Luận án Đánh giá thực trạng kê đơn và chăm sóc bệnh nhân điều trị ngoại trú bảo hiểm y tế tại một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016 - 2018

òng cao với cơ sở vật chất và phương tiện tại TTYT quận Cái Rĕng, đây cũng là tỷ lệ cao nhất trong 11 CSYT, tại BVĐK TP Cần Thơ tỷ lệ này thấp nhất 46,92%. Theo chúng tôi, tại TTYT quận Cái Rĕng, người bệnh khám BHYT khá ít, diện tích rộng nên các khu vực ngồi chờ khám bệnh, cấp phát thuốc khá rộng và mát mẻ, nên người bệnh hài lòng cao. Riêng tại BVĐK TP Cần Thơ, do lượng bệnh rất đông, khu vực chờ khám tại tầng 1, khu vực cấp phát thuốc, nhà vệ sinh tại tầng trệt, gây bất tiện cho người bệnh, rất nhiều thành phần bán hàng rong đã vào để buôn bán, khuôn viên bệnh viện cây xanh ít, các khu vực chờ bố trí quạt không đủ cho người bệnh,đây có thể là nguyên nhân mức hài lòng tỷ lệ cao trong khảo sát không đạt tới 50%. 96 Bảng 3.35. Tỷ lệ mức hài lòng cao của người bệnh về thái độ, nĕng lực chuyên môn nhân viên tại 11 cơ sở y tế TT Tên CSYT Số người bệnh phỏng vấn D1 D2 D3 TB (%) n % n % n % 1 ĐK TW 218 192 88,1 182 83,5 192 88,1 86,54 2 ĐK TP 885 678 76,6 692 78,2 684 77,3 77,36 3 ĐHYD 100 81 81,0 87 87,0 89 89,0 85,67 4 Thốt Nốt 630 462 73,3 464 73,7 485 77,0 74,66 5 Ô Môn 681 600 88,1 597 87,7 607 89,1 88,30 6 Bình Thủy 136 113 83,1 115 84,6 104 76,5 81,37 7 Cờ Đỏ 249 221 88,8 205 82,3 156 62,7 77,91 8 Cái Rĕng 163 143 87,7 141 86,5 146 89,6 87,93 9 Phong Điền 303 268 88,4 283 93,4 276 91,1 90,98 10 Thới Lai 377 315 83,6 326 86,5 317 84,1 84,70 11 Vĩnh Thạnh 304 260 85,5 276 90,8 251 82,6 86,29 Chung 4.046 3.333 82,4 3.368 83,2 3.307 81,7 82,45 Chú thích: D1: Nhân viên y tế (bác sĩ, điều dưỡng,) có lời nói, thái độ, giao tiếp đúng mực. D2: Nhân viên phục vụ (hộ lý, bảo vệ, kế toán,...) có lời nói, thái độ, giao tiếp đúng mực. D3: Được nhân viên y tế tôn trọng, đối xử công bằng, quan tâm, giúp đỡ. Thái độ, nĕng lực chuyên môn của nhân viên y tế tại các CSYT khảo sát được đánh giá qua bảng trên cho thấy tỷ lệ khá cao. Điều này cho thấy chỉ đạo của BYT về việc cải thiện lời nói, thái độ, giao tiếp đúng mực của nhân viên trong bệnh viện với người bệnh và đảm bảo tất cả người bệnh được tôn trọng, đối xử công bằng, quan tâm, giúp đỡ thực hiện khá nghiêm túc. 97 3.2.2. Đánh giá hiệu quả của một số giải pháp can thiệp trong chĕm sóc người bệnh điều trị ngoại trú ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2017-2018 3.2.2.1. Chỉ số chĕm sóc người bệnh * Thời gian khám bệnh TB: Bảng 3.36. Thời gian khám bệnh trung bình sau can thiệp Tên CSYT Số đơn thuốc Thời gian khám bệnh TB (phút) Tứ phân vị (Q) p Q25 Q50 Q75 ĐHYD TCT 100 2,50 ± 0,68 < 0,05 SCT 100 5,09 ± 0,87 Ô Môn TCT 681 1,87 2,25 4,57 < 0,05 SCT 681 3,63 4,62 5,18 Phong Điền TCT 303 1,65 1,88 2,35 < 0,05 SCT 303 3,27 3,93 4,53 Sau khi can thiệp, thời gian khám bệnh ở cả 3 bệnh viện tĕng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ tĕng từ 2,50 phút lên 5,09 phút, là CSYT tĕng cao nhất. BVĐK quận Ô Môn tĕng thấp từ 2,25 phút lên 4,62 phút và TTYT huyện Phong Điền tĕng từ 1,88 phút lên 3,93 phút. Có thể nói, các giải pháp can thiệp được tiến hành đã phát huy được hiệu quả. 98 * Thời gian cấp phát thuốc TB: Bảng 3.37. Thời gian cấp phát thuốc trung bình sau can thiệp Tên CSYT Số đơn thuốc Tứ phân vị (Q) p Q25 Q50 Q75 ĐHYD TCT 100 5,24 5,8 6,33 < 0,05 SCT 100 5,77 6,29 6,53 Ô Môn TCT 681 4,75 6,58 7,83 < 0,05 SCT 681 6,34 7,65 9,68 Phong Điền TCT 303 2,43 3,1 5,5 < 0,05 SCT 303 5,45 6,07 6,42 Tương tự thời gian khám bệnh, thời gian cấp phát thuốc tĕng lên có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) tuy chưa đạt được khuyến cáo của TCYTTG (từ 10 phút), nhưng đã chứng minh giải pháp giáo dục, đào tạo người cấp phát thuốc tiến hành đạt hiệu quả. * Tỷ lệ đơn có thuốc được dán nhãn đầy đủ SCT: Bảng 3.38. Tỷ lệ đơn có thuốc được dán nhãn đầy đủ sau can thiệp Tên CSYT Số đơn thuốc Đơn có thuốc được dán nhãn đầy đủ P n % ĐHYD TCT 100 30 30,0 < 0,05 SCT 100 51 51,0 Ô Môn TCT 681 114 16,7 < 0,05 SCT 681 246 36,1 Phong Điền TCT 303 106 35,0 < 0,05 SCT 303 167 55,1 99 Tỷ lệ đơn thuốc có thuốc được dán nhãn đầy đủ SCT có sự tĕng có ý nghĩa ở cả 3 bệnh viện với p < 0,05. Sự cải thiện này là đáng kể với bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ tĕng từ 30% đến 51%, BVĐK quận Ô Môn từ 16,7% đến 36,1% và TTYT huyện Phong Điền từ 35% đến 55,1%. * Tỷ lệ hiểu biết của người bệnh về dùng thuốc và đợt điều trị: Bảng 3.39. Tỷ lệ hiểu biết của người bệnh về dùng thuốc và đợt điều trị sau can thiệp Tên CSYT Số đơn thuốc Khoảng thời gian điều trị Cách dùng Liều lượng dùng Số lần hoặc thời điểm dùng thuốc n % n % n % N % ĐHYD TCT 100 76 76,0 73 73,0 77 77,0 76 76,0 SCT 100 79 79,0 78 78,0 81 81,0 81 81,0 p > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Ô Môn TCT 681 443 65,1 467 68,6 419 61,5 458 67,3 SCT 681 480 70,5 511 75,0 525 77,1 532 78,1 p 0,05 < 0,05 < 0,05 Phong Điền TCT 303 230 75,9 239 78,9 235 77,6 242 79,9 SCT 303 251 82,8 255 84,2 245 80,9 252 83,2 p 0,05 > 0,05 > 0,05 Tỷ lệ hiểu biết của người bệnh về 4 thông số ở bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ SCT có tĕng, nhưng không ý nghĩa thống kê. Trong khi đó, BVĐK quận Ô Môn tĕng có ý nghĩa với p < 0,05. Tại TTYT huyện Phong Điền, tỷ lệ hiểu biết của người bệnh về khoảng thời gian của đợt điều trị sự thay đổi là có ý nghĩa (p > 0,05). Nhìn chung, SCT việc hướng dẫn sử dụng thuốc đã cải thiện đáng kể, nhân viên cấp phát thuốc đã chú trọng hơn công tác thông tin thuốc thích hợp cho người bệnh. 100 3.2.2.2. Sự hài lòng của người bệnh với dịch vụ chĕm sóc sức khỏe Bảng 3.40. Tỷ lệ mức hài lòng mức cao của người bệnh về kết quả cung cấp dịch vụ y tế sau can thiệp Tên CSYT E1 E2 E3 E4 TB n % n % n % n % ĐHYD (n=100) TCT 68 68,0 55 55,0 63 63,0 63 63,0 62,25 SCT 65 65,0 66 66,0 71 71,0 76 76,0 69,50 p > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 Ô Môn (n=681) TCT 492 72,2 470 69,0 487 71,5 491 72,1 71,22 SCT 477 70,0 468 68,7 483 70,9 443 65,1 68,69 p > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 Phong Điền (n=303) TCT 153 50,5 144 47,5 150 49,5 152 50,2 49,42 SCT 148 48,8 156 51,5 161 53,1 167 55,1 52,15 p > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Về cung cấp dịch vụ y tế, có sự giảm tỷ lệ phần trĕm mức hài lòng cao tại BVĐK quận Ô Môn, tĕng nhẹ tại 2 bệnh viện còn lại, tuy nhiên mức tĕng hay giảm đa số chưa có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.41. Tỷ lệ mức hài lòng cao của người bệnh về khả nĕng tiếp cận sau can thiệp Tên CSYT A1 A2 A3 A4 A5 TB n % n % n % n % n % ĐHYD (n=100) TCT 73 73,0 69 69,0 58 58,0 64 64,0 71 71,0 67,00 SCT 80 80,0 67 67,0 74 74,0 82 82,0 72 72,0 75,00 p > 0,05 > 0,05 0,05 Ô Môn (n=681) TCT 535 78,6 475 69,8 486 71,4 445 65,3 505 74,2 71,84 SCT 498 73,1 512 75,2 491 72,1 513 75,3 537 78,9 74,92 p 0,05 < 0,05 < 0,05 Phong Điền (n=303) TCT 223 73,6 207 68,3 198 65,3 208 68,6 226 74,6 70,10 SCT 263 86,8 254 83,8 241 79,5 236 77,9 253 83,8 82,38 p < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 101 Đa số tỷ lệ hài lòng của người bệnh về khả nĕng tiếp cận đều tĕng SCT, TTYT huyện Phong Điền tĕng cao nhất 12,28%, bệnh viện Trường ĐHYD tĕng 8% và BVĐK quận Ô Môn tĕng 3,08%. Bảng 3.42. Tỷ lệ mức hài lòng mức cao của người bệnh về sự minh bạch thông tin và thủ tục sau can thiệp Tên CSYT B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B9 B10 TB n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) ĐHYD (n=100) TCT 76 (76,0) 65 (65,0) 75 (75,0) 75 (75,0) 69 (69,0) 75 (75,0) 68 (68,0) 72 (72,0) 74 (74,0) 76 (76,0) 72,50 SCT 87 (87,0) 86 (86,0) 88 (88,0) 88 (88,0) 92 (92,0) 89 (89,0) 94 (94,0) 91 (91,0) 91 (91,0) 93 (93,0) 89,90 P < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 Ô Môn (n=681) TCT 540 (79,3) 553 (81,2) 513 (75,3) 512 (75,2) 519 (76,2) 512 (75,2) 520 (76,4) 460 (67,5) 467 (68,6) 488 (71,7) 74,65 SCT 502 (73,7) 528 (77,5) 499 (73,3) 518 (76,1) 539 (79,1) 512 (75,2) 529 (77,7) 487 (71,5) 530 (77,8) 543 (79,7) 76,17 P 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05 Phong Điền (n=303) TCT 271 (89,4) 273 (90,1) 275 (90,8) 270 (89,1) 272 (89,8) 269 (88,8) 265 (87,5) 269 (88,8) 268 (88,4) 271 (89,4) 89,21 SCT 275 (90,8) 274 (90,4) 271 (89,4) 283 (93,4) 264 (87,1) 280 (92,4) 282 (93,1) 292 (96,4) 261 (86,1) 277 (91,4) 91,06 P > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 0,05 > 0,05 Sự minh bạch thông tin và thủ tục đạt tỷ lệ hài lòng cao ở người bệnh khám BHYT ngoại trú SCT tĕng cao nhất tại bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ với các biến số khảo sát đều có ý nghĩa thống kê. Điều này phù hợp với quá trình cải cách các thủ tục hành chính của nhà nước ta trong các nĕm gần đây. Các qui trình khám chữa bệnh đều được vi tính hóa và thông tin về các chi phí được công khai đến người bệnh. 102 Bảng 3.43. Tỷ lệ mức hài lòng mức cao của người bệnh về cơ sở vật chất và phương tiện sau can thiệp Tên CSYT C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 TB n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) ĐHYD (n=100) TCT 66 (66,0) 56 (56,0) 56 (56,0) 58 (58,0) 51 (51,0) 55 (55,0) 49 (49,0) 55 (55,0) 55,75 SCT 71 (71,0) 67 (67,0) 72 (72,0) 79 (79,0) 74 (74,0) 78 (78,0) 75 (75,0) 79 (79,0) 74,38 p > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 Ô Môn (n=681) TCT 545 (80,0) 468 (68,7) 456 (67,0) 427 (62,7) 457 (67,1) 445 (65,3) 473 (69,5) 483 (70,9) 68,91 SCT 464 (68,1) 423 (62,1) 444 (65,2) 457 (67,1) 440 (64,6) 457 (67,1) 420 (61,7) 450 (66,1) 65,25 p 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 0,05 Phong Điền (n=303) TCT 227 (74,9) 234 (77,2) 237 (78,2) 213 (70,3) 220 (72,6) 230 (75,9) 244 (80,5) 242 (79,9) 76,20 SCT 242 (79,9) 201 (66,3) 223 (73,6) 227 (74,9) 230 (75,9) 225 (74,3) 227 (74,9) 260 (85,8) 75,70 p > 0,05 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Về cơ sở vật chất và phương tiện, bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ có mức hài lòng cao tĕng có ý nghĩa thống kê. Nguyên nhân do nĕm 2016, bệnh viện còn mới thành lập nên có khó khĕn về nhiều mặt. Nĕm 2017, Trường ĐHYD Cần Thơ đầu tư các hạng mục xây dựng và phát triển các dịch vụ tại bệnh viện. Tại TTYT huyện Phong Điền, giai đoạn 2017 là sát nhập giữa TTYT dự phòng huyện Phong Điền vào thành TTYT 2 chức nĕng nên về cơ sở vật chất và phương tiện còn khó khĕn ở khâu bố trí và sắp xếp lại. Còn BVĐK quận Ô Môn nĕm 2017 mở rộng thêm giường bệnh nội trú, xây thêm 1 khu nội trú cho khoa Nhiễm và chống nhiễm khuẩn ngay tại khu giữ xe của người bệnh gây nên sự bất tiện trong đi lại cho người bệnh và gặp nhiều khó khĕn trong việc củng cố các dịch vụ cho người bệnh ở giai đoạn này. 103 Bảng 3.44. Tỷ lệ mức hài lòng mức cao của người bệnh về thái độ, nĕng lực chuyên môn nhân viên sau can thiệp Tên CSYT D1 D2 D3 TB n % n % n % ĐHYD (n=100) TCT 81 81 87 87 89 89 85,67 SCT 85 85 79 79 88 88 84,00 p > 0,05 > 0,05 > 0,05 Ô Môn (n=681) TCT 600 88,1 597 87,7 607 89,1 88,30 SCT 586 86 572 84 595 87,4 85,81 p > 0,05 > 0,05 > 0,05 Phong Điền (n=303) TCT 268 88,4 283 93,4 276 91,1 90,98 SCT 275 90,8 267 88,1 277 91,4 90,10 p > 0,05 0,05 Về thái độ, nĕng lực chuyên môn nhân viên đạt tỷ lệ hài lòng cao tuy có giảm nhưng không nhiều, đa số đều không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05). 104 Chương 4. BÀN LUẬN 4.1. Về thực trạng kê đơn và hiệu quả của một số giải pháp can thiệp trong kê đơn thuốc bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018 4.1.1. Về thực trạng kê đơn thuốc bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2017 4.1.1.1. Về việc chấp hành quy chế kê đơn thuốc ngoại trú * Về tuân thủ các quy định về thủ tục hành chính: Theo bảng 3.1, 100% các đơn thuốc được khảo sát thực hiện đúng việc ghi đầy đủ, rõ ràng và chính xác các mục và 100% đơn thuốc ghi theo các yêu cầu đối với trẻ em dưới 72 tháng tuổi. Tỷ lệ này có được là do 11 CSYT khảo sát đã áp dụng các phần mềm kê đơn thuốc cho người bệnh ngoại trú, mẫu đơn thuốc ngoại trú theo qui định hiện hành của BYT nên các thông tin theo quy định đã tương đối đầy đủ. Mặt khác, các thông tin như mã ICD có sẵn trong phần mềm kê đơn, bác sĩ chỉ cần chọn ra mà không cần phải ghi nhớ. Tuy nhiên phần thông tin về địa chỉ của người bệnh chỉ đạt 88,3% đơn thuốc đúng qui định. Trong 11,7% đơn thuốc sai qui định, 9/11 CSYT có tỷ lệ đơn thuốc bị thiếu thông tin về số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn, ấp, bản nhiều nhất, 2/11 CSYT còn lại thiếu thông tin về tỉnh, TP nhiều nhất. Một nguyên nhân khác của việc ghi địa chỉ không đầy đủ là do bác sĩ dưới áp lực lượng người bệnh đông và tâm lý cho rằng những quy định hành chính này không ảnh hưởng gì đến kết quả khám bệnh nên thường bỏ qua các thông tin về người bệnh. Kết quả thu được cao hơn rất nhiều so với các nghiên cứu khác trong và ngoài nước. Trên thế giới, nĕm 2013, Chattopadhyay A. và cộng sự khảo sát chỉ có 8,3% đơn thuốc có chẩn đoán được viết trong đơn. 105 Theo tác giả nguyên nhân của vấn đề này do đơn thuốc chưa được chuẩn hóa định dạng đơn thuốc để bao gồm tất cả các thông tin cần thiết [41]. Bảng 3.1 cũng cho thấy 100% các bác sĩ đã thực hiện đúng việc sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sửa và gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn. Kết quả này cao hơn kết quả của nhóm nghiên cứu tại Nepal khi chữ ký bác sĩ bị thiếu là 12%, tác giả chỉ ra rằng do đơn thuốc còn viết tay, cũng như thiếu sự quản lí đơn thuốc nghiêm ngặt và kiến nghị đơn thuốc nên được in sẵn và định dạng sao cho có khoảng trống cho bác sĩ ký tên [74]. Gạch chéo phần đơn thuốc trống giúp quản lý được số lượng thuốc kê đơn, tránh tình trạng người bệnh hay nhân viên cấp phát thuốc tự ghi thêm thuốc phục vụ lợi ích cá nhân. Nhờ phần mềm kê đơn thuốc, họ tên bác sĩ đều được in bằng máy, bác sĩ chỉ cần ký tên. Không ký tên vào đơn thuốc sẽ ảnh hưởng rất lớn đến tính pháp lý của đơn, bác sĩ chịu trách nhiệm trước pháp luật về đơn thuốc. Ngoài ra, còn giúp tránh trường hợp làm giả đơn thuốc vì mục đích phi pháp, đồng thời nâng cao tinh thần trách nhiệm của bác sĩ trong khám và điều trị bệnh cho người bệnh. * Về tuân thủ các quy định nội dung đơn thuốc: Đa số kết quả khảo sát được (bảng 3.2) đều ở mức cao: ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc đạt 89,8% và số lượng thuốc viết thêm số 0 phía trước nếu số lượng nhỏ hơn 10 đạt 96%. BVĐK huyện Vĩnh Thạnh và BVĐK quận Ô Môn là 2 CSYT đạt tỷ lệ tuân thủ 4 quy chế này là 100%. Kết quả này cao hơn rất nhiều so với nghiên cứu tại Bangladesh chỉ 19% đơn thuốc hoàn thành về thông tin thuốc cho người bệnh. Nguyên nhân của vấn đề này do đơn thuốc được viết bằng tay, chữ viết không rõ ràng chiếm 1/3 đơn thuốc. Bên cạnh các bác sĩ chưa được tập huấn đầy đủ về việc kê đơn. Tác giả cũng kiến nghị giải 106 pháp khắc phục là cho bác sĩ tham gia các khóa đào tạo ngắn hạn và tham dự hội thảo để cải thiện hành vi và kỹ nĕng kê đơn [75]. Theo quy định của BYT, đơn thuốc phải được kê bằng tên chung quốc tế để tránh bị nhầm lẫn khi có nhiều tên thuốc tương tự nhau hoặc dùng trùng lặp nhau trong cùng một đơn gây ra tai biến quá liều, đồng thời có thể dễ dàng thay thế cho nhau và lựa chọn loại thuốc nào cùng chung tác dụng dược lý. Quy chế cũng nêu rõ khi kê đơn theo tên biệt dược nên mở ngoặc ghi tên chung quốc tế. Điều này sẽ hạn chế tình trạng ghi trong một đơn cùng lúc hai loại thuốc có cùng hoạt chất có thể dẫn đến quá liều cho người bệnh. Bên cạnh, trên thị trường hiện nay, cùng một dược chất nhưng có thể có nhiều dạng bào chế, nhiều tên generic và tên biệt dược. Nếu là trước đây khi còn kê đơn thuốc bằng hình thức viết tay thì có thể nói đa phần là do bác sĩ kê tên thuốc theo thói quen (nhớ tên biệt dược) và do sự tác động quảng cáo, hội thảo thuốc hay từ trình dược viên của các hãng dược phẩm. Nhưng hiện nay, khi mà các bệnh viện chuyên khoa đã áp dụng phần mềm kê đơn trên máy tính lỗi này đa phần lại do khâu nhập thông tin về thuốc [65]. Ngoài ra, đơn thuốc được ghi hướng dẫn không đầy đủ, không rõ ràng sẽ làm người bệnh sử dụng thuốc tùy tiện dẫn đến sai liều, sai thời điểm hoặc sai đường dùng dẫn đến ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả điều trị. Đa số các thuốc sử dụng trong bệnh viện đều dùng đường uống. Dược động học của thuốc bị ảnh hưởng bởi thức ĕn, nước uống và các thuốc uống dùng cùng. Những ảnh hưởng này có thể giảm đến mức tối thiểu nếu dùng vào thời điểm quy định. Ngoài ra, thời điểm trong ngày cũng ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc do ảnh hưởng đến nhịp sinh học của cơ thể. Với lượng người bệnh đến khám BHYT ngày càng đông, nên việc hướng dẫn trực tiếp việc sử dụng từng loại thuốc cho từng người bệnh sẽ mất thời gian hơn cho bác sĩ. Do đó, thông qua đơn thuốc, việc ghi đầy đủ hàm lượng, số lượng, liều dùng, cách dùng của các thuốc trong đơn là thực sự rất cần thiết nhằm nâng cao hiệu quả điều trị 107 cũng như việc tuân thủ từ người bệnh. Vì vậy, việc cảnh báo tới các bác sĩ trong bệnh viện về tầm quan trọng này là hết sức cần thiết. Từ việc phân tích kết quả cho thấy công tác phổ biến, hướng dẫn lại quy chế kê đơn cho bác sĩ chưa được thực hiện đồng bộ. Việc phổ biến các quy chế chỉ được thực hiện một lần khi quy chế mới ban hành, được thông qua và xem như là một nội dung nhỏ trong một buổi giao ban bệnh viện, có hay không có kèm theo bản in các quy chế. Theo đó, các bác sĩ trưởng, phó khoa sau khi giao ban bệnh viện về lại phổ biến cho các bác sĩ còn lại trong khoa, có thể gây sai lệch thông tin. Ngoài ra, công tác cấp phát thuốc tại khoa Dược chỉ tập trung vào việc xem xét tính phù hợp của thuốc được kê với chỉ định chứ chưa tập trung vào việc các quy định khác của qui chế kê đơn nên các bác sĩ vẫn còn chủ quan và bỏ qua việc này. Do đó, các CSYT cần tĕng cường phổ biến lại các quy chế kê đơn, tĕng cường giám sát, ban hành các qui định chế tài, bình xét thi đua, khen thưởng, nhắc nhở các bác sĩ chưa thực hiện đúng qui chế trong các buổi giao ban bệnh viện. 4.1.1.2. Chỉ số kê đơn * Số thuốc kê TB trong một đơn: Nhìn chung, từ bảng 3.3, số thuốc TB được kê đơn 5,00; kết quả nghiên cứu này cao hơn là 3,07 thuốc/đơn tại Iran. Nhóm nghiên cứu chỉ ra rằng tình trạng kê đơn có mối liên quan với giới tính, tuổi tác, tình trạng giáo dục, kinh nghiệm làm việc, tình hình kinh tế và chuyên môn của bác sĩ. Bên cạnh, mỗi khoa khác nhau nên sẽ có lượng thuốc kê ở mỗi đơn khác nhau. Kê nhiều thuốc trong đơn thường là khoa tim mạch do bệnh nhân mắc nhiều loại bệnh và kê ít thuốc nhất trong đơn là khoa mắt [76]. Theo một nghiên cứu của trường Đại học Groningen về các chỉ số sử dụng thuốc ở các quốc gia Đông Nam Á nĕm 2012 dao động từ 1,4-3,8, sự khác biệt này là do trình độ chuyên môn giữa các quốc gia hoặc do vị trí địa lý như thành thị và nông thôn [77]. Tuy nhiên, so với một nghiên cứu tại bệnh viện trường Đại học Y khoa Bắc 108 Ấn Độ, TB số thuốc trên mỗi đơn là 5,6; do sự không chắc chắn trong chẩn đoán nên tất cả bệnh nhân đều được kê thuốc hạ sốt và thuốc kháng sinh với tỷ lệ 81,12% [78]. Trong số các đơn thuốc khảo sát, BVĐK TW Cần Thơ và BVĐK TP Cần Thơ có số thuốc tối đa một đơn cao nhất là 11 thuốc. Khi xét về mối tương quan giữa số thuốc TB trong một đơn với số lượng bệnh mà người bệnh mắc phải (ứng với mã ICD-10) bằng hệ số tương quan Pearson, kết quả cho thấy có sự tương quan thuận (p < 0,05). Bệnh nhân càng nhiều bệnh thì số lượng thuốc được kê càng cao. Điều này cũng phù hợp với phân bố tuổi của người bệnh trong mẫu khảo sát khi mà trên 80% tuổi từ 40 trở lên. Ví dụ một người bệnh tại BVĐK TW Cần Thơ được kê 11 thuốc ứng với 7 mã bệnh ICD: E11; E78; I10, I25, J44; K29; N40. TB mỗi người bệnh có 1,8 mã ICD. Trong phụ lục 16, các mã ICD hay gặp nhất đều là những bệnh lý điển hình của người cao tuổi cụ thể I10 – tĕng huyết áp vô cĕn (15,7%), K29 – viêm dạ dày, tá tràng (9,35%), E11 – bệnh đái tháo đường không phụ thuộc Insulin (7,29%). Các mã ICD khác chiếm tỉ lệ thấp hơn như I25 – bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn (4,37%), M13 – các bệnh viêm khớp (4,39%). Đây là nguyên nhân dẫn tới việc kê nhiều thuốc trong 1 đơn thuốc vì người cao tuổi thường mang nhiều bệnh trong cơ thể. Khi kê nhiều thuốc trong một đơn sẽ dẫn tới sự kém tuân thủ theo hướng dẫn điều trị của người bệnh, gia tĕng chi phí, sử dụng thuốc không cần thiết và thậm chí còn có thể gây ra TTT nguy hiểm cho người bệnh [79]. Số lượng thuốc trong đơn tĕng đồng nghĩa với tỷ lệ xuất hiện phản ứng có hại và TTT tĕng: 16-20 thuốc trong một đơn thì tỷ lệ xuất hiện là 24,2% và trên 20 thuốc trong một đơn thì tỷ lệ này lên đến 40% [80]. Bên cạnh đó, khi xét đến vấn đề kê đơn, cần đề cập đến khía cạnh yêu cầu từ người bệnh: mong muốn chữa nhiều bệnh cùng một lúc hoặc do các phương tiện chẩn đoán bệnh không nhất quán để xác định nguyên nhân gây bệnh [81]. Do đó, Hội đồng thuốc và 109 điều trị bệnh viện cần tĕng cường chỉ đạo và phối hợp giữa khoa Dược với các khoa lâm sàng, khoa khám ngoại trú, phòng cấp cứu, nhằm cung cấp, cập nhật thông tin thuốc tới các bác sĩ thường xuyên nhằm giảm các tác dụng không mong muốn đối với các đơn có nhiều loại thuốc. * Tỷ lệ thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN): Kết quả nghiên cứu (bảng 3.4) về tỷ lệ thuốc được kê theo tên generic khá cao 98,62%. Từ đó cho thấy việc ứng dụng công nghệ thông tin vào việc kê đơn để có thể khắc phục được việc kê thuốc không theo tên generic. Nguyên nhân là do khi các bác sĩ đánh tên hoạt chất, phần mềm sẽ tự động nhảy ra tên các biệt dược tương ứng có trong danh mục thuốc BHYT. Riêng tại TTYT quận Cái Rĕng, tỷ lệ kê theo tên generic thấp nhất 71,66%. Một trong các nguyên nhân chính là do Khoa Dược chưa chặt chẽ khi gửi danh mục thuốc cho bộ phận tin học của bệnh viện, một số thuốc đơn chất khi đưa lên phần mềm không kèm theo tên hoạt chất nên dẫn đến tình trạng bác sĩ kê theo tên biệt dược. Kết quả này cao hơn khảo sát tại Brazil (72,8%) - do người kê đơn bị ảnh hưởng bởi sự đầu tư của các công ty dược và trình dược viên [82]. Một nghiên cứu tại Sudan; tỷ lệ này là 43,2%, cũng theo tác giả do một thuốc có nhiều tên thương mại, sử dụng thuốc thương mại do thuốc theo tên chung không có sẵn hoặc giá cao hơn thuốc thương mại [83]. Tại Tây Ấn Độ, kết quả nghiên cứu chỉ có 6,67% thuốc được kê theo tên gốc với lý do bác sĩ nghi ngờ về hiệu quả và sinh khả dụng của các thuốc generic, phải tuân thủ điều trị tại bệnh viện; không được kê ngoài danh mục thuốc có sẵn tại bệnh viện và nhà thuốc. Ngoài ra còn có sự tác động của các công ty dược phẩm và sự tiện nghi của các dạng thuốc kết hợp [84]. Một nghiên cứu khác tại Việt Nam nĕm 2012 cũng rất thấp, tỷ lệ này từ 48,4%-63,1%, nguyên nhân của sự khác biệt này là do tại các trạm y tế, việc kê đơn chủ yếu bằng hình thức viết tay và thuốc thuộc danh mục BHYT khá ít nên việc các bác sĩ nhớ tên biệt dược của thuốc là không quá khó [69]. 110 Một đặc điểm quan trọng của tên generic có liên quan đến nhóm dược lý vì có phần hậu tố giống nhau, giúp các bác sĩ nhận ra hoạt chất thuộc một nhóm dược lý cụ thể. Chính điều này giúp hạn chế nhầm lẫn khi kê đơn hoặc xác định một loại thuốc mà người bệnh đã dùng. Do đó, sử dụng thường xuyên tên generic sẽ giúp bác sĩ sử dụng kiến thức của mình về các tác dụng dược lý cơ bản của y học để tối ưu hóa việc kê đơn. Ngoài ra, nếu bác sĩ kê theo tên thương mại thì có thể gây ra sự chậm trễ trong phân phát thuốc cho người bệnh nếu biệt dược đó hiện không có sẵn trong kho cấp phát [85]. * Tỷ lệ đơn kê có KS: Tỷ lệ đơn kê có KS TB theo bảng 3.4 là 31,1%, cao nhất tại BVĐK huyện Thới Lai (70,3%), thấp nhất là BVĐK TP Cần Thơ (6,4%). Kết quả tỷ lệ TB KS của 11 CSYT thấp hơn các nghiên cứu tại I-ran (45%). Theo tác giả, các bác sĩ nha khoa thường kê kháng sinh cho bệnh nhân cao hơn các khoa khác chủ yếu là do họ chỉ được kê một danh sách hạn chế các thuốc, chủ yếu là kháng sinh và giảm đau. Hơn nữa các bác sĩ chuyên khoa truyền nhiễm dự kiến sẽ kê đơn nhiều kháng sinh hơn so với các bá