Luận án Hiệu quả bảo vệ tế bào gan của Sevofluran trong phẫu thuật cắt gan

sonde tiểu theo dõi lƣu lƣợng nƣớc tiểu. Bệnh nhân mổ mở đƣợc gây tê ngoài màng cứng đoạn T9-T10 hoặc T8-T9 bằng bộ gây tê ngoài màng cứng Perifix® Complete Set của công ty B-Braun, luồn catheter hƣớng lên 5 cm và duy trì giảm đau ngoài màng cứng trong và sau mổ với dung dịch thuốc gồm levobupivacaine 0,1 % và fentanyl 2 mcg/ml truyền tốc độ 6 – 8 ml/giờ điều chỉnh theo huyết động và mức độ đau của BN. Dẫn mê: cả 3 nhóm đƣợc tiêm fentanyl 3 mcg/kg; ở nhóm 1 và 3 do duy trì mê bằng phƣơng pháp kiểm soát nồng độ đích propofol, do đó BN đƣợc 48 dẫn mê bằng phƣơng pháp kiểm soát nồng độ đích propofol mức 4 mcg/ml; nhóm 2 BN đƣợc duy trì mê hoàn toàn bằng sevoflurane, do đó BN đƣợc dẫn mê bằng propofol tiêm tĩnh mạch liều 2 mg/kg. Cả 3 nhóm BN đều đƣợc sử dụng thuốc dãn cơ là rocuronium 0,6 mg/kg, đặt nội khí quản, thông khí kiểm soát thể tích với Vt 6-8 ml/kg, tần số 10-12 lần/phút, I/E là ½ và điều chỉnh để EtCO2 trong khoảng 35-40 mmHg. Duy trì mê: BN đƣợc duy trì mê theo nhóm nghiên cứu nhƣ sau: - Nhóm 1: Duy trì mê bằng bằng propofol kiểm soát nồng độ đích điều chỉnh nồng độ đích từ 3-6 mcg/ml để đạt BIS 40-60, trƣớc khi kẹp mạch máu gan 30-60 phút ngƣng propofol và sử dụng sevoflurane 1,5 MAC (10 phút để đạt sevoflurane 1,5 MAC, duy trì sevoflurane 1,5 MAC trong 15 phút và 5 phút để thải sevoflurane) sau đó ngƣng sevoflurane chuyển sang propofol kiểm soát nồng độ đích. - Nhóm 2: Duy trì mê hoàn toàn bằng sevoflurane điều chỉnh để đạt BIS 40-60. - Nhóm 3: Duy trì mê hoàn toàn bằng propofol kiểm soát nồng độ đích điều chỉnh nồng độ đích từ 3-6 mcg/ml để đạt BIS 40-60. Cả 3 nhóm đều đƣợc lặp lại thuốc giãn cơ rocuronium 0,2 mg/kg khi TOF ≥ 2, duy trì giảm đau ngoài màng cứng bằng hỗn hợp thuốc levobupivacaine 0,1% và fentanyl 2mcg/ml truyền liên tục 4-8 ml/ giờ điều chỉnh theo mức độ đau và huyết động nếu có thực hiện gây tê ngoài màng cứng. BN không đƣợc gây tê ngoài màng cứng sẽ đƣợc truyền fentanyl 1-2 mcg/kg/giờ bằng bơm tiêm tự động trong suốt cuộc mổ. Trong suốt quá trình mổ BN đƣợc duy trì huyết áp động mạch trung bình ≥ 70 mmHg, CVP 5 mmHg theo phác đồ gây mê hồi sức của Bệnh viện. Sau khi di động gan, bác sĩ phẫu thuật sẽ tiến hành kẹp mạch máu chọn lọc, ngắt quãng theo tỉ lệ 15/5 (15 phút kẹp mạch máu và 5 phút xả kẹp mạch 49 máu) theo kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson bên ngoài gan và cắt gan giải phẫu theo Takasaki. Xử trí tất cả các tai biến, biến chứng, truyền các chế phẩm máu theo phác đồ gây mê hồi sức của bệnh viện. Kết thúc mổ BN đƣợc tập thở, hoá giải giãn cơ để đạt TOF ≥ 90%, chuyển phòng hồi tỉnh và rút nội khí quản khi đủ điều kiện tại phòng hồi tỉnh. Nhóm PS propofol 30 phút sevoflurane 1,5 MAC propofol Tiền thích nghi Thiếu máu Tái tƣới máu Nhóm S sevoflurane sevoflurane sevoflurane Thiếu máu Tái tƣới máu Nhóm P propofol propofol propofol Thiếu máu Tái tƣới máu Sơ đồ 2.2: Sơ đồ can thiệp nghiên cứu 2.7.3. Sau mổ Sau mổ BN đƣợc chỉ định thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng: đƣờng huyết, ALT, AST, ure, creatinin, công thức máu, PT, INR, aPTT, albumin, bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp ngay sau mổ, các ngày hậu phẫu tiếp theo để theo dõi diễn tiến bệnh và đánh giá kết quả can thiệp cho đến trƣớc khi xuất viện. Trong vòng 30 ngày sau mổ, BN đƣợc tiếp tục thực hiện xét nghiệm đánh giá chức năng gan khi đến tái khám theo dõi. Đây là các cận lâm sàng đƣợc thực hiện thƣờng quy để theo dõi sau mổ cắt gan. 50 BN đƣợc lƣu lại phòng hồi tỉnh 24 giờ và đƣợc chuyển Khoa ngoại Gan mật tụy hoặc chuyển Khoa Hồi sức tích cực dựa vào quyết định của bác sĩ điều trị. BN đƣợc chăm sóc sau mổ gồm: dinh dƣỡng, vật lí trị liệu, điều trị đau với giảm đau đa mô thức gồm nefopam, tramadol phối hợp với giảm đau ngoài màng cứng hoặc morphin tĩnh mạch, dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu thƣờng quy theo phác đồ chăm sóc BN sau phẫu thuật cắt gan của Bệnh viện, nhóm nghiên cứu không can thiệp vào quá trình chăm sóc sau mổ. BN đƣợc đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị các tai biến, biến chứng sau mổ hằng ngày cho đến ngày xuất viện bởi bác sĩ phẫu thuật. Nhóm nghiên cứu không can thiệp vào chẩn đoán và điều trị sau mổ. BN đƣợc theo dõi, hẹn tái khám và đánh giá đến 30 ngày sau mổ bởi nhóm bác sĩ phẫu thuật. 2.8. Phƣơng pháp phân tích dữ liệu Sử dụng phần mềm SPSS 24 để phân tích số liệu. Các biến số định lƣợng có phân phối chuẩn đƣợc trình bày bằng trung bình ± độ lệch chuẩn. Các biến số định lƣợng không có phân phối chuẩn đƣợc trình bày bằng trung vị và khoảng tứ phân vị. Các biến số định tính đƣợc trình bày bằng tỉ lệ phần trăm và tần suất. So sánh ba biến định tính bằng kiểm định Chi bình phƣơng. So sánh ba biến định lƣợng không có phân phối chuẩn bằng kiểm định Kruskal-Wallis. So sánh ba biến định lƣợng có phân phối chuẩn bằng kiểm định ANOVA. Nồng độ đỉnh ALT, AST không có phân phối chuẩn, so sánh bằng kiểm định Kruskal-Wallis. 51 Nồng độ ALT, AST, bilirubin toàn phần, giá trị INR, aPTT, số lƣợng tiểu cầu các ngày sau mổ so sánh bằng kiểm định mô hình hồi qui tuyến tính hỗn hợp (linear mixed-model regression). Loại trừ các yếu tố độc lập ảnh hƣởng đến nồng độ đỉnh ALT, AST bằng phân tích hồi qui đơn biến và đa biến. Phân tích hồi qui đơn biến tất cả các biến số kiểm soát để tìm các yếu tố ảnh hƣởng đến nồng độ đỉnh ALT, AST sau mổ. Những biến số có giá trị p < 0,2 khi phân tích hồi qui đơn biến gồm thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật và lƣợng máu mất sẽ đƣợc đƣa vào phân tích hồi qui đa biến các yếu tố ảnh hƣởng đến nồng độ đỉnh ALT, AST sau mổ. Phân tích tƣơng quan Spearman giữa thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật và lƣợng máu mất với nồng độ đỉnh ALT, AST sau mổ. Tất cả các phép kiểm có p < 0,05 đƣợc xem nhƣ có ý nghĩa thống kê. 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu nhằm mục tiêu so sánh tác dụng bảo vệ tế bào gan của sevoflurane bằng phƣơng pháp tiền thích nghi với sevoflurane hoặc bằng phƣơng pháp duy trì mê hoàn toàn bằng sevoflurane so với phƣơng pháp duy trì mê hoàn toàn bằng kiểm soát nồng độ đích propofol. Nghiên cứu đã đảm bảo đạo đức trong nghiên cứu với những đặc điểm sau: - Thuốc mê sevoflurane và propofol là hai loại thuốc mê đƣợc sử dụng phổ biến để duy trì mê trong phẫu thuật cắt gan trên thế giới và tại Việt Nam. - Sau mổ BN đƣợc thực hiện thƣờng quy các cận lâm sàng để theo dõi và đánh giá kết quả điều trị, do đó việc thu thập các giá trị cận lâm sàng sau mổ không làm tăng thêm chi phí điều trị cho BN. - Việc tham gia nghiên cứu hoàn toàn là sự tự nguyện của BN sau khi nghe giải thích của nhóm nghiên cứu và BN có quyền ngừng tham gia nghiên cứu ở bất cứ thời điểm nào. 52 - Đề cƣơng nghiên cứu đã đƣợc thông qua Hội đồng duyệt đề cƣơng nghiên cứu sinh của Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh. - Đề cƣơng nghiên cứu đã đƣợc chấp thuận của Hội đồng y đức Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh số 74/ĐHYD-HĐ do Thƣờng trực Hội đồng PGS.TS. Đỗ Văn Dũng kí thay Chủ tịch Hội đồng ngày 13 tháng 3 năm 2015. - Thông tin bệnh nhân đƣợc bảo mật dƣới dạng mã số hóa, số liệu thu thập chỉ sử dụng vào mục đích nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu đƣợc công bố rộng rãi. - Tất cả dữ liệu thu thập sẽ đƣợc lƣu trữ tại Bộ môn Gây mê Hồi sức, Khoa Y, Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh. 53 Chƣơng 3: KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 9/2015 đến tháng 5/2018 tại bệnh viện Đại học Y Dƣợc TP.HCM, có 124 BN phẫu thuật cắt gan do ung thƣ tế bào gan tham gia vào nghiên cứu, sau đó đƣợc chia ngẫu nhiên vào ba nhóm: nhóm tiền thích nghi sevofluran 41 BN, nhóm sevofluran 41 BN và nhóm propofol 42 BN. Chúng tôi tiến hành thu thập và phân tích số liệu, thu đƣợc kết quả nhƣ sau: Sơ đồ 3.1: Lƣu đồ số liệu BN tham gia nghiên cứu 54 3.1. Đặc điểm nền của ba nhóm nghiên cứu Bảng 3.1: Đặc điểm lâm sàng trƣớc mổ Đặc điểm Nhóm PS (n=41) Nhóm S (n=41) Nhóm P (n=42) p Giới, nam (%) 39 (95,1) 31 (76,0) 35 (83,3) 0,08 * Tuổi, trung bình ± độ lệch chuẩn 54,0 ± 7,7 53,7 ± 7,4 54,1 ± 8,5 0,7 † Chiều cao, trung bình ± độ lệch chuẩn 163,9 ± 6,3 161,7 ± 6,7 163,2 ± 5,6 0,6 † Cân nặng, trung bình ± độ lệch chuẩn 60,6 ± 10,1 59,4 ± 9,3 60,1 ± 8,8 0,4 † BMI (kg/m 2 ), trung bình ± độ lệch chuẩn 22,5 ± 3,1 21,9 ± 2,9 22,5 ± 2,8 0,6 † Phân độ ASA I, n(%) II, n (%) III, n (%) 1 (2,5) 36 (90,0) 3 (7,5) 2 (4,9) 38 (92,7) 1 (2,4) 1 (2,4) 38 (90,5) 3 (7,1) 0,8 * * : so sánh bằng kiểm định Chi bình phƣơng; † : so sánh bằng kiểm định ANOVA BMI: chỉ số khối cơ thể (Body’s Mass Index) ASA: American Society of Anesthesiologists Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng trƣớc mổ nhƣ giới tính, tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI, phân độ ASA. 55 Bảng 3.2: Đặc điểm cận lâm sàng trƣớc mổ Đặc điểm Nhóm PS (n=41) Nhóm S (n=41) Nhóm P (n=42) p Có thiếu máu, n (%) 4 (9,8) 6 (14,6) 3 (7,1) 0,5 * Có giảm tiểu cầu, n (%) 9 (22,0) 8 (19,5) 9 (21,4) 0,9 * Viêm gan siêu vi B, có, n (%) 25 (61,0) 25 (61,0) 25 (59,5) 1,0 * Viêm gan siêu vi C, có, n (%) 9 (22,0) 7 (17,1) 11 (26,2) 0,6 * Hb (g/dL), trung bình ± độ lệch chuẩn 14,3 ± 1,3 14,1 ± 1,9 14,4 ± 1,3 0,7 † Tiểu cầu (G/L), trung bình ± độ lệch chuẩn 212,4 ± 87,0 218,3 ± 95,4 208,6 ± 71,7 0,9 † * : so sánh bằng kiểm định Chi bình phƣơng; † : so sánh bằng kiểm định ANOVA Nhận xét: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm nghiên cứu về các đặc điểm: tỉ lệ BN có thiếu máu, tỉ lệ BN có giảm tiểu cầu, tỉ lệ BN có viêm gan siêu vi B, tỉ lệ BN có viêm gan siêu vi C trƣớc mổ. 56 Bảng 3.3: Đặc điểm chức năng gan trƣớc mổ Đặc điểm Nhóm PS (n=41) Nhóm S (n=41) Nhóm P (n=42) p ALT (U/L), trung vị (khoảng tứ phân vị) 38 (26 - 62) 38,5 (23 - 54) 37,5 (21 - 58,5) 0,6 * AST (U/L), trung vị (khoảng tứ phân vị) 42 (29 - 59) 42 (28 - 67) 38 (26 - 48) 0,4 * Bilirubin-TP (umol/L), trung vị (khoảng tứ phân vị) 12,3 (10,0 - 16,3) 10,4 (9,3 - 13,8) 12,7 (10,4 - 17,6) 0,1 * INR, trung bình ± độ lệch chuẩn 1,1 ± 0,1 1,1 ± 0,1 1,1 ± 0,1 0,8 † aPTT (giây), trung bình ± độ lệch chuẩn 31,3 ± 3,7 29,7 ± 5,5 30,9 ± 2,6 0,2 † * : so sánh bằng kiểm định Kruskal-Wallis; † : so sánh bằng kiểm định ANOVA; bilirubin-TP: bilirubin toàn phần Nhận xét: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm nghiên cứu về các đặc điểm: nồng độ ALT, AST, bilirubin toàn phần, nồng độ Hb, số lƣợng tiểu cầu, giá trị INR và aPTT trƣớc mổ. 57 Bảng 3.4: Đặc điểm của cuộc mổ Đặc điểm Nhóm PS (n=41) Nhóm S (n=41) Nhóm P (n=42) p Phẫu thuật cắt gan lớn, n(%) 15 (36,6) 17 (41,5) 21 (50,0) 0,5 * PTNS, n(%) 19 (46,3) 22 (53,7) 18 (42,9) 0,6 * Thời gian gây mê, phút TB ± ĐLC 254,8 ± 84,6 268,3 ± 99,9 246,7 ± 80,7 0,3 † Thời gian phẫu thuật, phút, TB ± ĐLC 188,5 ± 77,8 206,7 ± 102,2 190,9 ± 70,1 0,1 † Thời gian thiếu máu nhu mô gan còn lại, phút, trung vị (khoảng tứ phân vị), 30 (15 - 40) 20 (15 - 40) 20 (20 - 40) 0,9 ‡ * : so sánh bằng kiểm định Chi bình phƣơng; † : so sánh bằng kiểm định ANOVA; ‡ :so sánh bằng kiểm định Kruskal-Wallis. TB ± ĐLC: trung bình ± độ lệch chuẩn. PTNS: phẫu thuật nội soi. Nhận xét: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm nghiên cứu về các đặc điểm của cuộc mổ bao gồm: loại phẫu thuật cắt gan, thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật, thời gian thiếu máu nhu mô gan còn lại. 58 Bảng 3.5: Lƣợng máu mất và truyền các chế phẩm máu trong mổ Đặc điểm Nhóm PS (n=41) Nhóm S (n=41) Nhóm P (n=42) p Lƣợng máu mất (ml), trung vị (khoảng tứ phân vị) 200 (100 - 300) 200 (100 - 250) 200 (100 - 275) 0,4 * Truyền các chế phẩm máu, n(%) 5 (12,2) 1 (2,4) 3 (7,1) 0,1 † Hồng cầu lắng, (đơn vị), n(%) 5 (12,2) 1 (2,4) 0 (0) 0,02 † Tiểu cầu, (đơn vị), n(%) 0 (0) 0 (0) 3 (7,1) 0,05 † HTTĐL, (đơn vị), n(%) 1 (2,4) 1 (2,4) 1 (2,4) 1 † * : so sánh bằng kiểm định Kruskal-Wallis; † : so sánh bằng kiểm định Chi bình phƣơng. HTTĐL: Huyết tƣơng tƣơi đông lạnh. Nhận xét: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm nghiên cứu về lƣợng máu mất, tỉ lệ có truyền các chế phẩm máu chung, tỉ lệ truyền tiểu cầu và tỉ lệ truyền huyết tƣơng tƣơi đông lạnh. Nhóm PS có tỉ lệ truyền hồng cầu lắng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm S và nhóm P với p = 0,02. Có 9/124 BN (4,3%) cần truyền các chế phẩm máu khi phẫu thuật cắt gan trong nhóm nghiên cứu. 59 3.2. So sánh mức độ tổn thƣơng tế bào gan sau mổ Bảng 3.6: Nồng độ đỉnh men gan sau mổ Nồng độ đỉnh Nhóm PS (n=41) Nhóm S (n=41) Nhóm P (n=42) p ALT (U/L), trung vị (khoảng tứ phân vị) 394 (113 - 754) 225 (123 - 539) 255 (155 - 542) 0,7 * AST (U/L), trung vị (khoảng tứ phân vị)* 324 (210 - 519) 285 (175 - 539) 306 (210 - 540) 0,6 * * : so sánh bằng kiểm định Kruskal-Wallis. Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa ba nhóm nghiên cứu về nồng độ đỉnh của men gan ALT, AST sau mổ. Bảng 3.7. Nồng độ đỉnh men gan ở nhóm cắt gan lớn Nồng độ đỉnh men gan Nhóm PS (n=15) Nhóm S (n=17) Nhóm P (n=21) p ALT (U/L), trung vị (khoảng tứ phân vị) 309 (172 - 551) 202 (117 - 601) 257 (202 - 383) 0,7 * AST (U/L), trung vị (khoảng tứ phân vị) 353 (162 - 470) 205 (99 - 545) 299 (167 - 519) 0,8 * * : so sánh bằng kiểm định Kruskal-Wallis. Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm nghiên cứu về nồng độ đỉnh của men gan ALT, AST sau phẫu thuật cắt gan ở nhóm cắt gan từ 3 hạ phân thùy trở lên. 60 Bảng 3.8. Nồng độ đỉnh men gan ở nhóm cắt gan nhỏ Nồng độ đỉnh men gan Nhóm PS (n=26) Nhóm S (n=24) Nhóm P (n=21) p ALT, (U/L), trung vị (khoảng tứ phân vị) 331 (224 - 433) 269 (185 - 400) 247 (141 - 563) 0,8 * AST, (U/L), trung vị (khoảng tứ phân vị) 446 (270 - 526) 311 (228 - 461) 313 (233 - 565) 0,8 * * : so sánh bằng kiểm định Kruskal-Wallis Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm nghiên cứu về nồng độ đỉnh của men gan ALT, AST sau phẫu thuật cắt gan ở nhóm cắt gan dƣới 3 hạ phân thùy. Bảng 3.9: Thời điểm đạt nồng độ đỉnh ALT sau mổ Thời điểm đạt đỉnh ALT, n(%) Nhóm PS (n=41) Nhóm S (n=41) Nhóm P (n=42) p Hậu phẫu ngày 0 3 (7,3) 8 (19,5) 6 (14,3) 0,5 Hậu phẫu ngày 1 24 (58,5) 20 (48,8) 25 (59,5) Hậu phẫu ngày 2 13 (31,7) 11 (25,8) 8 (19,1) Hậu phẫu ngày 3 1 (2,4) 2 (4,9) 3 (7,1) So sánh bằng kiểm định Chi bình phƣơng Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm nghiên cứu về thời điểm đạt nồng độ đỉnh ALT sau mổ, một nửa số BN (58,5% nhóm PS; 48,8% nhóm S và 59,5% nhóm P) đạt nồng độ đỉnh ALT sau mổ ngày thứ 1. 61 Bảng 3.10: Thời điểm đạt nồng độ đỉnh AST sau mổ Thời điểm đạt đỉnh AST, n(%) Nhóm PS (n=41) Nhóm S (n=41) Nhóm P (n=42) p Hậu phẫu ngày 0 4 (9,8) 13 (31,7) 9 (21,4) 0,3 Hậu phẫu ngày 1 29 (70,7) 22 (53,7) 26 (61,9) Hậu phẫu ngày 2 8 (19,5) 5 (12,2) 6 (14,3) Hậu phẫu ngày 3 0 (0) 1 (2,4) 1 (2,4) So sánh bằng kiểm định Chi bình phƣơng Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm nghiên cứu về thời điểm đạt nồng độ đỉnh AST sau mổ, hơn một nửa số BN (70,73% nhóm PS; 53,7% nhóm S; 61,9% nhóm P;) đạt nồng độ đỉnh AST sau mổ ngày thứ 1. 3.3. Động học các chỉ dấu sinh học sau mổ Bảng 3.11: Nồng độ ALT sau mổ Nồng độ ALT (U/L) Nhóm PS (n=41) Nhóm S (n=41) Nhóm P (n=42) p Trƣớc mổ 38 (26 - 62) 38,5 (23 - 54) 37,5 (21 – 58,5) 0,6 Ngày 0 168 (103 - 326) 178 (111,5 - 352,5) 136 (109 - 232) Ngày 1 279 (160 - 425) 206 (118 - 400) 240,5 (155 - 503) Ngày 2 263 (176 - 439) 194,5 (101,5 - 472,5) 221 (119 - 399) Ngày 5 115,5 (67,5 - 186) 115 (72 - 231) 91 (61 - 123) Ngày 30 31 (25 - 57) 38 (23 - 55) 41,5 (26 - 67,5) Số liệu đƣợc trình bày bằng trung vị (khoảng tứ phân vị), so sánh bằng kiểm định mô hình hồi qui tuyến tính hỗn hợp (linear mixed-model regression). 62 Nhận xét: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ ALT sau mổ giữa 3 nhóm nghiên cứu tại các thời điểm trong thời gian theo dõi 30 ngày sau mổ với p = 0,6. Biểu đồ 3.1: Động học nồng độ ALT sau mổ Số liệu đƣợc trình bày bằng trung bình (khoảng tin cậy 95%). So sánh bằng kiểm định mô hình hồi qui tuyến tính hỗn hợp. Thời điểm 1, 2, 3, 4, 5, 6 tƣơng ứng với trƣớc mổ, hậu phẫu ngày 0, hậu phẫu ngày 1, hậu phẫu ngày 2, hậu phẫu ngày 5 và hậu phẫu ngày 30. Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ ALT sau mổ giữa 3 nhóm nghiên cứu với p = 0,6. Nồng độ ALT đạt đỉnh vào ngày hậu phẫu 1 sau đó giảm dần và quay trở về giá trị trƣớc mổ trong vòng 30 ngày. 63 Bảng 3.12: Nồng độ AST sau mổ Nồng độ AST (U/L), trung vị (khoảng tứ phân vị) Nhóm PS (n=41) Nhóm S (n=41) Nhóm P (n=42) p Trƣớc mổ 42 (29 - 59) 42 (28 - 67) 38 (26 - 48) 0,4 Hậu phẫu ngày 0 249,5 (138 - 392) 273 (166 - 433,5) 189,5 (148 - 282) Hậu phẫu ngày 1 364 (262 - 471) 275 (184 - 539) 267,5 (187 - 519) Hậu phẫu ngày 2 237 (155 - 338,5) 170 (379 - 80) 199,5 (98,5 - 381,5) Hậu phẫu ngày 5 63 (44 - 94,5) 81 (50 - 109) 59 (41 - 70) Hậu phẫu ngày 30 37,5 (30 - 61) 37 (31 - 46) 37 (30 - 67,5) So sánh bằng kiểm định mô hình hồi qui tuyến tính hỗn hợp. Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ AST sau mổ giữa 3 nhóm nghiên cứu tại các thời điểm trong thời gian theo dõi 30 ngày với p = 0,4. 64 Biểu đồ 3.2: Động học nồng độ AST sau mổ Số liệu đƣợc trình bày bằng trung bình (khoảng tin cậy 95%). So sánh bằng kiểm định mô hình hồi qui tuyến tính hỗn hợp. Thời điểm 1, 2, 3, 4, 5, 6 tƣơng ứng với trƣớc mổ, hậu phẫu ngày 0, hậu phẫu ngày 1, hậu phẫu ngày 2, hậu phẫu ngày 5 và hậu phẫu ngày 30. Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ AST sau phẫu thuật giữa 3 nhóm nghiên cứu với p = 0,4. Nồng độ AST đạt đỉnh vào ngày hậu phẫu 1 sau đó giảm dần và quay trở về giá trị trƣớc mổ trong vòng 30 ngày. 65 Bảng 3.13: Nồng độ bilirubin toàn phần sau mổ Bilirubin-TP (umol/L), trung vị (khoảng tứ phân vị) Nhóm PS (n=41) Nhóm S (n=41) Nhóm P (n=42) p Trƣớc mổ 12,3 (10,0 - 16,3) 10,4 (9,3 - 13,8) 12,7 (10,4 - 17,6) 0,5 Hậu phẫu ngày 0 17,6 (13,8 - 25,2) 17,9 (14,7 - 22,5) 16,5 (13,7 - 20,6) Hậu phẫu ngày 1 24,0 (16,2 - 33,1) 19,3 (15,5 - 30,3) 22,8 (16,7 - 28,9) Hậu phẫu ngày 2 27,2 (19,6 - 37,4) 25,7 (20,4 - 38,7) 29,5 (20,1 - 42,0) Hậu phẫu ngày 5 19,7 (15,4 - 29,9) 21,6 (13,9 - 26,0) 24,4 (16,4 - 27,1) Hậu phẫu ngày 30 14,4 (10,4 - 26,5) 11,7 (9,5 - 14,8) 13,9 (9,4 - 20,1) So sánh bằng kiểm định mô hình hồi qui tuyến tính hỗn hợp; Bilirubin-TP: bilirubin toàn phần Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ bilirubin toàn phần sau mổ giữa 3 nhóm nghiên cứu tại các thời điểm trong thời gian theo dõi 30 ngày hậu phẫu với p = 0,5. 66 Biểu đồ 3.3: Động học nồng độ bilirubin toàn phần sau mổ Số liệu đƣợc trình bày bằng trung bình (khoảng tin cậy 95%). So sánh bằng kiểm định mô hình hồi qui tuyến tính hỗn hợp. Thời điểm 1, 2, 3, 4, 5, 6 tƣơng ứng với trƣớc mổ, hậu phẫu ngày 0, hậu phẫu ngày 1, hậu phẫu ngày 2, hậu phẫu ngày 5 và hậu phẫu ngày 30. Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ bilirubin toàn phần sau mổ giữa 3 nhóm với p = 0,5. Bilirubin toàn phần tăng dần sau mổ, đạt nồng độ đỉnh vào hậu phẫu ngày 2 sau đó giảm dần trong vòng 30 ngày sau mổ. 67 Bảng 3.14: Giá trị INR sau mổ Giá trị INR, trung vị (khoảng tứ phân vị) Nhóm PS (n=41) Nhóm S (n=41) Nhóm P (n=42) p Trƣớc mổ 1,1 (1,0 -1,1) 1,1 (1,0 - 1,1) 1,1 (1,0 - 1,1) 0,6 Hậu phẫu ngày 0 1,2 (1,1 - 1,3) 1,2 (1,1 - 1,3) 1,2 (1,1 - 1,2) Hậu phẫu ngày 1 1,2 (1,1 - 1,3) 1,3 (1,2 - 1,4) 1,3 (1,2 - 1,5) Hậu phẫu ngày 2 1,4 (1,3 - 1,5) 1,3 (1,2 - 1,4) 1,3 (1,2 - 1,5) Hậu phẫu ngày 5 1,3 (1,2 - 1,4) 1,2 (1,2 - 1,3) 1,2 (1,1 - 1,4) Hậu phẫu ngày 30 1,1 (1,0 - 1,2) 1,1 (1,0 - 1,1) 1,1 (1,0 - 1,2) So sánh bằng kiểm định mô hình hồi qui tuyến tính hỗn hợp. Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị INR giữa 3 nhóm nghiên cứu tại các thời điểm trong thời gian theo dõi 30 ngày với p = 0,6. Sau phẫu thuật cắt gan INR tăng không đáng kể so với trƣớc mổ. 68 Biểu đồ 3.4: Động học giá trị INR sau mổ Số liệu đƣợc trình bày bằng trung bình (khoảng tin cậy 95%): So sánh bằng kiểm định mô hình hồi qui tuyến tính hỗn hợp. Thời điểm 1, 2, 3, 4, 5, 6 tƣơng ứng với trƣớc mổ, hậu phẫu ngày 0, hậu phẫu ngày 1, hậu phẫu ngày 2, hậu phẫu ngày 5 và hậu phẫu ngày 30. Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị INR sau mổ giữa 3 nhóm nghiên cứu với p = 0,6. Sau phẫu thuật cắt gan INR tăng không đáng kể so với trƣớc mổ. 69 Bảng 3.15: Giá trị aPTT sau mổ Giá trị aPTT, (giây), trung vị (khoảng tứ phân vị) Nhóm PS (n=41) Nhóm S (n=41) Nhóm P (n=42) p Trƣớc mổ 31,1 (29,5 - 33,3) 30,2 (28,9 - 32,6) 30,2 (29,1 - 32,8) 0,8 Hậu phẫu ngày 0 30,7 (28,1 - 32,1) 29,8 (27,3 - 31,5) 28,8 (26,9 - 31,1) Hậu phẫu ngày 1 30,3 (17,6 - 31,2) 31,1 (28,6 - 33,4) 30,3 (28,6 - 32,7) Hậu phẫu ngày 5 30,3 (28,2 - 33,6) 29,1 (29 - 30,4) 30,3 (28,7 - 32,2) So sánh bằng kiểm định mô hình hồi qui tuyến tính hỗn hợp. Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị aPTT giữa 3 nhóm nghiên cứu tại các thời điểm trong thời gian theo dõi sau mổ với p = 0,8. Giá trị aPTT sau mổ thay đổi không có ý nghĩa so với trƣớc mổ. 70 Biểu đồ 3.5: Động học giá trị aPTT sau mổ Số liệu đƣợc trình bày bằng trung bình (khoảng tin cậy 95%). So sánh bằng kiểm định mô hình hồi qui tuyến tính hỗn hợp. Thời điểm 1, 2, 3, 4 tƣơng ứng với trƣớc mổ, hậu phẫu ngày 0, hậu phẫu ngày 1, hậu phẫu ngày 5. Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị aPTT sau mổ giữa 3 nhóm nghiên cứu với p = 0,8. Giá trị aPTT sau mổ thay đổi không có ý nghĩa so với trƣớc mổ. 71 Bảng 3.16: Số lƣợng tiểu cầu sau mổ Tiểu cầu, G/L, trung vị (khoảng tứ phân vị) Nhóm PS (n=41) Nhóm S (n=41) Nhóm P (n=42) p Trƣớc mổ 200 (160,5 - 235) 205 (150 - 241) 202,8 (159 - 247) 0,9 Hậu phẫu ngày 0 154 (128 - 194) 157 (113 - 212) 197 (157 - 224) Hậu phẫu ngày 1 151 (132 - 202) 165 (132 - 250) 169 (127 - 232) Hậu phẫu ngày 2 134 (102 - 177) 128 (98,5 - 173,5) 134 (109 - 170) Hậu phẫu ngày 5 146 (115 - 186) 148 (95,5 - 184) 157 (111 - 200) Hậu phẫu ngày 30 213 (146 - 283) 193 (135 - 237) 214 (147 - 275) So sánh bằng kiểm định mô hình hồi qui tuyến tính hỗn hợp. Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lƣợng tiểu cầu giữa 3 nhóm nghiên cứu tại các thời điểm trong thời gian theo dõi 30 ngày sau mổ với p = 0,9. 72 Biểu đồ 3.6: Động học số lƣợng tiểu cầu sau mổ Số liệu đƣợc trình bày bằng trung bình (khoảng tin cậy 95%): so sánh bằng kiểm định mô hình hồi qui tuyến tính hỗn hợp. Thời điểm 1, 2, 3, 4, 5, 6 tƣơng ứng với trƣớc mổ, hậu phẫu ngày 0, hậu phẫu ngày 1, hậu phẫu ngày 2, hậu phẫu ngày 5 và hậu phẫu ngày 30. Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lƣợng tiểu cầu sau mổ giữa 3 nhóm với p = 0,9. Tiểu cầu giảm nhiều nhất vào ngày hậu phẫu thứ 2 sau đó tăng dần và quay trở về giá trị trƣớc mổ trong 30 ngày. 73 3.4. Biến chứng và thời gian nằm viện Bảng 3.17. Tỉ lệ biến chứng và thời gian nằm viện Nhóm PS (n=41) Nhóm S (n=41) Nhóm P (n=42) p Có biến chứng, n(%) 3 (7,3) 5 (12,2) 7 (16,7) 0,4* Chảy máu, n(%) 1 (2,4) 1 (2,4) 0 (0) Biến chứng hô hấp, n(%) 2 (4,8) 4 (9,8) 5 (11,9) Tổn thƣơng thận cấp, n(%) 0 (0) 0 (0) 3 (7,1) Suy gan cấp, n(%) 0 (0) 0 (0) 3 (7,1) Tỉ lệ tử vong, n(%) 0 (0) 0 (0) 3 (7,1) Thời gian nằm viện (ngày), Trung bình ± độ lệch chuẩn 9,8 ± 3,1 9,4 ± 3,3 10,5 ± 5,3 0,4 † * : so sánh bằng kiểm định Chi bình phƣơng; †: so sánh bằng kiểm định ANOVA. Nhận xét: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ biến chứng chung, tỉ lệ chảy máu, tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ, tỉ lệ biến chứng hô hấp, tỉ lệ tổn thƣơng thận cấp, tỉ lệ suy gan cấp, tỉ lệ tử vong, thời gian nằm viện. 74 3.5. Các yếu tố ảnh hƣởng đến nồng độ đỉnh ALT, AST Bảng 3.18. Hồi qui đơn biến các yếu tố ảnh hƣởng đến nồng độ đỉnh ALT, AST ALT đỉnh AST đỉnh p p PT lớn 0,8 0,6 Truyền má