Giáo trình Siêu âm tổng quát (Phần 1)

¶i thÝch bëi nh÷ng biÕn ®æi gi¶i phÉu tÜnh m¹ch. C¸c tÜnh m¹ch cña c¸c vïng nµy cã thÓ tõ tÜnh m¹ch vÞ ph¶i (tÜnh m¹ch m«n vÞ) hoÆc tÜnh m¹ch tói mËt, thËm chÝ tõ tÜnh m¹ch vÞ tr¸i. M¸u cña c¸c tÜnh m¹ch nµy kh«ng chøa vi d­ìng chÊp, nªn gi¶i thÝch t¹o sao c¸c vïng nµy kh«ng bÞ nhiÔm mì. §«i khi, gan nhiÔm mì cã thÓ t«n träng mét sè tæn th­¬ng nh­ trong tr­êng hîp cã khèi trªn gan nhiÔm mì, lµm mét sè u t¨ng ©m nh­ u m¸u trë thµnh khèi gi¶m ©m hoÆc ®ång ©m. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh cÇn dùa vµo CLVT vµ CHT. Tr­êng hîp ng­îc l¹i cã thÓ x¶y ra lµ: gan cã thÓ hoµn toµn kh«ng nhiÔm mì, chØ cã mét hoÆc nhiÒu vïng xuÊt hiÖn gan nhiÔm mì d¹ng nèt. Vïng th­êng thÊy nhÊt lµ ph©n thuú IV ë phÝa tr­íc ph©n chia cöa vµ quanh r·nh d©y ch»ng liÒm. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt gi÷a mét nèt gan nhiÔm mì víi mét u gan ®«i khi kh«ng thÓ dùa vµo siªu ©m víi h×nh ¶nh nèt t¨ng ©m so víi nhu m« gan cßn l¹i, còng nh­ kh«ng thÓ dùa vµo CLVT víi h×nh ¶nh nèt gi¶m tû träng trªn c¶ c¸c líp tr­íc vµ sau tiªm, trong tr­êng hîp nµy chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh cÇn dùa vµo CHT. a b 71 H×nh 10: (a) Gan nhiÔm mì t¨ng ©m lan to¶ (b) Kh«ng ®ång ®Òu h×nh “b¶n ®å” (c) “®¶o” gan lµnh c 2.3.2. X¬ gan vµ t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa: 2.3.2.1. X¬ gan: lµ mét bÖnh tiÕn triÓn, th­êng thø ph¸t sau nhiÔm ®éc r­îi m¹n tÝnh, nhiÔm siªu vi trïng viªm gan B vµ C. C¸c nguyªn nh©n kh¸c cã thÓ lµ bÖnh nhiÔm s¾c tè s¾t (hemachromatosis); c¸c bÊt th­êng chuyÓn ho¸ kh¸c nh­: bÖnh Wilson (rèi lo¹n chuyªn ho¸ ®ång), thiÕu hôt alpha-antitrypsine, bÖnh sinh ®­êng (glycogenosis); viªm gan nhiÔm mì kh«ng do r­îu; bÖnh t¾c tÜnh m¹ch, héi chøng Budd-Chiari; viªm gan tù miÔn; x¬ ®­êng mËt nguyªn ph¸t hoÆc thø ph¸t. Nh÷ng biÕn ®æi cña gan: BiÕn ®æi h×nh th¸i: Giai ®o¹n ®Çu cña x¬ gan kh«ng thÊy thay ®æi h×nh th¸i cña gan. Sau ®ã lµ teo mét sè ph©n thuú gan do ph¸ huû tÕ bµo, trong khi ®ã c¸c ph©n thuú kh¸c cã xu h­íng ph× ®¹i. Th­êng thÊy lµ ph× ®¹i thuú tr¸i vµ ph©n thuú IV, trong khi ®ã thuú ph¶i gi¶m kÝch th­íc râ rÖt hoÆc teo ph©n thuú IV (H.11a) hoÆc ph× ®¹i ph©n thuú I (H.11b). Giai ®o¹n tiÕn triÓn h¬n, bê gan trë lªn låi lâm do teo kh«ng ®Òu gi÷a c¸c vïng kh¸c nhau (H.11c). BiÕn ®æi nhu m« gan: nhu m« trë lªn kh«ng ®Òu do x¬, do nhiÔm mì, hoÆc do bÊt th­êng hÊp thu s¾t. Trong ®ã x¬ lµ yÕu tè chÝnh, v× vËy gi¶i thÝch t¹i sao cã cÊu tróc ©m kh¸c nhau gi÷a nh÷ng vïng x¬ vµ nh÷ng vïng nhu m« cßn lµnh trªn siªu ©m. Khi x¬ gan phèi hîp víi viªm gan r­îu, nhu m« gan cã thÓ rÊt kh«ng ®ång ®Òu do phèi hîp víi nhiÔm mì. Nh÷ng nèt x¬ tho¸i ho¸ th­êng khã thÊy do cã kÝch th­íc nhá th­êng d­íi 3mm vµ cã cÊu tróc ©m gièng nhu m« gan lµnh. NÕu dïng ®Çu dß tÇn sè cao, cã thÓ thÊy nh­ng kh«ng ®Æc hiÖu. 72 Ph¸t triÓn cña ung th­ biÓu m« gan trªn x¬ gan: PhÇn lín ung th­ biÓu m« gan xuÊt hiÖn trªn mét gan x¬, nh­ng cã nhiÒu nèt kh¸c còng xuÊt hiÖn trªn gan x¬. Cã ba d¹ng nèt cã thÓ thÊy trªn gan x¬: Nèt x¬ t­¬ng ®­¬ng víi mét nèt tho¸i ho¸ lµnh tÝnh kh«ng bÊt th­êng tÕ bµo, kÝch th­íc th­êng d­íi 3 mm. Nèt lo¹n s¶n ®Æc tr­ng bëi cã mÆt c¸c tÕ bµo kh«ng ®iÓn h×nh gåm c¸c tÕ bµo lín hoÆc nhá, kÝch th­íc lín h¬n nèt x¬ nh­ng kh«ng qu¸ 2 cm, th­êng gäi lµ tho¸i ho¸ nèt lín. Cuèi cïng lµ nèt ung th­ biÓu m« gan, ®ã lµ nèt mµ bªn trong cã thÓ cã nh÷ng bÊt th­êng tÕ bµo vµ cÊu tróc ®Æc tr­ng cho mét tho¸i ho¸ ¸c tÝnh, tho¸i ho¸ nµy cã thÓ chiÕm toµn bé hoÆc mét phÇn cña nèt. D­êng nh­ cã liªn quan gi÷a nèt x¬ tho¸i ho¸ b×nh th­êng vµ nèt ung th­ biÓu m« gan qua trung gian nèt lo¹n s¶n. BÖnh nh©n x¬ gan cã nguy c¬ ung th­ biÓu m« cao víi 2% mçi n¨m. §ã lµ mét u ¸c tÝnh mµ thêi gian t¨ng thÓ tÝch gÊp ®«i trung b×nh lµ 4 th¸ng. §iÒu trÞ rÊt khã kh¨n do u xuÊt hiÖn trªn mét gan x¬. HiÖn nay ®iÒu trÞ ho¸ chÊt kh«ng cã hiÖu qu¶. Víi u trªn 5 cm, Ýt cã kh¶ n¨ng ®iÒu trÞ. KÕt qu¶ tèt h¬n cho ®iÒu trÞ ngo¹i hoÆc c¸c kü thuËt ®iÒu trÞ qua da (nót m¹ch ho¸ chÊt, sang cao tÇn, tiªm cån) ®èi víi u kh«ng v­ît qu ¸3 cm. V× vËy cÇn ph¶i ph¸t hiÖn u sím nhÊt cã thÓ trªn bÖnh nh©n x¬ gan b»ng th¨m kh¸m siªu ©m gan vµ ®Þnh l­îng alpha-foetoprotein ®Þnh kú th­êng 3-6 th¸ng/lÇn. Mét héi nghÞ ë Barcelone ®· ®­a ra chÈn ®o¸n mét ung th­ biÓu m« gan trªn x¬ gan víi 4 tiªu chuÈn sau: - BÖnh nh©n cã x¬ gan. - Nèt trªn 2 cm. - Nèt nµy thÊy ®­îc b»ng hai th¨m kh¸m kh¸c nhau gåm siªu ©m, CLVT, CHT vµ chôp m¹ch. - Nèt nµy t¨ng sinh m¹ch hoÆc nång ®é alpha-foetoprotein trªn 400ng/ml. 73 a b c H×nh11: gan biÕn ®æi h×nh th¸i víi teo h¹ ph©n thuú IV (a), ph× ®¹i ph©n thuú I (b), bê kh«ng ®Òu (c). 2.3.2.2. T¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa: §­îc x¸c ®Þnh khi cã chªnh lÖch ¸p lùc gi÷a tÜnh m¹ch chñ d­íi víi tÜnh m¹ch cöa trªn 5 mmHg hoÆc nÕu ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa trªn 10 mmHg. Nã lµ hËu qu¶ cña c¶n trë trªn gan (héi chøng Budd chiari), trong gan (x¬ gan) hoÆc d­íi gan (bÖnh s¸n m¸ng schistosomiasis). Trong x¬ gan, søc c¶n m¹ch m¸u t¨ng do liªn quan ®Õn nh÷ng thay ®æi vÒ cÊu tróc tÕ bµo vµ t¨ng sinh x¬, dÉn ®Õn t¨ng søc c¶n dßng ch¶y cña tÜnh m¹ch cöa, gi¶m l­u l­îng hÖ cöa kÐo theo nh÷ng vßng nèi cöa- chñ, c¸c vßng nèi nµy cã thÓ chiÕm tíi 90% tuÇn hoµn hÖ cöa. Trªn siªu ©m vµ Doppler: - Th©n tÜnh m¹ch cöa: ë giai ®o¹n ®Çu cña t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa gi·n víi khÈu kÝnh trªn 13 mm (H.12a), sau ®ã gi¶m. Cã thÓ cã huyÕt khèi côc ®«ng trong lßng tÜnh m¹ch cöa (H.12b). - Dßng ch¶y th©n tÜnh m¹ch cöa thay ®æi trªn Doppler: cã thÓ thÊy thay ®æi dßng ch¶y theo nhÞp nhë, h­íng vÒ gan khi hÝt vµo, ra khái gan khi thë ra; nÆng thÊy cã ®¶o chiÒu hoµn toµn dßng ch¶y víi h­íng ra khái gan. - TuÇn hoµn bµng hÖ: C¸c tÜnh m¹ch gi·n biÓu hiÖn lµ h×nh gi¶m ©m ngo»n ngoÌo hoÆc trßn tuú theo líp c¾t. + Gi·n tÜnh m¹ch vïng rèn gan hoÆc tói mËt th­êng thÊy. + Cã thÓ thÊy tÜnh m¹ch c¹nh rèn di trong d©y ch»ng trßn ®Ó nèi víi ®¸m rèi tÜnh m¹ch quanh rèn, lµ tÜnh m¹ch duy nhÊt cã vßng nèi ë h¹ l­u cña th©n cöa tõ nh¸nh cöa tr¸i. 74 + TÜnh m¹ch vµnh vÞ, dÉn l­u ng­îc dßng t¹o nªn ®¸m gi·n tÜnh m¹ch thùc qu¶n. Th­êng n»m ë phÝa bªn tr¸i cña tÜnh m¹ch cöa, bÊt th­êng khi cã ®­êng kÝnh gi·n trªn 7mm vµ cã dßng ch¶y ra khái gan. + TÜnh m¹ch l¸ch cã c¸c nh¸nh nèi trùc tiÕp víi tÜnh m¹ch thËn tr¸i hoÆc gi¸n tiÕp víi c¸c tÜnh m¹ch ng¾n cña d¹ dµy t¹o thµnh ®¸m tÜnh m¹ch gi·n vïng hang vÞ tr­íc khi nèi víi tÜnh m¹ch thËn tr¸i. - Cã thÓ dµy phï nÒ thµnh d¹ dµy trªn 5mm, dµy phï nÒ thµnh ruét non víi gi·n m¹ch m¸u vïng m¹c treo. - L¸ch to trªn 12 cm (H.13), cã thÓ nhu m« kh«ng ®ång ®Òu nhÑ. - DÞch cæ chøng tù do trong c¸c khoang æ bông (khoang Morrisson, khoang l¸ch-thËn, tói cïng Douglas, r·nh thµnh ®¹i trµng..). - Tói mËt cã thÓ thÊy thµnh dµy (do dÞch cæ chøng, gi¶m albumin m¸u). a b H×nh 12: TMC vïng cuèng gan gi·n trªn 13mm (a), huyÕt khèi ®o¹n rèn gan (b) H×nh13: l¸ch to ®­êng kÝnh däc lín nhÊt trªn 12 cm 2.3.3. BÖnh nhiÔm s¾c tè s¾t (hemachromatosis): Lµ bÖnh di truyÒn, do ruét t¨ng hÊp thu s¾t. Ban ®Çu, s¾t ®­îc tÝch luü ë gan, sau ®ã ë tuþ, muén h¬n ë hÇu hÕt c¸c c¬ quan (tim, da, sinh dôc). BÖnh biÓu hiÖn l©m sµng khi ë giai ®o¹n muén, th­êng lµ ®au khíp vµ ®¸i th¸o ®­êng. BÖnh kh«ng tiÕn triÓn x¬ gan, nh­ng nhiÔm ®éc do ø s¾t lµ nguy c¬ lín tiÕn triÓn thµnh ung th­ biÓu m« tÕ bµo gan. Vai trß cña chÈn ®o¸n h×nh ¶nh trong bÖnh nµy lµ ®¸nh gi¸ ø s¾t trong gan vµ t×m mét ung th­ biÓu m« tÕ bµo gan. Siªu ©m kh«ng cho dÊu hiÖu ®Æc biÖt. 75 Trªn CLVT, khi ø s¾t nÆng, gan biÓu hiÖn t¨ng tû träng, cßn trªn CHT gi¶m tÝn hiÖu h¬n tÝn hiÖu cña c¬ c¹nh sèng. 2.4. C¸c U gan ¸c tÝnh nguyªn ph¸t 2.4.1. Ung th­ biÓu m« tÕ bµo gan (HCC: hepatocellular carcinoma): HCC lµ u ¸c tÝnh nguyªn ph¸t hay gÆp nhÊt, cã biÓu hiÖn triÖu chøng l©m sµng vµ sinh häc ®a d¹ng. Th­êng xuÊt hiÖn trªn ng­êi cã bÖnh gan m¹n tÝnh nh­ viªm gan m¹n, viªm gan siªu vi trïng, x¬ gan r­îu. Tû lÖ alpha- foetoprotÐine trong m¸u cao trªn ng­êi cã HCC, tuy nhiªn còng cã thÓ b×nh th­êng trong tr­êng hîp ung th­ nhá ë giai ®o¹n sím. HCC th­êng ph¸t triÓn tõ nèt lo¹n s¶n, cã thÓ lµ d¹ng mét khèi ®¬n ®éc (50%), nhiÒu khèi (40%) hoÆc d¹ng th©m nhiÔm (10%). Trªn siªu ©m, d¹ng khèi cã cÊu tróc ©m ®a d¹ng (H.14,15,16), khèi d­íi 3 cm ®­êng kÝnh th­êng gi¶m ©m ®ång ®Òu víi t¨ng s¸ng phÝa sau. Khèi lín h¬n, th­êng cã cÊu tróc t¨ng ©m vµ kh«ng ®ång ®Òu do ho¹i tö vµ x¬ ho¸. Mét vµi HCC kÝch th­íc nhá cã h×nh t¨ng ©m ®ång ®Òu, lµm khã chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi u m¸u. HCC d¹ng th©m nhiÔm lan to¶ lµ nh÷ng ®¸m cÊu tróc ©m kh«ng ®Òu, ®«i khi kÌm gan to kh«ng ®Òu; d¹ng nµy th­êng khã ph¸t hiÖn, nhÊt lµ trong tr­êng hîp x¬ gan tiÕn triÓn do nhu m« rÊt kh«ng ®ång ®Òu. Trªn Doppler, HCC th­êng cã tÝn hiÖu m¹ch ë quanh vµ trong khèi víi phæ dao ®éng vµ liªn tôc cã biªn ®é cao (kho¶ng 5KHz). Siªu ©m vµ Doppler cßn gióp ®¸nh gi¸ møc ®é x©m lÊn cña u, nhÊt lµ ®¸nh gi¸ x©m lÊn vµo c¸c nh¸nh cöa (H.17). ChÈn ®o¸n dùa vµo chÈn ®o¸n h×nh ¶nh, l©m sµng, sinh ho¸ (ø mËt, t¨ng alpha-foeto-protein..) vµ tÕ bµo häc. ChÈn ®o¸n sím rÊt quang träng cho chØ ®Þnh ngo¹i khoa, nhÊt lµ HCC ë d¹ng mét æ kÝch th­íc nhá kh«ng cã huyÕt khèi tÜnh m¹ch cöa. Ho¸ trÞ liÖu kh«ng cã hiÖu qu¶ vµ quang tuyÕn ®iÒu trÞ kh«ng cßn ®­îc ¸p dông. HiÖn nay ®ang ®­îc ¸p dông phæ biÕn ®iÒu trÞ ung th­ gan b»ng ph­¬ng ph¸p g©y t¾c ®éng m¹ch gan hoÆc nót b»ng ho¸ chÊt trén víi lipiodol. 76 Cã thÓ ®iÒu trÞ b»ng ph­¬ng ph¸p tiªm cån d­íi h­íng dÉn cña siªu ©m ®iÒu trÞ víi ung th­ gan mét khèi, nh­ng chèng chØ ®Þnh víi khèi n»m d­íi bao gan. CLVT: Tr­íc tiªm, th­êng khã ph©n biÖt víi gan lµnh, cã thÓ gi¶m tû träng do ho¹i tö hoÆc tho¸i ho¸ mì. Sau tiªm, h×nh ngÊm thuèc m¹nh vµ kh«ng ®Òu ë th× ®éng m¹ch, sau ®ã ®µo th¶i thuèc nhanh ë th× tÜnh m¹ch cöa lµm cho khèi gi¶m tû träng so víi nhu m« xung quanh. CHT: Trªn T1 gi¶m hoÆc ®ång hoÆc t¨ng tÝn hiÖu; trªn T2 t¨ng tÝn hiÖu (mì) hoÆc kh«ng ®ång ®Òu; ngÊm thuèc m¹nh ë ngo¹i vi sau tiªm. a b c H×nh14: Ung th­ biÓu m« gan trªn gan x¬ cã h×nh khèi gi¶m ©m H×nh15: Ung th­ biÓu m« gan t¨ng ©m 77 a b c H×nh16: Ung th­ biÓu m« gan kh«ng ®ång ®Òu (a,b), cã ho¹i tö trung t©m (c). a B H×nh17: Ung th­ biÓu m« gan cã huyÕt khèi tÜnh m¹ch cöa, h×nh ®Ëm ©m trong th©n TMC (a), c¶ nh¸nh ph¶i vµ tr¸i (b). 2.4.2. U ¸c tÝnh nguyªn ph¸t cña gan hiÕm gÆp: 2.4.2.1. Ung th­ biÓu m« gan x¬ dÑt (fibrolamellar hepatocarcinoma): lµ mét biÕn ®æi m« häc cña HCC, gåm tÕ bµo gan t©n t¹o x¾p xÕp thµnh nh÷ng d¶i ®­îc ng¨n c¸ch bëi nh÷ng l¸ x¬ máng. §ã lµ u rÊt hiÕm gÆp, Ýt x©m lÊn, th­êng gÆp ë ng­êi trÎ kh«ng cã biÓu hiÖn bÖnh gan m¹n tÝnh, nång ®é alpha-foetoprotein trong m¸u b×nh th­êng. Tæn th­¬ng th­êng ®¬n ®éc, kÝch th­íc lín vµ th­êng cã sÑo trung t©m. 2.4.2.2. U liªn kÕt m¹ch (angiosarcoma): lµ mét u m¹ch m¸u cã tiªn l­îng tåi, gåm nh÷ng ®¸m ch¶y m¸u. Siªu ©m kh«ng cã h×nh ¶nh ®Æc hiÖu, ®ã lµ 78 khèi cã kÝch th­íc lín, kh«ng ®ång ®Òu. CLVT, lµ mét khèi gi¶m tû träng víi nh÷ng vïng ch¶y m¸u, ngÊm thuèc m¹nh, ngo¹i vi vµ muén, gi¶ u m¸u. 2.4.2.3. U néi m« m¹ch d¹ng biÓu m« (epithelioidhemangioendothelioma): Lµ u hiÕm gÆp vµ th­êng ë ng­êi tr­ëng thµnh. H×nh ¶nh siªu ©m kh«ng ®Æc hiÖu, trªn CLVT lµ nh÷ng nèt gi¶m tû träng cã ngÊm thuèc ngo¹i vi. Cã thÓ cã v«i ho¸ lan to¶ d¹ng chÊm trong 1/3 tr­êng hîp. 2.4.2.4. Ung th­ biÓu m« tuyÕn nang (cystadenocarcinoma): tæn th­¬ng tho¸i ho¸ ¸c tÝnh tõ u tuyÕn nang (cystadenoma), lµ mét cÊu tróc dÞch mµ thµnh dµy cã nèt sïi, c¸c v¸ch hoµn toµn hoÆc kh«ng hoµn toµn vµ ®«i khi chøa vÈn ©m. ChÈn ®o¸n do¹n vµo gi¶i phÉu bÖnh. Tiªn l­îng tèt h¬n so víi c¸c u ¸c tÝnh kh¸c cña gan, ®iÒu trÞ ngo¹i c¾t bá cho kÕt qu¶ tèt. 2.4.2.5. Ung th­ nguyªn bµo gan (hepatoblastoma): lµ u nguyªn ph¸t cña gan th­êng gÆp nhÊt ë trÎ em. §ã lµ u th­êng ®¬n ®éc, bê thuú giíi h¹n râ, c©u tróc ®Æc trong cã nh÷ng d¶i x¬, v«i ho¸ th­êng thÊy. CLVT thÊy h×nh gi¶m tû träng cã ngÊm thuèc sau tiªm. 2.4.2.6. Lymphoma: th­êng biÓu hiÖn gan to kh«ng ®Æc hiÖu, cÊu tróc ©m cã thÓ b×nh th­êng hoÆc nh÷ng nèt gi¶m ©m th­êng gÆp nhiÒu æ. Tæn th­¬ng th­¬ng phèi hîp víi biÓu hiÖn cña l¸ch to vµ nh÷ng h¹ch to gi¶m ©m; h¹ch to gióp giîi ý nhiÒu ®Õn bÖnh. 2.5. Ung th­ thø ph¸t cña gan: Di c¨n gan lµ hay gÆp nhÊt trong u ¸c tÝnh cña gan. Ung th­ nguyªn ph¸t th­êng gÆp nhÊt cña gan lµ: ®¹i trµng (42%), d¹ dµy (23%), tuþ (21%), vó (14%) vµ phæi (13%). VÒ mÆt m« häc, khèi gåm dµy ®Æc tÕ bµo vµ giÇu m¹ch hoµn toµn kh¸c víi c¸c tÕ bµo nhu m« lµnh xung quanh. Siªu ©m lµ ph­¬ng ph¸p c¬ b¶n ®Ó ph¸t hiÖn vµ theo dâi di c¨n gan cña mét u nguyªn ph¸t. CÊu tróc ©m cña khèi di c¨n rÊt thay ®æi: Di c¨n t¨ng ©m lµ hay gÆp nhÊt (60%), di c¨n gi¶m ©m (20%). Di c¨n cã thÓ cã h×nh “bia b¾n” víi trung t©m gi¶m ©m, ngo¹i vi t¨ng ©m, ®«i khi ®­îc bao quanh bëi viÒn gi¶m ©m 79 do nhu m« gan lµnh bÞ ®Ì ®Èy. Cã thÓ cã h×nh "m¾t bß" víi vïng trung t©m t¨ng ©m bao quanh bëi quÇng gi¶m ©m. Di c¨n ®ång ©m hiÕm gÆp, th­êng khã x¸c ®Þnh ®­îc giíi h¹n (H.20). Di c¨n ©m kh«ng ®ång ®Òu víi t¨ng ©m cña v«i ho¸. Di c¨n cã ho¹i tö trung t©m hoÆc di c¨n d¹ng rçng ©m thµnh kh«ng ®Òu. Di c¨n lan to¶ hoÆc th©m nhiÔm kh«ng ®ång ®Òu, th­êng khã chÈn ®o¸n, nhÊt lµ tr­êng hîp nhu m« gan nhiÔm mì do ®iÒu trÞ ho¸ chÊt. Khèi ë ngo¹i vi cã thÓ thÊy bê gan låi khu tró, dÊu hiÖu nµy cã Ých khi khèi di c¨n ®ång ©m; khèi ë trung t©m cã thÓ ®Ì ®Èy hoÆc chÌn Ðp cÊu tróc m¹ch m¸u vµ ®­êng mËt kÕ cËn (H.23). Sè l­îng di c¨n thay ®æi vµ cã thÓ phæi hîp gi÷a c¸c di c¨n cã cÊu tróc ©m kh¸c nhau. MÆc dï h×nh di c¨n trªn siªu ©m th­êng kh«ng ®Æc hiÖu cho nguån gèc u, nh­ng mét sè ®Æc ®iÓm cña u di c¨n gan còng cã thÓ gîi ý ®Õn u nguyªn ph¸t: - Di c¨n t¨ng ©m (H.18): Ung th­ ®¹i-trùc trµng, ung th­ tÕ bµo gan nguyªn ph¸t, ung th­ nguyªn ph¸t kh¸c (carcinoma tÕ bµo ®¶o tuþ, carcinoid, choriocarcinoma, ung th­ tÕ bµo thËn) - Di c¨n gi¶m ©m (H.19,24): Ung th­ vó, ung th­ phæi, lymphoma. - D¹ng “m¾t bß” (H.18b) hoÆc h×nh “bia b¾n”: Ung th­ phæi. - Di c¨n v«i ho¸ (H.21): Ung th­ tuyÕn nhµy, c¸c u Ýt gÆp kh¸c (sarcoma x­¬ng, sarcome sôn, teratocarcinoma, u nguyªn bµo thÇn kinh) - Di c¨n d¹ng nang (H.22): Sarcoma ho¹i tö, cystadenocarcinoma buång trøng vµ tuþ, ung th­ tiÕt nhÇy cña ®¹i trµng. - Di c¨n th©m nhiÔm: Ung th­ vó, ung th­ phæi, melanoma ¸c tÝnh. Trªn Doppler, tÝn hiÖu m¹ch còng rÊt thay ®æi theo møc ®é t­íi m¸u vµ cÊu tróc ©m cña di c¨n. CLVT: Tr­íc tiªm di c¨n th­êng gi¶m tû träng, cã thÓ thÊy t¨ng tû träng do x¬ v«i ho¸, ch¶y m¸u; sau tiªm c¶n quang di c¨n ngÊm thuèc ngo¹i vi bê ®Òu nh­ng kh«ng râ, ë th× ®éng m¹ch vµ tÜnh m¹ch cöa. 80 CHT: Trªn T1 gi¶m tÝn hiÖu, trªn T2 t¨ng tÝn hiÖu võa ph¶i; trªn T1 cã tiªm ®èi quang tõ ngÊm thuèc ë ngo¹i vi, trung t©m ho¹i tö-x¬ ngÊm muén vµ viÒn ngo¹i vi cã thÓ cã h×nh ¶nh quÇng gi¶m tÝn hiÖu. a b c H×nh 18: Di c¨n nhiÒu khèi t¨ng ©m (a), h×nh “m¾t bß” (b), ho¹i tö (c). a b H×nh 19: Di c¨n låi bê gan gi¶m ©m (a) vµ cã ho¹i tö trung t©m (c), H×nh 20: Di c¨n ®ång ©m (cã ®­êng vÏ giíi h¹n), 81 H×nh 21: Di c¨n gan v«i ho¸. H×nh 22: Di c¨n d¹ng nang.. H×nh 23: Di c¨n gan nhiÒu nèt chÌn Ðp g©y gi·n ®­êng mËt trong gan. H×nh 24: NhiÒu nèt di c¨n gan gi¶m ©m r¶i r¸c. 2.6. Nh÷ng tæn th­¬ng viªm cña gan 2.6.1. ¸p-xe gan: 2.6.1.1. Ap-xe gan do vi khuÈn: Vi khuÈn g©y bÖnh th­êng lµ E.Coli, Gram ©m kþ khÝ. §­êng vµo, gåm tõ: - §­êng mËt: sái, hÑp, u ®­êng mËt - TÜnh m¹ch cöa: viªm ruét thõa, viªm ®¹i trµng, huyÕt khèi cöa. - §­êng m¸u: nhiÔm khuÈn huyÕt - KÕ cËn: viªm tói mËt, ap-xe d­íi hoµnh L©m sµng víi biÓu hiÖn suy gi¶m thÓ tr¹ng, sèt cao, ®au h¹ s­ên ph¶i vµ b¹ch cÇu ®a nh©n t¨ng. 82 ¸p-xe do vi khuÈn hay gÆp mét æ (85-90%), Ýt gÆp nhiÒu æ (10-15%), vµ th­êng n»m ë thuú ph¶i. Nã ®­îc ph¸t hiÖn vµ x¸c ®Þnh vÞ trÝ b»ng siªu ©m víi ®é nhËy cao (90%). CÊu tróc ©m thay ®æi tuú theo giai ®o¹n tiÕn triÓn. Giai ®o¹n sím, æ ¸p-xe ch­a ho¸ mñ cã cÊu tróc ®Æc t¨ng ©m h¬n so víi nhu m« gan lµnh, cã xu h­íng thµnh æ kh«ng ®ång ®Òu, giíi h¹n kh«ng râ. Giai ®o¹n ho¸ mñ cã h×nh æ khu tró trßn hoÆc bÇu dôc, d¹ng dÞch rçng ©m hoÆc gi¶m ©m, ®«i khi cã viÒn t¨ng ©m xung quanh. Cã thÓ cã vÈn ©m bªn trong tæn th­¬ng, ®ã lµ nh÷ng mÈu ho¹i tö hoÆc bät khÝ. T¨ng ©m phÝa sau kh«ng ph¶i lu«n thÊy, thµnh ban ®Çu kh«ng ®Òu sau ®ã trë nªn ®ång ®Òu (H.25). Ngoµi ra, siªu ©m cã thÓ thÊy c¸c tæn th­¬ng phèi hîp kh¸c cña ®­êng mËt, tói mËt hoÆc tÜnh m¹ch cöa Siªu ©m gióp h­íng dÉn chäc hót ®iÒu trÞ ë giai ®o¹n ho¸ mñ. Trªn CLVT, cÇn t×m ngÊm thuèc h×nh vßng ngo¹i vi cña ¸p-xe sau tiªm c¶n quang. 2.6.1.2. ¸p-xe do amip: Do Entamoeba histolitica, tõ ruét theo m¸u tÜnh m¹ch cöa vµo gan. Do ­u thÕ dßng ch¶y tÜnh m¹ch cöa ph¶i nªn th­êng thÊy ¸p-xe ë gan ph¶i nhiÒu h¬n gan tr¸i. L©m sµng ®au h¹ s­êng ph¶i, sèt, suy nh­îc vµ tiªu ch¶y. H×nh ¶nh ®iÓn h×nh trªn siªu ©m cã h×nh trßn hoÆc bÇu dôc, giai ®o¹n ®Çu lµ æ cã ©m gi¶ khèi, giai ®o¹n sau ho¸ mñ lµ æ rÊt gi¶m ©m víi t¨ng s¸ng phÝa sau, kh«ng cã thµnh giíi h¹n râ gi÷a tæn th­¬ng vµ nhu m« lµnh (H.26). Chäc hót d­íi h­íng dÉn cña siªu ©m cã thÓ tiÕn hµnh gióp ®iÒu trÞ ë giai ®o¹n ho¸ mñ (mñ mµu chocolat). 2.6.1.3. ¸p-xe gan do nÊm: HiÕm gÆp, th­êng do nÊm Candida. Gan th­êng bÞ nhiÔm thø ph¸t c¸c nÊm qua ®­êng m¸u tõ phæi hoÆc qua ®­êng tÜnh m¹ch cöa tõ ruét, trªn ng­êi suy gi¶m miÔn dÞch (AIDS, ®iÒu trÞ ho¸ chÊt). L©m sµng th­êng sèt kÐo dµi, gi¶m b¹ch cÇu trung tÝnh. 83 H×nh ¶nh siªu ©m tæn th­¬ng do nÊm lµ nhiÒu æ ¸p-xe nhá r¶i r¸c trong nhu m« gan, h×nh th¸i ®a d¹ng bao gåm: - H×nh “vßng trong vßng” (H.27): vßng viÒn gi¶m ©m ë ngo¹i vi víi vßng t¨ng ©m d¹ng b¸nh xe ë bªn trong vµ nh©n gi¶m ©m ë trung t©m do ho¹i tö. - H×nh “m¾t bß”: viÒn ngo¹i vi gi¶m ©m vµ vïng trung t©m t¨ng ©m do chøa c¸c tÕ bµo viªm. - H×nh gi¶m ©m ®ång nhÊt th­êng gÆp nhÊt, dÊu hiÖu nµy t­¬ng øng víi t×nh tr¹ng tæn th­¬ng x¬. - H×nh t¨ng ©m v«i ho¸ ®a d¹ng chøng tá h×nh thµnh sÑo. H×nh 25: ¸p-xe gan vi khuÈn, thµnh râ ®Ëm ©m (mòi tªn ®en), cã vÈn ©m (mòi tªn tr¾ng) H×nh 26: ¸p-xe do amip, gi¶m ©m kh«ng râ thµnh. H×nh 27: ¸p-xe do nÊm “h×nh vßng trong vßng" 2.6.2. Ký sinh trïng gan: 2.6.2.1. S¸n l¸ gan (Fasciola Hepatica): 84 Chñ yÕu g©y bÖnh ë gia sóc, theo ph©n th¶i ra m«i tr­êng, trong n­íc trøng ph¸t trÓn qua trung gian èc vµ në thµnh Êu trïng, sau ®ã ra khái èc ®Ó b¸m vµo c¸c thùc vËt sèng ë d­íi n­íc. Ng­êi ¨n ph¶i, Êu trïng theo èng tiªu ho¸ ®Õn t¸ trµng vµ chui qua t¸ trµng vµ qua bao gan x©m nhËp vµo nhu m« gan, c­ tró ë c¸c tiÓu ®­êng mËt. L©m sµng ë giai ®o¹n x©m nhËp cã thÓ sèt dai d¼ng, ®au h¹ s­ên ph¶i, b¹ch cÇu ­u acid t¨ng râ rÖt. XÐt nghiÖm huyÕt thanh miÔn dÞch häc cho thÊy d­¬ng tÝnh. H×nh ¶nh siªu ©m: - Tæn th­¬ng ë nhu m« gan: cã h×nh ¶nh kh«ng ®Æc hiÖu, lµ mét vïng nhu m« gan th©m nhiÔm, cã giíi h¹n, bê kh«ng ®Òu, th­êng ë vïng ngo¹i vi s¸t bao gan, cÊu tróc gi¶m ©m kh«ng ®Òu víi nh÷ng hèc dÞch xen lÉn nh÷ng viÒn dµy ®Ëm ©m, nh÷ng h×nh nang nµy cã t¸c gi¶ m« t¶ gièng nh­ h×nh “vßng trßn thÕ vËt héi”. - Tæn th­¬ng ë ®­êng mËt: cã thÓ thÊy h×nh ¶nh gi·n ®­êng mËt trong vµ ngoµi gan, dµy kh«ng ®Òu cña thµnh èng mËt, ®«i khi cã thÓ thÊy h×nh ¶nh s¸n bªn trong èng mËt vµ tói mËt. 2.6.2.2. BÖnh nang s¸n (Ecchinoccocus granulosus): Lµ bÖnh ký sinh trïng l©y truyÒn qua vËt trung gian lµ chã qua ph©n vµo ng­êi b»ng ®­êng tiªu ho¸, th­êng ë trÎ em, bÖnh hay gÆp nhÊt ë B¾c Phi, §Þa trung h¶i vµ Nam Mü, hÇu nh­ kh«ng gÆp ë ViÖt nam. H×nh ¶nh cña tæn th­¬ng ®­îc Gharbi m« t¶ thµnh 5 giai ®o¹n tiÕn triÓn, trong ®ã 3 giai ®o¹n ®Çu tæn th­¬ng chñ yÕu lµ d¹ng nang. - G® I: h×nh nang rçng ©m, t¨ng s¸ng phÝa sau, thµnh ®Òu, th­êng khã ph©n biÖt ®­îc víi nang ®¬n thuÇn. - G® II: h×nh nang chøa mµng di ®éng do mµng s¸n bong ra. - G® III: nhiÒu tói dÞch nhá h×nh “hoa thÞ” rÊt ®Æc tr­ng víi tæn th­¬ng v¸ch bªn trong. 85 - G® IV: cÊu tróc ®Æc t¨ng ©m hoÆc hçn hîp, rÊt gièng víi tæn th­¬ng u, cã v«i ho¸ thµnh lµ dÊu hiÖu quan träng ®Ó chÈn ®o¸n. - G® V: khèi ®Æc víi thµnh v«i ho¸ hoµn toµn ®Æc tr­ng bëi ®­êng cong t¨ng ©m cã bãng c¶n h×nh ‘vá trøng”. 2.6.2.3. BÖnh s¸n m¸ng (Schistosomiasis): S¸n m¸ng khu tró ë hÖ cöa, dÉn ®Õn nh÷ng biÓu hiÖn cña tæn th­¬ng gan l¸ch, c¸c dÊu hiÖu trªn siªu ©m cã thÓ gÆp lµ: - Dµy quanh kho¶ng cöa, biÓu hiÖn lµ h×nh t¨ng ©m do x¬ ho¸ thµnh tÜnh m¹ch cöa. - Ph× ®¹i gan tr¸i vµ teo gan ph¶i - Dµy thµnh tói mËt. - C¸c dÊu hiÖu t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa: l¸ch to, ph¸t triÓn bµng hÖ cña chñ. 2.7. Tô dÞch trong gan vµ c¹nh gan 2.7.1. M¸u tô trong gan: Cã thÓ gÆp sau chÊn th­¬ng, sau ®iÒu trÞ phÉu thuËt, sau chäc dß can thiÖp, hoÆc biÕn chøng ch¶y m¸u cña mét u m¸u hoÆc mét u tuyÕn gan. M¸u tô trong nhu m« gan cã cÊu tróc ©m thay ®æi theo thêi gan. Ch¶y m¸u míi, biÓu hiÖn lµ æ rçng ©m. Sau ®ã vµi giê, æ m¸u tô t¨ng ©m. TiÕn triÓn æ m¸u tô tiªu ®i t¹o thµnh æ khu tró trong nhu m« víi h×nh gi¶m ©m råi rçng ©m. Tæn th­¬ng th­êng trßn, nãi chung cã giíi h¹n kh«ng ®Òu vµ bao quanh vïng tæ chøc dông dËp. Th¨m kh¸m lÇn ®Çu khi tæn th­¬ng ë giai ®o¹n d¹ng nang th­êng khã chÈn ®o¸n. M¸u tô d­íi bao gan lµ tô dÞch gi÷a nhu m« gan vµ bao Glisson. H×nh ¶nh ®Æc tr­ng bëi líp ©m d¹ng dÞch ë ngo¹i vi vµ däc theo bÒ mÆt cña gan, kÌm theo ®Ì lâm nhu m« gan vµo trong. Nã kh«ng thay ®æi h×nh th¸i vµ vÞ trÝ theo nhÞp 86 thë hoÆc thay ®æi t­ thÕ, gióp ph©n biÖt víi æ tô dÞch ngoµi bao c¹nh gan (æ ¸p- xe, tô dÞch mËt hoÆc tô dÞch cã nguån gèc tõ tôy). 2.7.2. Tô dÞch c¹nh gan: Tô dÞch d­íi hoµnh kh¸ th­êng thÊy, nhÊt lµ sau phÉu thuËt tiªu ho¸. Tæn th­¬ng ®Æc tr­ng bëi h×nh dÞch tô gi÷a gan vµ c¬ hoµnh, ®Ì ®Èy bÒ mÆt gan. Th­êng kÌm theo ph¶n øng dÞch mµng phæi. Trµn dÞch mµng phæi ph¶i ®­îc thÊy trªn líp c¾t chÐo quÆt ng­îc, lµ h×nh liÒm dÞch sau gan (tói cïng mµng phæi sau). Trªn líp c¾t däc, h×nh trµn dÞch n»m ë phÝa trªn c¬ hoµnh. Trµn dÞch trong æ phóc m¹c vµ dÞch cæ ch­íng: l¸ch gi÷a c¸c khoang æ bông bao quanh c¸c t¹ng, dÞch rçng ©m di ®éng vµ di chuyÓn vïng thÊp theo t­ thÕ. Trµn dÞch Ýt quanh gan th­êng n»m ë khoang gi÷a gan-thËn cßn gäi lµ khoang Morrisson. 3. Siªu ©m bÖnh lý ®­êng mËt 3.1. Sái ®­êng mËt: 3.1.1. Sái tói mËt: Tói mËt nªn ®­îc th¨m kh¸m khi nhÞn ®ãi, lóc mµ tói mËt chøa ®Çy dÞch mËt, nh»m béc lé tæn th­¬ng tói mËt ®­îc dÔ dµng h¬n, nhÊt lµ sái tói mËt. Sái tói mËt cã thÓ kh«ng triÖu chøng, ph¸t hiÖn t×nh cê sau th¨m kh¸m siªu ©m æ bông do chØ ®Þnh kh¸c. Sái trªn siªu ©m lµ h×nh vßng cung t¨ng ©m víi bãng c¶n phÝa sau ®Æc tr­ng (H.1a). Møc ®é bãng c¶n phô thuéc vµo kÝch th­íc sái (H.1a,b), n¨ng l­îng cña chïm sãng ©m vµ h­íng ®i cña chóng, Ýt phô thuéc vµo b¶n chÊt ho¸ häc cña sái. Bãng c¶n cµng râ khi sái cã kÝch th­íc lín, ®Çu dß tÇn sè thÊp vµ sái n»m trªn th¼ng h­íng víi chïm sãng ©m. Sái kh«ng cã bãng c¶n th­êng lµ sái cã kÝch th­íc nhá d­íi 3mm (H.1c). Siªu ©m cã ®é nh¹y cao (95-99%) trong ph¸t hiÖn sái tói mËt. ChÈn ®o¸n dùa vµo h×nh t¨ng ©m trong dÞch mËt rçng ©m, n»m thÊp vµ di ®éng theo 87 t­ thÕ. Thay ®æi t­ thÕ khi th¨m kh¸m, cã thÓ béc lé ®­îc sái nhá kh«ng thÊy ®­îc ë vïng phÔu tói mËt. ChÈn ®o¸n cã thÓ khã kh¨n khi tói mËt xÑp trªn bÖnh nh©n kh«ng nhÞn ®ãi, khi ®ã cÇn dùa vµo h×nh ¶nh t¨ng ©m cã bãng c¶n trong gi­êng tói mËt, ë mÆt d­íi gan gi÷a ph©n thuú IV vµ rèn gan. Khi tói mËt kh«ng cßn dÞch mËt, dÊu hiÖu hai vßng cung t¹o bëi thµnh tói mËt ë phÝa tr­íc vµ sái ë phÝa sau gióp chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi h¬i trong èng tiªu ho¸ (H.11). H×nh ¶nh sái tói mËt nãi chung rÊt ®Æc tr­ng, Ýt ®Æt ra vÊn ®Ò chÈn ®o¸n ph©n biÖt, tuy nhiªn cã thÓ nhÇm víi: - C¸c h×nh bãng khÝ trong t¸ trµng hoÆc ®¹i trµng tiÕp xóc víi thµnh tói mËt, víi h×nh bãng c¶n ©m t¹o thµnh do chïm sãng ©m tiÕp tuyÕn víi thµnh tói mËt. C¸c h×nh gi¶ nµy dÔ d¹ng thÊy khi thay ®æi t­ thÕ bÖnh nh©n hoÆc thay ®æi h­íng c¾t. - C¸c h×nh cã ©m cña c¸c polyp vµ c¸c h¹t cholesterol, th­êng dÔ dµng ph©n biÖt víi sái do chóng kh«ng di ®éng vµ kh«ng cã bãng c¶n. Bïn mËt cã thÓ lµm ph¸t hiÖn sái khã kh¨n nhÊt lµ cã kÌm vi sái kh«ng bãng c¶n ©m. Bïn mËt th­êng do ø ®äng dÞch mËt víi nguyªn nh©n cã thÓ lµ sái g©y t¾c ë phÔu tói mËt mµ kh«ng ph¸t hiÖn ®­îc do sái qu¸ nhá hoÆc bÞ che lÊp bëi nÕp gÊp cña cæ tói mËt, trong tr­êng hîp nµy dÊu hiÖu tói mËt c¨ng lµ mét yÕu tè quan träng ®Ó chÈn ®o¸n. Cã thÓ thÊy bïn mËt cã kÌm nh÷ng vi sái, ®ã lµ nh÷ng h¹t tinh thÓ cholesterol, næi bªn trong mµ kh«ng cã dÊu hiÖu bÝt t¾c. ChÈn ®o¸n siªu ©m sái tói mËt kh«ng chØ giíi h¹n ®¬n gi¶n lµ cã sái hay kh«ng, mµ cßn ph¶i x¸c ®Þnh ®­îc sè l­îng vµ kÝch th­íc sái. Sái lín cã thÓ ®Æt ra vÊn ®Ò g¾p sái qua da b»ng ®­êng mæ néi soi, lµ ph­¬ng ph¸p hiÖn nay ®ang ®­îc ¸p dông phæ biÕn. Sái nhá cã nguy c¬ kÑt g©y viªm tói mËt cÊp. 88 a b c H×nh 1: H×nh sái cã bãng c¶n (a,b) vµ kh«ng cã bãng c¶n (