Giáo trình Tâm bệnh học trẻ em lứa tuổi mầm non

hín muồi về thể chất và tình cảm lại tương đương với những trẻ cùng tuổi. Trong gia đình, cũng có sự chênh lệch giữa mức độ trưởng thành của trẻ với mức độ đòi hỏi và bắt buộc mà cha mẹ buộc trẻ phải tuân theo. + Chênh lệch trong bản thân trẻ: Cũng giống như ở trẻ chậm tiến, nghiên cứu những khả năng khác nhau của trẻ tài năng thấy có sự không thuần nhất về mức độ phát triển. Trẻ có thể tài năng về mặt trí tuệ nhưng không như thế ở những mặt khác. Nếu như nó có thể học đọc ở 4 - 5 tuổi thì học viết lại khó khăn do vận động vụng về. Cũng có sự chênh lệch giữa mức lời và mức làm trong các bài tập đánh giá về trí tuệ. Kết quả tốt hay nghiêng về phần không dùng ngôn ngữ. Cuối cùng là chênh lệch giữa mức phát triển trí tuệ và tâm lí tình cảm: trí tuệ thường phát triển trước, tâm lí tình cảm phát triển giống với những trẻ cùng tuổi. + Những biểu hiện tâm bệnh lí: Sự chênh lệch bên trong trẻ và về mặt xã hội có thể là nguồn gốc của những đau khổ nhưng không thể coi là bất thường. Tuy vậy, chênh lệch này có thể thúc đẩy sự xuất hiện của những hành vi có tính bệnh lí. Những triệu chứng thường gặp nhất là không ổn định tâm vận động và học kém một cách nghịch lí. Học kém là nguy cơ mà tất cả các nghiên cứu đều đề cập đến, hoặc là do trẻ thiếu hứng thú, không muốn tham gia vào các hoạt động ở trường, nhất là khi nó học ở lớp đúng độ tuổi; hoặc là do cơ chế bệnh: có ức chế về trí tuệ, thái độ thất bại. Những biểu hiện tâm bệnh này có thể được hợp với một lo hãi: trẻ tài năng dễ lo âu, lo hãi về cái chết, về ông Trời. Lo hãi có tính nhiễu tâm có thể dẫn đến hình thành một tổ chức bệnh lí thực sự. Cũng hay thấy xuất hiện ở trẻ những hành vi ám ảnh. - Những việc cần làm đối nới trẻ tài năng Trừ những trẻ có hành vi tâm bệnh cần phải có biện pháp chữa trị thích hợp thì vấn đề cơ bản là tạo cho trẻ những điều kiện giáo dục phù hợp. Ở một số nước, các biện pháp được dùng có thể như sau: + Tạo ra những lớp chuyên biệt dành riêng cho trẻ tài năng (Mỹ, Israel). + Để trẻ tài năng trong lớp cùng độ tuổi nhưng có những chương trình dạy bổ sung thích hợp tại lớp hoặc đưa sang chỗ khác (Israel, Anh). + Không có biện pháp đặc biệt nào nhưng cho trẻ nhảy lớp (Pháp). Mỗi cách đều có mặt ưu điểm và hạn chế riêng. Một cách chung nhất là có phương pháp thích hợp để thúc đẩy khả năng của trẻ, làm phong phú hơn các nội dung giảng dạy cho trẻ. 1.4. Rối loạn biếu hiện hành vi Phần này đề cập đến những hành vi khác nhau nhưng có điểm chung là chúng là những hành vi triệu chứng không trực tiếp thuộc về một tổ chức bệnh lí riêng nào nhưng lại có liên quan đến quá trình thành thúc của trẻ. Một số hành vi loại này có thể không có ý nghĩa bệnh lí nếu như nó xuất hiện bất ngờ, riêng lẻ và không thường xuyên. Ở trẻ tuổi mầm non, phần này đề cập đến các hành vi sau: a. Khóc nức Mô tả Khóc nức có thể xuất hiện từ lúc trẻ được 3 tháng cho tới năm thứ 3. Hay gặp nhất là từ 6 đến 18 tháng. Trẻ khóc nức nở liên tục, trong cơn khóc nức trẻ thường mất nhận biết một lúc do giảm ô xi não. Có hai dạng sau: - Khóc nức là phản ứng cáu giận do không hài lòng. Trẻ bị ngạt dẫn đến tình trạng mất nhận biết làm da tím tái. Trẻ dễ ngã, có thể co giật. Trẻ hay có hành vi này thường lanh lợi, bạo dạn và cương quyết. Loại này chiếm phần lớn (80%) số trẻ khóc nức. - Cơn khóc nức đến bất chợt sau một cảm xúc mãnh liệt. Đứa trẻ trắng nhợt ra và ngã xuống. Dạng này thường dẫn đến co giật, dễ bị nhầm với động kinh. Thường có ở trẻ hay sợ hãi và nhút nhát. Hành vi khóc nức là cách trẻ phản ứng với một hoàn cảnh nhất định, có liên quan đến một người cụ thể. Chứng này có thể có nguyên nhân từ điều kiện chăm sóc giáo dục. Nếu như cha mẹ và người lớn quá quan tâm đến việc tránh để trẻ không hài lòng sẽ khiến trẻ càng ngày càng trở nên khó tính hơn. Nguyên nhân Có quan niệm nói đến nguyên nhân sinh lí của cơn khóc nức, cho là do phản ứng thái quá của thần kinh phó giao cảm. Tuy vậy, lí do này không giải thích được tính phụ thuộc vào tính chất quan hệ với người khác, tính không ổn định về triệu chứng của khóc nức. Thật ra rối loạn này bị tác động đồng thời của cả nguyên nhân về sinh lí lẫn tâm lí. Phản ứng sinh lí của trẻ chứng tỏ trẻ không thể nhận thức được trạng thái tình cảm dữ dội đang xâm chiếm bé. Đây là một rối loạn tâm thể (psychosomatique). Theo Fain, tình trạng này là do thiếu hụt kích thích tương hỗ mẹ - con. Thiếu hụt này cũng là nguyên nhân của chứng mất ngủ sớm có từ trước khi khóc nức xuất hiện. Chữa trị Cần tiến hành trao đổi với cha mẹ và với trẻ, trước hết là để họ bớt lo lắng, sau nữa là tìm ra những xung đột trong quan hệ giữa trẻ với cha mẹ và bản chất của những xung đột này. Trị liệu tâm lí để làm thay đổi tính chất của quan hệ đã gây ra khóc nức có thể dùng trong một thời gian ngắn và thường có hiệu quả. Tuy nhiên khi sử dụng trị liệu tâm lí cần lưu ý để tránh nhiễu tâm về sau. b. Hung hăng Mô tả Hung hăng ở đây không phải là trạng thái hay tiềm năng mà là hành vi hung tính nhằm vào đối tượng nhất định và có thể quan sát được. Ví dụ như trẻ cấu hoặc cắn mặt mẹ, cấu, cắn, đánh bạn một cách hung hăng... Nguyên nhân Có nhiều quan điểm về nguyên nhân của hành vi hung hăng: nguyên nhân về sinh lí học, về xã hội học, tập tính học và phân tâm học. Về nguyên nhân sinh lí học, có thể kể đến nồng độ cao trong máu của một số chất như d- amphétamines, dopamine, testostérone; vùng hung tính trên não và tăng số lượng nhiễm sắc thể Y (hội chứng 47 XYY). Về mặt xã hội học, có bốn nhân tố chính gây ra hành vi hung bạo ở người: thiếu thốn về vật chất, nghèo khổ; sống trong môi trường hỗn loạn; sống trong môi trường bạo lực; giảm ý chí và niềm tin. Về tập tính học, H. Montagner và cộng sự năm 1978 nghiên cứu hành vi của các trẻ em từ 18 tháng đến 5 tuổi đã mô tả các giai đoạn diễn tiến của hành vi hung hăng, bắt đầu từ mặt đến tay: kêu - cắn - đẩy - cào cấu - đánh. Tác giả cũng làm rõ tiến trình chuyển từ trạng thái bình tĩnh sang hung hăng của trẻ từ 2 đến 4 - 5 tuổi. Đây là thời kì mỗi trẻ dần hình thành kiểu hành vi riêng của mình như kiểu lãnh đạo, kiểu hung hăng... và kiểu cách này phụ thuộc nhiều vào kiểu tương tác giữa trẻ và gia đình, nhất là với mẹ. Phân tâm học lúc đầu đề cập đến xung năng chết, rồi huyễn tưởng hung hăng của tính hung hăng. Với hung hăng bệnh lí, có hai giả thuyết được đưa ra: một là, trong quá trình phát triển có sự suy giảm, thiếu hụt sự nội chiếu về các đối tượng xấu và tốt, chúng bị chia tách dẫn tới sự hình thành cái siêu tôi trên cơ sở thống hợp không tốt những cấm đoán và không khoan nhượng; sự cân bằng giữa cái ấy và cái siêu tôi bị thay đổi và cái tôi được biểu hiện bởi những xung động hung tính. Giả thuyết thứ hai cho rằng nếu trẻ không có quan hệ gắn bó đầy đủ trong quá trình phát triển để cảm thấy an toàn thì tình trạng thiếu an toàn sẽ là cơ sở để nảy sinh hành vi hung hăng. Chữa trị Trước hết phải tìm hiểu nguyên nhân của tính hung hăng. Tìm hiểu, trao đổi với cha mẹ và trò chuyện với trẻ để làm rõ tính chất của quan hệ tương tác giữa mẹ và trẻ cũng như những thành viên khác trong gia đình. Có thể dùng các biện pháp tâm lí - sư phạm và cả tâm lí trị liệu để thay đổi tính chất của quan hệ tương tác. Cũng cần có hỗ trợ về mặt xã hội trong trường hợp hoàn cảnh gia đình đặc biệt. c. Bỏ trốn Bỏ trốn là việc bỏ đi có chủ ý, bất ngờ và không được phép trong một thời gian nhất định. Có trốn nhà và trốn trường. Đứa trẻ bỏ trốn để lang thang trong nhiều giờ, thậm chí nhiều ngày mà không trở về. Đây là một hành vi hay gặp, người ta thống kê thấy có tới 30.000 trường hợp trốn nhà trong một năm và tần số tăng lên theo tuổi. Độ dài của thời gian trốn rất khác nhau, một phần tùy vào tuổi của trẻ. Trẻ thiếu niên và thanh niên có thể trốn đi trong một thời gian khá lâu còn trẻ nhỏ thường quay về hoặc là tìm cách gặp công an hay một người bất kì nào đó khi trời tối để có thể trở về. - Những lí do trốn Đứa trẻ thường không có bất kì mục đích gì khi trốn nhà, lang thang chung quanh khu vực nó sống và trốn ở những nơi như hầm, chỗ bỏ hoang...Đôi khi trẻ lớn hơn vào trung tâm thương mại hay rạp chiếu phim. Sau đó trẻ tìm cách làm cho cha mẹ hoặc người quen tìm thấy. Cũng có trường hợp trốn có mục đích. Với trẻ được 11 - 12 tuổi, thường mục đích trốn nhà là để tránh nơi mà nó ghét và không muốn gặp một người nào đó (trốn gặp người trông trẻ, ông bà...). Khi trẻ lớn hơn, nhất là vào tuổi thanh thiếu niên, trốn nhà là để tham gia vào một hội, để chuyển chỗ... Trốn nhà thường được cho là một phần hành vi của nhân cách dị tính và cũng là cơ hội để những hành vi chống đối xã hội đặc trưng hơn xuất hiện (ăn cắp có hành vi hung bạo...). Người ta nhận thấy ở trẻ tuổi thanh thiếu niên hay trốn đi và trốn sớm những yếu tố sau: chia li với cha mẹ, thiếu hụt tình cảm, bị bỏ rơi... Cũng như vậy ở trẻ nhỏ. Ở trẻ thanh thiếu niên, bỏ trốn là yếu tố dự báo trẻ hư sớm. Có trẻ trốn nhà như là cách để trốn khỏi những căng thẳng mà nó không chịu nổi trong gia đình. Có trẻ trốn nhà thể hiện một hành vi có liên quan với một đau khổ hoặc một đòi hỏi mà người lớn từ chối lắng nghe. Ở trường hợp này, trẻ có thời gian chuẩn bị cho việc đi trốn hoặc đã hình đung trước việc này. - Nguyên nhân của bỏ trốn + Bỏ trốn như là hành vi trốn tránh: Phải sống trong môi trường xung đột, đứa trẻ thử tránh căng thẳng tâm lí làm nó lo sợ bằng việc bỏ trốn và đi lang thang không có mục đích chính xác. Trẻ này thường lo âu và mặc cảm có lỗi về hành động của mình và hành vi được kết hợp với một nhiễu tâm trẻ em. Ví dụ, do căng thẳng và thất bại ở trường, trẻ trốn trường trong một thời gian dài. Gia đình có thể không biết vì trẻ vẫn ra khỏi nhà và trở về đúng giờ, thậm chí còn mang điểm và bài tập về nhà. Tuy nhiên cha mẹ cuối cùng vẫn biết khi trẻ quá lo sợ phải nói ra hoặc do giáo viên, bạn bè trẻ thông báo. + Trốn trường biểu hiện sự từ chối đi học: Trẻ trốn học đi chơi. Nó đi lang thang hoặc trốn vào đâu đó cho đến giờ về nhà như là vẫn đi học. Trẻ này gặp thất bại ở trường, ít thể hiện mặc cảm có lỗi hoặc lo âu. Nó có thể có những rối loạn hành vi kết hợp khác (ăn cắp, nói dối, hành vi hung tính...). Nếu đó là đứa trẻ tuổi thanh thiếu niên, người ta có thể gặp trẻ nhân cách dị tính không chỉ trốn trường mà có cả trốn nhà có tổ chức, tụ tập thành băng đảng, hư hỏng... Khi trẻ còn nhỏ, việc bỏ trốn có thể bắt đầu khi trẻ ở trường, ở trại... + Bỏ trốn là cách phản ứng với tình trạng bị bỏ rơi: Đây là trường hợp hay gặp ở trẻ có cha mẹ li dị và phải ở với cha hoặc mẹ do pháp luật quy định. Trẻ không chấp nhận chia li với môi trường gia đình và sợ bị vứt bỏ. Nó bỏ trốn, có khi nhiều lần, để tìm lại người thân. + Bỏ trốn để đi tìm cha hoặc mẹ khi cha mẹ li dị: Thường thấy trong hoàn cảnh cha mẹ li dị vì xung đột và trẻ phải sống với 1 trong 2 người. Cũng có khi trẻ trốn là do cha hoặc mẹ tạo điều kiện hoặc cho phép để trốn tránh người kia. + Trốn nhà của trẻ tự kỉ hoặc thiếu hụt. Đúng hơn là trẻ bị lạc hoặc là đi trốn, nhưng do khả năng xác định về không gian - thời gian kém nên không tìm được đường về. Một số trẻ loạn tâm có nhu cầu mang tính thúc ép về trốn khỏi mọi giới hạn mà người ta áp đặt cho nó, bao gồm cả giới hạn về địa điểm. + Trốn nhà khi động kinh: Bỏ đi không chủ ý, thường kèm theo chứng quên. - Chữa trị Không có cách chữa trị riêng dành cho trẻ bỏ trốn nhưng cần lưu ý đến những hoàn cảnh, thái độ đưa đến hành vi bỏ trốn để có những điều chỉnh, tác động thích hợp. Trấn áp trẻ khiến trẻ càng hay bỏ trốn hơn. Những cách mà người xung quanh hay làm khi trẻ bỏ trốn (cấm đi ra ngoài, giám sát, khóa phòng) có nguy cơ hình thành một hành vi bệnh lí. Cũng có khi trẻ thấy bỏ trốn là cách có thể làm thay đổi gia đình, làm cho cha mẹ gặp nhau và làm cho trẻ xác nhận sự gắn bó của cha mẹ. 1.5. Rối loạn cơ thắt Thời điểm trẻ kiểm soát được cơ thắt là một mốc quan trọng trong phát triển. Để kiểm soát cơ thắt cần đạt được mức độ thành thục và phát triển tâm lí nhất định, đồng thời cũng phụ thuộc vào chất lượng quan hệ qua lại giữa mẹ và bé ngay từ năm thứ nhất. Có thể đề cập đến ba lĩnh vực ảnh hưởng đến khả năng kiểm soát cơ thắt của trẻ: sinh lí thần kinh, môi trường văn hóa và quan hệ. - Về sinh lí thần kinh Kiểm soát được cơ thắt đánh dấu bước chuyển từ những hành động phản xạ tự động sang những hành động kiểm soát có chủ định. Ở trẻ nhỏ, khi đầy nước tiểu và phân bé sẽ đi tiểu và đại tiện. Việc kiểm soát cơ thắt có được dần dần và nhìn chung trẻ kiểm soát được đại tiện trước tiểu tiện. Để có được sự kiểm soát này cần nhiều yếu tố: hoạt động thành thục của các cơ quan có liên quan, người lớn tập cho trẻ sớm... Chúng tương tác với nhau trong quá trình đứa trẻ phát triển. Những nghiên cứu về hoạt động của bàng quang cho thấy các giai đoạn sau của quá trình kiểm soát việc thải nước tiểu: - Thải tự động ở trẻ nhỏ: cho đến khi trẻ 1 tuổi. - Bắt đầu có ức chế thải: 1 đến 2 tuổi. - Có khả năng ức chế thải đồng bộ: 2 đến 3 tuổi. - Đạt khả năng ức chế gần như người lớn: sau 3 tuổi. Trẻ chưa thể đạt được mức độ kiểm soát thực sự trước lứa tuổi này kể cả khi trẻ được tập luyện theo cơ chế điều kiện hóa giúp cho trẻ có thể sớm kiểm soát được việc bài tiết. - Về môi trường Môi trường văn hóa có ảnh hưởng đến khả năng kiểm soát bài tiết của trẻ. Ở môi trường đòi hỏi trẻ phải sớm biết kiểm soát, trẻ có thể đáạt được khả năng này khá sớm. Trái lại, nếu áp lực ít, trẻ có thể kiểm soát kém hơn. Ví dụ như với những cha mẹ có quan điểm tự do trong phát triển của con em thì áp lực về việc trẻ phải sớm sạch sẽ giảm nhiều, điều này lại có thể gây ra những rối loạn có liên quan đến chức năng bài tiết của trẻ. - Về quan hệ Sự thành thục về sinh lí thần kinh, áp lực về văn hóa đều diễn ra trong môi trường quan hệ, trong đó quan hệ giữa mẹ và bé được quan tâm đặc biệt. Việc trẻ đạt được hay không sự kiểm soát cơ thắt vào 2 - 3 năm đầu tiên có liên quan đến tính chất của mối quan hệ tay đôi giữa mẹ và bé. Nhiều nghiên cứu đã khẳng định tầm quan trọng của lĩnh vực quan hệ khi chỉ ra mối liên quan thuận giữa tần số rối loạn cơ thắt với những điều kiện quan hệ không thuận lợi. a. Đái dầm - Khái niệm và mô tả Đái dầm là việc bài tiết nước tiểu không tự chủ được ở trẻ sau 3,5 - 4 tuổi, tuổi thông thường đã đạt được khả năng này. Việc kiểm soát đi tiểu là một quá trình phức tạp cùng với khả năng hoạt động thành thục của bàng quang và niệu đạo khả năng cảm nhận sự căng đầy, quyết định lựa chọn dịp thải ra và mong muốn hành động độc lập. Đái dầm là một rối loạn khá phức tạp, do nhiều nguyên nhân. Nhiều trường hợp có lên quan với những điều kiện về tình cảm và xúc cảm, nhưng cũng có sự chi phối của những yếu tố về sinh lí và cấu tạo cơ quan cơ thể. Đái dầm, khoảng 10% trẻ mắc, con trai gấp đôi con gái. Khi trẻ chưa kiểm soát được việc đi tiểu người ta nói đến đái dầm tiên phát. Loại này thường gặp. Nếu đái dầm đến bất chợt sau một giai đoạn dài kiểm soát được, đó là đái dầm thứ phát. Cũng có các dạng đái dầm ban ngày và các dạng chuyên về ban đêm. Trong trường hợp đái dầm ban ngày, có thể có rối loạn chức năng của bàng quang và đôi khi là do đảo ngược nhịp ngày đêm của hoc - môn chống đái ban ngày. Đái dầm thường gặp ở những gia đình có rối loạn tổ chức và mức kinh tế - xã hội không thuận lợi. Chia li, xung đột, nằm viện kéo dài... là những điều kiện thuận lợi cho đái dầm xuất hiện. Nhưng nó cũng xuất hiện trong mọi môi trường và các gia đình hoàn toàn bình thường. Những nghiên cứu về thống kê không cho thấy rõ mối tương quan giữa tần số xuất hiện đái dầm với những cách thức được người lớn sử dụng để giúp trẻ không đái dầm. Tuy vậy, một số trường hợp chỉ ra rằng: tính chất phản ứng không phù hợp của cha mẹ có thể góp phần làm tăng thêm những lo hãi của trẻ và của triệu chứng. Đái dầm về đêm thường gặp hơn cả vào lúc giữa nửa đêm và 3 giờ sáng. Thường giấc ngủ của trẻ đái dầm không thật sâu. Đái dầm thường làm trẻ xấu hổ. Khi không ngủ ở nhà, trẻ sợ bị phát hiện ra và chế giễu vì vậy thường từ chối ngủ ở chỗ khác, từ chối đi chơi xa với bạn. Tuy vậy một số trẻ dửng dưng với rối loạn và do đó không cố gắng thực hiện những kế hoạch chữa trị. Có thêm em bé hoặc cha mẹ bất hòa... có thể làm trẻ ngừng cố gắng để không đái dầm. Nhiều mô tả về đặc điểm tâm lí của trẻ đái dầm cho thấy trẻ ở tình trạng không ổn định và xung động. Cũng có khi trẻ có xu hướng trầm cảm. - Nguyên nhân Theo một số nghiên cứu thì 75% các trường hợp đái dầm có rối loạn trong gia đình, kể cả khi trẻ không sống với cha mẹ. Những nghiên cứu khác lại khẳng định rằng có nguyên nhân về di truyền. Mặc dù do nguyên nhân di truyền thì chắc chắn yếu tố môi trường vẫn có ảnh hưởng đến việc xuất hiện các triệu chứng. Sự tác động của xúc cảm đến hoạt động của bàng quang cũng đã được thừa nhận. Người ta nhận thấy những xung đột về tâm lí có thể gây ra những đái dầm bất chợt ban đêm ở một đứa trẻ đã kiểm soát được cơ thắt. Những trò chơi của trẻ em, các câu chuyện trẻ kể, tranh vẽ chỉ ra rằng đái dầm có thể đi kèm với nhiễu tâm trẻ em và sẽ kéo dài nếu như điều kiện gia đình tạo thuận lợi cho triệu chứng. Đái dầm cũng xuất hiện khi trẻ có thoái lui. Cảm thấy mất an toàn, cạnh tranh với anh chị em, mất cân bằng về tâm lí - tình cảm khi lo lắng bị em bé mới sinh chiếm mất chỗ trong quan hệ với cha mẹ và những đặc điểm gia đình khác có thể làm kéo dài tình trạng đái dầm. Như vậy, có thể nói rằng những quan hệ không thuận lợi trong gia đình là một cản trở đối với sự phát triển bình thường của trẻ. Về nguyên nhân sinh lí, những nghiên cứu về sinh lí học đã chỉ ra sự rối loạn hoạt động thường xuyên của bàng quang và sự đảo ngược nhịp ngày đêm của tiết nước tiểu. - Chữa trị Có nhiều cách chữa trị và nên tiến hành dần theo giai đoạn. Thời gian đầu cần đánh giá những phản ứng của trẻ với rối loạn, đánh giá sự phát triển tâm lí và đánh giá những quan hệ trong gia đình. Có thể dùng những biện pháp giáo dục đơn giản và thay đổi thái độ của cha mẹ sao cho phù hợp với mong muốn của trẻ. Đánh thức trẻ dậy đi tiểu sau nửa đêm, giảm lượng chất lỏng sau 16h cũng có thể có ích. Cũng cần đảm bảo sự yên tĩnh và cảm giác an toàn ở trẻ khi đi ngủ và khi tuổi của trẻ cho phép, đề nghị nó ghi lại hàng ngày những thất bại và những thành công trong kiểm soát đi tiểu. Nếu quan sát quan hệ của gia đình và của trẻ thấy có biểu hiện nhiễm tâm thì có thể sử dụng trị liệu tâm lí, nhất là trong trường hợp trẻ có rối nhiễu kết hợp với đái dầm. Tuy nhiên hiệu quả về giảm bớt triệu chứng không chắc chắn. Nếu những biện pháp này không có tác dụng thì có thể dùng thuốc tuy nhiên lựa chọn thuốc phải tính đến đặc trưng của đái dầm và không thể dùng trong thời gian dài. b. Ỉa đùn - Khái niệm và mô tả Ỉa đùn được định nghĩa là việc đi ỉa ít nhiều không tự chủ trong những điều kiện không thích hợp, ở trẻ trên 3 tuổi. Chứng này gặp nhiều ở trẻ trai, khoảng 3 trai 1 gái. Tuổi trung bình mắc khoảng giữa 7 - 8 tuổi. Ỉa đùn hay được kết hợp với đái dầm và có thể diễn ra vào ban ngày. Ỉa đùn và đái dầm có thể cùng lúc hoặc luân phiên kế tiếp nhau. Có ỉa đùn tiên phát hoặc thứ phát, nhưng khác với đái dầm, ỉa đùn thứ phát nhiều hơn tiên phát. Việc thải phân có thể một lần hoặc nhiều lần trong ngày. Ỉa đùn thường hay đi kèm với những hoàn cảnh như chia li với gia đình, đi học xa... Cách thải phân cũng không như nhau. Một số trẻ thải khi có một mình và tập trung vào việc thải gần giống như những đứa trẻ khác thải ở nhà vệ sinh. Những trẻ khác vừa hoạt động vừa thải. Đứa khác lại để phân ra trên đường vào nhà vệ sinh. Tính chủ ý hay không chủ ý của hiện tượng ỉa đùn hiện còn tranh cãi. Một số trẻ khẳng định nó không cảm thấy gì khi thải, những trẻ khác lại cảm nhận được bình thường nhưng không có khả năng giữ phân lại. Thái độ của trẻ đối với việc ỉa đùn cũng khác nhau. Có những trẻ không biểu lộ thái độ đặc biệt nào, chỉ khi mùi phân bốc lên thì những người xung quanh mới biết. Nhưng thường là trẻ giấu giếm khi ỉa đùn, quần bẩn được giấu vào một chỗ kín nào đó. Trẻ xấu hổ với mọi người, trừ mẹ. - Nguyên nhân Với trẻ ỉa đùn, vấn đề quan hệ và tâm lí là những yếu tố đầu tiên khi đề cập đến nguyên nhân. Tuy vậy, còn có những yếu tố khác: + Rối loạn hoạt động sinh lí: Không thấy rõ bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của cơ thắt hậu môn và trực tràng. Tuy vậy, đôi khi cũng có rối loạn hoạt động của cơ thắt hậu môn kèm theo những kém co dãn đáng kể của trực tràng. + Nhân cách của trẻ: Mặc dù không có kiểu tâm lí điển hình nhưng trẻ ỉa đùn có những nét nhân cách bệnh rõ ràng hơn so với trẻ đái dầm. Người ta thấy ở trẻ ỉa đùn những đặc điểm sau: * Trẻ thụ động và lo âu, biểu hiện hung tính một cách chưa thành thục. * Trẻ chống đối với những nét ám ảnh. Ỉa đùn như là một cách không tuân theo những chuẩn mực xã hội. * Trẻ tính tình ngang ngược thể hiện sự thoái lui và cắm chốt vào một kiểu hành vi đặc biệt. + Đặc điểm gia đình: Chủ yếu chỉ có quan hệ giữa mẹ và bé. Người cha kín đáo và giữ gìn, thậm chí vai trò của cha bị bỏ quên, cha ít can thiệp vào quan hệ giữa mẹ và trẻ. Người mẹ thường lo âu, quá cảm xúc, quá bảo vệ và che giấu lo lắng của mình bằng những hành vi cứng rắn trong cách giáo dục kiểm soát cơ thắt quá sớm hoặc quan tâm thái quá đến việc thải phân của con. Ỉa đùn bắt đầu đôi khi trùng với xuất hiện stress: nằm viện, chia li, có em bé... Nhưng trong những trường hợp này thì có thể giảm nhanh chóng. Về mặt tiến triển, phần lớn ỉa đùn mất đi một cách tự nhiên sau vài tuần hoặc vài tháng. Nếu nó tồn tại lâu dài thì thường có tầm vóc tâm bệnh lí và bệnh lí gia đình. Kể cả khi sẽ mất đi vào tuổi thanh thiếu niên, trẻ ỉa đùn hay có những nét tính cách đặc trưng và nhiễu tâm như lo âu thái quá về việc kiểm soát cơ thắt, bủn xỉn, hoang phí, hám tiền, tỉ mẩn, do dự, có xu hướng tích trữ... - Chữa trị Trước hết cần đánh giá về mặt y học để xem có vấn đề về đại tràng hay tổn thương hậu môn hay không vì chúng có thể là nguyên nhân của triệu chứng. Cách chữa trị về mặt y học thường thấy là những biện pháp chống lại khó đi ỉa, bằng thuốc uống hay là thụt rửa. Cũng cần có những biện pháp về vệ sinh cho trẻ và lời khuyên về mặt giáo dục dành cho cha mẹ. Cần tiến hành trao đổi với cha mẹ để tìm hiểu về những năm đầu đời cửa trẻ để biết về chất lượng các quan hệ và cách cha mẹ giúp trẻ sạch sẽ. Trong những trường hợp mà triệu chứng mang tính phản ứng tiếp sau những sự kiện gây lo hãi, việc chăm sóc về nhi khoa và quan tâm của cha mẹ đến trẻ nhìn chung sẽ lấy lại được sự phát triển bình thường cho trẻ mà không cần tới những can thiệp khác. Trị liệu tâm lí được chỉ định khi những lo hãi về mất mát và chia li nổi trội, đi kèm với người mẹ hoặc gia đình có vấn đề. Trường hợp này cần một trị liệu tâm lí cho mẹ và trẻ. Trường hợp có tìm kiếm khoái cảm hậu môn thì nguy cơ tiến triển theo hướng rối loạn nhân cách là lớn. Trị liệu tâm lí cho trẻ phải đi kèm với nâng đỡ gia đình. 1.6. Rối loạn giấc ngủ Mô tả Rối loạn giấc ngủ rất hay gặp ở trẻ nhỏ, nó có tính chất bệnh lí khi biểu hiện ở mức độ cao. Trẻ nhỏ có nhu cầu ngủ nhiều, khoảng 18 tiếng trong tháng đầu. Đến tháng thức ba, thời gian ngủ của trẻ thay đổi và phụ thuộc vào cha mẹ. Rối loạn giấc ngủ thường hay gặp ở 3 tháng đầu, khi trẻ phải chấp nhận chế độ sinh hoạt do người lớn đặt ra. Chứng mất ngủ: Mất ngủ là bình thường khi trẻ ngủ rồi khóc thức dậy, rồi lại ngủ tiếp khi được vỗ về. Những ở đây là trẻ mất ngủ nặng: không ngủ và kêu khóc không ngừng, không thể vỗ về, dỗ dành được; trẻ ngủ lại chỉ trong một thời gian ngắn, rùng mình và gào thét trước khi mở mắt ra. Khi được bế và đu đưa nó thôi khóc nhưng đặt nằm thì lại kêu khóc. Cha mẹ dùng mọi cách để dỗ trẻ: đu đưa, cho đi chơi trong đêm, cho nghe nhạc... Không dỗ được bé, cha mẹ cáu giận và quát trẻ. Một kiểu rối loạn giấc ngủ khác biểu hiện ở những hành vi như đu đưa người sang hai bên, lăn đầu qua lại, dập đầu vào nôi mà không thức giấc. Vận động có nhịp này thường xuất hiện khi trẻ ngủ thiếp đi và không được người lớn chú ý nhưng nó có thể biểu hiện ở mức độ cao và đi kèm với chứng mất ngủ nặng. Ở trẻ em trai sau 6 tháng tuổi có một dạng mất ngủ riêng, khi bé hay thức dậy trong lúc ngủ còn ban ngày thì hoạt động vận động nhiều và mạnh. Chứng mất ngủ thường kết hợp với chứng đau bụng, nôn trớ, biếng ăn. Một kiểu mất ngủ khác ít được cha mẹ để ý là mất ngủ mà im lặng. Bé thức nhưng rất yên lặng. Triệu chứng này là dấu hiệu của một rối loạn nặng, có thể là biểu hiện tiến triển của bệnh tự kỉ. Sau 1 tuổi, mất ngủ thường do ác mộng hoặc do những kinh hãi ban đêm, cha mẹ có thể nhận biết được. Mất ngủ nặng ảnh hưởng đến quan hệ giữa cha mẹ và bé, đồng thời ảnh hưởng đến tính cân bằng trong quan hệ gia đình. Nguyên nhân Có thể nói đến nguyên nhân về chất lượng gắn bó mẹ - con ngay từ những ngày tháng đầu tiên của trẻ. Người mẹ