Luận án Kết quả phẫu thuật một thì điều trị bệnh Hirschsprung thể kinh điển được chẩn đoán bằng sinh thiết hút

kinh trưởng thành nào cũng bắt màu nhuộm HMMD [110]. 4.2.2. Sự biểu hiện của calretinin Kết quả nhuộm HMMD cho thấy sự hiện diện của calretinin trên mẫu mô ruột tập trung ở 3 nhóm tế bào hạch thần kinh, sợi thần kinh và mô bào. Trong đó, mô bào là dương không đặc hiệu nhưng lại là những tế bào giúp cho quá trình đánh giá chất lượng tiêu bản HMMD. Nếu các mô bào dương nhiều chứng tỏ tiêu bản nhuộm tăng biểu hiện calretinin do kỹ thuật. Có thể do thời gian ủ kháng thể quá dài, thời gian bộc lộ kháng nguyên quá lâu hoặc nồng độ kháng thể quá cao; từ đó phải được điều chỉnh để làm giảm sự biểu hiện calretinin của mô bào. Đồng thời, nhằm đảm bảo sự biểu hiện của calretinin là đúng, những ảnh hưởng từ các yếu tố kỹ thuật nhuộm HMMD đã được loại trừ, chúng tôi thực hiện nhuộm mẫu bệnh nhi với mẫu chứng là mô ruột già bình thường trên mỗi tiêu bản nhuộm. Sự biểu hiện của calretinin trên những sợi thần kinh rất đặc hiệu để loại trừ bệnh Hirschsprung. Tuy nhiên, cần phân biệt rõ ràng giữa calretinin dương tính trên sợi thần 97 kinh và dương tính trên sợi thần kinh phì đại. Dương tính trên sợi thần kinh phì đại được xem là âm tính và không có ý nghĩa trong chẩn đoán loại trừ bệnh Hirschsprung. Theo Đặng Hoàng Minh, calretinin dương trên sợi thần kinh có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán giải phẫu bệnh những trường hợp mẫu bị lỗi khi chỉ có niêm mạc hoặc chỉ lấy tới cơ niêm, không thể đánh giá bằng tiêu bản nhuộm HE được. Những trường hợp này, calretinin sẽ dương tính trên những sợi thần kinh xen kẽ vào lớp mô đệm dưới niêm mạc, điều này chứng tỏ có sự hoạt động bình thường của hệ thống thần kinh ruột và loại trừ bệnh Hirschsprung [13]. Trên tế bào hạch thần kinh, biểu hiện của calretinin có một số điểm khác biệt và không đồng nhất. Theo y văn và hướng dẫn của nhà sản xuất, nhuộm HMMD calretinin bắt màu trên cả nhân và bào tương [13]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, chúng tôi khảo sát tất cả các trường hợp có tế bào hạch thần kinh và nhận thấy không phải tế bào hạch thần kinh nào cũng dương trên nhân, một số tế bào chỉ dương trên bào tương. Trong một nhóm tế bào hạch thần kinh thì vẫn có những tế bào không dương tính có bào tương rộng và nhân sáng, mịn. Trên tiêu bản HE, những tế bào này thể hiện là một tế bào trưởng thành. Dường như, biểu hiện của calretinin cũng mờ nhạt hơn ở những tế bào thần kinh thuộc đám rối Auerbach so với tế bào thần kinh thuộc đám rối Meissner. Ngoài ra, khi kiểm tra mô chứng, chúng tôi nhận thấy những tế bào hạch thần kinh thuộc đám rối Auerbach có xu hướng bắt màu mờ nhạt, trong khi những tế bào hạch thần kinh thuộc đám rối Meissner vẫn bắt màu calretinin đậm. Điều này có lẽ phụ thuộc vào chức năng sinh lý khác nhau của hai đám rối. 4.2.3. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm Nhằm đánh giá một cách khách quan nhất để tính độ nhạy, độ đặc hiệu; chúng tôi thực hiện đánh giá trên tiêu bản nhuộm HE trước, sau đó mới đánh giá tiêu bản nhuộm HMMD calretinin. Việc đánh giá cũng được thực hiện bởi 2 người độc lập với nhau nhằm tạo khách quan trong khi đánh giá mẫu bệnh phẩm. Nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với các nghiên cứu khác (bảng 4.1). 98 Bảng 4.1: Giá trị chẩn đoán của nhuộm HMMD calretinin Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Giá trị tiên đoán dương (%) Giá trị tiên đoán âm (%) Cỡ mẫu Chúng tôi 99,5 96,6 97,9 99,1 304 Holland (2011) [74] 100 83 23 Hiradfar (2012) [72] 93,3 100 100 93,8 30 Musa (2017) [122] 100 100 100 100 48 Serafini (2017) [150] 96 70 78 94 50 Chúng tôi có 4 trường hợp HMMD calretinin cho kết luận bệnh Hirschsprung nhưng theo dõi bệnh nhi đại tiện bình thường (dương giả) (bảng 3.10). Theo Kapur và Yadav, dương giả có thể do sinh thiết vào vùng vô hạch sinh lý hay nang bạch huyết làm che các sợi thần kinh bắt màu nhuộm calretinin [84], [175]. Ngoài ra, trong nghiên cứu có 4 trường hợp sinh thiết hút được kết luận không phải bệnh Hirschspung nhưng phải sinh thiết lại bằng kỹ thuật Swenson do bệnh nhi vẫn còn triệu chứng táo bón. Ba trường hợp có hạch thần kinh bình thường; theo dõi sau 6 tháng, cả 3 bệnh nhi này đều đại tiện bình thường. Một trường hợp âm giả được sinh thiết hút ở thời điểm 7 tháng tuổi và được sinh thiết Swenson lại cho kết quả không có hạch thần kinh (bảng 3.10 và 3.13). Bênh nhân này sau đó được HĐTQNHM kết hợp ngả bụng và kết quả giải phẫu bệnh sau mổ tái khẳng định bệnh Hirschsprung. Theo Kapur, trường hợp âm giả có thể xảy ra ở bệnh Hirschsprung vô hạch cực ngắn, khi sinh thiết quá cao, vượt khỏi vùng ruột không có tế bào hạch thần kinh. Như vậy, âm giả không phải do phương pháp HMMD calretinin mà do kỹ thuật lấy mẫu mô [83]. Tuy nhiên, trường hợp chúng tôi là thể vô hạch dài do đó nguyên nhân thật sự cần được nghiên cứu thêm. Bên cạnh đó, khi đối chiếu giữa kết quả nhuộm HE và kết quả nhuộm HMMD calretinin, chúng tôi nhận thấy nhuộm HMMD có calretinin (+) trên sợi thần kinh giúp phát hiện 14 trường hợp sai sót trên 304 trường hợp được đánh giá chỉ bằng tiêu bản nhuộm HE. Thật vậy, khi quan sát trên tiêu bản nhuộm HE do không thấy tế bào hạch 99 thần kinh nên nghĩ là bệnh Hirschsprung. Tuy nhiên, kết quả nhuộm HMMD calretinin của 14 trường hợp này lại cho thấy dương tính với sợi thần kinh. Tương tự trong một số nghiên cứu khác, sự hiện diện sợi thần kinh bình thường trên nhuộm calretinin cũng có thể loại trừ bệnh Hirschsprung [27], [62], [72], [83]. Thận trọng, tuy đã loại trừ bệnh Hirschsprung nhưng chúng tôi vẫn thực hiện theo dõi lâm sàng bệnh nhi trong 6 tháng và kết quả cuối cùng là phù hợp. Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi chứng tỏ nhuộm HMMD calretinin dương tính trên sợi thần kinh rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh Hirschsprung. 4.2.3.1. So sánh sinh thiết hút với X - quang đại tràng và đo áp lực hậu môn - trực tràng Chúng tôi ghi nhận độ nhạy, độ đặc hiệu của 3 phương pháp chẩn đoán trong nghiên cứu tương tự như tác giả de Lorijin (bảng 4.2). Năm 2006, tác giả de Lorijin thực hiện nghiên cứu gộp, thống kê tất cả các nghiên cứu từ sau năm 1966 trên PUBMED và sau năm 1980 trên EMBASE [44]. Bảng 4.2: So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu với nghiên cứu de Lorijin Chúng tôi de Lorijin [44] X - quang đại tràng Độ nhạy (%) 87,8 70 (64 – 76) Độ chuyên (%) 54,3 83 (74 – 90) Đo áp lực hậu môn - trực tràng Độ nhạy (%) 90,5 91 (85 – 95) Độ chuyên (%) 68 94 (89 – 97) Sinh thiết hút Độ nhạy (%) 99,5 93 (88 – 95) Độ chuyên (%) 96,6 98 (95 – 99) Nghiên cứu của chúng tôi, X - quang đại tràng có độ nhạy thấp nhất so với sinh thiết hút và đo áp lực hậu môn - trực tràng. Giải thích cho việc độ nhạy thấp trong X - quang đại tràng, đặc biệt ở những trẻ sơ sinh, là do đoạn chuyển tiếp trên phim không rõ ràng [44]. Ngoài ra, 75% trẻ vô hạch toàn bộ đại tràng có khẩu kính đại tràng bình thường [44]. Thụt tháo hoặc thăm khám trực tràng làm tháo hết phân và hơi cũng có thể dẫn đến 100 độ nhạy thấp [89]. Sinh thiết hút và đo áp lực hậu môn - trực tràng ít khi cho âm tính giả. Độ nhạy thấp của đo áp lực hậu môn - trực tràng có thể do di lệch đầu dò đo áp lực và dãn cơ thắt trong (ức chế cơ thắt trong) bị lầm bởi dãn cơ thắt ngoài [44]. Trong sinh thiết hút trực tràng, độ nhạy thấp có thể do vị trí sinh thiết chưa đúng (vị trí đúng là 2 – 3 cm trên đường lược), dao hút quá nông, không còn sắc do sử dụng lại nhiều lần và chỉ sinh thiết được niêm mạc mà không có lớp cơ niêm, do kỹ thuật nhuộm hoặc do kinh nghiệm của nhà giải phẫu bệnh [44]. Độ đặc hiệu cao cũng rất cần thiết trong quá trình chẩn đoán trên những trẻ nghi ngờ bệnh Hirschsprung. Độ đặc hiệu thấp gặp nhiều trong X - quang đại tràng. Rosenfield mô tả 4 trường hợp trẻ sơ sinh mắc hội chứng nút phân su cho hình ảnh tương tự như đoạn chuyển tiếp trong bệnh Hirschsprung tại đại tràng góc lách [44]. Độ đặc hiệu thấp trong đo áp lực hậu môn - trực tràng có thể do bơm bóng không đủ áp lực, hoặc hệ thống bị rò khí, hoặc chức năng sinh lý của hậu môn - trực tràng chưa trưởng thành (nhóm trẻ sơ sinh) [44]. Dương tính giả trong sinh thiết hút trực tràng hiếm gặp [44]. Kết quả “không thể kết luận” thường gặp nhất ở phương tiện chẩn đoán sinh thiết hút. Nguyên nhân do mẫu mô sinh thiết quá nông không lấy được lớp dưới niêm để khảo sát. Ngược lại, X - quang đại tràng không có kết quả “không thể kết luận” [44]. Chúng tôi không ghi nhận trường hợp không thể kết luận do đã chủ động chỉ nhận vào những mẫu đủ lớp. 4.2.3.2. So sánh sinh thiết hút nhuộm calretinin với nhuộm acetylcholinesterase  Ưu điểm Thứ nhất, sinh thiết hút với nhuộm calretinin có kỹ thuật đơn giản, không đòi hỏi sinh thiết lạnh và ít âm và dương giả hơn acetylcholinesterase [72], [86], [175]. Nhuộm acetylcholinesterase là một kỹ thuật nhuộm rất chuyên biệt tạo ra gánh nặng cho các phòng xét nghiệm giải phẫu bệnh vì chỉ sử dụng để chẩn đoán bệnh Hirschsprung. Acetylcholinesterase yêu cầu phải dùng mẫu mô tươi và bảo quản đông lạnh. Hóa mô 101 miễn dịch calretinin có thuận lợi khi có thể thực hiện cả trên mẫu mô đã được sử dụng trước đó cho nhuộm HE hay phần mô còn lại sau khi nhuộm acetylcholinesterase [175]. Thứ hai, chúng tôi cũng như một số tác giả ghi nhận phương pháp nhuộm calretinin hiệu quả trên mọi nhóm tuổi [40]. Tuy nhiên, ở trẻ sơ sinh và sinh non, dương giả xảy ra do hệ thống enzyme chưa trưởng thành nếu nhuộm acetylcholinesterase [89], [122], [175]. Thứ ba, nhuộm calretinin cũng ưu thế so với nhuộm acetylcholinesterase ở bệnh Hirschsprung thể vô hạch dài [175]. Ngoài ra, độ dày của mẫu mô sinh thiết cũng là lý do cho thấy ưu thế của nhuộm calretinin so với nhuộm acetylcholinesterase [175]. Nghiên cứu của chúng tôi do tuân thủ nguyên tắc của nhà sản xuất dụng cụ và khuyến cáo của bác sĩ giải phẫu bệnh để thu thập các mẫu đạt chuẩn nên tất cả các mẫu mô đều phải bao gồm lớp niêm mạc và dưới niêm. Tuy nhiên, trong một số nghiên cứu sâu về giải phẫu bệnh cho thấy mẫu mô lỗi do chỉ có niêm mạc cũng có thể đủ làm HMMD calretinin. Ngược lại, nhuộm acetylcholinesterase chỉ một mẫu có thể chỉ cần lớp niêm mạc nhưng những mẫu còn lại đòi hỏi phải có sự hiện diện của lớp dưới niêm mạc khi sinh thiết [21], [175].  Nhược điểm Nhuộm calretinin cần thời gian cố định và xử lý formalin của mô cần tối thiểu 24 giờ. Ngược lại, nhuộm acetylcholinesterase có thể trả lời kết quả trong vòng 40 phút [175]. Do đó calretinin không thể được sử dụng để xác định chẩn đoán tức thì và chọn vị trí làm miệng nối trong lúc hạ đại tràng. Hơn nữa, mẫu mô chưa hoại tử là điều kiện quan trọng trong HMMD calretinin. Tác giả Yadav báo cáo trường hợp âm tính giả của calretinin do mẫu mô bị hoại tử vì thiếu máu cục bộ trong khi thực tế mẫu mô có hạch thần kinh. Điều này trái ngược với acetylcholinesterase, chẩn đoán được ở những trường hợp mẫu mô có thay đổi về mô học [175]. 4.2.4. Một số vấn đề trong sinh thiết hút 4.2.4.1. Kỹ thuật  Dụng cụ 102 Nhiều thiết bị và kỹ thuật thực hiện phương pháp sinh thiết hút đã được mô tả. Quy trình cơ bản của phương pháp này như sau: bệnh nhi nằm với tư thế sản phụ khoa, đưa dụng cụ sinh thiết có chất bôi trơn dọc theo thành sau trực tràng, vị trí sinh thiết đa số nằm ở thành sau trực tràng. Mỗi bộ sinh thiết hút khác nhau được khuyến cáo lấy đủ số lượng mẫu khác nhau [54], [120]. Nghiên cứu chúng tôi sử dụng kềm Scheye (Medtronic, Boulogne - Billancourt Cedex, Pháp). Hiện nay, ở các trung tâm ngoại nhi có khoảng 8 loại dụng cụ sinh thiết hút được sử dụng, thường nhất là kềm Noblett trong 44% trường hợp, kế tiếp là dụng cụ đa chức năng của công ty Quinton ở Seattle trong 30% và bộ Solo - RBT (SAMO Biomedica, Bologna, Ý) trong 8% [53]. Tác giả Campeto ghi nhận khả năng sinh thiết được mẫu mô lớn hơn ở kềm Scheye so với kềm Noblett [31]. Ngoài ra, kềm Scheye có thể được tháo rời để tiệt khuẩn và được sử dụng lại nhiều lần [29].  Gây mê Trong giai đoạn đầu nghiên cứu, chúng tôi sinh thiết hút tại khoa Ngoại tổng hợp, nhưng sau khi có 3 trường hợp chảy máu (bảng 3.12), các trường hợp còn lại đều thực hiện tại phòng mổ. Tất cả các trường hợp trong nghiên cứu đều không cần gây mê. Ngược lại, Croffie khuyên nên sinh thiết hút sau khi nong hậu môn - trực tràng dưới gây mê để thấy rõ được vùng sinh thiết [36]. Theo Friedmacher, gây mê toàn thân được sử dụng trong 6,8% trường hợp [53].  Vị trí sinh thiết, áp lực hút, số lượng mẫu Chúng tôi sinh thiết vị trí 6 giờ – 3 giờ – 9 giờ trên đường lược 2 cm. Sinh thiết trực tràng cần được thực hiện tại vị trí trên đường lược 2 cm vì vị trí 1 – 2 cm trên đường lược là vùng vô hạch sinh lý. Ngoài ra, sinh thiết quá cao sẽ dễ làm bỏ sót bệnh Hirschsprung cực ngắn [82]. Chìa khóa quan trọng để sinh thiết hút thành công là mức áp lực hút với hệ thống hút từ ống tiêm, đồng thời dao sinh thiết phải bén. Muốn hút mô hiệu quả hơn có thế đè 103 ép dao hút, đầu hút vào thành sau trực tràng vì đôi khi đặt dao vào trực tràng thôi là không đủ. Người phụ hút tạo áp lực âm # 2 ml không khí. Theo Friedmacher, áp lực hút để sinh thiết thay đổi nhiều qua các báo cáo và không có áp lực chuẩn hoá nào. Hệ thống kiểm soát áp lực hút nếu có sẽ đảm bảo sinh thiết được mẫu mô đủ tiêu chuẩn và hạn chế nguy cơ thủng ruột [53]. Nghiên cứu lấy 3 mẫu mô trực tràng. Theo y văn, tùy vào tuổi của bệnh nhi, số lượng mẫu sinh thiết cũng thay đổi nhiều từ 1 đến 8 mẫu với trung vị là 2 mẫu/mỗi lần sinh thiết và chủ yếu từ thành sau trực tràng [53]. Kết quả của chúng tôi được so sánh với các tác giả khác thể hiện ở bảng 4.3. Bảng 4.3: So sánh đặc điểm kỹ thuật sinh thiết hút của các nghiên cứu Tác giả Dụng cụ sinh thiết hút Áp lực hút (ml không khí) Bệnh nhi (n) Tuổi (tháng) Số mẫu mỗi lần sinh thiết hút Vị trí sinh thiết hút trên đường lược (cm) Gây mê Chúng tôi Scheye 2 304 2,5 3 2 Không Pini-Prato [136] Solo-RBT 2,2 1 30 - 3 – 5 Không Campeotto [31] Noblett - 33 13 - - - Skerritt [152] Noblett - 19 0,5 2 - Không Rbi2 - 38 1,5 2 - Không Hayes [70] Bộ hút đa chức năng 2 41 40 2 – 3 3 – 4 - SBT-100 2 40 Sharp [151] SBT-100 2 269 1 ≥ 4 2 - Dahshab [38] Rbi2 2 1 24 - 2 – 5 - 104  Phương pháp sinh thiết trực tràng Sinh thiết trực tràng qua ngả nội soi tiêu hóa dưới được mô tả như là một phương pháp thay thế cho sinh thiết hút. Tuy nhiên, sinh thiết qua nội soi thu thập các mẫu không đủ tiêu chuẩn do thiếu lớp dưới niêm mạc. Bên cạnh đó, phương pháp này không thuận lợi do cần gây mê khi thực hiện thủ thuật [120]. Chúng tôi dùng kỹ thuật Swenson để sinh thiết lại những trường hợp sinh thiết hút có kết luận bệnh nhi không bệnh Hirschsprung nhưng trên lâm sàng vẫn còn táo bón. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 4 trường hợp phải sinh thiết lại theo Swenson (bảng 3.13). Bệnh nhi cần gây mê và khâu lại vị trí sinh thiết để cầm máu. Kỹ thuật này nhằm mục đích lấy được mẫu mô lớn hơn [120]. So sánh các kỹ thuật sinh thiết và phương pháp nhuộm thường gặp hiện nay, được thể hiện ở bảng 4.4 và 4.5. Bảng 4.4: So sánh các kỹ thuật sinh thiết trực tràng Kỹ thuật sinh thiết Gây mê Nơi thực hiện Người thực hiện Bổ sung Sinh thiết hút Không Khoa ngoại hay tiêu hóa Bác sĩ phẫu thuật hay tiêu hóa Dụng cụ sinh thiết hút Nội soi tiêu hóa dưới An thần Phòng thủ thuật tiêu hóa Bác sĩ phẫu thuật hay tiêu hóa Máy nội soi Sinh thiết Swenson Gây mê toàn thân Phòng mổ Bác sĩ phẫu thuật Dụng cụ phẫu thuật hậu môn - trực tràng và dụng cụ khâu “Nguồn: Muise, 2016” [120]. 105 Bảng 4.5: Phương pháp nhuộm cho sinh thiết trực tràng Nhuộm Mẫu mô Bệnh Hirschsprung Nhược điểm Hematoxylin - eosin (HE) Được cố định Vắng mặt tế bào hạch, phì đại thân thần kinh Kết quả có thể thay đổi giữa những người đọc Acetylcholinesterase Đông lạnh Phì đại thân thần kinh Đòi hỏi mô đông lạnh, kết quả có thể thay đổi giữa những người đọc Calretinin Được cố định Vắng mặt calretinin khi nhuộm Bắt màu nhuộm calretinin yếu vào 2 cm đoạn vô hạch gây khó kết luận hay âm giả “Nguồn: Muise, 2016” [120]. 4.2.4.2. Sinh thiết thành trực tràng không đạt chuẩn Một sinh thiết trực tràng đạt chuẩn được định nghĩa là mẫu sinh thiết có đường kính kích lớn hơn 3 mm và 1/3 độ dày của mẫu là lớp dưới niêm mạc [82]. Quan điểm sinh thiết đám rối dưới niêm mạc cũng cho thấy được đám rối thần kinh cơ ruột, cũng như tránh khỏi việc sinh thiết toàn bộ thành trực tràng kể cả trong những trường hợp bệnh phức tạp nhất (biến thể Hirschsprung như loạn sản thần kinh cơ ruột) vẫn còn gây tranh cãi [52]. Kẹp một mẫu lớn không có lợi trong chẩn đoán do chỉ cần sinh thiết sao cho đủ độ dày lớp dưới niêm mạc [31]. Sinh thiết hút không đạt chuẩn dẫn đến việc phải sinh thiết lại, làm tăng chi phí điều trị và sự lo lâu của cha mẹ. Không lấy được mẫu đạt chuẩn có lẽ do kỹ thuật không phù hợp và thiếu kinh nghiệm trong việc sử dụng các thiết bị [120]. 4.2.4.3. Biến chứng sinh thiết hút trực tràng Chúng tôi có 1% chảy máu và 0,3% nhiễm trùng vị trí sinh thiết (bảng 3.12). Hai trường hợp chảy máu được nhét gạc cầm máu tại khoa Ngoại tổng hợp, một trường hợp phải đem lên phòng mổ khâu cầm máu. Trường hợp nhiễm trùng vị trí sinh thiết được chăm sóc vị trí sinh thiết và được dùng kháng sinh 7 ngày. Đa số biến chứng đều xuất 106 hiện ở nhóm bệnh nhi nhỏ hơn 3 tháng tuổi, điều này phù hợp với các nghiên cứu đã báo cáo [53]. Nhiều khuyến cáo nên theo dõi kỹ các trường hợp được sinh thiết hút đặc biệt là ở những trẻ nhỏ hơn 1 tuổi [53], [120]. Biến chứng khi sinh thiết trực tràng xảy ra khoảng 2%. Hiếm gặp các biến chứng nặng như chảy máu đáng kể ở vị trí sinh thiết, thủng ruột và nhiễm trùng vùng chậu [44]. Mất máu nhiều cần được truyền máu gặp trong 0,5% các trường hợp [53]. Hầu hết chảy máu thường tự cầm, ít gặp chảy máu nhiều sau sinh thiết hút. Một báo cáo cho thấy chảy máu xảy ra vào ngày thứ tư sau sinh thiết, do đó cần tư vấn cho cha mẹ và bệnh nhi biết về nguy cơ này [120]. Biến chứng tổn thương động mạch chậu, tím hoại tử chi và tử vong cũng đã được báo cáo [44]. Chúng tôi không ghi nhận biến chứng thủng trực tràng và viêm nhiễm vùng chậu. Trong khi đó, Pini - Prato báo cáo các biến chứng này có tỉ lệ thấp, dưới 0,1% [136]. Khi điều chỉnh áp lực hút quá cao, mẫu sinh thiết sẽ lớn, có khi đến lớp cơ thành trực tràng dẫn đến chảy máu nhiều và thủng thành trực tràng, điều này thường xảy ra ở trẻ dưới 1 tuổi do thành mỏng và mật độ mô mềm hơn [120]. Mặc dù tỉ lệ biến chứng nặng của sinh thiết trực tràng là hiếm, nhưng bác sĩ ngoại nhi và bác sĩ tiêu hóa nhi phải lưu ý, đặc biệt ngày nay sinh thiết hút trở nên khá phổ biến. 4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật một thì 4.3.1. Kết quả sớm sau mổ Các đặc điểm cơ bản trong trong phẫu thuật của chúng tôi gần tương đồng với các tác giả khác (bảng 4.6). 107 Bảng 4.6: So sánh các đặc điểm cơ bản giữa các nghiên cứu Nghiên cứu Phẫu thuật (n) Giới Tuổi bệnh nhi phẫu thuật (tháng) Đường rạch niêm mạc ở trực tràng Đoạn vô hạch Chúng tôi Georgeson (41) Nam (32), nữ (9) 3,3 (2 – 9,9) 0,5 – 1 cm trên đường lược Kinh điển (41) HĐTQNHM (113) Nam (91), nữ (22) 2,7 (2 – 14,5) 0,5 – 1 cm trên đường lược Kinh điển (113) Nguyễn Thanh Liêm, 2011 [10] Georgeson (76) Nam (123), nữ (29) 4,2 (10 ngày – 24 tháng) 0,5 – 1 cm trên đường lược Kinh điển (75), dài (1) Kinh điển (76) HĐTQNHM (76) Huang, 2008 [77] Georgeson (29) Ngắn (11), kinh điển (18) HĐTQNHM (44) Ngắn (14), kinh điển (30) Ishikawa, 2008 [78] Georgeson (21) 6.5 ± 4,3 1 cm trên đường lược HĐTQNHM (8) 4,4 ± 3 Kim, 2010 [91] Georgeson (54) Nam (43), nữ (11) 4,1 ± 0.8 Kinh điển (47), dài (7) HĐTQNHM (75) Nam (65), nữ (10) 5,1 ± 1 Kinh điển (74), dài (1) Dahal, 2011 [37] Georgeson (33) Nam (27), nữ (6) 17 ± 18,2 HĐTQNHM (98) Nam (85), nữ (13) 13 ± 8 Van, 2013 [168] Georgeson (22) Nam (17), nữ (5) Kinh điển (22) HĐTQNHM (21) Nam (17), nữ (4) Kinh điển (21) Thời gian phẫu thuật của nhóm HĐTQNHM nhanh hơn nhóm Georgeson có ý nghĩa thống kê (109,5 ± 23,6 phút so với 144,6 ± 36,8 phút) (bảng 3.19), tương tự như nghiên cứu của Van [168]. Chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt giữa thời gian phẫu thuật và tuổi bệnh nhi phẫu thuật (bảng 3.20). Sự khác biệt về thời gian có trung tiện và đại tiện giữa hai phương pháp có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, nhưng thời gian nuôi ăn lại không có sự khác biệt (bảng 3.21, 3.22 và 3.23). 108 Trong nghiên cứu này, nhu động ruột hồi phục nhanh nên sau mổ 24 giờ bệnh nhi bắt đầu được uống nước đường, ngày thứ hai bệnh nhi được uống sữa, sau đó là ăn bột hoặc cháo. Mặc dù đã ăn bằng đường miệng nhưng số lượng chưa nhiều nên bệnh nhi vẫn được truyền thêm nước, điện giải, đường và đạm trong vòng 72 giờ đầu sau mổ. Kết quả này tương tự các nghiên cứu khác [1], [5], [14], [20], [104]. Sự hồi phục sớm sau mổ làm rút ngắn thời gian nằm viện của bệnh nhi. Qua theo dõi, chúng tôi không ghi nhận thấy biến chứng, kết quả này giúp các phẫu thuật viên có thể quyết định cho bệnh nhi ra viện sớm hơn. Kết quả bảng 3.19 cho thấy thời gian nằm viện điều trị sau mổ giữa 2 phương pháp tương đương nhau, trung bình 6 ngày. Thời gian nằm viện sau mổ của chúng tôi đa số dài hơn các tác giả trong nước nhưng ngắn hơn các tác giả nước ngoài [1], [5], [12], [104], [180]. Sở dĩ thời gian nằm viện sau mổ lâu hơn vì bệnh nhi trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đa số từ các tỉnh của miền nam, Tây Nguyên, nhiều bệnh nhi ở vùng sâu, người dân tộc nên không thể cho ra viện sớm vì gia đình bệnh nhi chưa yên tâm (bảng 3.17). 4.3.2. Biến chứng của hai phương pháp phẫu thuật trong thời gian nằm viện Tỉ lệ biến chứng trong và sau mổ của cả hai nhóm thấp (bảng 3.25). Trong phương pháp HĐTQNHM, viêm ruột non - đại tràng sau mổ là biến chứng thường gặp nhất khi nằm viện (6,2%), hăm da quanh hậu môn là biến chứng thường gặp thứ hai (4,4%), nhiễm trùng vết mổ và tiểu không kiểm soát có tỉ lệ tương đồng nhau (1,8%). Trong phương pháp Georgeson, hăm da quanh hậu môn là biến chứng gặp nhiều nhất (7,3%), viêm ruột non - đại tràng sau mổ và nhiễm trùng vết mổ có tỉ lệ tương đồng 2,4%. Tuy nhiên, không tìm thấy sự khác biệt về các biến chứng như viêm ruột non - đại tràng sau mổ, hăm da quanh hậu môn, nhiễm trùng vết mổ và tiểu không kiểm soát ở 2 nhóm với p > 0,99. 109 Chúng tôi không gặp biến chứng tử vong, xoắn đoạn ruột hạ xuống làm miệng nối, nhiễm trùng vùng chậu, thoát vị vết mổ nội soi, tắc ruột, sa trực tràng, rò trực tràng - âm đạo và rò trực tràng - niệu đạo trong giai đoạn này. Kết quả gần tương tự Van; tuy nhiên Van có 3% xoắn đoạn đại tràng hạ xuống làm miệng nối ở nhóm HĐTQNHM, 1% rò miệng nối ở nhóm Georgeson [168]. 4.3.3. Biến chứng của hai phương pháp phẫu thuật theo thời gian tái khám 4.3.3.1. Xì miếng nối Chúng tôi không ghi nhận trường hơp xì miệng nối ở cả 2 phương pháp, tương tự Dahal, Ishikawa, Mattioli, Van [37], [78], [113], [168]. Biến chứng xì miệng nối ít gặp trong phẫu thuật Georgeson và HĐTQNHM [163], [177]. Trong một nghiên cứu phân tích gộp về phẫu thuật nội soi của Toumuschat và Puri ghi nhận các báo cáo trong các năm 1996 – 2013, chỉ có tác giả Tang ghi nhận 1 trường hợp (0,5%) xì miệng nối theo phương pháp Georgeson, trong khi các tác giả khác làm theo phương pháp này đều không gặp [163]. Georgeson báo cáo 2 trường hợp (2,5%) xì miệng nối cho phương pháp của mình [59]. Nghiên cứu của Vũ Hồng Anh ghi nhận 1 trường hợp (1,4%) xì miệng nối ở phương pháp Gergeson [1]. Năm 2019, nghiên cứu đa trung tâm của Zhang ghi nhận 7 trường hợp (1,8%) xì miệng nối ở Georgeson [180].Tác giả Adıgüzel báo cáo 1 trường hợp (2%) bị xì miệng nối khi làm HĐTQNHM [20]. Tỉ lệ xì miệng nối khác nhau giữa các phương pháp phẫu thuật. Phẫu thuật Rehbein có biến chứng xì miệng nối khá cao 6,6%, các trường hợp xì này gây biến chứng rò hậu môn ở 2,1% [141]. Levitt và Peña thực hiện Swenson cải biên có biến chứng xì miệng nối 3% [102]. Nghiên cứu gộp của Seo vào năm 2017, so sánh 2 phương pháp Duhamel và HĐTQNHM của các báo cáo từ 1998 – 2016, ghi nhận biến chứng xì miệng nối gặp nhiều hơn ở phẫu thuật Duhamel [149]. Những yếu tố làm tăng nguy cơ xì miệng nối là căng miệng nối, triệt mạch máu đại tràng hạ xuống nhiều, khâu miệng nối không kín, khâu hẹp khẩu kính đại tràng không 110 thích hợp và tắc đoạn dưới miệng nối tăng nguy cơ bung miệng nối. Phẫu thuật viên phải quan sát cẩn thận việc cung cấp máu cho đại tràng trước khi quyết định thắt một nhánh mạch máu mạc treo tràng dưới, đại tràng giữa, hoặc mạch máu hồi đại tràng để chắc chắn đoạn ruột hạ xuống vẫn nhận được nguồn cung cấp máu đầy đủ thông qua cung mạch máu đại tràng. Đoạn đại tràng kéo xuống phải không bị căng [134]. Chúng tôi thực hiện khâu xếp nếp để làm giảm