MỤC LỤC

1 Lời giới thiệu GS.TS. Trần Quỵ 3

2 Lời nói đầu PGS.TS Phạm Minh Thông 4

3 Đại cương về chẩn đoán siêu âm PGS.TS Phạm Minh Thông 5

4 Các hình ảnh nhiễu trên siêu âm ThS Phạm Hồng Đức

PGS.TS Phạm Minh Thông

15

5 Nguyên lý siêu âm Doppler mạch PGS.TS Phạm Minh Thông 22

6 Siêu âm gan, đường mật ThS Phạm Hồng Đức

PGS.TS Phạm Minh Thông

48

7 Siêu âm hê tiết niệu ThS Lê Anh Tuấn

PGS.TS Phạm Minh Thông

93

8 Siêu âm khoang sau phúc mạc PGS.TS Phạm Minh Thông 131

9 Siêu âm tuyến thượng thận PGS.TS Phạm Minh Thông 147

10 Động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ

dưới

PGS.TS Phạm Minh Thông 157

11 Siêu âm tiền liệt tuyến, tinh hoàn PGS.TS Phạm Minh Thông 173

12 Siêu âm ống tiêu hoá ThS Nguyễn Duy Trinh 193

13 Siêu âm sản khoa ThS Nguyễn Xuân Hiền 219

14 Siêu âm sản phụ khoa ThS Nguyễn Xuân Hiền 247

15 Siêu âm tuyến giáp PGS.TS Phạm Minh Thông 263

pdf156 trang | Chia sẻ: trungkhoi17 | Lượt xem: 417 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Giáo trình Siêu âm tổng quát (Phần 1), để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
¶i thÝch bëi nh÷ng biÕn ®æi gi¶i phÉu tÜnh m¹ch. C¸c tÜnh m¹ch cña c¸c vïng nµy cã thÓ tõ tÜnh m¹ch vÞ ph¶i (tÜnh m¹ch m«n vÞ) hoÆc tÜnh m¹ch tói mËt, thËm chÝ tõ tÜnh m¹ch vÞ tr¸i. M¸u cña c¸c tÜnh m¹ch nµy kh«ng chøa vi d­ìng chÊp, nªn gi¶i thÝch t¹o sao c¸c vïng nµy kh«ng bÞ nhiÔm mì. §«i khi, gan nhiÔm mì cã thÓ t«n träng mét sè tæn th­¬ng nh­ trong tr­êng hîp cã khèi trªn gan nhiÔm mì, lµm mét sè u t¨ng ©m nh­ u m¸u trë thµnh khèi gi¶m ©m hoÆc ®ång ©m. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh cÇn dùa vµo CLVT vµ CHT. Tr­êng hîp ng­îc l¹i cã thÓ x¶y ra lµ: gan cã thÓ hoµn toµn kh«ng nhiÔm mì, chØ cã mét hoÆc nhiÒu vïng xuÊt hiÖn gan nhiÔm mì d¹ng nèt. Vïng th­êng thÊy nhÊt lµ ph©n thuú IV ë phÝa tr­íc ph©n chia cöa vµ quanh r·nh d©y ch»ng liÒm. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt gi÷a mét nèt gan nhiÔm mì víi mét u gan ®«i khi kh«ng thÓ dùa vµo siªu ©m víi h×nh ¶nh nèt t¨ng ©m so víi nhu m« gan cßn l¹i, còng nh­ kh«ng thÓ dùa vµo CLVT víi h×nh ¶nh nèt gi¶m tû träng trªn c¶ c¸c líp tr­íc vµ sau tiªm, trong tr­êng hîp nµy chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh cÇn dùa vµo CHT. a b 71 H×nh 10: (a) Gan nhiÔm mì t¨ng ©m lan to¶ (b) Kh«ng ®ång ®Òu h×nh “b¶n ®å” (c) “®¶o” gan lµnh c 2.3.2. X¬ gan vµ t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa: 2.3.2.1. X¬ gan: lµ mét bÖnh tiÕn triÓn, th­êng thø ph¸t sau nhiÔm ®éc r­îi m¹n tÝnh, nhiÔm siªu vi trïng viªm gan B vµ C. C¸c nguyªn nh©n kh¸c cã thÓ lµ bÖnh nhiÔm s¾c tè s¾t (hemachromatosis); c¸c bÊt th­êng chuyÓn ho¸ kh¸c nh­: bÖnh Wilson (rèi lo¹n chuyªn ho¸ ®ång), thiÕu hôt alpha-antitrypsine, bÖnh sinh ®­êng (glycogenosis); viªm gan nhiÔm mì kh«ng do r­îu; bÖnh t¾c tÜnh m¹ch, héi chøng Budd-Chiari; viªm gan tù miÔn; x¬ ®­êng mËt nguyªn ph¸t hoÆc thø ph¸t. Nh÷ng biÕn ®æi cña gan: BiÕn ®æi h×nh th¸i: Giai ®o¹n ®Çu cña x¬ gan kh«ng thÊy thay ®æi h×nh th¸i cña gan. Sau ®ã lµ teo mét sè ph©n thuú gan do ph¸ huû tÕ bµo, trong khi ®ã c¸c ph©n thuú kh¸c cã xu h­íng ph× ®¹i. Th­êng thÊy lµ ph× ®¹i thuú tr¸i vµ ph©n thuú IV, trong khi ®ã thuú ph¶i gi¶m kÝch th­íc râ rÖt hoÆc teo ph©n thuú IV (H.11a) hoÆc ph× ®¹i ph©n thuú I (H.11b). Giai ®o¹n tiÕn triÓn h¬n, bê gan trë lªn låi lâm do teo kh«ng ®Òu gi÷a c¸c vïng kh¸c nhau (H.11c). BiÕn ®æi nhu m« gan: nhu m« trë lªn kh«ng ®Òu do x¬, do nhiÔm mì, hoÆc do bÊt th­êng hÊp thu s¾t. Trong ®ã x¬ lµ yÕu tè chÝnh, v× vËy gi¶i thÝch t¹i sao cã cÊu tróc ©m kh¸c nhau gi÷a nh÷ng vïng x¬ vµ nh÷ng vïng nhu m« cßn lµnh trªn siªu ©m. Khi x¬ gan phèi hîp víi viªm gan r­îu, nhu m« gan cã thÓ rÊt kh«ng ®ång ®Òu do phèi hîp víi nhiÔm mì. Nh÷ng nèt x¬ tho¸i ho¸ th­êng khã thÊy do cã kÝch th­íc nhá th­êng d­íi 3mm vµ cã cÊu tróc ©m gièng nhu m« gan lµnh. NÕu dïng ®Çu dß tÇn sè cao, cã thÓ thÊy nh­ng kh«ng ®Æc hiÖu. 72 Ph¸t triÓn cña ung th­ biÓu m« gan trªn x¬ gan: PhÇn lín ung th­ biÓu m« gan xuÊt hiÖn trªn mét gan x¬, nh­ng cã nhiÒu nèt kh¸c còng xuÊt hiÖn trªn gan x¬. Cã ba d¹ng nèt cã thÓ thÊy trªn gan x¬: Nèt x¬ t­¬ng ®­¬ng víi mét nèt tho¸i ho¸ lµnh tÝnh kh«ng bÊt th­êng tÕ bµo, kÝch th­íc th­êng d­íi 3 mm. Nèt lo¹n s¶n ®Æc tr­ng bëi cã mÆt c¸c tÕ bµo kh«ng ®iÓn h×nh gåm c¸c tÕ bµo lín hoÆc nhá, kÝch th­íc lín h¬n nèt x¬ nh­ng kh«ng qu¸ 2 cm, th­êng gäi lµ tho¸i ho¸ nèt lín. Cuèi cïng lµ nèt ung th­ biÓu m« gan, ®ã lµ nèt mµ bªn trong cã thÓ cã nh÷ng bÊt th­êng tÕ bµo vµ cÊu tróc ®Æc tr­ng cho mét tho¸i ho¸ ¸c tÝnh, tho¸i ho¸ nµy cã thÓ chiÕm toµn bé hoÆc mét phÇn cña nèt. D­êng nh­ cã liªn quan gi÷a nèt x¬ tho¸i ho¸ b×nh th­êng vµ nèt ung th­ biÓu m« gan qua trung gian nèt lo¹n s¶n. BÖnh nh©n x¬ gan cã nguy c¬ ung th­ biÓu m« cao víi 2% mçi n¨m. §ã lµ mét u ¸c tÝnh mµ thêi gian t¨ng thÓ tÝch gÊp ®«i trung b×nh lµ 4 th¸ng. §iÒu trÞ rÊt khã kh¨n do u xuÊt hiÖn trªn mét gan x¬. HiÖn nay ®iÒu trÞ ho¸ chÊt kh«ng cã hiÖu qu¶. Víi u trªn 5 cm, Ýt cã kh¶ n¨ng ®iÒu trÞ. KÕt qu¶ tèt h¬n cho ®iÒu trÞ ngo¹i hoÆc c¸c kü thuËt ®iÒu trÞ qua da (nót m¹ch ho¸ chÊt, sang cao tÇn, tiªm cån) ®èi víi u kh«ng v­ît qu ¸3 cm. V× vËy cÇn ph¶i ph¸t hiÖn u sím nhÊt cã thÓ trªn bÖnh nh©n x¬ gan b»ng th¨m kh¸m siªu ©m gan vµ ®Þnh l­îng alpha-foetoprotein ®Þnh kú th­êng 3-6 th¸ng/lÇn. Mét héi nghÞ ë Barcelone ®· ®­a ra chÈn ®o¸n mét ung th­ biÓu m« gan trªn x¬ gan víi 4 tiªu chuÈn sau: - BÖnh nh©n cã x¬ gan. - Nèt trªn 2 cm. - Nèt nµy thÊy ®­îc b»ng hai th¨m kh¸m kh¸c nhau gåm siªu ©m, CLVT, CHT vµ chôp m¹ch. - Nèt nµy t¨ng sinh m¹ch hoÆc nång ®é alpha-foetoprotein trªn 400ng/ml. 73 a b c H×nh11: gan biÕn ®æi h×nh th¸i víi teo h¹ ph©n thuú IV (a), ph× ®¹i ph©n thuú I (b), bê kh«ng ®Òu (c). 2.3.2.2. T¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa: §­îc x¸c ®Þnh khi cã chªnh lÖch ¸p lùc gi÷a tÜnh m¹ch chñ d­íi víi tÜnh m¹ch cöa trªn 5 mmHg hoÆc nÕu ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa trªn 10 mmHg. Nã lµ hËu qu¶ cña c¶n trë trªn gan (héi chøng Budd chiari), trong gan (x¬ gan) hoÆc d­íi gan (bÖnh s¸n m¸ng schistosomiasis). Trong x¬ gan, søc c¶n m¹ch m¸u t¨ng do liªn quan ®Õn nh÷ng thay ®æi vÒ cÊu tróc tÕ bµo vµ t¨ng sinh x¬, dÉn ®Õn t¨ng søc c¶n dßng ch¶y cña tÜnh m¹ch cöa, gi¶m l­u l­îng hÖ cöa kÐo theo nh÷ng vßng nèi cöa- chñ, c¸c vßng nèi nµy cã thÓ chiÕm tíi 90% tuÇn hoµn hÖ cöa. Trªn siªu ©m vµ Doppler: - Th©n tÜnh m¹ch cöa: ë giai ®o¹n ®Çu cña t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa gi·n víi khÈu kÝnh trªn 13 mm (H.12a), sau ®ã gi¶m. Cã thÓ cã huyÕt khèi côc ®«ng trong lßng tÜnh m¹ch cöa (H.12b). - Dßng ch¶y th©n tÜnh m¹ch cöa thay ®æi trªn Doppler: cã thÓ thÊy thay ®æi dßng ch¶y theo nhÞp nhë, h­íng vÒ gan khi hÝt vµo, ra khái gan khi thë ra; nÆng thÊy cã ®¶o chiÒu hoµn toµn dßng ch¶y víi h­íng ra khái gan. - TuÇn hoµn bµng hÖ: C¸c tÜnh m¹ch gi·n biÓu hiÖn lµ h×nh gi¶m ©m ngo»n ngoÌo hoÆc trßn tuú theo líp c¾t. + Gi·n tÜnh m¹ch vïng rèn gan hoÆc tói mËt th­êng thÊy. + Cã thÓ thÊy tÜnh m¹ch c¹nh rèn di trong d©y ch»ng trßn ®Ó nèi víi ®¸m rèi tÜnh m¹ch quanh rèn, lµ tÜnh m¹ch duy nhÊt cã vßng nèi ë h¹ l­u cña th©n cöa tõ nh¸nh cöa tr¸i. 74 + TÜnh m¹ch vµnh vÞ, dÉn l­u ng­îc dßng t¹o nªn ®¸m gi·n tÜnh m¹ch thùc qu¶n. Th­êng n»m ë phÝa bªn tr¸i cña tÜnh m¹ch cöa, bÊt th­êng khi cã ®­êng kÝnh gi·n trªn 7mm vµ cã dßng ch¶y ra khái gan. + TÜnh m¹ch l¸ch cã c¸c nh¸nh nèi trùc tiÕp víi tÜnh m¹ch thËn tr¸i hoÆc gi¸n tiÕp víi c¸c tÜnh m¹ch ng¾n cña d¹ dµy t¹o thµnh ®¸m tÜnh m¹ch gi·n vïng hang vÞ tr­íc khi nèi víi tÜnh m¹ch thËn tr¸i. - Cã thÓ dµy phï nÒ thµnh d¹ dµy trªn 5mm, dµy phï nÒ thµnh ruét non víi gi·n m¹ch m¸u vïng m¹c treo. - L¸ch to trªn 12 cm (H.13), cã thÓ nhu m« kh«ng ®ång ®Òu nhÑ. - DÞch cæ chøng tù do trong c¸c khoang æ bông (khoang Morrisson, khoang l¸ch-thËn, tói cïng Douglas, r·nh thµnh ®¹i trµng..). - Tói mËt cã thÓ thÊy thµnh dµy (do dÞch cæ chøng, gi¶m albumin m¸u). a b H×nh 12: TMC vïng cuèng gan gi·n trªn 13mm (a), huyÕt khèi ®o¹n rèn gan (b) H×nh13: l¸ch to ®­êng kÝnh däc lín nhÊt trªn 12 cm 2.3.3. BÖnh nhiÔm s¾c tè s¾t (hemachromatosis): Lµ bÖnh di truyÒn, do ruét t¨ng hÊp thu s¾t. Ban ®Çu, s¾t ®­îc tÝch luü ë gan, sau ®ã ë tuþ, muén h¬n ë hÇu hÕt c¸c c¬ quan (tim, da, sinh dôc). BÖnh biÓu hiÖn l©m sµng khi ë giai ®o¹n muén, th­êng lµ ®au khíp vµ ®¸i th¸o ®­êng. BÖnh kh«ng tiÕn triÓn x¬ gan, nh­ng nhiÔm ®éc do ø s¾t lµ nguy c¬ lín tiÕn triÓn thµnh ung th­ biÓu m« tÕ bµo gan. Vai trß cña chÈn ®o¸n h×nh ¶nh trong bÖnh nµy lµ ®¸nh gi¸ ø s¾t trong gan vµ t×m mét ung th­ biÓu m« tÕ bµo gan. Siªu ©m kh«ng cho dÊu hiÖu ®Æc biÖt. 75 Trªn CLVT, khi ø s¾t nÆng, gan biÓu hiÖn t¨ng tû träng, cßn trªn CHT gi¶m tÝn hiÖu h¬n tÝn hiÖu cña c¬ c¹nh sèng. 2.4. C¸c U gan ¸c tÝnh nguyªn ph¸t 2.4.1. Ung th­ biÓu m« tÕ bµo gan (HCC: hepatocellular carcinoma): HCC lµ u ¸c tÝnh nguyªn ph¸t hay gÆp nhÊt, cã biÓu hiÖn triÖu chøng l©m sµng vµ sinh häc ®a d¹ng. Th­êng xuÊt hiÖn trªn ng­êi cã bÖnh gan m¹n tÝnh nh­ viªm gan m¹n, viªm gan siªu vi trïng, x¬ gan r­îu. Tû lÖ alpha- foetoprotÐine trong m¸u cao trªn ng­êi cã HCC, tuy nhiªn còng cã thÓ b×nh th­êng trong tr­êng hîp ung th­ nhá ë giai ®o¹n sím. HCC th­êng ph¸t triÓn tõ nèt lo¹n s¶n, cã thÓ lµ d¹ng mét khèi ®¬n ®éc (50%), nhiÒu khèi (40%) hoÆc d¹ng th©m nhiÔm (10%). Trªn siªu ©m, d¹ng khèi cã cÊu tróc ©m ®a d¹ng (H.14,15,16), khèi d­íi 3 cm ®­êng kÝnh th­êng gi¶m ©m ®ång ®Òu víi t¨ng s¸ng phÝa sau. Khèi lín h¬n, th­êng cã cÊu tróc t¨ng ©m vµ kh«ng ®ång ®Òu do ho¹i tö vµ x¬ ho¸. Mét vµi HCC kÝch th­íc nhá cã h×nh t¨ng ©m ®ång ®Òu, lµm khã chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi u m¸u. HCC d¹ng th©m nhiÔm lan to¶ lµ nh÷ng ®¸m cÊu tróc ©m kh«ng ®Òu, ®«i khi kÌm gan to kh«ng ®Òu; d¹ng nµy th­êng khã ph¸t hiÖn, nhÊt lµ trong tr­êng hîp x¬ gan tiÕn triÓn do nhu m« rÊt kh«ng ®ång ®Òu. Trªn Doppler, HCC th­êng cã tÝn hiÖu m¹ch ë quanh vµ trong khèi víi phæ dao ®éng vµ liªn tôc cã biªn ®é cao (kho¶ng 5KHz). Siªu ©m vµ Doppler cßn gióp ®¸nh gi¸ møc ®é x©m lÊn cña u, nhÊt lµ ®¸nh gi¸ x©m lÊn vµo c¸c nh¸nh cöa (H.17). ChÈn ®o¸n dùa vµo chÈn ®o¸n h×nh ¶nh, l©m sµng, sinh ho¸ (ø mËt, t¨ng alpha-foeto-protein..) vµ tÕ bµo häc. ChÈn ®o¸n sím rÊt quang träng cho chØ ®Þnh ngo¹i khoa, nhÊt lµ HCC ë d¹ng mét æ kÝch th­íc nhá kh«ng cã huyÕt khèi tÜnh m¹ch cöa. Ho¸ trÞ liÖu kh«ng cã hiÖu qu¶ vµ quang tuyÕn ®iÒu trÞ kh«ng cßn ®­îc ¸p dông. HiÖn nay ®ang ®­îc ¸p dông phæ biÕn ®iÒu trÞ ung th­ gan b»ng ph­¬ng ph¸p g©y t¾c ®éng m¹ch gan hoÆc nót b»ng ho¸ chÊt trén víi lipiodol. 76 Cã thÓ ®iÒu trÞ b»ng ph­¬ng ph¸p tiªm cån d­íi h­íng dÉn cña siªu ©m ®iÒu trÞ víi ung th­ gan mét khèi, nh­ng chèng chØ ®Þnh víi khèi n»m d­íi bao gan. CLVT: Tr­íc tiªm, th­êng khã ph©n biÖt víi gan lµnh, cã thÓ gi¶m tû träng do ho¹i tö hoÆc tho¸i ho¸ mì. Sau tiªm, h×nh ngÊm thuèc m¹nh vµ kh«ng ®Òu ë th× ®éng m¹ch, sau ®ã ®µo th¶i thuèc nhanh ë th× tÜnh m¹ch cöa lµm cho khèi gi¶m tû träng so víi nhu m« xung quanh. CHT: Trªn T1 gi¶m hoÆc ®ång hoÆc t¨ng tÝn hiÖu; trªn T2 t¨ng tÝn hiÖu (mì) hoÆc kh«ng ®ång ®Òu; ngÊm thuèc m¹nh ë ngo¹i vi sau tiªm. a b c H×nh14: Ung th­ biÓu m« gan trªn gan x¬ cã h×nh khèi gi¶m ©m H×nh15: Ung th­ biÓu m« gan t¨ng ©m 77 a b c H×nh16: Ung th­ biÓu m« gan kh«ng ®ång ®Òu (a,b), cã ho¹i tö trung t©m (c). a B H×nh17: Ung th­ biÓu m« gan cã huyÕt khèi tÜnh m¹ch cöa, h×nh ®Ëm ©m trong th©n TMC (a), c¶ nh¸nh ph¶i vµ tr¸i (b). 2.4.2. U ¸c tÝnh nguyªn ph¸t cña gan hiÕm gÆp: 2.4.2.1. Ung th­ biÓu m« gan x¬ dÑt (fibrolamellar hepatocarcinoma): lµ mét biÕn ®æi m« häc cña HCC, gåm tÕ bµo gan t©n t¹o x¾p xÕp thµnh nh÷ng d¶i ®­îc ng¨n c¸ch bëi nh÷ng l¸ x¬ máng. §ã lµ u rÊt hiÕm gÆp, Ýt x©m lÊn, th­êng gÆp ë ng­êi trÎ kh«ng cã biÓu hiÖn bÖnh gan m¹n tÝnh, nång ®é alpha-foetoprotein trong m¸u b×nh th­êng. Tæn th­¬ng th­êng ®¬n ®éc, kÝch th­íc lín vµ th­êng cã sÑo trung t©m. 2.4.2.2. U liªn kÕt m¹ch (angiosarcoma): lµ mét u m¹ch m¸u cã tiªn l­îng tåi, gåm nh÷ng ®¸m ch¶y m¸u. Siªu ©m kh«ng cã h×nh ¶nh ®Æc hiÖu, ®ã lµ 78 khèi cã kÝch th­íc lín, kh«ng ®ång ®Òu. CLVT, lµ mét khèi gi¶m tû träng víi nh÷ng vïng ch¶y m¸u, ngÊm thuèc m¹nh, ngo¹i vi vµ muén, gi¶ u m¸u. 2.4.2.3. U néi m« m¹ch d¹ng biÓu m« (epithelioidhemangioendothelioma): Lµ u hiÕm gÆp vµ th­êng ë ng­êi tr­ëng thµnh. H×nh ¶nh siªu ©m kh«ng ®Æc hiÖu, trªn CLVT lµ nh÷ng nèt gi¶m tû träng cã ngÊm thuèc ngo¹i vi. Cã thÓ cã v«i ho¸ lan to¶ d¹ng chÊm trong 1/3 tr­êng hîp. 2.4.2.4. Ung th­ biÓu m« tuyÕn nang (cystadenocarcinoma): tæn th­¬ng tho¸i ho¸ ¸c tÝnh tõ u tuyÕn nang (cystadenoma), lµ mét cÊu tróc dÞch mµ thµnh dµy cã nèt sïi, c¸c v¸ch hoµn toµn hoÆc kh«ng hoµn toµn vµ ®«i khi chøa vÈn ©m. ChÈn ®o¸n do¹n vµo gi¶i phÉu bÖnh. Tiªn l­îng tèt h¬n so víi c¸c u ¸c tÝnh kh¸c cña gan, ®iÒu trÞ ngo¹i c¾t bá cho kÕt qu¶ tèt. 2.4.2.5. Ung th­ nguyªn bµo gan (hepatoblastoma): lµ u nguyªn ph¸t cña gan th­êng gÆp nhÊt ë trÎ em. §ã lµ u th­êng ®¬n ®éc, bê thuú giíi h¹n râ, c©u tróc ®Æc trong cã nh÷ng d¶i x¬, v«i ho¸ th­êng thÊy. CLVT thÊy h×nh gi¶m tû träng cã ngÊm thuèc sau tiªm. 2.4.2.6. Lymphoma: th­êng biÓu hiÖn gan to kh«ng ®Æc hiÖu, cÊu tróc ©m cã thÓ b×nh th­êng hoÆc nh÷ng nèt gi¶m ©m th­êng gÆp nhiÒu æ. Tæn th­¬ng th­¬ng phèi hîp víi biÓu hiÖn cña l¸ch to vµ nh÷ng h¹ch to gi¶m ©m; h¹ch to gióp giîi ý nhiÒu ®Õn bÖnh. 2.5. Ung th­ thø ph¸t cña gan: Di c¨n gan lµ hay gÆp nhÊt trong u ¸c tÝnh cña gan. Ung th­ nguyªn ph¸t th­êng gÆp nhÊt cña gan lµ: ®¹i trµng (42%), d¹ dµy (23%), tuþ (21%), vó (14%) vµ phæi (13%). VÒ mÆt m« häc, khèi gåm dµy ®Æc tÕ bµo vµ giÇu m¹ch hoµn toµn kh¸c víi c¸c tÕ bµo nhu m« lµnh xung quanh. Siªu ©m lµ ph­¬ng ph¸p c¬ b¶n ®Ó ph¸t hiÖn vµ theo dâi di c¨n gan cña mét u nguyªn ph¸t. CÊu tróc ©m cña khèi di c¨n rÊt thay ®æi: Di c¨n t¨ng ©m lµ hay gÆp nhÊt (60%), di c¨n gi¶m ©m (20%). Di c¨n cã thÓ cã h×nh “bia b¾n” víi trung t©m gi¶m ©m, ngo¹i vi t¨ng ©m, ®«i khi ®­îc bao quanh bëi viÒn gi¶m ©m 79 do nhu m« gan lµnh bÞ ®Ì ®Èy. Cã thÓ cã h×nh "m¾t bß" víi vïng trung t©m t¨ng ©m bao quanh bëi quÇng gi¶m ©m. Di c¨n ®ång ©m hiÕm gÆp, th­êng khã x¸c ®Þnh ®­îc giíi h¹n (H.20). Di c¨n ©m kh«ng ®ång ®Òu víi t¨ng ©m cña v«i ho¸. Di c¨n cã ho¹i tö trung t©m hoÆc di c¨n d¹ng rçng ©m thµnh kh«ng ®Òu. Di c¨n lan to¶ hoÆc th©m nhiÔm kh«ng ®ång ®Òu, th­êng khã chÈn ®o¸n, nhÊt lµ tr­êng hîp nhu m« gan nhiÔm mì do ®iÒu trÞ ho¸ chÊt. Khèi ë ngo¹i vi cã thÓ thÊy bê gan låi khu tró, dÊu hiÖu nµy cã Ých khi khèi di c¨n ®ång ©m; khèi ë trung t©m cã thÓ ®Ì ®Èy hoÆc chÌn Ðp cÊu tróc m¹ch m¸u vµ ®­êng mËt kÕ cËn (H.23). Sè l­îng di c¨n thay ®æi vµ cã thÓ phæi hîp gi÷a c¸c di c¨n cã cÊu tróc ©m kh¸c nhau. MÆc dï h×nh di c¨n trªn siªu ©m th­êng kh«ng ®Æc hiÖu cho nguån gèc u, nh­ng mét sè ®Æc ®iÓm cña u di c¨n gan còng cã thÓ gîi ý ®Õn u nguyªn ph¸t: - Di c¨n t¨ng ©m (H.18): Ung th­ ®¹i-trùc trµng, ung th­ tÕ bµo gan nguyªn ph¸t, ung th­ nguyªn ph¸t kh¸c (carcinoma tÕ bµo ®¶o tuþ, carcinoid, choriocarcinoma, ung th­ tÕ bµo thËn) - Di c¨n gi¶m ©m (H.19,24): Ung th­ vó, ung th­ phæi, lymphoma. - D¹ng “m¾t bß” (H.18b) hoÆc h×nh “bia b¾n”: Ung th­ phæi. - Di c¨n v«i ho¸ (H.21): Ung th­ tuyÕn nhµy, c¸c u Ýt gÆp kh¸c (sarcoma x­¬ng, sarcome sôn, teratocarcinoma, u nguyªn bµo thÇn kinh) - Di c¨n d¹ng nang (H.22): Sarcoma ho¹i tö, cystadenocarcinoma buång trøng vµ tuþ, ung th­ tiÕt nhÇy cña ®¹i trµng. - Di c¨n th©m nhiÔm: Ung th­ vó, ung th­ phæi, melanoma ¸c tÝnh. Trªn Doppler, tÝn hiÖu m¹ch còng rÊt thay ®æi theo møc ®é t­íi m¸u vµ cÊu tróc ©m cña di c¨n. CLVT: Tr­íc tiªm di c¨n th­êng gi¶m tû träng, cã thÓ thÊy t¨ng tû träng do x¬ v«i ho¸, ch¶y m¸u; sau tiªm c¶n quang di c¨n ngÊm thuèc ngo¹i vi bê ®Òu nh­ng kh«ng râ, ë th× ®éng m¹ch vµ tÜnh m¹ch cöa. 80 CHT: Trªn T1 gi¶m tÝn hiÖu, trªn T2 t¨ng tÝn hiÖu võa ph¶i; trªn T1 cã tiªm ®èi quang tõ ngÊm thuèc ë ngo¹i vi, trung t©m ho¹i tö-x¬ ngÊm muén vµ viÒn ngo¹i vi cã thÓ cã h×nh ¶nh quÇng gi¶m tÝn hiÖu. a b c H×nh 18: Di c¨n nhiÒu khèi t¨ng ©m (a), h×nh “m¾t bß” (b), ho¹i tö (c). a b H×nh 19: Di c¨n låi bê gan gi¶m ©m (a) vµ cã ho¹i tö trung t©m (c), H×nh 20: Di c¨n ®ång ©m (cã ®­êng vÏ giíi h¹n), 81 H×nh 21: Di c¨n gan v«i ho¸. H×nh 22: Di c¨n d¹ng nang.. H×nh 23: Di c¨n gan nhiÒu nèt chÌn Ðp g©y gi·n ®­êng mËt trong gan. H×nh 24: NhiÒu nèt di c¨n gan gi¶m ©m r¶i r¸c. 2.6. Nh÷ng tæn th­¬ng viªm cña gan 2.6.1. ¸p-xe gan: 2.6.1.1. Ap-xe gan do vi khuÈn: Vi khuÈn g©y bÖnh th­êng lµ E.Coli, Gram ©m kþ khÝ. §­êng vµo, gåm tõ: - §­êng mËt: sái, hÑp, u ®­êng mËt - TÜnh m¹ch cöa: viªm ruét thõa, viªm ®¹i trµng, huyÕt khèi cöa. - §­êng m¸u: nhiÔm khuÈn huyÕt - KÕ cËn: viªm tói mËt, ap-xe d­íi hoµnh L©m sµng víi biÓu hiÖn suy gi¶m thÓ tr¹ng, sèt cao, ®au h¹ s­ên ph¶i vµ b¹ch cÇu ®a nh©n t¨ng. 82 ¸p-xe do vi khuÈn hay gÆp mét æ (85-90%), Ýt gÆp nhiÒu æ (10-15%), vµ th­êng n»m ë thuú ph¶i. Nã ®­îc ph¸t hiÖn vµ x¸c ®Þnh vÞ trÝ b»ng siªu ©m víi ®é nhËy cao (90%). CÊu tróc ©m thay ®æi tuú theo giai ®o¹n tiÕn triÓn. Giai ®o¹n sím, æ ¸p-xe ch­a ho¸ mñ cã cÊu tróc ®Æc t¨ng ©m h¬n so víi nhu m« gan lµnh, cã xu h­íng thµnh æ kh«ng ®ång ®Òu, giíi h¹n kh«ng râ. Giai ®o¹n ho¸ mñ cã h×nh æ khu tró trßn hoÆc bÇu dôc, d¹ng dÞch rçng ©m hoÆc gi¶m ©m, ®«i khi cã viÒn t¨ng ©m xung quanh. Cã thÓ cã vÈn ©m bªn trong tæn th­¬ng, ®ã lµ nh÷ng mÈu ho¹i tö hoÆc bät khÝ. T¨ng ©m phÝa sau kh«ng ph¶i lu«n thÊy, thµnh ban ®Çu kh«ng ®Òu sau ®ã trë nªn ®ång ®Òu (H.25). Ngoµi ra, siªu ©m cã thÓ thÊy c¸c tæn th­¬ng phèi hîp kh¸c cña ®­êng mËt, tói mËt hoÆc tÜnh m¹ch cöa Siªu ©m gióp h­íng dÉn chäc hót ®iÒu trÞ ë giai ®o¹n ho¸ mñ. Trªn CLVT, cÇn t×m ngÊm thuèc h×nh vßng ngo¹i vi cña ¸p-xe sau tiªm c¶n quang. 2.6.1.2. ¸p-xe do amip: Do Entamoeba histolitica, tõ ruét theo m¸u tÜnh m¹ch cöa vµo gan. Do ­u thÕ dßng ch¶y tÜnh m¹ch cöa ph¶i nªn th­êng thÊy ¸p-xe ë gan ph¶i nhiÒu h¬n gan tr¸i. L©m sµng ®au h¹ s­êng ph¶i, sèt, suy nh­îc vµ tiªu ch¶y. H×nh ¶nh ®iÓn h×nh trªn siªu ©m cã h×nh trßn hoÆc bÇu dôc, giai ®o¹n ®Çu lµ æ cã ©m gi¶ khèi, giai ®o¹n sau ho¸ mñ lµ æ rÊt gi¶m ©m víi t¨ng s¸ng phÝa sau, kh«ng cã thµnh giíi h¹n râ gi÷a tæn th­¬ng vµ nhu m« lµnh (H.26). Chäc hót d­íi h­íng dÉn cña siªu ©m cã thÓ tiÕn hµnh gióp ®iÒu trÞ ë giai ®o¹n ho¸ mñ (mñ mµu chocolat). 2.6.1.3. ¸p-xe gan do nÊm: HiÕm gÆp, th­êng do nÊm Candida. Gan th­êng bÞ nhiÔm thø ph¸t c¸c nÊm qua ®­êng m¸u tõ phæi hoÆc qua ®­êng tÜnh m¹ch cöa tõ ruét, trªn ng­êi suy gi¶m miÔn dÞch (AIDS, ®iÒu trÞ ho¸ chÊt). L©m sµng th­êng sèt kÐo dµi, gi¶m b¹ch cÇu trung tÝnh. 83 H×nh ¶nh siªu ©m tæn th­¬ng do nÊm lµ nhiÒu æ ¸p-xe nhá r¶i r¸c trong nhu m« gan, h×nh th¸i ®a d¹ng bao gåm: - H×nh “vßng trong vßng” (H.27): vßng viÒn gi¶m ©m ë ngo¹i vi víi vßng t¨ng ©m d¹ng b¸nh xe ë bªn trong vµ nh©n gi¶m ©m ë trung t©m do ho¹i tö. - H×nh “m¾t bß”: viÒn ngo¹i vi gi¶m ©m vµ vïng trung t©m t¨ng ©m do chøa c¸c tÕ bµo viªm. - H×nh gi¶m ©m ®ång nhÊt th­êng gÆp nhÊt, dÊu hiÖu nµy t­¬ng øng víi t×nh tr¹ng tæn th­¬ng x¬. - H×nh t¨ng ©m v«i ho¸ ®a d¹ng chøng tá h×nh thµnh sÑo. H×nh 25: ¸p-xe gan vi khuÈn, thµnh râ ®Ëm ©m (mòi tªn ®en), cã vÈn ©m (mòi tªn tr¾ng) H×nh 26: ¸p-xe do amip, gi¶m ©m kh«ng râ thµnh. H×nh 27: ¸p-xe do nÊm “h×nh vßng trong vßng" 2.6.2. Ký sinh trïng gan: 2.6.2.1. S¸n l¸ gan (Fasciola Hepatica): 84 Chñ yÕu g©y bÖnh ë gia sóc, theo ph©n th¶i ra m«i tr­êng, trong n­íc trøng ph¸t trÓn qua trung gian èc vµ në thµnh Êu trïng, sau ®ã ra khái èc ®Ó b¸m vµo c¸c thùc vËt sèng ë d­íi n­íc. Ng­êi ¨n ph¶i, Êu trïng theo èng tiªu ho¸ ®Õn t¸ trµng vµ chui qua t¸ trµng vµ qua bao gan x©m nhËp vµo nhu m« gan, c­ tró ë c¸c tiÓu ®­êng mËt. L©m sµng ë giai ®o¹n x©m nhËp cã thÓ sèt dai d¼ng, ®au h¹ s­ên ph¶i, b¹ch cÇu ­u acid t¨ng râ rÖt. XÐt nghiÖm huyÕt thanh miÔn dÞch häc cho thÊy d­¬ng tÝnh. H×nh ¶nh siªu ©m: - Tæn th­¬ng ë nhu m« gan: cã h×nh ¶nh kh«ng ®Æc hiÖu, lµ mét vïng nhu m« gan th©m nhiÔm, cã giíi h¹n, bê kh«ng ®Òu, th­êng ë vïng ngo¹i vi s¸t bao gan, cÊu tróc gi¶m ©m kh«ng ®Òu víi nh÷ng hèc dÞch xen lÉn nh÷ng viÒn dµy ®Ëm ©m, nh÷ng h×nh nang nµy cã t¸c gi¶ m« t¶ gièng nh­ h×nh “vßng trßn thÕ vËt héi”. - Tæn th­¬ng ë ®­êng mËt: cã thÓ thÊy h×nh ¶nh gi·n ®­êng mËt trong vµ ngoµi gan, dµy kh«ng ®Òu cña thµnh èng mËt, ®«i khi cã thÓ thÊy h×nh ¶nh s¸n bªn trong èng mËt vµ tói mËt. 2.6.2.2. BÖnh nang s¸n (Ecchinoccocus granulosus): Lµ bÖnh ký sinh trïng l©y truyÒn qua vËt trung gian lµ chã qua ph©n vµo ng­êi b»ng ®­êng tiªu ho¸, th­êng ë trÎ em, bÖnh hay gÆp nhÊt ë B¾c Phi, §Þa trung h¶i vµ Nam Mü, hÇu nh­ kh«ng gÆp ë ViÖt nam. H×nh ¶nh cña tæn th­¬ng ®­îc Gharbi m« t¶ thµnh 5 giai ®o¹n tiÕn triÓn, trong ®ã 3 giai ®o¹n ®Çu tæn th­¬ng chñ yÕu lµ d¹ng nang. - G® I: h×nh nang rçng ©m, t¨ng s¸ng phÝa sau, thµnh ®Òu, th­êng khã ph©n biÖt ®­îc víi nang ®¬n thuÇn. - G® II: h×nh nang chøa mµng di ®éng do mµng s¸n bong ra. - G® III: nhiÒu tói dÞch nhá h×nh “hoa thÞ” rÊt ®Æc tr­ng víi tæn th­¬ng v¸ch bªn trong. 85 - G® IV: cÊu tróc ®Æc t¨ng ©m hoÆc hçn hîp, rÊt gièng víi tæn th­¬ng u, cã v«i ho¸ thµnh lµ dÊu hiÖu quan träng ®Ó chÈn ®o¸n. - G® V: khèi ®Æc víi thµnh v«i ho¸ hoµn toµn ®Æc tr­ng bëi ®­êng cong t¨ng ©m cã bãng c¶n h×nh ‘vá trøng”. 2.6.2.3. BÖnh s¸n m¸ng (Schistosomiasis): S¸n m¸ng khu tró ë hÖ cöa, dÉn ®Õn nh÷ng biÓu hiÖn cña tæn th­¬ng gan l¸ch, c¸c dÊu hiÖu trªn siªu ©m cã thÓ gÆp lµ: - Dµy quanh kho¶ng cöa, biÓu hiÖn lµ h×nh t¨ng ©m do x¬ ho¸ thµnh tÜnh m¹ch cöa. - Ph× ®¹i gan tr¸i vµ teo gan ph¶i - Dµy thµnh tói mËt. - C¸c dÊu hiÖu t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa: l¸ch to, ph¸t triÓn bµng hÖ cña chñ. 2.7. Tô dÞch trong gan vµ c¹nh gan 2.7.1. M¸u tô trong gan: Cã thÓ gÆp sau chÊn th­¬ng, sau ®iÒu trÞ phÉu thuËt, sau chäc dß can thiÖp, hoÆc biÕn chøng ch¶y m¸u cña mét u m¸u hoÆc mét u tuyÕn gan. M¸u tô trong nhu m« gan cã cÊu tróc ©m thay ®æi theo thêi gan. Ch¶y m¸u míi, biÓu hiÖn lµ æ rçng ©m. Sau ®ã vµi giê, æ m¸u tô t¨ng ©m. TiÕn triÓn æ m¸u tô tiªu ®i t¹o thµnh æ khu tró trong nhu m« víi h×nh gi¶m ©m råi rçng ©m. Tæn th­¬ng th­êng trßn, nãi chung cã giíi h¹n kh«ng ®Òu vµ bao quanh vïng tæ chøc dông dËp. Th¨m kh¸m lÇn ®Çu khi tæn th­¬ng ë giai ®o¹n d¹ng nang th­êng khã chÈn ®o¸n. M¸u tô d­íi bao gan lµ tô dÞch gi÷a nhu m« gan vµ bao Glisson. H×nh ¶nh ®Æc tr­ng bëi líp ©m d¹ng dÞch ë ngo¹i vi vµ däc theo bÒ mÆt cña gan, kÌm theo ®Ì lâm nhu m« gan vµo trong. Nã kh«ng thay ®æi h×nh th¸i vµ vÞ trÝ theo nhÞp 86 thë hoÆc thay ®æi t­ thÕ, gióp ph©n biÖt víi æ tô dÞch ngoµi bao c¹nh gan (æ ¸p- xe, tô dÞch mËt hoÆc tô dÞch cã nguån gèc tõ tôy). 2.7.2. Tô dÞch c¹nh gan: Tô dÞch d­íi hoµnh kh¸ th­êng thÊy, nhÊt lµ sau phÉu thuËt tiªu ho¸. Tæn th­¬ng ®Æc tr­ng bëi h×nh dÞch tô gi÷a gan vµ c¬ hoµnh, ®Ì ®Èy bÒ mÆt gan. Th­êng kÌm theo ph¶n øng dÞch mµng phæi. Trµn dÞch mµng phæi ph¶i ®­îc thÊy trªn líp c¾t chÐo quÆt ng­îc, lµ h×nh liÒm dÞch sau gan (tói cïng mµng phæi sau). Trªn líp c¾t däc, h×nh trµn dÞch n»m ë phÝa trªn c¬ hoµnh. Trµn dÞch trong æ phóc m¹c vµ dÞch cæ ch­íng: l¸ch gi÷a c¸c khoang æ bông bao quanh c¸c t¹ng, dÞch rçng ©m di ®éng vµ di chuyÓn vïng thÊp theo t­ thÕ. Trµn dÞch Ýt quanh gan th­êng n»m ë khoang gi÷a gan-thËn cßn gäi lµ khoang Morrisson. 3. Siªu ©m bÖnh lý ®­êng mËt 3.1. Sái ®­êng mËt: 3.1.1. Sái tói mËt: Tói mËt nªn ®­îc th¨m kh¸m khi nhÞn ®ãi, lóc mµ tói mËt chøa ®Çy dÞch mËt, nh»m béc lé tæn th­¬ng tói mËt ®­îc dÔ dµng h¬n, nhÊt lµ sái tói mËt. Sái tói mËt cã thÓ kh«ng triÖu chøng, ph¸t hiÖn t×nh cê sau th¨m kh¸m siªu ©m æ bông do chØ ®Þnh kh¸c. Sái trªn siªu ©m lµ h×nh vßng cung t¨ng ©m víi bãng c¶n phÝa sau ®Æc tr­ng (H.1a). Møc ®é bãng c¶n phô thuéc vµo kÝch th­íc sái (H.1a,b), n¨ng l­îng cña chïm sãng ©m vµ h­íng ®i cña chóng, Ýt phô thuéc vµo b¶n chÊt ho¸ häc cña sái. Bãng c¶n cµng râ khi sái cã kÝch th­íc lín, ®Çu dß tÇn sè thÊp vµ sái n»m trªn th¼ng h­íng víi chïm sãng ©m. Sái kh«ng cã bãng c¶n th­êng lµ sái cã kÝch th­íc nhá d­íi 3mm (H.1c). Siªu ©m cã ®é nh¹y cao (95-99%) trong ph¸t hiÖn sái tói mËt. ChÈn ®o¸n dùa vµo h×nh t¨ng ©m trong dÞch mËt rçng ©m, n»m thÊp vµ di ®éng theo 87 t­ thÕ. Thay ®æi t­ thÕ khi th¨m kh¸m, cã thÓ béc lé ®­îc sái nhá kh«ng thÊy ®­îc ë vïng phÔu tói mËt. ChÈn ®o¸n cã thÓ khã kh¨n khi tói mËt xÑp trªn bÖnh nh©n kh«ng nhÞn ®ãi, khi ®ã cÇn dùa vµo h×nh ¶nh t¨ng ©m cã bãng c¶n trong gi­êng tói mËt, ë mÆt d­íi gan gi÷a ph©n thuú IV vµ rèn gan. Khi tói mËt kh«ng cßn dÞch mËt, dÊu hiÖu hai vßng cung t¹o bëi thµnh tói mËt ë phÝa tr­íc vµ sái ë phÝa sau gióp chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi h¬i trong èng tiªu ho¸ (H.11). H×nh ¶nh sái tói mËt nãi chung rÊt ®Æc tr­ng, Ýt ®Æt ra vÊn ®Ò chÈn ®o¸n ph©n biÖt, tuy nhiªn cã thÓ nhÇm víi: - C¸c h×nh bãng khÝ trong t¸ trµng hoÆc ®¹i trµng tiÕp xóc víi thµnh tói mËt, víi h×nh bãng c¶n ©m t¹o thµnh do chïm sãng ©m tiÕp tuyÕn víi thµnh tói mËt. C¸c h×nh gi¶ nµy dÔ d¹ng thÊy khi thay ®æi t­ thÕ bÖnh nh©n hoÆc thay ®æi h­íng c¾t. - C¸c h×nh cã ©m cña c¸c polyp vµ c¸c h¹t cholesterol, th­êng dÔ dµng ph©n biÖt víi sái do chóng kh«ng di ®éng vµ kh«ng cã bãng c¶n. Bïn mËt cã thÓ lµm ph¸t hiÖn sái khã kh¨n nhÊt lµ cã kÌm vi sái kh«ng bãng c¶n ©m. Bïn mËt th­êng do ø ®äng dÞch mËt víi nguyªn nh©n cã thÓ lµ sái g©y t¾c ë phÔu tói mËt mµ kh«ng ph¸t hiÖn ®­îc do sái qu¸ nhá hoÆc bÞ che lÊp bëi nÕp gÊp cña cæ tói mËt, trong tr­êng hîp nµy dÊu hiÖu tói mËt c¨ng lµ mét yÕu tè quan träng ®Ó chÈn ®o¸n. Cã thÓ thÊy bïn mËt cã kÌm nh÷ng vi sái, ®ã lµ nh÷ng h¹t tinh thÓ cholesterol, næi bªn trong mµ kh«ng cã dÊu hiÖu bÝt t¾c. ChÈn ®o¸n siªu ©m sái tói mËt kh«ng chØ giíi h¹n ®¬n gi¶n lµ cã sái hay kh«ng, mµ cßn ph¶i x¸c ®Þnh ®­îc sè l­îng vµ kÝch th­íc sái. Sái lín cã thÓ ®Æt ra vÊn ®Ò g¾p sái qua da b»ng ®­êng mæ néi soi, lµ ph­¬ng ph¸p hiÖn nay ®ang ®­îc ¸p dông phæ biÕn. Sái nhá cã nguy c¬ kÑt g©y viªm tói mËt cÊp. 88 a b c H×nh 1: H×nh sái cã bãng c¶n (a,b) vµ kh«ng cã bãng c¶n (

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfgiao_trinh_sieu_am_tong_quat_phan_1.pdf
Tài liệu liên quan